Cervical Radiculopathy

a. Definisi

Sindrom klinis diakibatkan oleh kompresi radiks pada vertebra servikal, yang dicirikan dengan gejala

sensorik dan motoric pada ekstremitas atas

b. Etiologi

-Spondilosis servikal degeneratif, dapat berasal dari kompleks disko-osteofit dan berkurangnya tebal/

tinggi diskus, dan spur kondro-oseus pada faset dan sendi uncovertebra

-Herniasi diskus, biasanya di posterolateral diskus, antara tepi posterior prosesus uncinatus dan tepi

lateral ligament longitudinal posterior

c. Epidemiologi

Cervical radiculopathy lebih jarang terjadi dibandingkan Lumbar radiculopathy. Insidensi tahunannya

diperkirakan 85 kasus tiap 100.000 orang.

d. Patofisiologi

Kompresi saraf menyebabkan iritasi radiks akibat kompresi langsung. Iritasi saraf mengeluarkan

mediator kimia nyeri, antara lain : IL-1, IL-6, substansia P, bradikinin, TNF alfa dan prostaglandin.

Kelainan pada suatu diskus akan mempengaruhi radiks korpus di bawahnya. (contoh : gangguan di

diskus C6-C7, akan mempengaruhi radiks C7)

e. Aspek Anatomi

Anatomi radiks

Perbedaan utama antara vertebra servikal dan lumbar :

1. Relasi antara pedikel dan radiks : radiks vertebra servikal C6 berjalan di atas pedikel C6, radiks

vertebra lumbal L5 berjalan di bawah pedikel L5. Radiks C8 menyebabkan transisi ini

2. Anatomi radiks : Horisontal (servikal) vs. Vertikal (lumbal) : Karena anatomi vertical radiks

lumbal, herniasi parasentral dan foraminal akan mempengaruhi radiks yang berbeda, sementara

karena anatomi horizontal radiks servikal, herniasi sentral dan foraminal akan mempengaruhi

radiks yang sama.

f. Anamnesis

Nyeri kepala oksipital (sering)

Nyeri trapezial dan interscapular

Nyeri leher, dapat muncul secara perlahan dan memberat dengan gerakan vertebra, nyeri dapat

diskogenik, atau mekanik karena arthrosis faset, nyeri dapat menjalar ke bahu

Nyeri lengan unilateral, nyeri menjalar turun hingga ke lengan bawah, sering global dan non dermatomal

Kesemutan dan kebas unilateral dan dermatomal : kesemutan di ibu jari (C6), di jari tengah (C7)

Kelemahan motoric unilateral : kesulitan aktivitas mengangkat lengan (C7), kesulitan aktivitas

menggenggam (C7).

g. Pemeriksaan Fisis :

Radikulopati C5 : kelemahan deltoid dan bisep, pengurangan reflex bisep

Radikulopati C6 : kelemahan brachioradialis dan ekstensi pergelangan tangan

Radikulopati C7 : kelemahan trisep dan fleksi pergelangan tangan

Radikulopati C8 : kelemahan fleksi distal phalanx jari tengan dan telunjuk, paresthesia jari kelingking

Uji provokatif :

Spurling test : ekstensi, rotasi leher ke sisi yang dicurigai, lateral fleksi dan kompresi vertical secara

bersamaan menyebabkan gejala di lengan ipsilateral

Uji Abduksi Bahu : abduksi bahu meringankan gejala

h. Pemeriksaan penunjang – Pencitraan (imaging)

1. X-ray : Cervical AP/ Lateral/ Oblique, ditambah posisi fleksi dan ekstensi jika dicurigai adanya

instabilitas.

Temuan : secara umum tampak perubahan degenerative sendi faset dan uncovertebral disertai

osteofit, penyempitan celah sendi (diskus), dan sklerosis end-plate

Foto lateral penting untuk melihat alignment sagittal dan diameter kanalis spinalis.

Foto oblique baik untuk mengidentifikasi stenosis foraminal yang disebabkan osteofit

Foto fleksi dan ekstensi penting untuk menilai instabilitas angular atau translasional

Perubahan degeneratif pada radiologi umumnya tidak berkorelasi dengan gejala yang muncul,

sekitar 70% pasien usia 70 tahun ke atas akan mengalami perubahan degenerative yang tampak

pada x-ray.

