Resume Cephalgia

45
BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Cephalgia Cephalgia merupakan nyeri dikepala. Cepha berarti kepala dan ischialgia artinya nyeri. Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi akibat banyak sebab. Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit. 1 Nyeri kepala merupakan masalah umum yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, meskipun sebenarnya terutama dari jenis menahun jarang sekali disebabkan oleh gangguan organik. Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah wajah. Definisi menurut IASP (International assosiation for the study of pain), nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan. B. Etiologi Cephalgia atau nyeri kepala suatu gejala yang menjadi awal dari berbagai macam penyakit. Cephalgia dapat disebabkan adanya kelainan organ-organ dikepala, jaringan sistem persarafan dan pembuluh darah. Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungsi sendi temporomandibular, hipertensi, sinusitis, trauma, perubahan lokasi (cuaca, tekanan) dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya. 7 1

description

TTH

Transcript of Resume Cephalgia

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Cephalgia

Cephalgia merupakan nyeri dikepala. Cepha berarti kepala dan ischialgia artinya nyeri.

Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi akibat banyak sebab.

Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari

struktur sensitif terhadap rasa sakit. 1

Nyeri kepala merupakan masalah umum yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari,

meskipun sebenarnya terutama dari jenis menahun jarang sekali disebabkan oleh gangguan

organik.

Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang

menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan

daerah wajah. Definisi menurut IASP (International assosiation for the study of pain), nyeri adalah

pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang terjadi atau telah

terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan.

B. Etiologi

Cephalgia atau nyeri kepala suatu gejala yang menjadi awal dari berbagai macam

penyakit. Cephalgia dapat disebabkan adanya kelainan organ-organ dikepala, jaringan sistem

persarafan dan pembuluh darah. Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine,

ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan

spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungsi sendi temporomandibular, hipertensi,

sinusitis, trauma, perubahan lokasi (cuaca, tekanan) dan berbagai macam gangguan medis umum

lainnya. 7

C. Epidemiologi

Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin,

umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik.Prevalensi sakit kepala

di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita sakit kepala kronik

dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension

headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak 62,7 %.

Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria dengan usia 12 tahun sedangkan pada wanita, migren

sering terjadi pada usia besar dari 12 tahun. HIS juga mengemukakan cluster headache 80 ± 90 %

terjadi pada pria dan prevalensi sakit kepala akan meningkat setelah umur 15 tahun.5

D. Anatomi Otak

Bagian-bagian otak dapat secara bebas dikelompokkan ke dalam berbagai cara berdasarkan

perbedaan anatomis, spesialisasi fungsional, dan perkembangan evolusi. Otak terdiri dari batang

1

otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, serebelum, otak depan(forebrain) yang terdiri atas

diensefalon dan serebrum. 1

Diensefalon terdiri dari hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks

serebrum. Masing-masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otak berfungsi sebagai

berikut: asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer pusat pengaturan kardiovaskuler, respirasi

dan pencernaan, pengaturan refleks otot yangterlibat dalam keseimbangan dan postur,

penerimaaan dan integrasi semuamasukan sinaps dari korda spinalis; keadaan terjaga dan

pengaktifan korteks serebrum, pusat tidur. 1

Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot,

koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yangterlatih.Hipotalamus berfungsi sebagai

berikut: mengatur banyak fungsihomeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin,

dan asupanmakanan, penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, sangat terlibatdalam

emosi dan pola perilaku dasar. 1

Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps, kesadaran

kasar terhadap sensasi, beberapa tingkatkesadaran, berperan dalam kontrol motorik. Nukleus basal

berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yang lambat dan menetap, penekanan pola

± pola gerakan yang tidak berguna. 1

Korteks serebrum berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa,

sifat pribadi, proses mental canggih misalnya berpikir, mengingat, membuat keputusan,kreativitas

dan kesadaran diri.Korteks serebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus frontalis, lobus,

parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing-masing lobus ini memilikifungsi yang

berbeda-beda. Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan

nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. 1

Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari

C1 ± 3 beramifikasi padagrey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian

yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio

orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengantransmisi sensasi taktil diskriminatif seperti

sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu. 1

Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari C2 selain

beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferenC3 juga akan beramifikasi

ke C1 dan C2. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher

bagian atas. Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital darikepala dan

yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris danmandibularis. Ini

disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yangmeluas ke arah kaudal. 1

Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars kaudal. Saraf

trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2 dan V3. V1, oftalmikus,menginervasi daerah orbita dan

mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial danfalx cerebriserta pembuluh darah yang

2

berhubungan dengan bagian duramater ini.V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus

paranasal, gigi bagian atas, danduramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis,

menginervasi daerahduramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga,

senditemporomandibular dan otot menguyah. 1

Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius

eksterna dan membran timpani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu

saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala

adalah C1, C2, dan C3. Ramusdorsalis dari C1 menginnervasi ototsuboccipital triangle - obliquus

superior,obliquus inferior dan rectus capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis dari C2

memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior, Longissimus capitis dan

splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. 1

Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dariobliquus inferior ,dan balik ke bagian

atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis yang mana saraf ini di suplai dan masuk

ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal linedan the aponeurosis

of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana

merupakancabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior

dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral kelongissimus

capitisdansplenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. 1

Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3

zygapophysial bagian lateral dan posterior. Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi

menjadi 2 bagian yaituintrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks

serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior.

Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dariorbita, membran mukosa

dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar,gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang

tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus. 1

E. Fisiologi Cephalgia

Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saat bila ada

jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah, seorang individu akan

bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut.4

Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus nyeri.

Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia. Mekanik, spasme otot

merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke

jaringan (iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan

langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik. 4

Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan

jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan kerusakan jaringan

yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya yang bukan termal seperti infeksi,

3

iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu 450C, jaringan–jaringan dalam tubuh akan

mengalami kerusakan yang didapati pada sebagian besar populasi.4

Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin,

histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik.Dua zat lainnya yang diidentifikasi

adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan meningkatkan sensitivitas dari free

nerve endings. Prostaglandin dan substansi P tidak langsung merangsang nyeri tersebut. Dari

berbagai zat yang telah dikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang

menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium yang meningkat

dan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri yang sirasakan

karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma lebih permeabel terhadap ion. Iskemia

jaringan juga termasuk stimulus kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam

laktat, bradikinin, dan enzim proteolitik.4

Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. Reseptor nyeri

banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringan internal tertentu, seperti

periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falks, dan tentorium. Kebanyakan jaringan internal

lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang letaknya berjauhan sehingga nyeri pada

organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan

dirasakan sebagai slow-chronic-aching type pain.

Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu nyeri akut (fast pain) dan nyeri kronik (slow pain).

Nyeri akut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 detik setelah stimulus diberikan.

Nyeri ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini ditransmisikan

dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat Aδ dengan kecepatan mencapai 6-30

m/detik. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang juga merupakan

neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan pada CNS. Glutamat umumnya hanya

memiliki durasi kerja selama beberapa milidetik.4

Nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu lebih dari 1 detik setelah

stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik, kimia dan termal

tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf

perifer menuju korda spinalis melalui serat C dengan kecepatan mencapai 0,5-2 m/detik.

Neurotramitter yang mungkin digunakan adalah substansi P.4

Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings, jalur yang ditempuh dapat

dibagi menjadi dua pathway yaitu fast-sharp pain pathway dan slow- chronic pain pathway.

Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, serat nyeri ini akan berakhir pada relay

neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan dibagi menjadi dua traktus yang selanjutnya akan

menuju ke otak. Traktus itu adalah neospinotalamikus untuk fast pain dan paleospinotalamikus

untuk slow pain.4

4

Traktus neospinotalamikus untuk fastpain, pada traktus ini, serat Aδ yang

mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada lamina I

(lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasi second-order neurons dari traktus

spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang menyilang menuju otak melalui

kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada, area retikular dari batang

otak (sebagian kecil), nukleus talamus bagian posterior (sebagian kecil), kompleks ventrobasal

(sebagian besar). Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga

berakhir pada daerah ventrobasal.Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan

memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebut diberikan.4

Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan sinyal

dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyal dari serat Aδ. traktus ini , saraf perifer

akan hampir seluruhnya berakhir pada lamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan,

sering disebut dengan substansia gelatinosa.Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah

ataubeberapa neuron pendek yangmenghubungkannya dengan area lamina V lalu kemudian

kebanyakan serabut saraf iniakan bergabung dengan serabut saraf dari fast-sharp pain pathway.

Setelah itu, neuronterakhir yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras antero

lateral. Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir padabatangotak dan hanya

sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akanlangsungditeruskan ke talamus. Kebanyakan

sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area yaitu nukleus retikularis dari medulla, pons, dan

mesensefalon, area tektum dari mesensefalon, regio abu-abu dari peraquaductus yang mengelilingi

aquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri.Dari area

batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal kearah atasmelalui

intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke area tertentu darihipotalamus dan

bagian basal otak.4

G. Teori Mekanisme Nyeri Kepala

Ada beberapa teori mengenai mekanisme nyeri kepala :

- Teori Melzack & Wall (1985): “Teori gerbang nyeri“

Nyeri diteruskan dari perifer melalui saraf kecil A delta dan C rasa raba, mekanik dan termal

melalui A delta A beta dan C ( serabut besar, kecepatan hantar serabut besar lebih tinggi dari

serabut kecil ).

