Case Ujian
-
Upload
grace-kaunang -
Category
Documents
-
view
37 -
download
4
Transcript of Case Ujian
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
PRESENTASI KASUS GERIATRI
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha YKBRP – Cibubur
I. IDENTITAS OMA
• Nama : Oma RH
• Tempat/tanggal lahir : Padang, 14 Desember 1936
• Umur : 76 tahun
• Status Perkawinan : Tidak Menikah
• Pendidikan : SGA
• Alamat : Sibolga Julu – Tapanuli Tengah
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Suku Bangsa : Batak
• Agama : Kristen
• Masuk STW : 30 Oktober 2000
RIWAYAT MEDIS
Diperoleh dari : Autoanamnesa pada tanggal : 4 Januari 2013
Keluhan Utama
Nyeri pada kedua lutut
Keluhan Tambahan
Nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang
Oma mengeluh nyeri kedua lutut sejak 3 tahun ini. Awalnya dirasakan nyeri
pada lutut kiri saja, lalu sembuh. 2 tahun kemudian, gantian lutut kanan yang sakit. Kini
nyeri dirasakan pada kedua lutut. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri timbul terutama
saat berjalan, berdiri lama, atau udara dingin (pagi hari) & dirasa berkurang bila
beristirahat. Oma juga mengaku, kedua lutut dirasa kaku setiap pagi hari & ada bunyi
‘krek – krek’ bila digerakkan. Oma akhirnya memakai alat bantu jalan semenjak nyeri
1
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
pada kedua lututnya tersebut. Pada tahun 2009 oma memeriksakan diri ke dokter
ortopedi. Dokter mengatakan bahwa cairan sendi lutut oma sudah berkurang, tulang
rawan menipis, sehingga sakit bila dipakai berjalan oleh karena gesekan kedua tulang.
Oma menyangkal bengkak kedua lutut, merah, ataupun panas.
Selain itu, oma juga mengeluh nyeri pada pinggangnya sudah 3 tahun ini,
bersamaan dengan nyeri pada kedua lututnya. Nyeri dirasakan saat berjalan, namun
makin lama berjalan nyeri dirasa makin berkurang.
Pada tanggal 20 Oktober 2012, oma mengalami diare dengan feses berwarna
hitam. Oma lalu masuk ke RS saat itu juga, & saat dicek Hb hasilnya 6 g/dL. Oleh
dokter di RS dikatakan bahwa lambung oma mengalami luka, penyebab luka
kemungkinan obat renanidac yang konsums 4 bln berturut – turuti. Pada tgl 23-10-2012
Oma diperbolehkan pulang & kadar Hbnya mencapai 11 g/dL & dari hasil pemeriksaan
lab didapatkan hasil oma menderita anemia mikrositik hipokrom. Oma lalu
mengkonsumsi ranitidine 2 x 1 sehari & sohobion.
Pada Mei 2011, oma mengeluh BAB dengan darah menetes, warna merah
segar, tidak nyeri. Oma lalu diberi obat ultraproct rektal 2 selama 3 hari. Hingga
sekarang keluhan BAB berwarna merah segar tidak ada lagi.
Pada November 2005 Oma melakukan pemeriksaan kesehatan tulang dan
didapatkan T-score (-2,3)
Sedang pada tanggal 14 Agustus 2008, oma sempat terjatuh saat sedang
berjalan – jalan di STW menyebabkan lengan kiri oma retak. 6 hari kemudian tangan
oma dipasangi gips ± 2 minggu & menjalani fisioterapi dengan disinari. Lalu oma
membeli alatnya sendiri dan rutin memakai untuk tangan kirinya itu. Oleh dokter diberi
obat asam mefenamat 500 mg 1 x1 selama 2 hari, osteocal 1600 mg 2 x1, ranitidine 150
mg 2 x 1, renadinac 25 mg 2 x1, calcitriol 0,25 mg 2 x 1. Hingga sekarang tidak ada
keluhan terhadap tangan kiri oma, dapat melakukan aktivitas seperti biasa, walaupun
tidak sekuat tangan kanan (tidak dapat diangkat tinggi – tinggi).
Pada tanggal 26 Februari 2005 dilakukan operasi katarak pada mata kanan dan
dipasang lensa. Dan pada tahun 2006 dilakukan operasi katarak pada mata kiri &
ditanam lensa juga. Setelah dilakukan operasi, ukuran kacamata oma yang semula (-7,5)
kini menjadi (-1)
Oma RH juga sudah menderita Hipertensi sejak tahun 2000 & mulai saat itu
menkomsumsi obat darah tinggi Amlodipine 5 mg 1 x 1. Kini tekanan darah oma bisa
dikontrol.
2
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
Riwayat Makan
Nafsu makan baik, 3x sehari, 1x snack, porsi cukup.
