1.1 Latar Belakang

Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri yang dirasakan di daerah kepala atau merupakan suatu sensasi tidak nyaman yang dirasakan pada daerah kepala (Goadsby, 2002) . Nyeri kepala merupakan salah satu gangguan sistem saraf yang paling umum dialami oleh masyarakat. Telah dilakukan penelitian sebelumnya bahwa dalam 1 tahun, 90% dari populasi dunia mengalami paling sedikit 1 kali nyeri kepala. Menurut WHO dalam banyak kasus nyeri kepala dirasakan berulang kali oleh penderitanya sepanjang hidupnya.

Nyeri kepala diklasifikasikan oleh International Headache Society, menjadi nyeri kepala primer dan sekunder. Yang termasuk ke dalam nyeri kepala primer antara lain adalah: nyeri kepala tipe tegang (TTH - Tension Type Headache), migrain, nyeri kepala cluster dan nyeri kepala primer lain, contohnya hemicrania continua. Nyeri kepala primer merupakan 90% dari semua keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala juga dapat terjadi sekunder, yang berarti disebabkan kondisi kesehatan lain (Goadsby, 2002).

Migrain tanpa aura merupakan nyeri kepala vaskuler, unilateral, rekuren, dengan gejala khas yaitu nyeri kepala yang berdenyut. Migrain termasuk ke dalam derajat nyeri kepala sedang-berat, dapat berlangsung 4-72 jam jika pasien tidak melakukan pengobatan (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2009). Laporan WHO menunjukkan bahwa 3000 serangan migrain terjadi setiap hari untuk setiap juta dari populasi di dunia (WHO, 2001). Serangan migrain pertama kebanyakan dialami pasien pada 3 dekade pertama kehidupan dan angka kejadian tertinggi didapatkan pada usia produktif, yaitu pada rentang usia rentang usia 25 - 55 tahun (Lipton, et al., 2003). Biasanya penderita migrain juga memiliki riwayat penyakit tersebut pada keluarganya (Silberstein, 2007).

Angka kejadian migrain lebih tinggi pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki, kurang lebih tiga kali dibandingkan dengan laki-laki (Ojini, et al., 2007). 2 Pada perempuan lebih tinggi diduga karena adanya faktor hormonal (hormonallydriven) yaitu hormon esterogen. Di Negara Barat angka kejadian migrain berkisar antara 8-14 % (WHO, 2001), sedangkan di Asia lebih rendah yaitu 4-8% (Cheung, 2000). Penelitian di Eropa dan Amerika menunjukkan bahwa 15-18% perempuan, 6-8% laki-laki, 4% anak-anak mengalami migrain setiap tahun, sedangkan di Asia 10% pada perempuan dan 3% pada laki-laki (Cleveland Clinic). Data di Indonesia yaitu dari penelitian Zuraini dkk. menunjukkan angka kejadian migrain di Medan sebesar 18,26 % pada perempuan dan 14,87 % pada laki-laki sedangkan di Jakarta sebesar 52,5 % pada perempuan dan 35,8 % pada laki-laki (Zuraini, et al., 2005).

Migrain diklasifikasikan menjadi migrain tanpa aura dan migrain dengan aura (International Headache Society, 2004). Pada semua usia, migrain tanpa aura lebih banyak terjadi dibandingkan dengan migrain dengan aura, dengan rasio kurang lebih antara 1,5 - 2:1 (Rasmussen, 2001). Dari beberapa penelitian juga didapatkan data bahwa sebagian besar migrain yang dialami perempuan usia reproduksi merupakan migrain tanpa aura (Steiner, 2003). Migrain pada saat ini menduduki urutan ke 20 dari semua penyakit yang menyebabkan disabilitas di dunia (Migrain Research Foundation). Penelitian sebelumnya juga melaporkan hal yang sama (Stovner, 2007), bahwa penderita migrain mengalami gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari saat serangan timbul. Berdasarkan hal-hal yang dipaparkan di atas, dapat disimpulkan bahwa nyeri kepala migrain merupakan jenis nyeri kepala yang cukup sering terjadi di masyarakat, dengan gejala klinis yang bervariasi dan menimbulkan disabilitas, namun begitu belum banyak penelitian yang dilakukan mengenai nyeri kepala migrain itu sendiri, terutama di Indonesia.II.1. NYERI KEPALA

II.1.1 Definisi

Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai kedaerah belakang kepala ( daerah oksipital dan sebahagian daerah tengkuk) (Sjahrir, 2008).