Disubstamtia Gelatinosa (SG) ada sel-sel gerbang yang dapat bekerja menutup dan membuka sel T

(targaet). Serabut besar aktif merangsang sel gerbang di SG, sel gerbang aktif dan sel T tertutup,

maka nyeri tidak dirasa. Serabut kecil aktif, sel SG tidak aktif, dan sel T terbuka maka nyeri dirasa.

Bila dirangsang bersama-sama, misal antara rasa raba, mekanik,vibrasi,dll dengan rangsang nyeri

maka nyeri tidak dirasa (seperti pada teknik tens, DCS, koyo, dll.)

Didapatkan kontrol desenden ke medulla spinalis dari pusat2 supra spinal (emosi,pikiran, dll).

5

- Konsep II: “Central Biasing mekanism”

Diduga ada daerah batang otak jadi ”CBM” yang menyebarkan impuls nyeri keberbagai tempat

diotak dan dapat menimbulkan inhibisi ke medulla spinalis. Ternyata formatioreticularis

periacuaductus dan peri-ventriculer kaya akan reseptor2 morpin dan serotonin.

- Konsep III ; Pembangkit pola

Bila nyeri khronik telah membuat pola (gambar diotak), yang dapat dicetuskan oleh input sensorik

lain.

Struktur kepala yang sensitive terhadap nyeri

Struktur kepala tertentu sensitif terhadap nyeri, sedangkan otak sendiri tidak sensitif

terhadap nyeri, strutur kepala tersebut adalah :

Kulit kepala

Aliran darah ke kulit kepala

Otot kepala dan leher

Pembuluh darah di rongga sinus

Pembuluh darah di daerah selaput otak

Serabut saraf otak ( saraf cranial V,IX,X )

Pembuluh darah besar di otak besar

Bagian dari selaput otak yang merupakan dasar dari otak

Beberapa sakit kepala bisa disebabkan oleh suatu penyakit serius :

1. Sakit kepala berat yang datangnya tiba-tiba.

2. Sakit kepala yang disertai oleh gangguan mental, demam, kejang atau tanda gangguan

saraf.

3. Sakit kepala yang baru diderita di usia lebih dari 50 tahun.

Penyakit-penyakit serius yang dapat menyebabkan sakit kepala :

Tumor otak

Metastase Tumor otak

Abses

Hematoma subdural

Perdarahan Otak

Perdarahan subarachnoid

Meningitis

Arteritis temporalis

Hipertensi

Hidrochepalus

Glaucoma

6

H. Klasifikasi Cephalgia

Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala sekunder, dan neuralgia

kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala primer dapat dibagi menjadi migraine,tension type

headache,cluster head ache dengan sefalgia trigeminal/autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala

sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit

kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular

intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat

gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher,telinga, hidung, dinud,

gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepalaakibat kelainan psikiatri.7

I. Nyeri kepala PRIMER

a. Migren

b. Tension Type Headache

c. Cluster headache

d. Other primary headaches

II.Nyeri kepala SEKUNDER

a. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau leher.

b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikal

c. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial.

d. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya.

e. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.

f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis

g. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata,

telinga, hidung, sinus,gigi,mulut, atau struktur facial atau kranial lainnya.

Nyeri kepala merupakan gejala yang dapat disebabkan oleh berbagai kelainan baik struktural maupun

fungsional, maka diperlukan klasifikasi dan kriteria diagnosis dan masing-masing jenis nyeri kepala agar

didapatkan kesamaan pengertian. Usaha klasifikasi tersebut membutuhkan waktu bertahun-tahun, melibatkan

para pakar dari seluruh dunia, dan pada tahun 1988 dihasilkan klasifikasi nyeri kepala oleh International

Headache Society (IHS).

Sakit kepala bisa merupakan keluhan primer atau sekunder:

1. Primer : suatu nyeri kepala tanpa disertai adanya penyebab struktural organik merupakan diagnosis

utama, bukan disebabkan karena adanya penyakit lain.

2. Sekunder : sakit kepala merupakan gejala ikutan karena adanya penyakit lain hipertensi, radang sinus,

premenstrual disorder, dll.

7

Klasifikasi IHS

PRIMER SEKUNDER

1. Migraine2. nyeri kepala tension3. nyeri kepala cluster dan hemicrania

kronik paroksismal4. nyeri kepala yang tidak

berhubungan lesi structural

1. nyeri kepala berhubungan dengan cedera kepala2. nyeri kepala berhubungan dengan gangguan

vaskuler3. nyeri kepala berhubungan denagn gangguan

intrakranial non vaskuler4. nyeri kepala berhubungan dengan zat-zat atau putus

zat obat5. nyeri kepela berhubunggan dengan infeksi non

cephalic6. nyeri kepala berhubungan dengan gangguan

metabolic7. nyeri kepala atau nyeri wajah dengan gangguan

tengkorak, leher, mata, hidung, gigi, mulut, atau struktur-struktur wajah kranium

8. neuralgia cranialis, nyeri batang syaraf dan nyeri deafness

9. nyeri kepala yang terklasifikasi

I. Patofisiologi Cephalgia

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala yaitu (Lance,

2000) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium, traksi pembuluh darah,

kontraksi otot kepala dan leher (kerja berlebihan otot), peregangan periosteum(nyeri lokal), degenerasi spina

servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi

enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).2

8

Cephalgia Primer

Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala itu sendiri yang merupakan penyakit utama atau nyeri kepala

tanpa disertai adanya penyebab struktural-organik. Menurut ICHD-2 nyeri kepala primer dibagi ke dalam 4

kelompok besar yaitu :7

1) Migraine

2) Tension Type Headache

3) Cluster Headache dan Chronic Paroxysmal Hemicrania

4) Other primary headaches

J. Diagnosis

Diagnosis nyeri kepala sebagian besar didasarkan atas keluhan, maka anamnesis memegang peranan

penting. Dalam praktek sehari-hari, jenis yang paling sering dijumpai ialah nyeri kepala tipe tegang ( tension-

type headache) dan migren (migraine), baru kemudian nyeri kepala yang dikaitkan dengan penyakit sistemik,

atau gangguan di sekitar wajah, telinga, mata, gigi dan sinus paranasal. Nyeri kepala akibat radang, aneurisma,

tumor atau abses otak jarang ditemukan, meskipun harus tetap merupakan perhatian karena penatalaksanaan

yang berbeda.

Lokasi

Nyeri kepala migren dapat dirasakan di manapun, paling sering di daerah temporal (pelipis), bisa

unilateral, bilateral atau berganti-ganti. Nyeri kepala unilateral di sekitar orbita dapat disebabkan oleh nyeri

kepala klaster. Nyeri kepala akibat gangguan gigi-geligi, sinus atau mata biasanya dirasakan di daerah frontal,

dapat menjalar ke oksipital dan Jeher, sedangkan nyeri bitemporal dapat disebabkan oleh tumor sella/parasella.

Nyeri kepala akibat tumor, bergantung letaknya, bila supratentorial umumnya dirasakan di frontal atau vertex,

sedangkan bila letaknya infratentorial/fossa posterior biasanya dirasakan di oksipital. Bila tumor itu melibatkan

dura atau tulang, maka nyerinya dirasakan setempat. Hematoma subdural dapat menyebabkan nyeri kepala yang

sedang, dirasakan di sekitar lesi, umumnya di daerah frontoparietal, bersifat kronis, intermiten, dimulai sejak

trauma terjadi. Meskipun nyeri kepala tipe tegang terutama dirasakan di daerah oksipital, leher dan sekitar bahu,

kadang-kadang juga bisa dirasakan di frontal, bisa unilateral maupun bilateral. Nyeri daerah leher dan/atau bahu

harus dibedakan dengan yang disebabkan oleh gangguan diafragma atau iskemi miokard.

Frekuensi

Pola serangan nyeri dapat merupakan petunjuk diagnosis, terutama tipe klaster yang khas, berupa

serangan-serangan singkat antara 3090 menit, berulang 26 kali sehari selama beberapa hari, kemudian dapat

remisi selama beberapa minggu sampai beberapa tahun. Migren juga dapat bersifat sporadik, sedangkan nyeri

kepala tipe tegang umumnya bersifat menetap, berangsur-angsur memberat atau berfluktuasi selama berhari-

hari.