2. MRI :

Pencitraan T2 aksial adalah modalitas utama untuk menilai keadaan jaringan lunak sekitar

servikal.

Temuan : degenerasi diskus dan herniasi, stenosis foraminal dengan kompresi radiks (hilangnya

lemak perineurial), kompresi sentral dengan penipisan bayangan LCS.

Pencitraan ini memiliki positif palsu yang tinggi

3. CT Myelografi, pemeriksaan ini sebagian besar sudah diganti dengan MRI

Indikasi : digunaka jika MRI tidak dapat digunakan (ada pacemaker jantung), pasien post operasi

instrumentasi vertebra (menyebabkan artefak)

4. CT

Indikasi : memberikan informasi struktur tulang termasuk osteofit yang mungkin menjepit

struktur saraf, baik juga untuk membantu perencanaan pre-operatif instrumentasi

5. Pemeriksaan lainnya :

a. Discografi

b. Pemeriksaan konduksi saraf (Nerve conduction study)

c. Injeksi steroid radiks selektif

i. Diagnosis differensial : Carpal tunnel syndrome, cubital tunnel syndrome, Parsonage-Turner

syndrome

j. Penatalaksaan :

1. Non-operatif :

a. Bed rest, medikasi dan rehabilitasi

Indikasi : 75 persen pasien dengan radikulopati akan membaik dengan penatalaksanaan

non-operatif, perbaikan disebabkan resorbsi jaringan lunak diskus dan penurunan reaksi

inflamasi sekitar radiks yang terganggu.

Teknik :

Imobilisasi : imobilisasi 1 – 2 minggu dapat mengurangi inflamasi dan spasme otot servikal

Medikasi : NSAID / COX-2 inhibitor, steroid oral, inhibitor GABA, narkotik (Neurontin),

narkotik dan relaksan otot

Rehabilitasi : moist heat, latihan otot servikal isometric, traksi manipulasi

b. Injeksi steroid radiks selektif

Indikasi : terapeutik dan diagnostic

Komplikasi : meningitis, absess epidural dan cedera radiks

2. Operatif :

a. Fusi servikal anterior / disektomi servikal anterior

Indikasi : nyeri berat dan menetap yang gagal ditangani secara konservatif, gangguan

neurologis progresif dan deficit neurologis signifikans

Penatalaksanaan bedah terbaik pada radikulopati servikal

b. Foraminotomi posterior

Indikasi : Herniasi diskus foraminal yang menyebabkan radikulopati tunggal, dapat

digunakan pada penyempitan foramina akibat osteofit

Angka keberhasilan 91%, mengurangi risiko cedera iatrogenic dengan pendekatan anterior

c. Cervical total disc replacement

Indikasi : lesi tunggal dengan arthrosis faset minimal

Angka keberhasilan setingkat dengan fusi/ disektomi anterior

k. Komplikasi tindakan operatif

Pseudoarthrosis

Cedera saraf : n. laryngeus rekurens, n. hypoglossal,

Cedera vascular : a. vertebralis

Disfagia,

Sindrom Horner (ptosis, miosis, anhidrosis, enoftalmos), akibat cedera ganglion simpatetik pada batas

lateral otot longisimus colli pada level C6.

l. Prognosis

Prognosis pasien dengan cervical radiculopathy relative baik jika ditangani dengan tepat. Terapi non-

operatif efektif pada hingga 80 % pasien. Pembedahan diindikasikan jika terapi non-operaif gagal.

Kembali ke aktifitas normal bergantung pada toleransi pasien untuk melewati fase-fase rehabilitasi.

Thoracic radiculopathy

a. Definisi

Sindrom klinis diakibatkan oleh kompresi radiks pada vertebra thorakal.

b. Etiologi

Relatif jarang, umumnya disebabkan oleh hernia nucleus pulposus diskus di daerah thorakal. Hanya

meliputi 1 % dari semua hernia nucleus pulposus

c. Epidemiologi

Demografis : sering didapatkan pada decade ke-4 dan ke-6, saat diskus mengalami desikasi, jarang

terjadi herniasi.