II.1.2. Epidemiologi

Berdasarkan hasil penelitian multisenter berbasis rumah sakit pada 5 rumah sakit di Indonesia, didapatkan prevalensi penderita nyeri kepala sebagai berikut : Migren tanpa aura 10%, Migren dengan aura 1,8%, Episodik Tension type Headache 31%, Chronic Tension type Headache (CTTH) 24%, Cluster Headache 0.5%, Mixed Headache 14% (Sjahrir, 2004).

Penelitian berbasis populasi menggunakan kriteria Internasional Headache Society untuk Migrain dan Tension Type Headache (TTH), juga penelitian Headache in General dimana Chronic Daily Headache juga disertakan . Secara global, persentase populasi orang dewasa dengan gangguan nyeri kepala 46% , 11% Migren, 42% Tension Type Headache dan 3% untuk Chronic daily headache (Stovner dkk 2007).

II.2.3. Klassifikasi Nyeri Kepala

Berdasarkan klassifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi 2 dari Internasional Headache Society (IHS) Primary headache disorders :

1.Migraine 2.Tension-type headache 3.Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias 4.Other primary headaches Secondary headache disorders: 1.Headache attributed to head and/or neck trauma 2.Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder 3.Headache attributed to non-vascular intracranial disorder 4.Headache attributed to a substance or its withdrawal 5.Headache attributed to infection 6.Headache attributed to disorder of homeoeostasis 7.Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth,mouth, or other facial or cranial structures. 8.Headache attributed to psychiatric disorder 9.Cranial Neuralgias and facial pains 10.Cranial neuralgias and central causes of facial pain 11.Other headache, cranial neuralgia central, or primary facial pain. II.2.3. Klassifikasi Nyeri Kepala Primer Klasifikasi nyeri kepala primer sesuai The Intemational Classification of Headache Disorders, 2nd Edition adalah: Untuk nyeri kepala primer secara garis besar klasifikasinya adalah: 1. Migren: 1.1. Migren tanpa aura 1.2. Migren dengan aura 1.3. Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi prekursor migren 1.4. Migren Retinal 1.5. Komplikasi migren 1.6. Probable migren 2. Tension-type Headache: 2.1. Tension-type headache episodik yang infreguent 2.2. Tension-type headache episodik yang frequent 2.3. Tension-type headache kronik 2.4. Probable tension-type headache 3.Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lainnya:3.1. Nyeri kepala Klaster 3. 2. Hemikrania paroksismal 3.3. Short-lasting unilateral neuralgi form headache with conjunctival injection and tearing 3. 4. Probable sefalgia trigeminalotonomik 4.Nyeri kepala primer lainnya: 4 1.Pimary stabbing headache 4. 2. Primary cough headache 4 3. Primary exertional headache 4.4. Nyeri kepala primer sehubungan dengan aktifitas seksual 4 5. Hypnic headache 4.6. Primary thunderclap headache 4.7. Hemikrania kontinua 4.8. New daily-persistent headache II.1.3. Patofisiologi Nyeri Kepala Primer Ada 3 hipotesa dalam hal patofisiologi migren yaitu: (Sjahrir 2004) 1.Pada migren yang tidak disertai Cutaneus Allodynia (CA), berarti sensitisasi neuron ganglion trigeminal sensoris yang menginervasi duramater. 2.Pada migren yang menunjukkan adanya CA hanya pada daerah referred pain, berarti terjadi sensitisasi perifer dari reseptor meninggeal (first order) dan sensitisasi sentral dari neuron komu dorsalis medula spinalis (second order) dengan daerah reseptif periorbital. 3.Pada migren yang disertai CA yang meluas keluar dari area referred pain, terdiri atas penumpukan dan pertambahan sensitisasi neuron talamik (third order) yang meliputi daerah reseptif seluruh tubuh. Kemungkinan sumber nyeri pada TTH adalah adanya keterlibatan otot yang melekat pada tulang tengkorak , patofisiologinya sebagian besar tidak diketahui.(Jan 2007). Asal nyeri pada TTH dikaitkan dengan meningkatnya kontraksi dan iskemia otot kepala dan leher. Penelitian berbasis elektromiografi (EMG), telah melaporkan normal atau hanya sedikit meningkatnya aktivitas otot pada TTH, dan telah menunjukkan bahwa level laktat otot normal selama latihan otot statis pada pasien dengan Cronic TTH. Banyak penelitian menunjukkan bahwa Pericranial Myofascial Tissue jauh lebih tender pada pasien TTH dari pada subyek sehat. Hal ini juga telah menunjukkan bahwa konsistensi otot perikranium meningkat, pada pasien TTH lebih rentan untuk nyeri bahu dan nyeri leher pada respon latihan statis dari subjek yang sehat. Studi terbaru yang dilaporkan peningkatan jumlah trigger point aktif dalam otot perikranium pada pasien TTH episodik lebih sering dan pada pasien yang memiliki TTH kronis (Bendtsen 2009). Penyebab pasti Cluster Headache (CH) saat ini belum diketahui. Hipotesis pertama pada CH, terinspirasi oleh efek zat vasoaktif. Disfungsi awal atau inflamasi pembuluh darah di daerah sinus parasellar atau area sinus cavernosus akan mengaktivasi pathway nyeri orbital trigeminus. Adanya aktivasi sistem trigeminal-vaskular, sebagai penyebab atau akibat dari CH belum jelas. (Leroux dkk 2008). II. 2 Diagnosis Nyeri Kepala