Sifat

Nyeri berdenyut dapat disebabkan oleh demam, migren, hipertensi atau tumor hemangioma. Nyeri

kepala akibat tumor atau meningitis biasanya menetap dan nyeri, kadang-kadang juga terasa berdenyut. Nyeri

kepala tipe tegang dirasakan menekan, persisten dan kadang-kadang dirasakan seperti diikat. Nyeri paling hebat

disebabkan oleh pecahnya aneurisma, meningitis, demam, migren atau yang berhubungan dengan hipentensi

maligna, nyeri hebat dan mendadak (thunderclap), apalagi bila disusul dengan rasa lemah dan penurunan

9

kesadaran harus dicurigai disebabkan oleh aneunisma intrakranial yang pecah, di lain pihak, perdarahan yang

terlokalisasi di parenkim otak tidak akan menyebabkan nyeri kepala, kecuali bila bocor ke ruang ventrikel atau

subanakhnoid. Nyeri kepala akibat tumor atau abses biasanya bersifat sedang, demikian juga dengan nyeri yang

disebabkan oleh proses di daerah sinus, gigi geligi atau mata. Nyeri kepala migren jarang berlangsung lebih dari

14 jam, yang khas ialah adanya periode bebas keluhan di antara serangan; sedangkan nyeri kepala tipe tegang

dapat berlangsung berhari-hari, bahkan bertahun-tahun. Nyeri yang terutama dirasakan di pagi hari, selain yang

disebabkan oleh tumor, juga dapat ditimbulkan oleh hipertensi, atau migren biasa. Mignen timbul di saat

ketegangan emosional, cuaca panas, kesibukan yang meningkat, sedangkan nyeri kepala yang berhubungan

dengan sinus muncul saat infeksi saluran napas, di saat pergantian musim atau berkaitan dengan alergi.

Gejala penyerta

Gejala prodromal berupa perubahan suasana hati atau nafsu makan dapat dirasakan 1 2 hari sebelum

serangan migren, selain itu juga migren kadang-kadang didahului semacam aura berupa skotoma dan/atau

parestesi. Pembengkakan mukosa hidung dan/atau injeksi konjungtiva, selain disebabkan oleh alergi juga dapat

ditemukan pada serangan migren, tetapi bila unilateral, umumnya berkaitan dengan nyeri kepala klaster.

Keluhan gastrointestinal berupa anoreksia, mual, muntah biasanya dikaitkan dengan migren, meskipun demikian

sebenarnya dapat ditemukan pada setiap jenis nyeri kepala; makin berat nyeri kepala, makin sering gejala-

gejala tersebut dirasakan. Muntah tanpa didahului mual dapat merupakan gejala tumor intrakranial, terutama

yang terletak di fossa posterior, pada migren dapat ditemukan gejala mual dan/atau muntah saja tanpa nyeri

kepala yang berarti, selain itu pernah dijumpai keluhan-keluhan lain seperti diare, konstipasi dan rasa kembung.

Poliuri merupakan gejala yang berkaitan dengan migren, sedangkan pada tipe tegang, yang meningkat adalah

frekuensinya. Gejala-gejala psikik seperti insomnia, rasa lelah, anoreksi, malaise dan gangguan libido

merupakan gejala-gejala depresi yang umum menyertai penyakit-penyakit kronis, perlu diwaspadai adanya

gangguan kebiasaan atau pola pikir yang dapat berkaitan dengan tumor intrakranial, seperti apati, keadaan

gelisah atau euforia. Pasien yang sedang menderita migren biasanya lebih suka tidak diganggu, sedangkan nyeri

kepala tipe tegang dapat diringankan dengan massage. Keluhan-keluhan neurologik yang mungkin ditemukan

berupa rasa lemah, parestesi, afasi, diplopi, gangguan visus, vertigo, adanya gejala-gejala tersebut, selain dapat

merupakan bagian dari serangan migren, juga dapat menandakan adanya lesi organik. Vertigo juga kadang-

kadang dirasakan, dapat menyertai nyeri kepala pasca trauma atau tipe tegang.

Faktor pencetus

Migren dapat dicetuskan oleh banyak hal, seperti alkohol, obat-obatan, cahaya terang, rasa lelah,

kurang tidur, stres, hipoglikemi, selain itu juga sering berkaitan dengan menstruasi dan dalam banyak kasus

sembuh selama hamil. Nyeri kepala yang dicetuskan oleh exercise atau orgasme dapat disebabkan oleh

pecahnya aneurisma. Penderita migren lebih suka duduk tegak, berbeda dengan nyeri kepala akibat tumor yang

penderitanya lebih suka berbaring dan menghindari perubahan posisi, terutama bangkit dari tidur. Mengejan

atau batuk dapat mencetuskan semuajenis nyeri kepala, kecuali tipe tegang. Pasien nyeri kepala kiaster tidak

dapat tenang selama serangan, bahkan dapat kelihatan panik, tanda ini khas karena tidak

ditemui pada nyeri kepala jenis lain. Guncangan kepala (head jolt) memperberat nyeri kepala, terutama akibat

tumor, kadang- kadang dijumpai juga pada nyeri kepala di saat demam, pasca

10

trauma atau meningitis, nyeri kepala tipe tegang tidak banyak dipengaruhi. Gangguan tidur yang menyertai

nyeri kepala biasanya disebabkan oleh anxietas atau depresi. Riwayat keluarga umumnya dijumpai di kalangan

pasien migren.

PEMERIKSAAN FISIK

Meliputi pemeriksaan umum berupa pencatatan fungsi vital tekanan darah, frekuensi nadi, pernapasan,

suhu tubuh untuk menyingkirkan penyakit-penyakit sistemik, funduskopi penting untuk mendeteksi adanya

papiledema dan/atau tanda-tanda hipertensi. Palpasi daerah kepala dan leher dilakukan untuk mendeteksi

kelainan lokal. Rasa nyeri di daerah kepala, sinus dan/atau gigi geligi bisa menyertai serangan migren dan

beberapa saat sesudahnya, otot-ototjuga bisa terasa nyeri, baik pada migren maupun pada nyeri kepala tipe

tegang, kadang-kadang nyeri ditimbulkan saat menyisir rambut. Rasa nyeri ini perlu dibedakan dengan yang

disebabkan oleh miositis. Pada tumor atau hematoma subdural, kadang-kadang nyeri dapat dibangkitkan oleh

perkusi di daerah yang terkena. Nyeri fokal dapat dijumpai di daerah bekas luka kepala. Penekanan daerah arteri

seperti di daerah temporal, supraorbital atau oksipital dapat mengurangi nyeri kepala migren atau yang berkaitan

dengan hipertensi. Nyeri kepala tipe tegang dapat dikurangi dengan massage dan/atau kompres hangat di daerah

otot-otot kepala/leher, sebaliknya memberat bila otot/ daerah tersebut dimanipulasi terlalu keras. Pemeriksaan

neurologik, selain funduskopi, meliputi pemeriksaan tanda rangsang meningeal (Kernig, Brudzinsky, kaku

kuduk), fungsi saraf otak (pupil, gerak bola mata, sensibilitas wajah), kekuatan motorik dan refleks, fungsi

sensorik/sensibilitas dan fungsi mental terutama perubahan tingkah laku dan kebiasaan. Ptosis dapat menyertai

serangan migren (oftalmoplegik), tetapi harus diwaspadai kemungkinan disebabkan oleh tumor, aneurisma,

terutama bila disertai midriasis dan refleks cahaya melambat. Nyeri kepala tipe klaster kadang-kadang dapat

menyebabkan sindrom Homer (miosis, ptosis, enoftalmus), sedangkan fotofobia dapat disertai injeksi

sklera/konjungtiva pada meningitis, kelainan sinus/mata, tumor, migren atau nyeri kepala tipe tegang.

Papiledema merupakan tanda adanya massa intrakranial (tumor, hematom) kadang-kadang ditemukan pada

ensefalopati nipertensif.

Sebagian besar sakit kepala merupakan ketegangan otot, migren atau nyeri kepala tanpa penyebab yang

jelas. Sakit kepala banyak yang berhubungan dengan kelainan di mata, hidung, tenggorokan, gigi dan telinga.

Tekanan darah tinggi bisa menyebabkan perasaan berdenyut di kepala, tetapi tekanan darah tinggi jarang

menyebabkan sakit kepala menahun. Biasanya dokter bisa menentukan penyebab sakit kepala dari riwayat

kesehatan penderita dan hasil pemeriksaan fisik. Kadang dilakukan pemeriksaan darah untuk menentukan

penyebabnya. Pungsi lumbal (pengambilan sejumlah kecil cairan dari kolumna spinalis untuk diperiksa dibawah

mikroskop) dilakukan jika diduga penyebabnya adalah suatu infeksi (misalnya meningitis). Hanya sebagian

kecil sakit kepala yang disebabkan oleh tumor otak, cedera otak atau berkurangnya oksigen ke otak. Jika diduga

suatu tumor, stroke atau kelainan otak lainnya, maka dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI.