Riwayat Buang Air Kecil
Lancar, 7-8 x / hari, jumlah cukup, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak nyeri
sewaktu berkemih
Riwayat buang air besar
Lancar, 1x / hari, konsistensi lunak, tidak ada darah, nyeri ataupun lendir
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi sejak tahun 1990
Post operasi katarak OD : 2005
Osteopenia (risiko sedang osteoporosis) : November 2005
Post operasi katarak OS : 2006
Post fraktur humeri sinistra : Agustus 2008
Hemoroid : Mei 2011
Perdarahan lambung + anemia mikrositik hipokrom (lab) : Oktober 2012
Alergi : disangkal
Kencing manis : disangkal
Ginjal : disangkal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
a. Darah tinggi : diakui (Hampir seluruh keluarga pasien)
b. Kencing Manis : disangkal
c. Liver : disangkal
d. Jantung : disangkal
e. Asma : disangkal
f. Ginjal : disangkal
3
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
II. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja
Oma RH lahir Padang, 14 Desember 1936. Oma adalah anak ke-8 dari10
bersaudara. Menurut Oma tidak ada masalah bermakna pada saat dan setelah lahir.
Masa kanak-kanak Oma dirasa cukup bahagia.
2. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Setelah menyelesaikan pendidikan menengah pertama, Oma melanjutkan
pendidikannya ke Sekolah Guru Atas (setingkat SMA) di Padang, lalu setelah
itu bekerja sebagai guru SD.
b. Riwayat Pekerjaan
Oma RH bekerja sebagai seorang guru SD di Padang ± 30 tahun, lalu setelah
itu pensiun. Setelah pensiun, oma lalu datang ke Jakarta & tinggal di STW.
Oma senang dengan pekerjaannya sebagai guru SD. Menurutnya pribadi anak -
anak yang masih polos itu sangat menarik.
c. Riwayat Perkawinan
Oma RH tidak menikah. Oma sibuk dan senang dengan pekerjaannya sehingga
tidak terlalu memikirkan laki – laki. Menurut oma tidak ada laki – laki yang
menarik hatinya.
d. Riwayat Keluarga
Oma RH adalah ke- 8 dari 10 bersaudara. Saudara yang no 1-6 telah meninggal,
sedang saudara ke 7 – 10 masih hidup. Kini Oma RH tinggal di STW bersama
saudaranya yang no 7. Hubungan Oma dengan saudaranya harmonis, dan
bahkan memiliki 1 perkumpulan keluarga bernama OM (Ompu Mastur). Oma
rajin ikut perkumpulan tersebut, namun semenjak nyeri pada kedua lututnya,
oma tidak aktif lagi, namun bila dijemput oleh keluarganya, oma akan ikut.
e. Riwayat Kehidupan Sosial
pasien tinggal di STW atas kemauan sendiri bersama kakaknya yang no. 7
karena tidak ingin merepotkan saudara-saudaranya. Selama tinggal di STW
pasien merasa senang & mau bergaul bersama rekan-rekannya & rajin
4
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
mengikuti kegiatan – kegiatan yang diselenggarakan. Namun semenjak nyeri
pada kedua lutut yang semakin memberat, pasien tidak lagi aktif dalam kegiatan
di STW.
f. Riwayat Agama
Oma adalah seorang kristen yang rajin ke gereja. Oma selalu ke gereja tiap hari
Minggu & Kamis. Oma gereja di GPIB (Gereja Protestan Indonesia) Agape.
g. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini Oma berada di STW yang dihuni bersama banyak oma-opa lainnya.
Oma belum pernah tinggal di bagian asrama lain di STW. Oma masuk ke STW
atas keinginan sendiri. Biaya hidup di STW didapatkan dari pensiunan PNS.
h. Persepsi Oma RH Tentang Diri dan Kehidupannya
Oma merasa senang tinggal di STW bersama saudaranya & puas dengan
kehidupan yang dimiliki. Oma selalu santai dalam menghadapi segala sesuatu
dalam hidupnya. Menurutnya, apa yang dimiliki sekarang patut disyukuri.
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. STATUS INTERNIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/60 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit (thoraco-abdominal)
Musculoskeletal : kifosis
Berat badan : 82 kg
Tinggi badan : 156 cm
Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 82 = 33,69 kg/m2
TB2 (m) (1,56)2
Obesitas grade II
BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :
Underweight : < 18,5
Normoweight : 18,5 – 22,9
Preobesitas : 23 – 24,9
5
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
Obesitas grade I : 25 – 29,9
Obesitas grade II : > 30
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut hitam sedikit beruban terdistribusi tidak merata, tidak mudah dicabut.
Mata : bentuk normal, simetris, palpebral oedem -/-, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, Ø3 mm, IOL +/+, refleks cahaya +/+, katarak -/-, arkus senilis +/+
Telinga : bentuk normal, simetris. sekret -/-. serumen +/+, KGB pre-infra-retro aurikula tidak teraba, fungsi pendengaran ADS normal
Hidung : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-, darah-/-.
Mulut : bentuk normal, bibir kering (-) , lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil tenang, kebersihan mulut cukup, arkus faring simetris, letak uvula di tengah
Leher : trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba, tidak dijumpai struma, KGB supra dan infraklavikula, submandibularis, suboksipitalis tidak teraba.