Diagnosis nyeri kepala ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik neurologis, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang dimaksud berupa:II.2.1 Anamnesis khusus atau spesifik meliputi:

a. Lamanya menderita sakit. Bersifat akut, sub akut, atau kronis.

Nyeri kepala berat timbul mendadak untuk pertama kalinya disertai gangguan kesadaran atau defisit neurologis lainnya maka akan memberi kecurigaan adanya perdarahan subarachnoid atau meningitis. Nyeri kepala sudah berlangsung lama, maka akan memberi kecurigaan adanya nyeri vaskuler, nyeri kepala tipe tegang, atau karena tumor otak.

b. Frekuensi nyeri kepala. Untuk nyeri kepala yang berulang: nyeri kepala tipe cluster, migren, neuralgia trigeminus, nyeri kepala tipe tegang.

c. Lamanya serangan nyeri kepala. Berapa jam sampai dengan berapa hari saat terjadi serangan nyeri kepala.

d. Lokasi nyeri kepala. Bilateral atau unilateral. Nyeri kepala muncul unilateral maka memberi kecurigaan adanya migren (pada 2/3 kasus), nyeri kepala cluster, neuralgia trigeminal, nyeri kepala karena gangguan lokal di mata atau sinus paranasal, maupun pada neoplasma intrakranial pada salah satu hemisfer cerebri. Nyeri kepala muncul bilateral, maka memberi kecurigaan adanya migren (pada 1/3 kasus), hidrosefalus karena neoplasma intrakranial, atau nyeri kepala tension.

e. Kualitas nyeri. Nyeri kepala berdenyut menunjukkan nyeri kepala vaskuler misalnya pada migren, hipertensi, atau pada demam. Nyeri kepala konstan terdapat pada nyeri kepala tipe tension. Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk adalah pada neuralgia trigeminal.

f. Kuantitas nyeri kepala. Nyeri kepala mempengaruhi kegiatan hidup sehari-hari pasien atau tidak.

g. Intensitas nyeri kepala. Nyeri kepala diukur derajat ringan, sedang, beratnya nyeri. h. Saat timbulnya nyeri kepala. Nyeri kepala cluster dapat timbul siang atau malam hari dan sering membangunkan pasien pada 1-2 jam setelah tidur. Migren timbul saat bangun pagi atau membangunkan pasien pada dini hari.

i. Gejala yang mendahului. Pada migren klasik, terdapat gejala prodromal berupa ggangguan visus, gangguan lapang pandang, skotoma, atau gangguan neurologis lainnya seperti parestesi.