Jenis Ciri Khas Pemeriksaan Diagnostik

Ketegangan otot

Sakit kepala sering terjadi Nyeri hilang timbul, tidak terlalu berat & dirasakan di kepala bagian depan & belakang, atau penderita

Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit fisik Penilaian faktor psikis &

11

merasakan kekakuan menyeluruh kepribadian

Migren

Nyeri dimulai di dalam & di sekitar mata atau pelipis, menyebar ke satu atau kedua sisi kepala, biasanya mengenai seluruh kepala tetapi bisa hanya pada satu sisi kepala, berdenyut & disertai dengan hilangnya nafsu makan, mual & muntah

Jika diagnosisnya masih meragukan & sakit kepala baru terjari, dilakukan CT scan atau MRI atau diberikan obat migren untuk melihat efeknya

Sakit kepala cluster

Serangannya singkat (1 jam) Nyeri sangat hebat & dirasakan di satu sisi kepala

Serangan terjadi secara periodik dalam sebuah kelompok (diselingi periode bebas sakit kepala) & terutama menyerang pria

Disertai dengan pembengkakan mata, hidung meler & mata berair pada sisi yg sama dengan nyeri

Obat migren diberikan untuk melihat efeknya (misalnya sumatriptan, metisergid atau obat vasokonstriktor, kortikosteroid, indometasin atau menghirup oksigen

Tekanan darah tinggi (hipertensi)

Jarang menyebabkan sakit kepala, kecuali pada tekanan darah tinggi yg berat karena adanya tumor di kelenjar adrenal

Nyerinya berdenyut & dirasakan di kepala bagian belakang atau di puncak kepala

Analisa kimia darah, pemeriksaan ginjal

Kelainan mata

(iritis, glaukoma)

Nyeri dirasakan di kepala bagian depat atau di dalam & di seluruh mata, bersifat sedang sampai berat & seringkali memburuk jika mata dalam keadaan lelah

Pemeriksaan mata

Kelainan sinus

Nyeri bersifat akut atau subakut (tidak menahun), dirasakan di kepala bagian depan, bersifat tumpul atau berat & biasanya memburuk di pagi hari, membaik di siang hari & memburuk dalam keadaan dingin atau lembab

Rontgen sinus

Tumor otak

Nyeri baru dirasakan, hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala Kelemahan di salah satu sisi tubuh semakin meningkat, kejang, gangguan penglihatan, kemampuan berbicara hilang, muntah, perubahan mental

MRI atau CT scan

Infeksi otak (abses)

Nyeri baru dirasakan, hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala Sebelumnya penderita mengalami infeksi telinga, sinus atau paru-paru atau penyakit jantung rematik atau penyakit jantung bawaan

MRI atau CT scan

Infeksi pada jaringan di sekitar otak (meningitis)

Nyeri baru dirasakan, menetap, berat & dirasakan di seluruh kepala, menjalar ke leher

Penderita tampak sakit, disertai demam, muntah & sebelumnya mengalami nyeri tenggorokan atau infeksi pernafasan, leher sulit ditekuk

Pemeriksaan darah, pungsi lumbal

Hematoma subdural

Nyeri baru dirasakan, hilang-timbul atau terus menerus, bersifat ringan sampai berat, bisa dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala, menjalar ke leher Sebelumnya telah terjadi cedera, bisa disertai penurunan kesadaran

MRI atau CT scan

Perdarahan subaraknoid

Nyeri baru dirasakan, menyebar, hebat & menetap, kadang dirasakan di dalam & di sekitar mata, kelopak

MRI atau CT scan, jika hasilnya negatif dilakukan pungsi lumbal

12

mata turun

Sifilis Tuberkulosis Kriptokokosis Sarkoidosis Kanker

Nyeri bersifat tumpul sampai berat & dirasakan di seluruh kepala atau di puncah kepala

Demam tidak terlalu tinggi dan terdapat riwayat sifilis, tuberkulosis, kriptokokosis, sarkoidosis aatau kanker

Pungsi lumbal

A. Sakit kepala tipe cluster

Kemungkinan penyakit dari sakit kepala tipe

cluster

1. Neuralgia trigeminal

2. Migr

a in

siklik

3. Infek

s i

sinus

4. Neuralgia paratrigeminal Reader’s

Definisi

Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri

kepala vaskular yang juga dikenal sebagai nyeri kepala

Horton,sfenopalatinaneuralgia,nyeri kepala histamine, sindrom Bing,erythrosophalgia, neuralgiamigrenosa, atau

migren merah (red migraine) karena pada waktu seranganakan tampak merah pada sisi wajah yang mengalami

nyeri.6

Sakit kepala yang tanpa disertai aura , lokasi disekitar dan dibelakang salah satu mata. Sakitnya sangat berat ,

lamanya sekitar 20-60 menit . Sakit kepala ini kadang dapat disertai hidung mampet , hidung seperti flu dan

salah satu mata merah, sakit sampai kepala

Epidemiologi

Cluster headacheadalah penyakit yang langka. Dibandingkan denganmigren, cluster headache 100 kali lebih

lebih jarang ditemui. Di Perancis prevalensinya tidak diketahui dengan pasti, diperkirakan sekitar 1/10.000

penduduk, berdasarkan penelitian yang dilakukan di negara lainnya. Serangan pertama muncul antara usia 10

sampai 30 tahun pada 2/3 total seluruh pasien. Namun kisaran usia 1 sampai 73 tahun pernah dilaporkan. Cluster

headachesering didapatkan terutama pada dewasa muda, laki-laki, dengan rasio jeniskelamin laki-laki dan

wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktu-waktu tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi yang akan

membangunkan penderita dari tidurnya.6

13

Etiologi cluster headache

Etiologicluster headacheadalah sebagai berikut:6

a) Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi pembuluhdarah sekitar.

b) Pembengkakan dinding arteri carotis interna.

c) Pelepasan histamin

d) Letupan paroxysmal parasimpatis.

e) Abnormalitas hipotalamus.

f) Penurunan kadar oksigen.

Positron emision tomografi (PET) scanning dan Magnetic resonanceimaging (MRI) membantu untuk

memperjelas penyebab cluster headache yangmasih kurang dipahami. Patofisiologi dasar dalam hipotalamus

gray matter.Pada beberapa keluarga, suatu gen autosom dominan mungkin terlibat, tipe alel-alel sensitif

aktivitas kalsium channel atau nitrit oksida masih belumteridentifikasi.

Vasodilatasi arteri karotis dan arteri oftalmika dan peningkatansensitivitas terhadap rangsangan vasodilator

dapat dipicu oleh refleks parasimpatetik trigeminus. Variasi abnormal denyut jantung dan peningkatanlipolisis

nokturnal selama serangan dan selama remisi memperkuat teoriabnormalitas fungsi otonom dengan peningkatan

fungsi parasimpatis dan penurunan fungsi simpatis. Serangan sering dimulai saat tidur, yang

melibatkangangguan irama sirkadian. Peningkatan insidensi sleep apneu pada pasien- pasien dengan cluster

headache menunjukan periode oksigenasi pada jaringanvital berkurang yang dapat memicu suatu serangan.6

Patofisiologi

Patofisiologicluster headachemasih belum diketahui dengan jelas akan tetapi teori yang masih banyak dianut

sampai saat ini antara lain:Cluster headache, timbul karena vasodilatasi pada salah satu cabangarteri karotis

eksterna yang diperantarai olehhistamine intrinsic(TeoriHorton). Serangancluster headachemerupakan suatu

gangguan kondisifisiologis otak dan struktur yang berkaitan dengannya, yang ditandaioleh disfungsi

hipotalamus yang menyebabkan kelainan kronobiologisdan fungsi otonom. Hal ini menimbulkan defisiensi

autoregulasi darivasomotor dan gangguan respon kemoreseptor pada korpus karotikusterhadap kadar oksigen

yang turun. Pada kondisi ini, serangan dapatdipicu oleh kadar oksigen yang terus menurun. Batang otak

yangterlibat adalah setinggi pons dan medulla oblongata serta nervus V, VII,IX, dan X. Perubahan pembuluh

darah diperantarai oleh beberapamacam neuropeptida (substansi P, dll) terutama pada sinus kavernosus(teoriLee

Kudrow)5

Diagnosis

Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh InternationalHeadache Society (IHS) adalah sebagai

berikut:8,9,10

a.Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah

b.Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeritemporal selama 15-180 menit bila tidak

di tatalaksana.

c.Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :

1.Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi

14

2.Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea

3.Edema kelopak mata ipsilateral

4.Berkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral

5.Miosis dan atau ptosis ipsilateral

6.Kesadaran gelisah atau agitasi

d.Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari

e.Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain.

Pada tahun 2004American Headache Society menerbitkan kriteria baru untuk mendiagnosa cluster headache.

Untuk memenuhi kriteria diagnosis tersebut, pasien setidaknya harus mengalami sekurang-kurangnya lima

serangan nyeri kepala yang terjadi setiap hari selama delapan hari, yang bukandisebabkan oleh gangguan

lainnya.

Selain itu, nyeri kepala yang terjadi parahatau sangat parah pada orbita unilateral, supraorbital atau temporal,

dan nyeri berlansung antara 18 sampai 150 menit jika tidak diobati, dan disertai satu ataulebih gejala-gejala

berikut ini: injeksi konjungtiva atau lakrimasi ipsilateral,hidung tersumbat atau rinore ipsilateral, edema kelopak

mata ipsilateral, wajahdan dahi berkeringat ipsilateral, ptosis atau miosis ipsilateral, atau kesadaran gelisah atau

agitasi.

Cluster headacheepisodik didefinisikan sebagai setidak-tidaknya terdapat dua periode cluster yang berlangsung

tujuh sampai 365 hari dan dipisahkan periode remisi bebas nyeri selama satu bulan atau lebih.Sedangkancluster

headachekronis adalah serangan yang kambuh lebih dari satu tahuun periode remisi atau dengan periode remisi

yang berlangsung kurang dari satu bulan.6

Penatalaksanaan Cluster headache

Serangan cluster headache biasanya singkat, dari 30 sampai 180 menit sering memberat secara cepat, sehingga

membutuhkan pengobatan awal yang cepat. Berikan oksigen inhalasi dengan kadar 100% sebanyak 10-12

liter/menit.

