STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS

Nama

: Tn. DJenis Kelamin

: Laki-lakiUmur

: 25 tahun Tempat, Tanggal Lahir

: 17 Mei 1990, MedanAgama

: Islam Suku bangsa /warga Negara : Sunda/ IndonesiaStatus Pernikahan

: Belum menikah

Pendidikan Terakhir

: SMAPekerjaan

: Tidak bekerjaAlamat: Kp. Pulo RT 036/10, keluharan Sukadamai,Tanah Sareal Tanggal Masuk RS.MM

: IGD 26 Agustus 2015 Ruang Kresna 26 Agustus 2015II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis kepada Ibu. S (Ibu pasien) di IGD Psikiatri Rumah Sakit Jiwa dr. H. Marzoeki Mahdi pada tanggal 26 Agustus 2015, pukul 18.00 WIB.A. Keluhan UtamaPasien dibawa secara sukarela ke IGD RSMM oleh Ibu dan Pak RT karena marah-marah dan memukul ibunya sekitar 3 jam SMRS.B. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang di bawa secara sukarela ke RSMM oleh Ibu dan Pak RT karena marah-marah dan memukul ibunya. Menurut ibu pasien sudah 2 minggu ini pasien selalu marah-marah membanting piring dan mengeluarkan kata-kata cacian kepada ibu nya bahkan sudah 5 hari kadang memukul ibunya karena kesal. Ibu pasien bercerita bahwa anak nya mudah tersinggung jika ada yang mengejeknya, suka seperti orang ngomel-ngomel dan dulu pernah mengalami depresi berat karena tidak lulus UN hingga akhirnya sampai sekarang selalu tidak percaya diri dan minder.

Pada Autoanamnesis pasien bercerita memang dia dibawa meurut keinginan nya, agar lebih mudah untuk berobat jiwa dan sinusitisnya. Pasien mengakui akhir-akhir ini sering marah-marah sampai melempar barang tapi tidak memukul ibunya dikarenakan pasien kesal kepada ibunya karena keinginan pasien ingin dioperasi sinusitisnya tidak di turuti dan kesal sebelumnya 2 minggu ini di karenakan pasien di ejek oleh temannya ketika berkumpul meminta pekerjaan.

Pasien menceritakan tentang masa lalu nya ketika kecil pasien memiliki banyak teman, sering bermain dan tidak pernah sendiri. Pasien mengakui pernah depresi berat ketika tidak lulus UN walaupun pasien mengikuti Paket C sampai pasien mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidupnya ketika 2008, hingga akhirnya pasien dibawa berobat ke bagian psikiatri dan selain pengobatan medis pasien juga mengatakan di bawa ke pesantren-pesantren untuk diobati secara agama. Pasien patuh minum obat selama dua tahun awal hingga akhirnya tidak depresinya hilang, ketika depresi pasien tidak bias tidur selalu murung hingga mengurung diri di kamar juga kadang menangis hebat dan selalu timbul ide-ide bunuh diri. Pada tahun 2010 pasien mengalami sakit tinggorokan, di periksa THT ternyata amandel akhirnya pasien menginginkan operasi dan dilaksanakan. Beberpa bulan kemudian pasien mengeluhkan seperti ada yang tersumbat di daerah hidung dan sekitar mata hingga akhirnya pasien berobat ke THT kembali dan dokter menyarankan operasi sinusitis di RS fatmawati. Tetapi ibu pasien tidak mengikuti keinginan pasien yang selalu ingin di operasi sinusitis nya, karena menurut ibu pasien dari saran dokter pun tidak harus di operasi hanya menyarankan. Pasien mengatakan sering dengar bisikan-bisikan perempuan yang menurut pasien suara hatinya yang isinya seperti mengoreksi apa yang di katakana pasien dan jawaban-jawaban pasien seperti kamu salah menjawab itu, seharusnya enjawab ini , tapi pasien tidak mengikutinya. Pasien menyangkal bahwa bisikan-bisikan itu menyuruh pasien untuk marah-marah dan melakukan bunuh diri. Pasien menyangkal bahwa sering ketawa-ketawa sendiri, melihat sesuatu yang tidak ada seperti orang lain atau melihat benda menjadi berubah bentuk dan menyangkal melihat orang-orang yang sudah mati juga menyangkal pernah mempelajari ilmu-ilmu kebal dan sebagainya hingga sekarang.

Pada tahun 2012 pasien mengaku pernah bekerja 3x di perusahaan yang berbeda yang akhirnya selalu pasien yang menundurkan diri karena tidak merasa nyaman dan tidak bergairah. Menurut alloanamnesis ibu pasien, ibu pasien pernah memasukan pasien untuk bekerja di 3 perusahaan dan pasien selalu mengundurkan diri hingga yang terakhir cerita di pabrik rokok pasien memang tak kerasan hingga pernah melihat rokok yang dimasukan hilang menurut pasien.