Lokasi : umumnya terjadi pada tingkat menengah dan bawah (T11 dan T12 paling sering). 75 % herniasi

diskus thorasik terjadi antara T8 dan T12.

Faktor risiko : Scheuermann’s disease merupakan predisposisi hernia nucleus pulposus thorasik

d. Patofisiologi

Kompresi saraf menyebabkan iritasi radiks akibat kompresi langsung. Iritasi saraf mengeluarkan

mediator kimia nyeri, antara lain : IL-1, IL-6, substansia P, bradikinin, TNF alfa dan prostaglandin.

e. Klasifikasi

Tipe herniasi :

1. Bulging nucleus : annulus tetap intak

2. Extruded disc : nucleus melewati annulus, namun masih dibatasi ligament longitudinal posterior

3. Sequestered : materi diskus bebas pada kanalis spinalis

Berdasarkan lokasi :

1. Sentral

2. Posterolateral

3. Lateral

f. Anamnesis :

Nyeri aksial punggung atau nyeri dada adalah gejala yang paling sering ditemukan.

Nyeri radicular thorasik, yaitu nyeri dada atau perut yang melingkat seperti membelit, disepanjang

dermatomal n. interkostalis

Nyeri lengan atas, dapat ditemukan pada hernia nucleus pulposus T2 hingga T5

Dapat disertai juga gejala neurologis lainnya :

Rasa kebas/ kesemutan, gangguan sensorik

Myelopathy

Paraparesis

Gangguan BAB dan BAK

Disfungsi seksual

g. Pemeriksaan Fisis:

Nyeri tekan yang terlokalisir sesuai tingkat lesi

Tanda radicular : gangguan perubahan sensorik : paresthesia dan disesthesia sesuai dermatomal lesi

Tanda kompresi medulla spinalis myelopathy :

- Kelemahan motorik, hiporeflexia (LMN)

- Spastik, hiperreflexia, clonus, Babinsky (+) (UMN)

- Perubahan gait (gangguan lokomotor)

- Sindrom horner (miosis, anhidrosis, ptosis, enoftalmos), tampak pada lesi T2 dan T5

h. Pemeriksaan penunjang – Pencitraan (imaging):

1. X-ray : Foto Lateral tampak penyempitan diskus dan kalsifikasi/ osteofit

2. MRI : paling baik memvisualisasi herniasi diskus thorasik

Dapat menentukan patologi/ jenis neoplasma, dapat melihat patologi intradural

Kelemahannya yaitu tinggi angka positif palsu (pada penelitian pada orang yang asimtomatik,

73% memiliki abnormalitas diskus, 37% terdapat herniasi jelas, 29% memiliki kompresi medulla

spinalis)

i. Penatalaksanaan :

1. Non-operatif

a. Modifikasi aktivitas, fisioterapi, terapi simtomatik

Indikasi : sebagian besar kasus

Modalitas meliputi : imobilisasi dan bed rest, analgesic, pemulihan aktivitas secara progresif

(sesuai tolransi), injeksi steroid foraminal

2. Operatif

a. Disektomi dengan kemungkinan hemikorpektomi atau fusi

Indikasi : Herniasi diskus akut dengan gejala myelopathy, terutama jika terjadi perburukan

neurologis secara cepat. Indikasi lain yaitu nyeri berat dan menetap.

Teknik : Pendekatan lateral dan anterior

Teknik Pembedahan :

-Disektomi transthorasik

Indikasi : Herniasi diskus sentral, Komplikasi : neuralgia intercostal, dapat dilakukan secara VATS (Video-

Assisted Thoracic Surgery)

-Kostotransversektomi

Indikasi : Herniasi diskus lateral, extruded or sequestered disc

Lumbar Radiculopathy

a. Definisi

Adalah suatu kondisi dimana radiks vertebra lumbal mengalami iritasi, sehingga menyebabkan gejala

klnis neurologis sebagian besar disebabkan oleh herniasi nucleus pulposus. Penyebab lainnya antara lain

: tumor, infeksi

b. Epidemiologi

95% terjadi pada tingkat L4/5 atau L5/S1 (L5/S1 paling sering). Insidensi puncak pada decade ke-4 dan

ke-5. Hanya 5% pasien yang simtomatik. Laki-laki lebih banyak 3 kali lipat dibandingkan perempuan.