Triptan: Sumatriptan 20 mg intranasal efektif pada pengobatan akut cluster headache.Dihidroergotamin 1 mg

intarmuskularefektif pada pengobatan akut cluster headache.Lidokain: tetes hidung topikal lidokain dapat

digunakan untuk mengobati serangan akut cluster headache. Pasien tidur telentangdengan kepala dimiringkan ke

belakang ke arah lantai 30° dan beralihke sisi sakit kepala. Tetes nasal dapat digunakan dan dosisnya 1

mllidokain 4% yang dapat diulang setekah 15 menit.7,10

Pencegahan Clusterheadache

Pilihan pengobatan pencegahan pada cluster headache ditentukan olehlamanya serangan, bukan oleh jenis

episodik atau kronis. Preventif dianggap jangka pendek, atau jangka panjang, berdasarkan pada seberapa cepat

efeknyadan berapa lama dapat digunakan dengan aman. Banyak ahli sekarang inimengajukan verapamil sebagai

pilihan pengobatan lini pertama, walaupun pada beberapa pasien dengan serangan yang singkat hanya perlu

kortikosteroid oralatau injeksi nervus oksipital mungkin lebih tepat.

15

Verapamil lebih efektif dibandingkan dengan placebo dan lebih baik dibandingkan dengan lithium.

Praktek klinis jelas mendukung penggunaan dosis verapamil yang relatif lebih tinggi pada cluster headache.

Kortikosteroid dalam bentuk prednison 1 mg/kg sampai 60 mg selama empat hari yang diturunkan bertahap

selama tiga minggu diterimasebagai pendekatan pengobatan perventif jangka pendek. Pengobatanini sering

menghentikan periode cluster, dan digunakan tidak lebih dari sekali setahun.

Topiramat digunakan untuk mencegah serangan cluster headache. Dosis biasanya adalah 100-200 mg perhari,

dengan efek samping yang samaseperti penggunaannya pada migraine.

Melatonin dapat membantu cluster headache sebagai preventif dansalah satu penelitian terkontrol menunjukan

lebih baik dibandingkan placebo. Dosis biasa yang digunakan adalah 9 mg perhari.Obat-obat pencegahan

lainnya termasuk gabapentin (sampai 3600 perhari).7

B. Tension Headache

Tension type headache merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terusmenerus otot-

otot kepala dan tengkuk (M.splenius kapitis, M.temporalis,M.masseter,M.sternokleidomastoid, M.trapezius,

M.servikalis posterior, dan M.levator scapula) 6

Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH)

Tension Type Headache(TTH) adalah stress,depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama,

kelelahan mata, kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan

ketidakseimbanganneurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.6

Epidemiologi Tension Type Headache (TTH)

TTH terjadi 78% sepanjang hidup dimanaTension Type Headacheepisodik terjadi 63% danTension Type

Headachekronik terjadi 3%.Tension Type Headacheepisodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar

71% sedangkan pada pria sebanyak 56%. Biasanya mengenai umur 20 ± 40 tahun.7

Klasifikasi Tension Type Headache (TTH)

Klasifikasi TTH adalahTension Type Headache episodik dan TensionType Headachekronik.Tension Type

Headacheepisodik, apabila frekuensi serangan tidak mencapai 15 hari setiap bulan.Tension Type

Headacheepisodik (ETTH) dapat berlangsung selama 30 menit ± 7 hari.Tension Type Headachekronik

(CTTH)apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6 bulan.6

Patofisiologi Tension Type Headache (TTH)

Patofisiologi TTH masih belum jelas diketahui. Pada beberapa literatur dan hasil penelitian disebutkan beberapa

keadaan yang berhubungan denganterjadinya TTH sebagai berikut, yaitu: (1) disfungsi sistem saraf pusat yang

lebih berperandaripada sistem saraf perifer dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah pada ETTH

sedangkan disfungsi sistem saraf pusat mengarah kepada CTTH, (2) disfungsi saraf perifer meliputi kontraksi

otot yang involunter dan permanen tanpadisertai iskemia otot, transmisi nyeri TTH melalui nukleus

trigeminoservikalis pars kaudalis yang akan mensensitasisecond order neuron.(3) Pada nukleus trigeminaldan

16

kornu dorsalis (aktivasi molekul NO) sehingga meningkatkan input nosiseptif pada jaringan perikranial dan

miofasial lalu akan terjadi regulasi mekanisme perifer yang akan meningkatkan aktivitas otot perikranial. Hal ini

akan meningkatkan pelepasan neurotransmitter pada jaringan miofasial, (4) hiperflesibilitas neuron

sentralnosiseptif pada nukleus trigeminal, talamus, dan korteks serebri yang diikutihipesensitifitas supraspinal

(limbik) terhadap nosiseptif. Nilai ambang deteksi nyeri (tekanan, elektrik, dan termal) akan menurun di sefalik

dan ekstrasefalik. Selain itu,terdapat juga penurunansupraspinal decending paininhibit activity, (5)

kelainanfungsi filter nyeri di batang otak sehingga menyebabkan kesalahan interpretasi info pada otak yang

diartikan sebagai nyeri, (6) terdapat hubungan jalur serotonergik danmonoaminergik pada batang otak dan

hipotalamus dengan terjadinya TTH. Defisiensikadar serotonin dan noradrenalin di otak, dan juga abnormal

serotonin platelet.penurunan beta endorfin di CSF dan penekanan eksteroseptif pada otot temporal danmaseter,

(7) faktor psikogenik ( stres mental) dan keadaan non-physiological motor stress pada TTH sehingga

melepaskan zat iritatif yang akan menstimulasi perifer danaktivasi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu

modulasi nyeri sentral. Depresi danansietas akan meningkatkan frekuensi TTH dengan mempertahankan

sensitisasisentral pada jalur transmisi nyeri, (8) aktifasi NOS ( Nitric Oxide Synthetase) dan NO pada kornu

dorsalis.Pada kasus dijumpai adanya stress yang memicu sakit kepala. Ada beberapa teori yang menjelaskan hal

tersebut yaitu (1) adanya stress fisik (kelelahan)akan menyebabkan pernafasan hiperventilasi sehingga kadar

CO2 dalam darah16menurun yang akan mengganggu keseimbangan asam basa dalam darah. Hal ini

akanmenyebabkan terjadinya alkalosis yang selanjutnya akan mengakibatkan ion kalsiummasuk ke dalam sel

dan menimbulkan kontraksi otot yang berlebihan sehinggaterjadilah nyeri kepala. (2) stress mengaktifasi saraf

simpatis sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah otak selanjutnya akan mengaktifasi nosiseptor lalu aktifasi

aferengamma trigeminus yang akan menghasilkan neuropeptida (substansi P). Neuropeptidaini akan

merangsang ganglion trigeminus (pons). (3) stress dapat dibagi menjadi 3tahap yaitualarm reaction,stage of

resistance, dan stage of exhausted.6

Alarm reactiondimana stress menyebabkan vasokontriksi perifer yang akan mengakibatkankekurangan asupan

oksigen lalu terjadilah metabolisme anaerob. Metabolismeanaerob akan mengakibatkan penumpukan asam

laktat sehingga merangsang pengeluaran bradikinin dan enzim proteolitik yang selanjutnya akan menstimulasi

jaras nyeri.

Stage of resistance, dimana sumber energi yang digunakan berasal dariglikogen yang akan merangsang

peningkatan aldosteron, dimana aldosteron akanmenjaga simpanan ion kalium.

Stage of exhausted, dimana sumber energi yangdigunakan berasal dari protein dan aldosteron pun menurun

sehingga terjadi deplesiK+. Deplesi ion ini akan menyebabkan disfungsi saraf.6

Diagnosa Tension Type Headache (TTH)

Tension Type Headacheharus memenuhi syarat yaitu sekurang-kurangnya dua dariberikut ini : (1) adanya

sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitas ringan-sedang, (3) lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk aktivitas. Selain

itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.Gejala klinis dapat berupa

nyeri ringan- sedang-berat, tumpul sepertiditekan atau diikat, tidak berdenyut, menyeluruh, nyeri lebih hebat

pada daerah kulitkepala, oksipital, dan belakang leher, terjadi spontan, memburuk oleh stress,insomnia,

kelelahan kronis, iritabilitas, gangguan konsentrasi, kadang vertigo, danrasa tidak nyaman pada bagian leher,

rahang serta temporomandibular.6

17

Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH)

Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan

kelainan apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan

kepala maupun MRI.6

Diferensial Diagnosa Tension Type Headache (TTH)

Diferensial Diagnosa dari TTH adalah sakit kepala pada spondilo-artrosisdeformans, sakit kepala pasca

trauma kapitis, sakit kepala pasca punksi lumbal,migren klasik, migren komplikata,cluster headache, sakit kepala

pada arteritistemporalis, sakit kepala pada desakan intrakranial, sakit kepala pada penyakitkardiovasikular, dan

sakit kepala pada anemia.6

Terapi Tension Type Headache (TTH)