Semenjak penyakit sinusitis pasien berpikiran bahwa penyakit ini yang menyebabkan pikiran pasien tidak terbuka dan menyebabkan pasien mendengar bisikan-bisikan. Pasien meyakini jika sudah di operasi sinusitis pikirannya terbuka, perasaan tertutup hingga bisikan-bisikan tidak akan muncul. Pasien juga mengatakan bahwa seluruh keluarganya punya riwayat sakit tht.

Kegiatan pasien dirumah hanya menonton tv, makan mandi dan sering bermain keluar dengan anak kecil, kadang pasien sulit untuk tidur. Pasien mengaku merasa kurang percaya diri dan sering minder dengan keadaannya yang seperti ini seperti tidak berguna, kurang ganteng, kurang tinggi sehingga ketika nanti sembuh hanya ingin menjadi tukang atau pekerja kasar tidak ingin menjadi bos atau tentara seperti cita-citanya dulu.

Menurut alloanamnesa ibu pasien, setiap malam pasien selalu mengamuk dan ingin mencari golok untuk bunuh diri hingga sekarang.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri SebelumnyaPasien pernah mengalami penyakit depresi berat pada tahun 2008 dan seperti kambuh kembali seperti setiap 2 tahun dan pernah di rawat. 2. Riwayat Medis Lainnya

Riwayat sakit berat disangkal(Trauma kepala, epilepsi), pernah menderita sakit amandel hingga dioperasi amandel. Sakit sinusitis hingga sekarang3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien tidak merokok. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif seperti heroin, ekstasi, dan ganja. Pasien juga mengaku tidak pernah meminum minuman beralkohol.D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Menurut ibu pasien, tidak ada keluhan pada masa kehamilan dan mengkonsumsi obat-obatan ataupun minuman tertentu. Riwayat persalinan saecar karena persalinan tidak maju.2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh sendiri oleh ibu pasien, untuk pemberian makanan selalu mematuhi anjuran dokter seperti asi eklusif 6 bulan lalu di beri makanan tambahan setelah enam bulan dan bertahap hingga 3 tahun. Riwayat tumbuh kembang pasien dinilai nomal seperti anak seusianya. Menurut ibu pasien, pasien anak yang pintar dan penurut.3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pada umur tujuh tahun pasien mulai masuk sekolah pertama. Pasien adalah salah satu anak pintar yang selalu mendapat rangking di setiap kelasnya dan pasien memiliki banyak teman.4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

a. Hubungan sosial

Pasien memiliki beberapa teman dekat dari lingkungan sekolah maupun sekitar. Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga, teman maupun tetangga sampai dengan tidak lulus UN baru pasien minder dan kadang di ejek teman juga tetangganyab. Riwayat pendidikanPasien sekolah hingga lulus SMA, dari SD sampai SMA kelas 2 pasien selalu mendapat rangking karena anak pintar, tetapi ketika UN pasien tidak lulus hingga ikut paket ujian C dan lulus.c. Perkembangan kognitif dan motorikPasien bisa membaca, menulis, dan menghitung dengan cukup baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik.d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Menurut pasien, pasien tidak mempunyai masalah selama sd hingga SMA. Pasien kadang bercerita kepada ibunya jika ada yang mengejek dan kadang marah-marah kepada ibunya jika ada yang mengejek.e. Riwayat psikoseksualPasien belum menikah tetapi mengatakan ingin mempunyai pacar namun pasien tidak percaya diri.f. Latar belakang agama

Pasien beragama islam rajin sholat 5 waktu.5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pekerjaanPasien pernah bekerja di 3 tempat yang berbeda hingga akhirnya selalu mengundurkan diri karena tidak nyaman dan tidak bergairahb. Aktivitas socialMenurut pasien baikc. Kehidupan seksual masa dewasa

Pasien belum menikah dan tidak mempunyai kekasih.E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara, tidak ada yang mengalami seperti pasien. Ke tiga kakaknya sudah mempunyai keluarga sendiri dan masih hidup.

Genogram

Keterangan :

: Pria

: Wanita

: Pasien

: 1 rumah

F. Riwayat Sosial Ekonomi. Pasien tinggal di rumah bertiga bersama orang tuanya..G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

1. Impian

Pasien ingin bekerja dan menikah.2. Fantasi

Tidak terdapat fantasi pada pasien.

