L A P O R A N K A S U S TETANUS Internship RSUD Luwuk

LAPORAN KASUSTETANUS

Dr. Zaras Yudisthira SagaInternship RSUD LuwukI D E N T I T A SNama:Tn. LUsia:61 tahunAgama:IslamPekerjaan:WiraswastaAlamat:SalakanSuku : SaluanTgl MRS: 16 Maret 2015, pukul 18.50

ANAMNESIS Keluhan utama : Pasien sulit menelan sejak 3 hari yg lalu

Keluhan tambahan : Pasien sulit menelan dan mulut sulit untuk dibuka. Nyeri kepala, dan kekakuan pada punggung dan anggota gerak. Terdapat luka tertusuk kayu pada lengan kanan 1 minggu yang lalu. Riwayat Penyakit SekarangTujuh hari yang lalu, ketika pasien sedang berjalan, lengan kanan pasien tertusuk kayuLuka hanya dibersihkan dengan air dan tidak dibawa berobat untuk perawatan luka. Saat ini luka belum sembuh dan nyeri pada bagian luka tertusuk tersebut.Riwayat Penyakit SekarangSekitar tiga hari yang lalu, pasien mulai sulit menelan dan kemudan diikuti dengan kesulitan membuka mulut yang semakin hari semakin memberatSaaat ini mulut pasien mengatup dan tidak dapat dibuka, dengan bibir tampak tertarik ke bawah.Selama perjalanan penyakit, pasien mengalami panas badan yang hilang timbul dan tidak terlalu tinggi, disertai keluar keringat banyak, tidak dapat makan, masih dapat minum perlahan dan sedikit, dan pegal pada seluruh tubuh.

Riwayat Penyakit SekarangKeluhan tidak disertai dengan sesak napas, jantung berdebar, mual, muntah dan penurunan kesadaranTidak ada riwayat kejang, riwayat hipertensi sebelumnya tidak jelas, pasien tidak mengalami trauma pada kepala, dan pasien tidak mengkonsmsi obat tertentu sebelum kejadian kejang.BAK baik. Pasien tidak BAB sejak 2 hari yang lalu.Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan serupa.Riwayat kejang sebelumnya tidak adaRiwayat Stroke, Hipertensi, DM, Asma, dan Penyakit jantung disangkalRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat Stroke, Hipertensi, DM, Asma, dan Penyakit jantung di keluarga tidak diketahui.

Riwayat PengobatanPasien tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka waktu yang lama. Pasien tidak mengetahui tentang riwayat imunisasi tetanus yang pernah dimilikinya.

Riwayat PsikososialPola makan tidak teratur. Riwayat merokok dan konsumsi kopi disangkal. Pasien sering tidak memakai alas kaki saat bekerja.

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda VitalTD: 140 /80 mmHgN: 88 kali/menit (reguler)RR: 22 kali/menit (reguler)S: 360C

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKepala : Normochepal, wajah rhisus sardonikus (-)

Mata: Konjungtiva : anemis -/-, Sklera : ikterik -/- Hidung: Sekret (-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-)Telinga: Bentuk normotia, secret (-)Mulut : Trismus (+) 1 cm, bibir lembab (+), perioral cyanosis (-), lidah sulit dinilai)Leher: Kaku kuduk (+), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

TorakBentuk normochest, Pernapasan abdominothorakal, Punggung : Opistotonus (+)

Cor : BJ I, II murni reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo :Dada simetris kanan dan kiri Vesikuler +/+, wheezing -/-, Ronkhi -/- AbdomenInspeksi: abdomen datar, Palpasi: Spasme otot abdomen (+), nyeri epigastrium (-), turgor baik, hepar dan lien sulit dinilai.Perkusi: timpani pada ke-empat kuadran abdomen Auskultasi: bising usus normal

EkstremitasSuperior:Spastik, keadaan ekstensi pada kedua tangan , tonus meninggi,Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-) terdapat vulnus laceratum at regio ante brachii dextra, jaringan nekrotik berwarna kehitaman,pus (-).

Inferior:Spastik, keadaan ekstensi, tonus meninggi,Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-),

Status NeurologisKesadaran: ComposmentisGCS: E4V5M6Kemampuan berbicara: BaikTanda Rangsang MeningealKaku Kuduk : (-)Laseque/Kernig: (-/-)Brudzinki I/II/III : (-/-/-)Tanda Peningkatan tekanan intrakranialSakit kepala: -Penglihatan kabur: -Bradikardia: -Papil edema: tidak diperiksaSaraf KranialN.I (OLFAKTORIUS) Daya Pembau : Tidak dilakukanN.II (OPTIKUS ) KANANKIRIVisusnormal normalLapang Pandangnormal normalRefleks Cahaya + +Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukanKANANKIRIN.III (OKULOMOTORIUS) Ptosis (-) (-)Gerakan Bola MataAtas BaikBaikBawah BaikBaikMedial Baik BaikDiameter pupil 3 mm 3 mmBentuk pupil IsokorIsokorRefleks cahaya langsung (+) (+)Refleks cahaya tak langsung (+) (+)