Relaksasi selalu dapat menyembuhkan TTH. Pasien harus dibimbing untuk mengetahui arti dari relaksasi

yang mana dapat termasuk bed rest ,massage, dan atau latihan biofeedback. Pengobatan farmakologi adalah

simpel analgesia dan ataumuclesrelaxants. Ibuprofen dan naproxen sodium merupakan obat yang efektif untuk

kebanyakan orang. Jika pengobatan simpel analgesia(asetaminofen, aspirin,ibuprofen, dll.) gagal maka dapat

ditambah butalbital dan kafein (dalam bentuk kombinasi seperti Fiorinal) yang akan menambah efektifitas

pengobatan.6

Menurut consensus IX PERDOSSI , terapi farmakologis pada TTH 10

I.1 Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 minggu

1. Analgetik: Aspirin 1000 mg/hari, Acetaminofen 1000 mg/hari, NSAID ( Naproxen 660-750 mg/hari,

Ketoprofen 25-50 mg/hari, Tolfenamic 200-400 mg/hari, Asam mefenamat, Fenoprofen, Ibuprofen 800 mg/hari,

diklofenak 50-100 mg/hari) Pemberian analgetik dalam waktu lama dapat menyebabkan iritasi Gastrointestinal,

Penyakit ginjal dan hati, serta gangguan fungsi platelet.

2. Kafein (Analgetik Adjuvant) 65 mg

3. Kombinasi 325 aspirin , acetaminophen + 40 mg kafein.

I.2 Pada type kronis

1. Antidepresan

Jenis trisiklik : amitryptilin , sebagai obat teurapetik maupun

penceggahan TTH.

2. Anti anxietas

Baik pada pengobatan kronis dan preventif terutama pada penderita dengan komorbid anxietas. Golongan yang

sering dipakai benzodiazepine dan butalbutal , namun obat ini bersifat adikktif. 10

Prognosis dan Komplikasi Tension Type Headache (TTH)

18

TTH pada kondisi dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak membahayakan.Nyeri ini

dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika

penyebab TTH berupa pengaruh psikis. Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgesia.TTh

biasanya mudah diobati sendiri. Progonis penyakit ini baik, dan dengan penatalaksanaan yang baik maka >90%

pasien dapat disembuhkan.Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh

penggunaan obat-obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dan lain-lain yang berlebihan.6

Pencegahan Tension Type Headache (TTH)

Pencegahan TTH adalah dengan mencegah terjadinya stress denganolahraga teratur, istirahat yang cukup,

relaksasi otot (massage, yoga, stretching),meditasi, dan biofeedback. Jika penyebabnya adalah kecemasan atau

depresi makadapat dilakukanbehavioral therapy.Selain itu, TTH dapat dicegah dengan mengganti bantal atau

mengubah posisi tidur dan mengkonsumsi makanan yang sehat.6

Nyeri kepala tegang otot merupakan nyeri kepala yang timbul karena kontraksi terus-menerus otot-otot

kepala dan tengkuk (m. Splenius kapitis, m. Temporalis, m. Masseter, m. Sternokleidomastoideus, m. Trapezius,

m. Servikalis posterior, dan m. Levator skapulae).

Sakit kepala biasanya menetap dan biasanya terjadi didaerah temporal seperti ada band dan dapat

menjalar ke daerah dahi atau belakang kepala. Hal ini juga sering disebut sebagai sakit kepala kontraksi otot.

Sampai sekarang penyebabnya masih dalam perdebatan, ada yang mengatakan adanya faktor psikologi.

Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, seperti diikat tali yang melingkari kepala, kencang

dan menekan. Kadang-kadang disertai nyeri kepala berdenyut. Sakit kepala dapat terjadi 30 menit sampai 7 hari.

Bila berlangsung lama, pada palpasi dapat diketemukan daerah-daerah yang membenjol, keras dan nyeri tekan.

Nyeri kepala yang timbuk akibat kontraksi terus menerus otot-otot kepala dan tengkuk karena

ketegangan jiwa, misalnya kecemasan kronik atau depresi: nyeri kepala kontraksi/tegang otot primer, atau

karena rangsangan langsung striktur peka nyeri, nyeri acuan (refered pain), secara refleks: nyeri kepala

kontraksi otot sekunder, misalnya karena perangsangan fisik, kelainan pada mata, THT, leher, gigi dan mulut.

 

Penatalaksanaan: Analgetikum, anxiolitik, antidepresan, latihan pengendoran otot-otot, misalnya latihan

relaksasi, akupuntur, yoga, psikoterapi, semedi, dll

C. Migraine

19

Definisi

Menurut International Headache Society (IHS), migren adalah nyerikepala dengan serangan nyeri yang

berlansung 4 ± 72 jam. Nyeri biasanya unilateral,sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat dan

diperhebat olehaktivitas, dan dapat disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia.3

Etiologi dan Faktor Resiko Migren

Etiologi migren yaitu perubahan hormon (65,1%), penurunan konsentrasi esterogen dan progesteron pada fase

luteal siklus menstruasi, makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti pada anggur merah, natriumnitrat),

vasokonstriktor (tiramin seperti pada keju, coklat, kafein), zat tambahan padamakanan (MSG), stress (79,7%),

rangsangan sensorik seperti sinar yang terangmenyilaukan(38,1%) dan bau yang menyengat baik menyenangkan

maupun tidak menyenangkan, faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan (aktifitasseksual) dan perubahan

pola tidur, perubahan lingkungan (53,2%), alcohol (37,8%), merokok (35,7%).Faktor resiko migren adalah

adanya riwayat migren dalam keluarga,wanita, dan usia muda. 3

Epidemiologi Migren

Migren terjadi hampir pada 30 juta penduduk Amerika Serikat dan 75%diantaranya adalah wanita. Migren dapat

terjadi pada semua usia tetapi biasanyamuncul pada usia 10 ± 40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelah

usia 50tahun. Migren tanpa aura lebih sering dibandingkan migren yang disertai aura dengan persentasi 9 : 1.4

Klasifikasi Migren

Migren dapat diklasifikasikan menjadi migren dengan aura, tanpa aura,dan migren kronik (transformed ).

Migren dengan aura adalah migren dengan satu ataulebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral

korteks dan atau tanpadisfungsi batang otak, paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur ± angsur lebih

dari 4 menit, aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, dan sakit kepala mengikutiaura dalam interval bebas waktu

tidak mencapai 60 menit. Migren tanpa aura adalahmigren tanpa disertai aura klasik, biasanya bilateral dan

terkena pada periorbital.Migren kronik adalah migren episodik yang tampilan klinisnya dapat berubah berbulan-

bulan sampai bertahun- tahun dan berkembang menjadi sindrom nyerikepala kronik dengan nyeri setiap hari.4

Patofisiologi Migren

Terdapat berbagai teori yang menjelaskan terjadinya migren. Teorivaskular, adanya gangguan vasospasme

menyebabkan pembuluh darah otak berkonstriksi sehingga terjadi hipoperfusi otak yang dimulai pada korteks

visual danmenyebar ke depan. Penyebaran frontal berlanjut dan menyebabkan fase nyerikepala dimulai.

Teoricortical spread depression,dimana pada orang migrain nilaiambang saraf menurun sehingga mudah terjadi

eksitasi neuron lalu berlakushort-lasting wavedepolarization oleh pottasium-liberating depression(penurunan

pelepasan kalium) sehingga menyebabkan terjadinya periode depresi neuron yangmemanjang. Selanjutnya, akan

terjadi penyebaran depresi yang akan menekan aktivitas neuron ketika melewati korteks serebri.Teori

Neovaskular (trigeminovascular), adanya vasodilatasi akibat aktivitas NOS dan produksi NO akan merangsang

ujung saraf trigeminus pada pembuluh darah sehingga melepaskan CGRP (calcitonin gene related). CGRP akan

berikatan pada reseptornya di sel mast meningens dan akan merangsang pengeluaran mediator inflamasi

20

sehingga menimbulkan inflamasi neuron. CGRP juga bekerja padaarteri serebral dan otot polos yang akan

mengakibatkan peningkatan aliran darah.Selain itu, CGRP akan bekerja pada post junctional site second order

neuron yang bertindak sebagai transmisi impuls nyeri.4

Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan lokus sereleus sehingga terjadi peningkatan

kadar epinefrin. Selain itu, sistem ini jugamengaktifkan nukleus dorsal rafe sehingga terjadi peningkatan kadar

serotonin.Peningkatan kadar epinefrin dan serotonin akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah lalu

terjadi penurunan aliran darah di otak. Penurunan aliran darah diotak akan merangsang serabut saraf

trigeminovaskular. Jika aliran darah berkurang maka dapat terjadi aura. Apabila terjadi penurunan kadar

serotonin maka akanmenyebabkan dilatasi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial yang

akanmenyebabkan nyeri kepala pada migrain.4

Diagnosa Migren

Anamnesa riwayat penyakit dan ditegakkan apabila terdapat tanda-tandakhas migren. Kriteria diagnostik IHS

untuk migren dengan aura mensyaratkan bahwaharus terdapat paling tidak tiga dari empat karakteristik berikut,

yaitu migren dengansatu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks danatau

tanpa disfungsi batang otak, paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur-angsur lebih dari 4 menit, aura

tidak bertahan lebih dari 60 menit, sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60

menit.5

Kriteria diagnostik IHS untuk migren tanpa aura mensyaratkan bahwaharus terdapat paling sedikit lima kali

serangan nyeri kepala seumur hidup yangmemenuhi kriteria berikut :

a. Berlangsung 4 ± 72 jam

b. Paling sedikit memenuhi dua dari:

1. unilateral

2. Sensasi berdenyut

3. Intensitas sedang berat

4. Diperburuk oleh aktifitas

5. Bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia.

Sedangkan menurut Konsensus nasional IV, Kelompok studi Nyeri Kepala , Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf Indonesia (PERDOSI) tahun 2013, ktriteria diagnostic migrain tanpa aura :

A. Sekurang-kurangnya nyeri kepal berlangsung 4- 72 jam (belum diobati atau tidak berhasil

diobati)

B. Nyeri kepla memiliki sedikitnya dua diantar karakteristik berikut :

1. Lokasi Unilateral

2. Kualitas berdenyut

3. Intensitas nyeri sedang atau berat

4. Keadaan diperberat oleh aktifitas fisik atau diluar kebiasaan aktivitas rutin

(seperti berjalan atau naik tangga)

C. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :

1. Nausea atau muntah

21

2. Fotofobia dan fonofobia

D. Tidak berkaitan dengan penyakit lain10

Pemeriksaan Penunjang Migren

Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain (jika ada indikasi) adalah pencitraan (CT scan dan MRI) dan

punksi lumbal.

Diferensial diagnosa Migren

Diferensial diagnosa migren adalah malformasi arteriovenus, aneurismaserebri, glioblastoma, ensefalitis,

meningitis, meningioma, sindrom lupuseritematosus, poliarteritis nodosa, dan cluster headache.5

Terapi Migren

Tujuan terapi migren adalah membantu penyesuaian psikologis dan fisiologis, mencegah berlanjutnya dilatasi

ekstrakranial, menghambat aksi mediahumoral (misalnya serotonin dan histamin), dan mencegah vasokonstriksi

arteri intrakranial untuk memperbaiki aliran darah otak.Terapi tahap akut adalah ergotamin tatrat, secara

subkutan atau IM diberikan sebanyak 0,25-0,5 mg. Dosis tidak boleh melewati 1mg/24 jam. Secaraoral atau

sublingual dapat diberikan 2 mg segera setelah nyeri timbul. Dosis tidak boleh melewati 10 mg/minggu. Dosis

untuk pemberian nasal adalah 0,5 mg (sekali semprot). Dosis tidak boleh melewati 2 mg (4 semprotan).

Kontraindikasi adalah sepsis, penyakit pembuluh darah, trombofebilitis, wanita haid, hamil atau

sedangmenggunakan pil anti hamil. Pada wanita hamil, haid atau sedang menggunakan pilanti hamil berikan

pethidin 50 mg IM. Pada penderita penyakit jantung iskemik gunakan pizotifen 3 sampai 5 kali 0,5 mg sehari.

Selain ergotamin juga bisa obat ± obat lain (lihat tabel 6). Terapi profilaksis menggunakan metilgliserid

malead,siproheptidin hidroklorida, pizotifen, dan propanolol (lihat tabel 7)Selain menggunakan obat ± obatan,

migren dapat diatasi denganmenghindari aktor penyebab, manajemen lingkungan, memperkirakan

siklusmenstruasi, yoga, meditasi, dan hipnotis.5

Komplikasi Migren

Komplikasi Migren adalah rebound headache,nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat ± obatan

analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang berlebihan.5

Pencegahan Migren

Pencegahan migren adalah dengan mencegah kelelahan fisik, tidur cukup,mengatasi hipertensi, menggunakan

kacamata hitam untuk menghindari cahayamatahari, mengurangi makanan (seperti keju, coklat, alkohol, dll.),

makan teratur, dan menghindari stress.5

Migren adalah nyeri kepala vaskular yang paroksismal dan berulang, berlangsung 2-72 jam, serta bebas dari

nyeri kepala dan kelainan neurologik antar serangan. Sering ada faktor keturunan.

Gejala Klinis

Migrain mempunyai variabel serangan yang bervariasi tapi biasanya 1-2 kali per bulan. Beberapa migrain

mempunyai keluhan sakit kepala 3-4 kali setahun . Pada beberapa wanita dilaporkan keluhan migrain biasanya

dihubungkan dengan menstruasi.

Serangan nyeri kepala timbul secara tiba-tiba dan biasanya unilateral (80%), paroksismal dan rekuren.

Nyeri kepala dirasakan sebagai nyeri kepala yang berdenyut, menusuk-nusuk rasa kepala mau pecah, rasa mual

22

dan terkadang hingga muntah. Migrain biasanya mulai pada usia pubertas dan jarang mulai terjadi setelah usia

40 tahun.

 

Fase-fase komplit

1. Prodromal : pada fase ini dapat terjadi beberapa jam sampai beberapa hari dan terdapat perubahan

mood , tingkah laku , nafsu makan dan kognitif .

2. Aura : dapat terjadi dalam 1 jam sakit kepala dan sering terdapat gangguan penglihatan dan sensoris.

3. Sakit kepala : Sakit kepala sering terjadi sebelah dan berdenyut

4. Sakit kepala terminasi

5. Postdromal : sesudah fase sakit kepala terminasi , serangan komplit migraine telah selesai.

Gejala prodromal atau aura yang dapat terjadi bersamaan atau mendahului serangan migren, berupa :

1. Fenomena visual positif (penglihatan berkunang-kunang seperti melihat kembang api, bulatan-

bulatan terang kecil yang melebar sampai gejala fortifikasi yang berupa gambaran benteng dari atas)

2. Fenomena visual negatif (penglihatan semakin kabur, seperti berawan sampai semuanya tampak

gelap).

3. Anoreksia, mual, muntah, diare, takut cahaya, dan atau kelainan otonom lainnya.

Kadang-kadang terdapat kelainan neurologik (misalnya gangguan motorik, sensorik, kejiwaan) yang menyertai,

timbul kemudian atau mendahului serangan migren dan biasanya berlangsung sepintas atau revesibel.

Faktor pencetus meliputi stres, kejutan emosional, kesibukan atau relaksasi setelah kesibukan, musim

panas, selama haid, sebelum haid, atau terlambat haid, makanan tertentu atau alergen yang spesifik, kelelahan

fisik dan mental, kontrasepsi oral, dll.

Beberapa makanan yang diidentifikasi menjadi pencetus migraine adalah makanan yang banyak

mengandung Thyramine (keju), makanan yang mengandung Monosodium Glutamate (MSG), makanan yang

mengandung Nitrat (bologna, mi, daging, rokok), makanan yang difermentasi, alcohol, caffein (softdrink, teh,

kopi)

Penatalaksanaan

1. Istirahat total, mengurangi atau menghindari faktor pencetus dan kompres dingin.

23

2. Simtomatik : misalnya metoklopramid 10 mg peroral atau parenteral atau bisa juga

domperidon 10 mg peroral bila mengeluh mual.

3. Abortif : asetosal tablet dosis 600-1500mg/hari, ergotamin 1mg/ kofein 100mg tablet.

4. Sedativum hipnotikum, golongan benzodiazepin atau barbiturat peroral atau parenteral.

5. Preventif

6. Latihan pengendoran otot-otot misalnya latihan relaksasi, psikoterapi, yoga, semedi,

biofeedback, manipulasi servikal, tusuk jarum, dll.

K. Nyeri Kepala Primer Lainnya10

Nyeri kepala primer lainnya dapat dibagi menjai

1. Primary Stabbing Headache

Merupakan sakit kepala seperti ditusuk-tusuk timbul spontan, sepintas, terlokalisasi, tanpa didasari

penyakit organic atau gangguan saraf otak. Terapi pencegahan menggunakan indometasin 25-150 mg secara

teratur, dan bila intoleran terhadap indometasin dapat diberikan COX-2 inhibitor, melatonin, gabapentin.

2. Primary Cough Headache

Merupakan nyeri kepala yang dicetuskan oleh batuk atau mengejan, tanpa dijumpai gangguan

intracranial. Terapi pencegahan menggunakan indometasin 25-150 mg/hari, naproxen, propanolol.

3. Primary Exertional Headache

Merupakan nyeri kepala yang dicetuskan oleh aktifitas fisik. Terapi abortif menggunakan

indometasin atau aspirin, pencegahan ergotamine tartat, metisergin atau propanolol yng dapat diminum sebelum

aktifitas. Pemanasan sebelum olahraga atau latihan bertahap dan progresif.