3. Sistem nilai

Pasien masih mampu mengurus sendiri dirinya seperti mandi dan makan.4. Dorongan kehendak

Pasien ingin cepat di operasi sinusitisnya agar dirinya cepat sembuh 5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang

Hal yang membuat pasien bahagia adalah mengobati sinusitisnya dan seperti orang lain sempurna dan hal yang membuat pasien jengkel adalah ketika apa yang ia minta tidak diberikan dan diejek orang sekitar.II. STATUS MENTALDilakukan pada tanggal 26 Agustus 2015 pukul 18.30 WIB di Ruang Kresna RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan UmumPasien seorang laki-laki berusia 25 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan usianya. Penampilan rapi, sikap sopan, kurang aktif, rambut berwarna hitam, kebersihan cukup, kulit sawo matang, dan perawakan normal. Kontak mata adekuat, Ramah, tidakk tegang. 2. Kesadaran

Neurologis/biologis: compos mentis

Psikologis: terganggu

Sosial: baik

3. Perilaku dan aktivitas motorikSebelum wawancara: pasien sedang tidur-tiduran di tempat tidur IGDSelama wawancara: pasien duduk dengan ekspresi yang tenang agak murung, sikap kooperatif, tidak ada gerakan yang aneh/gerakan involunter tidak ada, jawaban relevan, hipoaktif(monoton dan lambat), bersahabat.Setelah wawancara: pasien kembali tiduran di tempat tiduran.4.Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara normal, dan spontan, kuantitas cukup, tidak ada hendaya berbahasa, ide cerita tidak banyak.5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif dan bersahabat.B. Alam Perasaan

1. Afek

: a. Kestabilan

: labil b. pengendalian : kurang

c. Kesungguhan : echt

d. empati

: dapat diraba rasakan

e. skala deferensiasi : sempit

f. keserasian

: serasi2. Mood

: murung/sedihC. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi- Halusinasi Auditorik : Ada (pasien mendengar bisikan-bisikan di telinga sebagai suara seorang manita yang tidak di kenal, suara tersebut seperti selalu mengoreksi apa yang di katakana pasien )-Halusinasi Visual

: Tidak ada

-Halusinasi Olfaktorik

: Tidak ada

-Halusinasi Taktil

: Tidak ada

-Hlusinasi Gustatorik

: Tidak ada

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

D.Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf Pendidikan

: Sesuai taraf pendidikan

Pengeahuan Umum

: Baik

Kecedasan

: Baik, taraf rata-rata 90

2. Daya Konsentrasi

: Baik

3. Orientasi

Waktu: Baik(pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam).

Tempat: Baik (Pasien dapat mengetahui dimana ia berada saat diwawancara).Personal: Baik (Pasien dapat mengenali diri sendiri, ayah, ibu dan kakak)

4. Daya Ingat

Jangka panjang

: baik (dapat mengingat tempat lahir)

Jangka pendek: Baik (pasien ingat hari kegiatan tadi pagi yang dilakukan)

Sesaat: Baik (pasien mampu mengingat kejadian waktu di bawa ke RS)

5. Kemampuan Visuospatial

: tidak dilakukan

6. Pikiran Abstrak

: tidak diperiksa

7. Kemamuan menolong Diri: Baik (pasien mau mandi secara teratur dan makan)

E. Proses Pikir

1.Arus Pikir

Produktivitas: lambat, pasien menjawab apa yang di Tanya oleh pemeriksa.Kontiuitas: Koheren

Hendaya Berbahasa: Tidak ada

Pasien menggunakan bahasa yang lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikir

Preokupasi: Ada (pasien selalu berbicara kembali ke masalah penyakit sinusitisnya)

Waham :

Waham Somatic/hipocondria : pasien percaya penyakit sinusitis menyebabkan pikirannya tidak terbuka dan menutup perasaan hingga ada bisikan-bisikan.F. Pengendalian Impuls : Tidak terganggu

G. Daya Nilai

1. Daya nilai social

Baik (ketika di beri pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik) .2. Uji daya nilai

Baik (Pasien jika menemukan dompet di tengah jalan, maka akan menyerahkan ke kantor polisi).

3. Penilaian realita

Terganggu (di temukan adanya waham)

H. Tilikan

Tilikan derajat 3 (menyalahkan factor lain sebagai penyebab penyakitnya)Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

III. STATUS FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 Agustus pukul 19.00 WIB di Ruang IGD RSMM Bogor

A. Status Internus

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi napas

: 20x/menit

Frekuensi nadi

: 90x/menit

Suhu

: dalam batas normal

Status gizi

: Kesan gizi cukup

BB 180 cm, BB = 85 kg

Kulit: sawo matang

Kepala

: Tidak ada deformitas, normocephaliRambut

: Hitam, lebat, tidak mudah tercabut

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga

: Normotia, sekret (-)Gigi dan mulut

: Dalam batas normal, T0-T0Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien.

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis

GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis: (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik

:Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

Labaratorium 26/08/2015

NOHematologiHasil Nilai Normal

1Hemoglobin12,2g/dl13-18g/dl

2Leukosit8.340/mm34000-10.000 mm3

3Trombosit282.000 mm3150.000-400.000 mm3

4Hematrokit30%40-54%

Kimia darah

1SGOT28 U/l