Kulit : secara keseluruhan kulit normal, warna sawo matang , tidak pucat, ikterus (-), sianosis (-)
Ekstremitas dan Muskuloskkeletal:
Pada lutut kiri krepitasi (+), kekakuan (+), nyeri setempat (+), bengkak (-).
Pada lutut kanan krepitasi (+), kekakuan (+), nyeri setempat (+), bengkak (-)
Kesan Pada pemeriksaan mata didapatkan arcus senilis +/+, IOL +/+ Pada pemeriksaan Ekskremitas & Muskoloskletal didapatkan krepitasi (+), nyeri
(+) pada lutut kanan kiri Lain-lainnya dalam batas normal
THORAX
Pulmo
• Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan nafas.
• Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri, depan belakang sama kuat.
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
• Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.
Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan wheezing.
6
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
Jantung
• lnspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
• Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
• Perkusi :
Batas atas jantung : ICS III parasternal line sinistra
Batas kiri jantung : ICS V midklavikularis line sinistra
Batas kanan jantung:Sternal line dektra
• Auskultasi : BJ I-II regular, murmur ( - ), gallop (-).
Kesimpulan: tidak ada kelainan
ABDOMEN
Inspeks : tampak membuncit karena jaringan lemak
Palpasi : abdomen supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar & lien tidak teraba.
Perkusi : timpani.
Auskultasi : bising usus normal.
Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.
C. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15,E4M6V5)
2. Rangsangan meningeal : ( - )
3. Peningkatan TIK : ( - )
4. Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm, reflek cahaya +/+
5. Nn. Cranialis : baik
6. Motorik : baik
7. Sensorik : baik
8. Sistem otonom : baik
9. Fungsi cerebellum&koordinasi : baik
10. Fungsi luhur : baik
11. Reflek fisiologis : ( + )
12. Reflek patologis : ( - )
13. Tanda regresi & dementia : ( - )
Kesan : tidak ada kelainan
IV. STATUS MENTAL
7
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang wanita berusia 76 tahun, tampak sesuai usianya, berperawakan sedang dan
gemuk, sedikit bungkuk, rambut hitam beruban potongan pendek, tersisir rapi, cara
berpakaian rapi dan bersih.
2. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Oma RH lebih banyak menghabiskan waktu di kamar. Ia dulu seorang yang aktif,
senang jalan – jalan. Namun semenjak nyeri pada kedua lututnya, oma RH lebih banyak
duduk & menghabiskan waktu di kamar. Ketika diwawancara Oma RH bersikap sangat
kooperatif.
3. Pembicaraan
Oma RH berbicara dengan suara jelas dan lancar.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Oma RH sangat kooperatif dan aktif terhadap pemeriksa. Bicara jujur apa adanya dan
tenang.
5. Mood dan afek
Mood : eutimik/stabil
Afek : luas
Mood dan afek serasi
6. Pengendalian Motorik
Oma RH dapat mengontrol gerakannya dengan baik dan sesuai kehendak. Oma bila
berjalan membutuhkan alat bantu jalan berupa walker.
7. Kemampuan baca tulis :
Baik, tidak ada kesulitan dalam baca dan tulis.
8. Tingkat Kepercayaan :
Secara umum didapatkan bahwa Oma RH dapat dipercaya.
9. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif
8
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
1. Halusinasi auditorik: tidak ada
2. Halusinasi visual : tidak ada.
3. Ilusi : tidak ada
4. Depersonalisasi : tidak ada
5. Apraksia : tidak ada
6. Agnosia : tidak ada
10. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan
2. Orientasi : baik (tempat, waktu, orang)
3. Memori segera : baik. Oma RH dapat mengulang dengan benar 3dari 3 macam
benda yang disebutkan oleh pemeriksa.
4. Memori jangka pendek : baik. Oma RH ingat menu sarapannya.
5. Memori jangka sedang : baik. Oma RH ingat kapan ia masuk STW
6. Memori jangka panjang : baik. Oma RH ingat masa mudanya.
7. Daya konsentrasi dan kalkulasi:baik
8. Kemampuan baca dan tulis : Oma RH dapat menulis tanpa bantuan kacamata.
9. Kemampuan visuospasial : baik
10. Bahasa : baik
11. Daya nilai dan Tilikan
Baik
12. Pikiran
a. Arus pikir
a. Produktivitas : cukup
b. Kontinuitas pikiran : cukup
c. Hendaya dalam bahasa: tidak ditemukan kelainan
b. Bentuk pikir
a. Asosiasi longgar : tidak ada
b. Ambivalensi : tidak ada
c. Flight of ideas : tidak ada
d. Inkoherensi : tidak ada
e. Verbigerasi : tidak ada
f. Perseverasi : tidak ada
c. Isi pikir
9
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
a. Fobia : tidak ada
b. Obsesi : tidak ada
c. Kompulsi : tidak ada
d. Ideas of reference : tidak ada
e. Waham : tidak ada
Kesan : Ditemukan mood stabil, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran
baik, memori segera, jangka pendek dan jangka sedang baik , daya konsentrasi dan
kalkulasi baik.