j. Faktor pencetus. Area wajah yang diusap atau disentuh, berbicara, mengunyah, menelan, tiupan angin dapat cetuskan nyeri neuralgia trigeminal. Nyeri kepala tipe tension dan migren dicetuskan oleh cahaya yang menyilaukan, suara keras, makanan tertentu seperti coklat, keju, dan jeruk.

k. Gejala yang menyertai. Migren sedang disertai anoreksia, muntah, fotofobia. Nyeri kepala kluster disertai gangguan vegetatif ipsilateral seperti keluar air mata, lendir dari hidung, dan hidung tersumbat.l. Faktor yang memperberat. Nyeri kepala vaskuler apapun sebabnya akan makin berat dengan goncangan, gerakan kepala mendadak, batuk, bersin maupun mengejan.

m. Faktor yang memperingan. Pasien migren cenderung mematikan lampu dan berada di ruang yang tenang. Pasien nyeri kepala kluster justru gelisah dengan berjalan keliling ruangan.

II.2.2 Anamnesis umum, meliputi :

a. Kesehatan umum pasien, yaitu tingkat kesadaran pasien, status gizi.

b. Tinjauan sistemik, yaitu adakah kelainan di setiap sistem tubuh yang dapat menyebabkan nyeri keluhan kepala misalnya dari bidang mata, gizi, telinga, hidung ataupun tenggorok.

c. Riwayat penyakit dahulu, yaitu riwayat trauma kepala, riwayat muntah dan mabuk perjalanan yang mendasari migren. d. Riwayat keluarga, yaitu pada migren dan nyeri kepala tipe tension biasanya didapatkan juga pada keluarga pasien.

e. Latar belakang pasien berupa :

1. Pekerjaan yaitu adakah kontak dengan zat-zat kimia toksik yang dapat menyebabkan nyeri kepala.

2. Masalah pribadi atau keluarga yang menjadi stressor pasien.

3. Kebiasaan pasien yaitu adakah pasien tidak tahan terhadap makanan tertentu yang dapat menyebabkan nyeri kepala.

4. Emosi yaitu adakah keadaan depresi pada pasien dan keadaan apa yang mendasari depresi tersebut.

Pemeriksaan fisik neurologis dalam meneggakkan diagnosis nyeri kepala meliputi :

a. Pemeriksaan mata yaitu ukuran pupil, bentuknya, dan reaksinya terhadap cahaya, pemeriksaan visus dan lapang pandang penglihatan serta pemeriksaan gerakan bola mata.

b. Pemeriksaan funduskopi untuk menentukan edema pada papil nervus optikus atau atrofi papil nervus optikus et causa papil edema tahap lanjut.c. Pemeriksaan saraf kranialis lain.

d. Pemeriksaan motorik berupa gerakan, kekuatan, tonus, klonus, refleks fisiologi, dan refleks patologis.

e. Pemeriksaan sensibilitas.

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah:

a. Spesimen darah bila ada indikasi kecurigaan ke arah penyakit sistemik sebagai penyebab nyeri kepala.

b. Spesimen CSS bila ada indikasi kecurigaan perdarahan subarachnoid atau infeksi susunan saraf pusat.

c. Electroencephalography (EEG) dengan indikasi berupa :

1. Adanya kecurigaan neoplasma intrakranial.

2. Adanya nyeri kepala pada satu sisi yang menetap disertai kelainan visual, motorik, atau sensibilitas atau sensibilitas sis kontralateral.

3. Adanya defek lapang pandang, defisit motorik,atau sensibilitas yang menetap.

4. Adanya serangan migren disertai sinkope.

5. Adanya perubahan intensitas, lamanya, dan sifat nyeri kepala.

d. Pemeriksaan radiologik berupa:

1. Rontgen polos kepala dengan indikasi bila nyeri kepala tidak termasuk nyeri kepala seperti pada neoplasma intrakranial, hidrosefalus, perdarahan intrakranial.

2. Rontgen vertebrae servikal dengan indikasi bila ada nyeri oksipital atau nyeri suboksipital yang bukan disebabkan oleh nyeri kepala tipe tension.

3. Arteriografi dengan indikasi bila ada kecurigaan aneurisma, angioma, atau perdarahan pada proses desak ruang.

4. CT Scan kepala dengan indikasi bila ada kecurigaan gangguan struktural otak seperti neoplasma, perdarahan intrakranial, dan lain-lain.