KANANKIRIN.IV (TROKHLEARIS)Gerakan mata ke medial bawah Baik BaikStrabismus divergen (-) (-)

N.V (TRIGEMINUS)Mengunyah: tidak bisa / tidak bisaSensibilitas5.1.: baik / baik5.2.: baik/ baik5.3: baik/ baikRefleks kornea: :Tidak dilakukanRefleks bersin:Tidak dilakukanJaw refleks:Tidak dilakukanKANANKIRIN.VI (ABDUSENS)Gerakan mata ke lateral (+)(+)Strabismus konvergen (-)(-)N.VII (FASIALIS)Mengangkat alisNormalNormalMenyeringai : Sulit dilakukanDaya kecap lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan

N.VIII (VESTIBULOCHOCLEARIS)Tes WeberTidak dilakukanTes SchwabachTidak dilakukanTes Romberg Tidak dilakukanTes tunjuk hidung: -Tes past pointing: -N. IX (GLOSOFARINGEUS) dan N. X (VAGUS)Daya kecap lidah 1/3 belakang: Tidak dilakukanUvula : Tidak dapat dilihatMenelan: sukar untuk menelanRefleks muntah: Tidak dilakukan

N. XI (AKSESORIUS)KANAN KIRIMemalingkan Kepala: tidak mampu dilakukan tidak mampu dilakukanMengangkat Bahu: tidak mampu dilakukan tidak mampu dilakukan

N.XII (HIPOGLOSUS)Sikap lidah: tidak dapat dilihatAtropi otot lidah: tidak dapat dilihatFasikulasi lidah: tidak dapat dilihat

Motorik:

Sensorik: baikVegetatif: baikFungsi luhur : baikR.fisiologis :BTR +/+TPR +/+Brachioradialis +/+ KPR +/+APR +/+Reflex patologis Babinski -/-Chaddock -/-Oppenheim -/-5555Diagnosa: Tetanus grade IIIDiferensial Diagnosa: Meningitis bakterialisTonsilitis beratDiagnosa Kerja: TetanusUsulan PemeriksaanCek DPLKultur untuk menemukan C. TetaniPL

USULAN PENATALAKSANAANUmum : A = bebaskan jalan napas, B = Oksigen, C = periksa TK, nadi Khusus : IVFD Ringer laktat (1): D5% (1) 28 tpmAnti Kejang : Diazepam 10 ampul/ kolf/ dripAntibiotik : Ampicillin 1gr/ 8 jam/ IV Metronidazole 500 mg/ 8 jam/ IVAntitoksin (HTIG) : 500 IU/ IMIsolasi

PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad bonam

Analisa Masalah Bagaimana dasar diagnosa pada penderita ini?Bagaimana Klasifikasi tingkat keparahan Tetanus pada kasus ini?DefinisiTetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat.

Gilroy, John MD, et al :Tetanus in : Basic Neurology, ed.1.982, 229-230 Gejala KlinisKarakteristik dari tetanus (4,5,9,12,13)Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5 -7 hari.Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekwensinyaSetelah 2 minggu kejang mulai hilang.Biasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher, kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus, lockjaw ) karena spasme otot masetter.Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk (opistotonus, nuchal rigidity).Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat.Gambaran Umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis ( pada anak ).DiagnosisDiagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa:Kejang tetanic, trismus, dysphagia, risus sardonicus ( sardonic smile ). Adanya luka yang mendahuluinyaKultur C.tetani (+)Lab: SGOT, CPK meningkat, dan myoglobinuri (+). Adams. R.D,et al : Tetanus in :Principles of New'ology,McGraw-Hill,ed 1997, 1205- 1207 Samuels, AM. Tetanus, Maanual of Neurologic Therapeutic, ed. 2 nd, Ljttle Brown, and Company, Boston, 1978, 387-390.Simon, Roger.P.MD, et. all : Tetanus in: Clinical Neurology, ed 1989,Appleton and Lange,USA, 141-142.

Phillips score 18, severitas berat.Pada pasien ini dengan phillips score 15Kriteria Patel JoagKriteria 1:Lockjaw, isolaterd spasm, dysphasia, stiffness of muscle back.Kriteria 2:Spasme, tanpa mempertimbangkan frekuensi dan keparahanKriteria 3:Masa inkubasi 7 hari (waktu antara trauma dan tanda pertama)Kriteria 4:Periode of onset 48 jam (waktu antara tanda pertama [lockjaw] dan kejang pertama)Kriteria 5:Peningkatan temperature, rectal 1000F atau aksiler 990FGradingGrade 1: Kasus Ringan, bila terdapat satu kriteria, biasanya kriteria 1 atau 2 (tidak ada kematian)Grade 2: Kasus Sedang, bila terdapat 2 kriteria, biasanya kriteria 1 atau 2, masa inkubasi >7 hari dan onset >48 jam (kematian 10%).Grade 3: Kasus Berat, bila terdapat 3 kriteria, biasanya masa inkubasi