DETEKSI TERHADAP DEPRESI
Pertanyaan Setiap
saat
Sering Kadang-
kadang
Jarang Tidak
pernah
Seberapa sering dalam 1 bulan
terakhir anda merasa cemas dan
gelisah
√
Seberapa sering dalam 1 bulan
terakhir anda merasa tenang dan
damai
√
Seberapa sering dalam 1 bulan
terakhir anda merasa sedih
√
Seberapa sering dalam 1 bulan
terakhir anda merasa bahagia
√
Seberapa sering dalam 1 bulan
terakhir anda merasa rendah diri dan
tidak ada yang dapat menghibur anda
√
Seberapa sering dalam 1 bulan
terakhir anda merasa hidup ini tidak
berarti lagi
√
Jawaban seperti “ setiap saat “ atau “ sering “ mengindikasikan kecurigaan adanya depresi
(kecuali untuk pertanyaan 2 dan 4)
Kesimpulan tidak terdapat depresi
10
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
1. Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda? Ya / Tidak
2. Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas-aktifitas anda? Ya / Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Ya / Tidak
4. Apakah anda sering bosan? Ya / Tidak
5. Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu? Ya / Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya / Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar waktu anda? Ya / Tidak
8. Apakah anda sering merasa tak berdaya? Ya / Tidak
9. Apakah anda memilih tinggal di rumah? Ya / Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan dengan kebanyakan orang? Ya / Tidak
11. Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup? Ya / Tidak
12. Apakah anda merasa kurang berharga? Ya / Tidak
13. Apakah anda merasa penuh energi? Ya / Tidak
14. Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? Ya / tidak
15. Apakah anda merasa kebanyakan orang lebih baik daripada anda? Ya / tidak
Total score : 1
Penilaian GDS versi Indonesia
Jawaban TIDAK untuk butir no. 1,5,7,11,13 mendapat skor 1
Jawaban YA untuk butir no. 2,3,4,6,8,9,10,12,14,15 mendapat skor 1
- Skor < 5 : Tidak depresi
- Skor 5 – 9 : Kemungkinan besar depresi
- Skor > 10 : Depresi
Kesimpulan : tidak ada depresi
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )
1. Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : Benar
2. Hari apa sekarang ? Jawaban : Benar
3. Apa nama tempat ini ? Jawaban : Benar
4. Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar
11
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
5. Di mana tempat anda lahir ? Jawaban : Benar
6. Berapa umur anda ? Jawaban : Benar
7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar
8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : Benar
9. Siapa nama keponakan anda ? Jawaban : Benar
10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : Benar
Interpretasi hasil :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Kesimpulan : Benar semua Fungsi Intelektual Utuh
CLOCK DRAWING TEST
Komponen yang dinilai Nilai
Menggambar lingkaran yang tertutup 1
Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar 1
Ke 12 angka komplit 1
Meletakkan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat 1
Total nilai 4
Instruksi :
Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, lalu klien diminta
menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul sembilan lewat lima menit.
Hasil : 4
Kesan : Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif
12
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)
Item TesNilai
MaxNilai
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 5
2Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit),
(lantai/kamar).5 5
3
REGISTRASI
Sebutkan tiga buah nama benda (mobil, lemari, kursi) tiap benda 1 detik,
pasien disuruh mengulangi nama benda tersebut dengan benar dan catat
jumlah pengulangan.
3 3
4
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7, nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar, hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “WAHYU” (nilai diberikan
pada huruf sebelum kesalahan : misalnya UYAHW = 2 nilai.
5 5
5 Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama diatas. 3 3
BAHASA
6 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pen, buku) 2 2
7 Pasien disuruh mengulang kata-kata : namun, tanpa, bila. 1 1
8Pasien disuruh melakukan perintah : “ambil kertas ini dengan tangan anda,
lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai.”3 3
9 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah : “pejamkan mata anda.” 1 1
10 Pasien disuruh menulis dengan spontan. 1 1
13
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
11
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini :
1 1
JUMLAH 30 30
Penderita dengan skor kurang dari 24 dapat dianggap terjadi gangguan kognitif. Dalam hal ini
dibutuhkan pemeriksaan yang lebih rinci.
Nilai MMSE :
25-30 : tidak ada gangguan kognitif
20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : ada gangguan kognitif
Hasil : tidak terdapat gangguan kognitif
NEURO-PSYCHIATRY INVENTORY ( NPI )
No. Symptom Frekuensi (F) Keparahan (X) Total (FX) Distress
1. Delusi 0 0 0 0
2. Halusinasi 0 0 0 0
3. Agitasi 0 0 0 0
4. Depresi 0 0 0 0
5. Ansietas 0 0 0 0
6. Euforia 0 0 0 0
7. Apatis 0 0 0 0
8. Disinhibisi 0 0 0 0
9. Iritabilitas 0 0 0 0
10.Perilaku motorik yang menyimpang
0 0 0 0
11. Perilaku di 0 0 0 0
14
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
malam hari
12.Gangguan makan dan selera makan
0 0 0 0
Kesimpulan : tidak terdapat gangguan neuropsikiatrik
STATUS FUNGSIONAL
a) Aktivitas kehidupan sehari – hari / Indeks Katz
1. Bathing : Mandiri
2. Dressing : Mandiri
3. Toiletting : Mandiri
4. Transfering : Mandiri
5. Continence : Mandiri
6. Feeding : Mandiri
Interpretasi hasil :
Katz A : mandiri dalam hal makan, kontinen BAK/BAB, mengenakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi
Katz B : mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
Katz C : mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi di atas
Katz D: mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi di atas
Katz E : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi diatas
Katz F : mandiri, kecuali mandi, bepakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari fungsi di
atas
Katz G: ketergantungan untuk semua fungsi di atas
Kesimpulan: Termasuk Indeks Katz A
15
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
b) Aktivitas Sehari – hari / ADL
Mandiri Memerlukan bantuan
orang lain
Bergantung pada
orang lain
Mandi +
Transfer +
Berpakaian +
Kebersihan +
Ke toilet +
Makan +
Menyiapkan makanan +
Mengatur keuangan +
Mengatur pengobatan +
Menggunakan telepon +
Apakah klien inkontinensia ?