Pathoanatomi : tekanan torsional berulang menyebabkan robekan pada annulus yang menyebabkan

herniasi nucleus pulposus

Prognosis : 90% pasien akan mengalami perbaikan dalam 3 bulan dengan perawatan non-operatif.

Ukuran herniasi akan berkurang seiring dengan perkembangan waktu (ter-reabsorbsi). Diskus yang

mengalami sekuestrasi akan cepat ter-reabsorbsi melalui fagositosis oleh makrofag.

c. Anatomi

Komposisi diskus

Annulus fibrosus : terdiri dari kolagen tipe I, air dan proteoglikan. Memiliki sifat ekstensibilitas dan

kekuatan tensile. Banyak mengandung kolagen dan sedikit proteoglikan.

Nucleus Pulposus : mengandung kolagen tipe II, air dan proteoglikan. Memiliki sifat kompresibilitas.

Rendah kolagen, tinggi proteoglikan. Merupakan sebuah gel yang mengandung banyak air karena tinggi

kadar polisakarida dan tinggi kadar air (88%)

Anatomi radiks

Perbedaan utama antara vertebra servikal dan lumbar :

1. Relasi antara pedikel dan radiks : radiks vertebra servikal C6 berjalan di atas pedikel C6, radiks

vertebra lumbal L5 berjalan di bawah pedikel L5. Radiks C8 menyebabkan transisi ini

2. Anatomi radiks : Horisontal (servikal) vs. Vertikal (lumbal) : Karena anatomi vertical radiks

lumbal, herniasi parasentral dan foraminal akan mempengaruhi radiks yang berbeda, sementara

karena anatomi horizontal radiks servikal, herniasi sentral dan foraminal akan mempengaruhi

radiks yang sama.

d. Klasifikasi

Berdasarkan lokasi:

Prolapse sentral, sering dikaitkan dengan nyeri punggung dan dapat menyebabkan sindrom kauda

equina yang merupakan kegawatdaruratan bedah.

Parasentral (posterolateral), paling sering terjadi (90-95%). Pada lokasi ini ligament longitudinal

posterior paling lemah. Lesi ini mempengaruhi radiks desendens/lower, pada L4/ 5 mempengaruhi

radiks L5.

Foraminal (far lateral, ekstraforaminal), lebih jarang (5-10%). Lesi ini mempengaruhi radiks

exiting/upper, pada L4/5 mempengaruhi radiks L4.

Axillary, dapat mempengaruhi radiks desendens dan exiting.

Berdasarkan Tipe herniasi :

1. Bulging nucleus (Protrusion) : annulus tetap intak

2. Extruded disc (Extrusion): nucleus melewati annulus, namun masih dibatasi ligament

longitudinal posterior

3. Sequestered (Sequester): materi diskus bebas pada kanalis spinalis

e. Patofisiologi

Kompresi saraf menyebabkan iritasi radiks akibat kompresi langsung. Iritasi saraf

mengeluarkan mediator kimia nyeri, antara lain : IL-1, IL-6, substansia P, bradikinin, TNF alfa dan

prostaglandin

f. Anamnesis:

1. Nyeri punggung aksial (low back pain), dapat karena masalah mekanis atau diskogenik

2. Nyeri radicular (bokong dan tungkai bawah), sering memburuk saat duduk, membaik saat

berdiri, gejala diprovokasi dengan batuk, mengedan dan bersin.

3. Sindrom Kauda Equina (1-10%), berupa nyeri radicular bilateral, kelemahan motoric, saddle

anesthesia dan gangguan BAB dan BAK.

g. Pemeriksaan Fisis:

Pemeriksaan Motorik :

Dorsifleksi ankle (L4 atau L5), diuji dengan meminta pasien berjalan dengan tumit.

Kelemahan Extensor Hallucis Longus (L5)

Kelemahan abduksi panggul (L5)

Plantarfleksi ankle (S1), diuji dengan meminta pasien berdiri jinjit.