4. Nyeri kepala primer yang berhubungan dengan aktifitas sexual

Merupakan nyeri kepala yang dicetuskan oleh aktifitas sexual yang diawali dengan nyeri tumpu

bilateral saat terjadi peningkatan kenikmatan sexual dan mendadak intensitas nyeri meningkat saat orgasme

tanpa dijumpai gangguan intracranial, dapat dibagi menjadi dua yaitu :

-Nyeri kepala pre orgasmic/ Nyeri kepala orgasmic

Terapi dapat diberikan analgesic spesifik (ergotamine, triptan), NSAID diminum sebelum

melakukan aktifitas sexual, propanolol dan diltiazem juga sangat baik diberikan karena dapat menurunkan

hipertensi yang sering menjadi komorbiditas. Atau nyeri kepala dapat diredakan dengan menghentikan aktifitas

sexual sebelum orgasme tercapai atau lebih pasif saat berhubungan sexual.

5. Hypnic Headache

Merupakan nyeri kepala yang bersifat tumpul dan selalu menyebabkan pasien terbangun dari

tidurnya .Terapi dapat diberikan kafein 50-60 mg sebelum tidur, litium karbonat 300-600 mg, alternative lain

dapat diberikan indometasin, flunarizin,atenolol, verapamil, prednisone, gabapentin.

6. Primary thunderclap headache

24

Merupakan nyeri kepala yang memiliki internsitas nyeri yang sangat hebat, timbul mendadak dan

menyerupai rupture aneurisma serebral. Terapi yang dapat diberikan kortikosteroid , hindari vasokonstriktor

seperti triptan , ergot, dan kokain. Untuk preventif dapat nimodipin selama 2-3 bulan.

7. Hemikrania kontinua

Merupakan nyeri kepala unilateral yang selalu persisten dn responsive terhadap indometasin.Nyeri

kepala akan hilang jika diberikan indometasin 50-100 mg IM , reda dalam 2 jam. Dosis efektif 25-300 mg.

8. New daily persistent headache

Merupakan nyeri kepala yang dirasakan sepanjang hari tanpa mereda sejak awal serangan (pada

umumnya dalam 3 hari) . Nyerinya khas bersifat bilateral, seperti ditekan atau ketat dengan intensitas nyeri

derajat ringan sampai sedang. Dapat dijumpai fotofobia, fonofobia, atau nausea ringan.Terapi dapat diberikan

analgetika minimal, dapat pula diberi pencegahan migren kronis , dan blok saraf N.Oksipitalis magnus.

Gambar. Gambaran Karakteristik Cephalgia

Tabel Karakteristik Cephalgia

Cephalgia Sifat Lokasi Lama

nyeri

Frekuensi Gejala ikutan

Migren

tanpa aura

Berdenyut Unilateral/bilateral 4-72 jam Sporadik, < 5

serangan nyeri

Mual muntah ,

fotofobia,fonofobia

Migren

dengan aura

Berdenyut Unilateral < 60 menit Sporadik, 2

serangan

didahului gejala

neurologi fokal 5-

Gangguan visual,

gangguan sensorik,

gangguan bicara

25

20 menit

Tension

Tipe

Headache

Tumpul,

tekan

diikat

Bilateral 30’ -7 hari Terus menerus Depresi ansietas

stress

Cluster

Headache

Tajam,

menusuk

Unilateral orbita,

supraorbital

15-180

menit

Periodik 1 x tiap 2

hari – 8x perhari

Lakrimasi ipsilateral.,

rhinorrhoea ipsilatral,

miosis/ptosis

ipsilatral, dahi &

wajah berkeringat

Neuralgia

trigeminus

Ditusuk-

tusuk

Dermatom saraf V 15-60

detik

Beberapa kali

sehari

Zona pemicu nyeri

ALGORITMA DIAGNOSIS NYERI KEPALA

26

27

28

Tabel Red Flag Cephalgia

9. Nyeri Kepala Pasca Trauma Kepala

Kontusio atau komosio serebri bahkan trauma kapitis ringan seringkali dihubungkan dengan sakit

kepala, pusingn kepala dan keluhan lainnya yang mnyangkut kepala.

Bila dari anamnesa diketahui benar bahwa keluhan-keluhan itu timbul setelah mengidap trauma kapitis,

maka perhatian dan analisa harus diarahkan kepada kemungkinan adanya perdarahan subdural akut, shunt

arteriovenosa post traumatik, whiplash injury dan kerusakan kulit kepala setempat. Apabila masih diragukan,

bahkan terungkap bahwa sebelum kecelakaan memang sakit kepala, sering kali menjadi pendorong untuk

mengunjungi dokter, maka sakit kepala ini merupakan gejala-gejala bagian dari sindroma pasca trauma kapitis

yang bersifat neurotik. Pemeriksaan: Foto tulang tengkorak AP dan lateral, EEG.

29

Red Flag ConsiderPossible Investigation

Sudden Onset Headache SAH, Bleed into a mass Neuroimaging

AV Malformaion, Mass lesion Lumbal Pucture

(especially posterior fossa)

Worsening Pattern Headache Mass Lesion, SDH Neuroimaging

Medical Overuse

Headache with systemic illness Meningitis, Encephalitis Neuroimaging

Lyme Disease,Collagen Lumbal Pucture

Vascular disease, systemic Blood Test

Infection

Focal Neurological signs otherMass Lesion, AV Malformation Neuroimaging

than typical visual or sensorial Collagen Vascular Disease Collagen Vascular

Aura Evaluation

Papiloedema Mass Lesion, Pseudotumor Neuroimaging

Encephalitis, Meningitis Lumbal Pucture

10. Nyeri Kepala Pada Trombosis Arteri Karotis Interna

Kira-kira 50% dari orang-orang dengan trombosis arteri karotis interna (TAKI) sesisi mendapat sakit

kepala ipsilateral. Sebaliknya, korelasi antara sakit kepala dengan trombosis arteri serebri jauh lebih rendah

daripada dengan TAKI.

Gambaran klinis klinisnya dikenal sebagai TIA (Transient Ischemic Attack) yang dapat berupa

hemiparesis, hemiparestesia, afasia atau hemianopia yang semuanya cepat sembuh kembali. Selama keadaan-

keadaan tersebut diatas berlangsung atau sebelumnya sakit kepala sesisi (ipsilateral) seringkali sudah dirasakan.

Sifatnya ialah berdenyut. Adakalanya sakit kepala itu dirasakan beberapa bulan sebelum suatu stroke terjadi.

Bahwasanya sakit kepala itu harus dianggap sebagai manifestasi dari TAKI, dapat dibuktikan oleh adanya

kelainan vaskular pada konjungtiva bulbi/ palpebrale ipsilateral. Disitu terlihat arteri dan vena yang berukuran

sedang dalam keadaan vasodilatasi. Hal demikian merupakan reaksi vaskular terhadap hipoksia iskemik.

Penatalaksaan

1. Pemberian obat untuk mencegah terjadinya embolisasi dari trombus didalam arteri karotis interna.

2. Pemeberian obat untuk mencegah oklusi arteri karotis interna (dapat diberikan aspirin dosis 2 x 300mg/

hari).

11. Nyeri Kepala Pasca Pungsi Lumbal

Sakit kepala ini mungkin disebabkan oleh penurunan tekanan intrakranial akibat bocornya selaput

arakhnoid, sehingga likuor serenrospinalis tetap merembes keluar ruang subarakhnoidal. Sifat sakit kepala pasca

pungsi lumbal ialah bukan nyeri tetapi perasaan tidak enak dikepala, kadang bersifat nyeri tumpul berdenyut.

Lokasinya ialah bitemporal atau suboksipital, bahkan servikal bagian atas. Duduk dan berdiri dapat

membangkitkan sakit kepala akan tetapi dengan berbaring akan meredakan nyeri kepala tersebut. Jika

menggelengkan kepala dapat memperberat sakit kepala.

Pencegahan ialah dengan mempergunakan jarum pungsi lumbal yang halus dan tajam (18G). Selain itu,

setelah pungsi lumbal penderita disuruh berbaring telungkup selama 4 jam dan kemudian beristirahat mutlak

ditempat tidur selama 24 jam.

Penatalaksanaan:

1. Istirahat total ditempat tidur selama 3 sampai 5 hari dan minum sebanyak mungkin.

2. Dapat diberikan analgetika.

3. Mobilisasi diatur secara bertahap.

12. Nyeri Kepala Pada Meningitis Dan Ensefalitis

Nyeri kepala pada ensefalitis dan mengitis merupakan salah satu gejala prodormal dan juga gejala

utama diantara gejala-gejala serebral lainnya. Sebagai manifestasi prodormal sakit kepala itu bersifat umum,

seperti sakit kepalasewaktu mengidap flu.

Gejala klinis pada penderita biasanya adanya sakit kepala yang berat, demam tinggi, muntah-muntah

dan nyeri kuduk, dapat juga disertai adanya penurunan kesadaran (delirium). Gejala-gejala lain yang dapat

ditemukan ialah adanya, fotofobia, paresis saraf otak (pada meningitis), hemiparesis, monoparesis (pada

ensefalitis), kejang fokal (pada ensefalitis dan meningoensefalitis), kejang umum (meningitis dan ensefalitis),

dan papiledema bilateral.

30

Penatalaksanaan

1. Dengan segera dirawat di Rumah Sakit.

2. Dilakukan pungsi lumbal.

3. Pemberian antibiotika, antivirus.

4. Pada penderita yang mengalami kejang dapat diberikan antikonvulsan.

31