Urin : tidak Alvi : tidak
C) Indeks ADL Barthel
No. Fungsi Nilai Keterangan Pasien
1 Mengontrol BAB 0 Inkontinensia 2
1 Kadang – kadang
2 Kontinen teratur
2 Mengontrol BAK 0 Inkontinensia 2
1 Kadang – kadang
2 Kontinen teratur
3 Membersihkan Diri 0 Butuh pertolongan orang lain 1
16
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
(Lap Muka, Sisir
Rambut, Sikat Gigi)1 Mandiri
4 Toileting 0 Butuh pertolongan orang lain 2
1 Perlu pertolongan pada beberapa
aktivitas
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 2
1 Perlu seseorang memotong
makanan
2 Mandiri
6 Berpindah Dari Tidur
Ke Duduk
0 Tidak mampu 3
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Mobilisasi/ Berjalan 0 Tidak mampu 2
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan
orang lain/ walker
3 Mandiri
8 Berpakaian 0 Tergantung orang lain 2
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
9 Naik Turun Tangga 0 Tidak mampu 2
1 Butuh pertolongan
17
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
2 Mandiri (naik turun)
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 1
1 Mandiri
JUMLAH 20 19
Nilai ADL: ≥ 20 : Mandiri.
11-19 : Ketergantungan ringan (alat bantu jalan).
9-11 : Ketergantungan sedang.
5-8 : Ketergantungan berat.
0-4 : Ketergantungan total.
D) Indeks Barthel Yang Dimodifikasi
1. Makan : 10
2. Minum : 10
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya : 15
4. Personal toilet : 10
5. Keluar masuk toilet : 10
6. Mandi : 10
7. Jalan di permukaan datar : 10
8. Naik turun tangga : 10
9. Mengenakan pakaian : 10
10. Kontrol Bowel (BAB ) : 10
11. Kontrol Bladder ( BAK ) : 10
12. OR / latihan : 5
13. Rekreasi : 5
Kesimpulan: Score: 125 KETERGANTUNGAN SEBAGIAN
18
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
Penilaian: 130 : Mandiri
60 -125 : Ketergantungan sebagian
66 : Ketergantungan total
e) Instrumental Activities of Daily Living (IADL)
NO FUNGSI NILAI KETERANGAN
1 Menggunakan
telepon
0
1
2
Tidak mampu (termasuk yang tidak/memiliki telepon)
Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon,tetapi
tidak dapat mengoperasikannya)
Mampu mengoperasikan telepon
2 Berbelanja 0
1
2
Tidak mampu
Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah
kemampuan terbatas (3 buah atau kurang),
selebihnya perlu bantuan orang lain
Mandiri
3 Menyiapkan
makanan
0
1
2
Tidak mampu
Menyiapkan makanan bila telah disediakan bahan-
bahannya atau menghangatkan makanan yang telah
dimasak.
