CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

HIPERTENSI EMERGENSI

Disusun oleh:

Jessica Santosa

1002005118

Pembimbing:

dr. Tri Astawa, Sp.PD

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK

MADYA DI SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD / RSUD KLUNGKUNG1

2015CASE BASED DISCUSSION

Nama / NIM : Jessica Santosa / 1002005118

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUD Klungkung

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : IND

Umur : 42 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Tukang ukir

Alamat : Gria Nyalian

Tanggal MRS : 12 November 2015

Tanggal Pemeriksaan : 19 November 2015

No RM : 475373

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Telinga berdenging

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke UGD RSUD Klungkung dengan keluhan telinga

berdenging dan pusing. Keluhan telinga berdenging dirasakan sejak 2 hari SMRS.

Telinga berdenging dirasakan terus menerus di kedua telinga, tidak membaik

dengan istirahat, namun masih dapat dipakai mendengar.

2

Pusing dirasakan seperti terasa berat, dirasakan juga di kedua bahu.

Keluhan ini dirasakan terus menerus sejak 2 hari SMRS dan tidak membaik

dengan istirahat. Keluhan pusing ini sering dirasakan, kira-kira sebulan 2 kali saat

tekanan darah pasien naik. Tekanan darah saat pasien di UGD adalah 210/120

mmHg.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN

Paeien memiliki riwayat hipertensi sejak berusia sekitar 20 tahun. Setiap

kali tekanan darah pasien naik selalu dirasakan keluhan pusing. Saat keluhan

muncul pasien biasanya berobat ko puskesmas desa Ngalian dan diberikan

Captopril. Pasien juga memiliki riwayat didiagnosis dengan asam urat di RSUD

Klungkung sejak 3 tahun yang lalu. Saat itu pasien mengeluhkan rasa tebal pada

ujung jari tangan dan kaki kanan, yang saat dilakukan pemeriksaan laboratorium

dinyatakan asam urat tinggi. Saat itu pasien hanya berobat selama kurang lebih 1

bulan saja.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah dan kakak pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak diobati.

Riwayat asma, penyakit jantung, DM, dan penyakit kanker pada keluarga

disangkal.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien saat ini merupakan pengrajin tukang ukir yang bekerja di

rumahnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK (10/11/2015)

Tanda-Tanda Vital

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Tekanan Darah : 160/90 mmHg

Nadi : 88 kali / menit

Respirasi : 20 kali / menit

Suhu axila : 37 0 Celcius

VAS : 0/10

3

BB : 70 kg

TB : 175 cm

BMI : 22,85 kg/m2

Pemeriksaan Umum

Mata : Konjungtiva pucat -/-, Ikterus -/-, Reflek Pupil +/+

isokor, katarak -/-

Telinga : Daun telinga N/N

Hidung : Hidung luar N/N

Tenggorok : Tonsil T1/ T1, hiperemi -/-

Faring : dalam batas normal

Mulut :

• Bibir sianosis : (-)

• Mukosa mulut : Dalam batas normal

• Gusi : Dalam batas normal

• Lidah : Atropi (-), dalam batas normal

Leher : Kaku kuduk (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Kelenjar tiroid dalam batas normal,

Vena jugularis : PR + 2 cmH2O

Toraks : Simetris

Cor :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Tidak teraba iktus kordis

Perkusi : - batas atas jantung ICS II sinistra

- batas bawah jantung setinggi ICS V sinistra

- batas kanan jantung tidak dapat dievaluasi

- batas kiri jantung midklavicula line sinistra ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis ataupun dinamis,

retraksi (-)

Palpasi : Pergerakan simetris, taktil vokal fremitus simetris

Perkusi : Batas bawah kanan ICS V, batas bawah kiri ICS V

4

sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler +++/+++, Ronki ---/---, Wheezing ---/---

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Hepar teraba ± 3 cm BAC dan ± 3 cm BPx

Lien teraba pada Schuffner IV

Balotment ginjal -/-, nyeri ketok CVA -/-,

Perkusi : Timpani (+), ascites (-)

Inguinal dan Genitalia : Dalam batas normal

Ekstremitas : Hangat Edema

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Darah Lengkap (12/11/2015)

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

WBC 8.60 x103/µL 4.60 – 10.2 Normal

NE 7.11 x103/µL 2.00 – 6.00 Tinggi

LY 0.87 x103/µL 0.60 – 5.20 Normal

MO 0.50 x103/µL 0.10 – 0.60 Normal

EO 0.09 x103/µL 0.00 – 0.40 Normal

BA 0.03 x103/µL 0.00 – 0.10 Normal

%NE 82.8 % 40.0 – 70.0 Tinggi

%LY 10.1 % 20.0 – 40.0 Rendah

%MO 5.8 % 1.70 – 9.30 Normal

5

+ +

+ +

%EO 1.0 % 0.00 – 6.00 Normal

%BA 0.3 % 0.00 – 1.00 Normal

RBC 6.09 x106/µL 3.80 – 6.50 Normal

HGB 16.9 g/dL 11.5 – 18.0 Normal

HCT 48.9 % 37.0 – 54.0 Normal

MCV 80.3 fL 80.0 – 100 Normal

MCH 27.8 Pg 27.0 – 32.0 Normal

MCHC 34.6 g/dL 31.0 – 36.0 Normal

RDW-SD 37.2 fL 37.0 – 54.0 Normal

RDW-CV 12.9 % 11.5 – 14.5 Normal

PLT 229 x103/µL 150 – 400 Normal

PDW 10.3 fL 15.5 – 17.1 Rendah

MPV 9.0 fL 7.80 – 11.0 Normal

P-LCR 18.8 % 13.0 – 43.0 Normal

PCT 0.21 % 0.19 – 0.36 Normal

B. Kimia Darah (12/11/2015)

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

RFT

Ureum 34 mg/dL 10 – 50

Creatinin 1,29 mg/dL 0,7 – 1,3

GULA DARAH

BS Sewaktu 160 mg/dL 80 – 200

C. DIAGNOSIS KERJA

Hipertensi Emergensi.6

V. PLANNING

a) Perencanaan Terapi

- MRS

- IVFD RL 16 tpm

- Captopril 3 x 50 mg

- Hidroclorotiazid 1-0-0

- Amlodipin 1 x 10 mg

- Bisoprolol 1 x 5 mg

b) Perencanaan Diagnostik

- DL, BUN, SC, EKG

c) Monitoring

- Vital sign

- Keluhan

VI. PROGNOSIS

Baik apabila penanganan tepat dan segera.

7