Uji Provokatif :

Straight leg raise (SLR) : menguji iritasi pada radiks L5 dan S1. Dilakukan secara berbaring atau

duduk. Nyeri dan paresthesia pada posisi tungkai bawah pada 30-70 derajat fleksi panggul.

Pemeriksaan ini paling baik untuk menentukan kandidat pembedahan.

Contralateral SLR : lebih spesifik namun tidak sensitif,

Lasegue sign : SLR diaksentuasi dengan dorsifleksi ankle pasif

Bowstring sign : SLR diaksentuasi dengan kompresi fossa poplitea

Kernig test : Nyeri muncul dengan fleksi leher, fleksi panggul dan ekstensi kaki

Naffziger test : Nyeri muncul saat batuk, yang dimulai dengan pasien berbaring dan memberikan

tekanan pada vena-vena leher.

Millgram test : Nyeri muncul dengan elevasi kaki selama 30 detik pada posisi berbaring supine

Analisa gait : Trendelenburg gait, karena kelemahan otot gluteus medius yang dipersarafi oleh L5

h. Pemeriksaan penunjang – Pencitraan :

1. X-ray : Lumbosacral AP/ Lateral dapat memperlihatkan adanya pengurangan lordosis,

penyempitan diskus, spondilosis lumbalis (perubahan degenerative)

2. MRI tanpa gadolinium

Modalitas pilihan untuk diagnosis herniasi lumbar dan servikal, sangat sensitif dan spesifik.

Indikasi untuk periksa MRI : 1) nyeri yang berlangsung hingga lebih dari 1 bulan dan tidak

rensponsif terhadap terapi non-operatif atau 2) red flags, seperti : infeksi (IV drug user dengan

demam/ menggigil), tumor, trauma dan cauda equine syndrome

3. MRI dengan gadolinium

Berguna untuk pembedahan revisi, dapat membedakan antara fibrosa post pembedahan

(menyala dengan gadolinium) vs. herniasi diskus rekurens (tidak menyala dengan gadolinium)

i. Penatalaksanaan

1. Non-operatif.

a. Bed rest dan fisioterapi, dan medikasi anti-inflamasi

Indikasi : lini pertama pada semua pasien dengan herniasi diksus (90% perbaikan tanpa

pembedahan)

Teknik : Bedrest diikuti dengan peningkatan aktivitas sesuai toleransi, diikuti dengan

medikasi seperti NSAID, relaksan otot dan steoid oral

Fisioterapi berupa latihan ekstensi tulang belakang. Traksi dan manipulasi chiropraktik

b. Injeksi steroid radiks selektif

Indikasi : lini kedua jika medikasi gagal

Teknik dengan injeksi epidural dan blok saraf selektif

Memberikan penurangan gejala yang bertahan lama pada 50% pasien, hasil terbaik

didapatkan pada pasien dengan ekstrusi diskus

2. Operatif

a. Laminotomi dan disektomi (mikrodisektomi)

Indikasi : 1) Nyeri persisten yang berat melebihi 6 minggu yang gagal dengan terapi non-

operatif, 2) kelemahan otot progresif, 3) sindrom kauda equine

Teknik: dapat dilakukan dengan insisi kecil melalui akses kecil (tube)

Hasil :

Peningkatan nyeri dan fungsi kerja lebih baik dibandingkan dengan teknik non-operatif

Faktor prediksi untuk hasil yang baik : 1) nyeri tungkai bawah dominan, 2) SLR positif, 3)

kelemahan yang berkorelasi dengan penjepitan radiks yang tampak pada MRI, 4) status

sudah menikah

Faktor prediksi hasil negative : workers compensation

b. Mikrodisektomi far lateral

Indikasi : herniasi diskus far lateral

Teknik : Pendekatan paraspinal Wiltse

j. Komplikasi Pembedahan :

Robekan duramater

HNP berulang

Discitis

Gangguan vaskuler besar (vena cava/ porta)

k. Prognosis

Sebagian pasien membaik dengan terapi yang adekuat. Beberapa pasien dapat mengalami nyeri

punggung jangka panjang meski telah diterapi. Kembali ke aktivitas dalam hitungan bulan hingga tahun.

Modifikasi gaya hidup (hindari mengangkat benda berat) disarankan untuk mencegah rekurensi