Mandiri
4 Mengurus rumah 0
1
2
Tidak mampu
Mengerjakan tugas harian yang ringan dengan hasil
yang kurang rapi atau tidak bersih
Mandiri
5 Mencuci pakaian 0
1
2
Tidak mampu
Mampu mencuci pakaian atau menyeterika pakaian
yang ringan, lainnya perlu bantuan orang lain
Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)
6 Mengadakan
transportasi
0
1
2
Tidak mampu
Berpergian dengan transportasi umum atau taksi
atau mobil
Mampu mengatur perjalananya dengan sarana
transportasi umum atau menyetir sendiri
7 Tanggung jawab
pengobatan
0 Butuh pertolongan orang lain untuk mengkonsumsi
19
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
1
2
obat-obatan
Mampu, bila obat-obatnya sudah dipersiapkan
sebelumnya
Mandiri
8 Mengatur keuangan 0
1
2
Tidak mampu
Mampu mengatur belanja harian, tapi butuh pertolongan
dalam urusan bank atau pembelian jumlah besar
Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran
rumah tangga, membayar sewa, kwitansi, urusan
bank) atau memantau penghasilan
TOTAL NILAI 12 Criteria: mandiri /tak perlu bantuan
Catatan : tidak berlaku bila tidak pernah melakukan aktivitas di atas
Nilai IADL :
9-16 : mandiri/tidak perlu bantuan
1-8 : perlu bantuan
0 : tidak dapat melakukan apa-apa
INDEKS BERAT RINGAN NYA OSTEOARTHRITIS
Menurut Lequesne et al “algofunctional index” (1997)
1. Nyeri
Nyeri selama tidur malam
- tidak ada 0
- hanya bila bergerak / pada posisi tertentu 1
- tanpa bergerak 2
Kaku sendi pada pagi hari atau setelah bangkit dari berbaring
- 1 menit 0
- 1 – 15 menit 1
- 15 menit 2
Selama berjalan
- tidak ada 0
- setelah berjalan beberapa langkah 1
- segera setelah berjalan dan makin sakit 2
Ketika berdiri dari posisi duduk
- tanpa bantuan lengan 0
20
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
- dengan bantuan lengan 1
2. Jarak maksimum yang dapat ditempuh dengan berjalan (dengan nyeri)
a. tidak terbatas 0
b. > 1 km tapi terbatas 1
c. s/d 1 km (± 15 menit) 2
d. 500 – 900 m (± 8 – 15 menit) 3
e. 300 – 500 m 4
f. 100 – 300 m 5
g. < 100 m 6
h. dengan 1 tongkat / penyangga 1
i. dengan 2 tongkat / penyangga 2
3. Aktivitas sehari-hari
Apakah anda dapat menaiki tangga yang tegak? 0 ,1, 2
Apakah anda dapat menuruni tangga yang tegak ? 0 ,1, 2
Apakah anda dapat jongkok ? 0 ,1, 2
Apakah anda dapat berjalan di jalan yang tidak rata ? 0 ,1, 2
Total : 12
Keterangan :
Grade 4 : Skor 14
Grade 3 : Skor 11 - 13
Grade 2 : Skor 8 - 10
Grade 1 : Skor 5 - 7
Grade 0 : Skor 1 - 4
V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
28/12/12
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hb 11,4 12-16 g %
Eritosit 3,8 4 - 5,5 juta / μl
Leukosit 6.700 4.000-11.000 / μl
21
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 1-6 %
Batang 0 2-6 %
Segmen 63 50-70 %
Limfosit 35 20-40 %
Monosit 0 2-8 %
LED (Westegreen) 54 < 15 mm / jam
Trombosit 198.000 150.000 – 400.000 / μl
Hematokrit 34 36 – 48 %
23-10-2012
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
KIMIA KLINIK
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa darah jam 06.00 110 mg / dl < 110
Glukosa darah jam 09.00 109 mg / dl < 110
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HATI
SGOT / AST 27 mg / dl < 27
SGPT / ALT 14 mg / dl < 34
GINJAL
22
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
Ureum 60 mg / dl 17 – 49
Kreatinin 0, 82 mg / dl < 1,1
ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 143 mmol / L 135 - 155
Kalium (K) 3,9 mmol / L 3,6 – 5,5
Klorida (Cl) 110 mmol / L 98 - 109
HEMATOLOGI
Besi (ferron) 15 μg 40 – 150
TIBC – Besi daya ikat total 303 μg 240 - 400
FAAL HEMOSTASIS
Waktu Perdarahan 3.30 menit 1 - 5
Waktu Pembekuan 12.00 Menit 5 – 15
GAMBARAN DARAH TEPI
ERITROSIT MIKROSITIK
HIPOKROM
NORMOSITIK NORMOKROM MAKROSITIK
- +1 +2 +3 - +1 +2 +3
Anisositosis + Ovalosit
Poikilositosis + Sferosit
Sel target Fragmentosit +
Sel pensil + Polikromasi
Sel Burr Rouleaux
23
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
Sel tear drop Auto aglutinasi
Basophilic stippling
LEUKOSIT
(KESAN JUMLAH)
CUKUP KURANG MENINGKAT
MORFOLOGI: NORMAL
- +1 +2 +3 - +1 +2 +3
Hiperpigmentasi Limfosit atipik
Granul toksik Limfosit plasma
biru
Vakuolisasi
Giant Stab
Eritrosit berinti + / 100 lekosit
TROMBOSIT
(KESAN JUMLAH)
CUKUP KURANG MENINGKAT
MORFOLOGI: NORMAL
- +1 +2 +3 - +1 +2 +3
Trombosit raksasa Hiperagregrasi
Trombosit Bizzare
KESAN: ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROM
05/07/2006
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Satuan
24
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
Trigliserida 299 40 – 155 mg /dL
Kolesterol total 186 < 200 mg /dL
HDL 33 30 -63 mg /dL
LDL 94 < 130 mg /dL
18 / 11 / 2005
Pemeriksaan Tulang BMD, Indeks - 2,3: risiko sedang osteoporosis
RADIOLOGIS
Lumbosakral(20-10-2012):
Spondilolistesis L3-4 grade I
Kyphosis thoracolumbal
Suspek HNP L 2-3, 3-4, 4-5
Pedicle intak
Anjuran : MRI
GENU DEXTRA (15/12-2010):
Tampak spur di patella, emenentia intercondyle, condyle, & epicondyle dextra
Sela sendi sisi medial sangat sempit, permukaan sendi sklerotik
Tak tampak kalsifikasi soft tissue
Kesan: OA genu grade IV
GENU SINISTRA (11-12-2007)
Tampak spur di patella
Sela sendi tak menyempit, permukaan sendi sklerotik
25
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
Emintensi intercondylaris tajam
Kesan: OA genu grade I
RESUME
ANAMNESA
Oma mengeluh nyeri kedua lutut sejak 3 tahun ini. Awalnya dirasakan nyeri
pada lutut kiri saja, lalu sembuh. 2 tahun kemudian, gantian lutut kanan yang sakit. Kini
nyeri dirasakan pada kedua lutut. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri timbul terutama
saat berjalan, berdiri lama, atau udara dingin (pagi hari) & dirasa berkurang bila
beristirahat. Oma juga mengaku, kedua lutut dirasa kaku setiap pagi hari & ada bunyi
‘krek – krek’ bila digerakkan. Oma akhirnya memakai alat bantu jalan semenjak nyeri
pada kedua lututnya tersebut. Pada tahun 2009 oma memeriksakan diri ke dokter
ortopedi. Dokter mengatakan bahwa cairan sendi lutut oma sudah berkurang, tulang
rawan menipis, sehingga sakit bila dipakai berjalan oleh karena gesekan kedua tulang.
Oma menyangkal bengkak kedua lutut, merah, ataupun panas.
Selain itu, oma juga mengeluh nyeri pada pinggangnya sudah 3 tahun ini,
bersamaan dengan nyeri pada kedua lututnya. Nyeri dirasakan saat berjalan, namun
makin lama berjalan nyeri dirasa makin berkurang.
Pada tanggal 20 Oktober 2012, oma mengalami diare dengan feses berwarna
hitam. Oma lalu masuk ke RS saat itu juga, & saat dicek Hb hasilnya 6 g/dL. Oleh
dokter di RS dikatakan bahwa lambung oma mengalami luka, penyebab luka
kemungkinan obat renanidac yang konsums 4 bln berturut – turuti. Pada tgl 23-10-2012
Oma diperbolehkan pulang & kadar Hbnya mencapai 11 g/dL & dari hasil pemeriksaan
lab didapatkan hasil oma menderita anemia mikrositik hipokrom. Oma lalu
mengkonsumsi ranitidine 2 x 1 sehari & sohobion.
Pada Mei 2011, oma mengeluh BAB dengan darah menetes, warna merah
segar, tidak nyeri. Oma lalu diberi obat ultraproct rektal 2 selama 3 hari. Hingga
sekarang keluhan BAB berwarna merah segar tidak ada lagi.
Pada November 2005 Oma melakukan pemeriksaan kesehatan tulang dan
didapatkan T-score (-2,3)
Sedang pada tanggal 14 Agustus 2008, oma sempat terjatuh saat sedang
berjalan – jalan di STW menyebabkan lengan kiri oma retak. 6 hari kemudian tangan
oma dipasangi gips ± 2 minggu & menjalani fisioterapi dengan disinari. Lalu oma
26
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
membeli alatnya sendiri dan rutin memakai untuk tangan kirinya itu. Oleh dokter diberi
obat asam mefenamat 500 mg 1 x1 selama 2 hari, osteocal 1600 mg 2 x1, ranitidine 150
mg 2 x 1, renadinac 25 mg 2 x1, calcitriol 0,25 mg 2 x 1. Hingga sekarang tidak ada
keluhan terhadap tangan kiri oma, dapat melakukan aktivitas seperti biasa, walaupun
tidak sekuat tangan kanan (tidak dapat diangkat tinggi – tinggi).
Pada tanggal 26 Februari 2005 dilakukan operasi katarak pada mata kanan dan
dipasang lensa. Dan pada tahun 2006 dilakukan operasi katarak pada mata kiri &
ditanam lensa juga. Setelah dilakukan operasi, ukuran kacamata oma yang semula (-7,5)
kini menjadi (-1)
Oma RH juga sudah menderita Hipertensi sejak tahun 2000 & mulai saat itu
menkomsumsi obat darah tinggi Amlodipine 5 mg 1 x 1. Kini tekanan darah oma bisa
dikontrol.
A. PEMERIKSAAN INTERNIS
1. Keadaan umum baik, compos Mentis
2. Tanda vital
Tekanan darah: 120/60 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit (thoraco-abdominal)
Musculoskeletal : kifosis
Berat badan : 82 kg
Tinggi badan : 156 cm
Status Gizi :33,69 kg/m2 (Obesitas grade II)
3. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan mata didapatkan arcus senilis +/+, IOL +/+
Pada pemeriksaan Ekskremitas & Muskoloskletal didapatkan krepitasi (+),
nyeri (+) pada lutut kanan kiri
B. STATUS NEUROLOGIS : tidak ada kelainan neurologis
C. STATUS MENTAL
27
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
Pada pemeriksaan status mental didapatkan ditemukan mood stabil, afek luas,
produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek dan
jangka sedang baik , daya konsentrasi dan kalkulasi baik.
o GDS, score 1 oma RH tidak depresi
o SPMSQ, score 10 fungsi intelektual utuh
o Clock Drawing Test, score 4 tidak terdapat gangguan kognitif
o MMSE score 30 tidak terdapat gangguan kognitif
o NPI tidak terdapat gangguan neuro – psikiatrik
d. STATUS FUNGSIONAL :
Aktivitas kehidupan sehari – hari : Termasuk kategori Katz A
Indeks ADL Barthel : skor 19 (Ketergantungan Ringan)
Indeks Barthel yang Dimodifikasi : Skor 125 (Ketergantungan sebagian)
IADL: score 14 (Mandiri)
Indeks Berat Ringan Nya Osteoarthritis: score 12( OA grade 3)
e. PEMERIKSAAN PENUNJANG
28/12/12
Hb 11,4 g %
Eritosit 3,8 juta
LED (Westegreen) 54
Hematokrit 34
20-10-2012
Besi (ferron) 15 μg
Anisositosis + 1
Poikilositosis + 1
Sel pensil + 1
Fragmentosit + 1
Eritrosit berinti + / 100 lekosit
Gambaran darah tepi: anemia mikrositik hipokrom
05 – 07 - 2012 Trigliserida 299
28
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
18 / 11 / 2005 BMD; Indeks - 2,3 risiko sedang osteoporosis
20 – 10- 2012
RONTGEN
Lumbosakral Spondilolistesis L3-4 grade I
Kyphosis thoracolumbal
Suspek HNP L 2-3, 3-4, 4-5
Pedicle intak
15 – 12 – 2007
11 – 12 - 2007
OA genu grade IV
OA genu grade I
Permasalahan
Biologi:
◦ Nyeri pada ke dua lutut yang menyebabkan keterbatasan gerak.
Psikososial:
◦ Tidak ada masalah.
Lingkungan:
◦ Tidak ada masalah.
VI. DIAGNOSA KERJA
DIAGNOSA UTAMA
Osteoarthritis genu bilateral grade III
DIAGNOSA TAMBAHAN
Hipertensi grade I terkontrol
Pseudofakia ODS
Obesitas grade II
Osteopenia (risiko sedang osteoporosis)
Anemia mikrositik hipokrom (lab)
Spondilolistesis L3-4 grade I
Kyphosis thoracolumbal
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
29
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
Foto Genu bilateral AP-Lat
Cek rutin Hb, profil lipid, dan glukosa darah
DEXA (dual energy x-ray absorptiometry) scan
MRI Lumbosakral
RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikiatri
1. Psikofarmaka : tidak ada
2. Non Psikofarmaka : tidak ada
B. Kondisi Medis
1. Osteoarthritis genu bilateral grade III
Anjuran :
Turunkan berat badan, dapat menurunkan beban sendi
Menghindari aktifitas yang berlebihan pada lutut
Alat bantu jalan walker
Fisioterapi (ultrasound, infra red)
Olahraga tanpa membebani lutut: sepeda, renang
Terapi:
Glucosamine 500mg 1 x 2 tab (®Fitbon)
Analgetik topikal : Voltaren gel (Natrium diclofenac) 2x1
2. Hipertensi grade I terkontrol
Anjuran :
Observasi tekanan darah berkala
Hindari makan makanan yang asin dan berlemak tinggi
Kurangi berat badan dengan diet yang sesuai
Olahraga ringan/aerobik seperti renang, bersepeda.
Hindari stress
Minum obat antihipertensi teratur.
Terapi:
Amlodipin 5 mg 1x1 tab
3. Obesitas grade II
Olahraga ringan teratur, terutama yang bersifat aerobik.
30
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
Membatasi makanan padat energi, seperti kue yang banyak mengandung
karbohidrat sederhana & lemah. perbanyak makanan yang direbus / dibakar /
dipanggang, goreng-gorengan.
Konsumsi serat (25 - 30 g/hari) berasal dari buah dan sayuran.
4. Osteopenia
Anjuran
Olahraga ringan secara teratur disesuaikan dengan kemampuan.
Berjemur di pagi hari
Hindari jatuh
Terapi:
Glukosamin 500 mg (®Fitbon) 2 x 1
Alendronate 10 mg, 1 x 1
calcitriol 0,25 mg 2 x 1
5. Anemia Mikrositik Hipokrom
Konsumsi makanan yang kaya besi
Suplemen tablet Fe (Ferrous sulphat 3 x 200 mg)
6. Spondilolistesis L3-4 grade I
Anjuran:
Fisioterapi
PROGNOSA
Osteoarthritis genu bilateral grade III
Ad vitam : bonam
Ad fungtionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Hipertensi grade I
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Osteopenia
Ad vitam : dubia ad bonam
31
Presentasi Kasus Geriatri Grace M. Kaunang (406117023)
Ad fungtionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Obesitas grade II
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : malam
Anemia mikrositik hipokrom
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia
Ad sanationam : dubia ad bonam
Spondilolistesis L3-4 grade I
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
32