FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

PANTI BINA SOSIAL

Nama pasien : Ny. J

Nama dokter yang merawat : --

Masuk panti pada tanggal : 25 Desember 2014

Rujukan/ datang sendiri/ keluarga : dibawa oleh satpol PP

Riwayat perawatan : --

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J

Jenis Kelamin : Perempuan

1

Nama : Patricia Jessika Babay Tanda Tangan

NIM : 11.2013.040

Dr. Pembimbing : dr. Evalina Asnawi Sp.KJ

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 29/3/1963

Agama : Islam

Bangsa/Suku : Melayu

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Tidak ada

Alamat : Grogol

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis di Panti Bina Insan 24-26 Januari 2015 pukul 09.00 WIB

A. Keluhan Utama

Dibawa oleh satpol PP karena sedang berkelahi dengan warga.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Wbs dibawa oleh satpol PP karena sedang berkelahi dengan warga, sebelumnya Wbs

ingin meminjam uang 500 rupiah dan tidak diberikan kemudian wbs mendengar bisikan suara

almarhum ibunya yang menyuruhnya untuk melawan. Pasien mengatakan dirinya ditangkap oleh

polisi yang Wbs kenal sebelumnya. Menurut Wbs, istri polisi tersebut cemburu dengan

kecantikan yang Wbs miliki karena menurut Wbs, bahwa dirinya merupakan keturunan orang

cantik. Wbs mengatakan bahwa dirinya adalah orang yang kaya raya, dan memiliki ayah

berbangsa Jepang. Wbs juga mengatakan bahwa seseorang dokter bernama dr. Mudin menyukai

dan menggilai dirinya bahkan telah menikahinya di panti ini. Wbs sering mengatakan kalau

dirinya sering curiga kepada dokter-dokter yang muda, cantik, dan kaya akan mengambil dokter

yang telah dinikahinya itu dan akan melukai wajahnya. Wbs mengatakan semenjak ketemu

dengan dokter Mudin, dirinya bisa tidur dengan nyenyak setiap harinya. Wbs mengatakan bahwa

dirinya mengenal 3 dokter dan semua dokter tersebut mencintai dirinya karena dirinya cantik.

2

Wbs juga mengatakan bahwa dirinya sering dipanggil oleh produser untuk main film di televisi

tapi dirinya menolak.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatri

Berdasarkan anamnesa Wbs mendengar bisikan-bisikan almarhum ibunya sejak 5 tahun yang

lalu sampai dengan 25 Desember 2014. Suara ibunya itu sering berbicara dengannya terakhir

sebelum dirinya ditangkap menyuruhnya untuk melawan polisi yang ingin menangkapnya.

Menurutnya, Wbs dulu memiliki sebuah mobil terbang yang hanya dimiliki oleh orang kaya di

daerahnya.

2. Gangguan Medik

Riwayat kejang, epilepsy, trauma kepala dan operasi disangkal. Wbs juga tidak pernah dirawat di

rumah sakit akibat penyakit berat dan penyakit kronis. Kelainan cacat bawaan juga disangkal,

Wbs hanya berobat jalan ke klinis karena sakit-sakit ringan. Wbs mengaku mempunyai riwayat

maag sejak SMA.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat penggunaan obat yang terlarang disangkal. Penggunaan alkohol, rokok, dan kopi sangat

jarang.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tahun 1983 2011 2013 2014 2015

1983 : Wbs mengatakan memiliki mobil terbang.

2011 : Pertama kali mendengar suara ibunya bahwa menyuruhnya melawan jika disakiti.

3

2013 : Masih mendengar suara-suara ibunya. Terakhir mendengar suara ibunya bawah ibunya

sedih karena tidak ada saudara-saudara yang membantunya untuk keluar daripada panti.

2014 : mendengar suara tersebut lagi, kemudianya ditangkap seorang polisi lalu dibawa masuk

ke RS Jiwa Grogol, dan akhirnya ke Panti Bina Sosial Kedoya.

2015 : mengatakan bawa dirinya telah dinikahi oleh dokter Mudin.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Fisik

Wbs merupakan anak ke-3 dari 6 bersaudara. Secara fisik pasien tumbuh normal sama

seperti teman-teman sebayanya

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa kanak-kanak:

Wbs kurang ingat akan zaman kanak-kanaknya dulu, tetapi mengaku mempunyai banyak teman

dan mudah bergaul dengan anak sebayanya.

b. Masa remaja:

Wbs adalah orang yang patuh kepada kedua orang tuanya. Wbs mengatakan dirinya pernah

diperkosa sewaktu SMA, sehingga dirinya diusir dan dikucilkan oleh keluarga.

c. Masa dewasa

Setelah diusir dari keluarga, Wbs tinggal dari satu tempat ke tempat lain. Wbs tinggal bersama

dengan seseorang pacar yang menafkahinya, tetapi sering diperlakukan kasar oleh pacarnya

tersebut.

3. Riwayat Pendidikan

- TK Cinurusan, Jalan Antara

4

- SD Al-Ulum, siangya di Pesantren Iftidaiah

- SMP

- STM Bonjer

Menurut pengakuan Wbs, merupakan anak yang cukup berprestasi disekolahnya dan Wbs

menyelesaikan sekolahnya tepat waktu.

4. Riwayat Pekerjaan

Wbs mengatakan pernah bekerja di sebuah jasa Cleaning Service, selama 1 bulan kemudian

berhenti karena tidak cocok bekerja di tempat tersebut. Wbs mengaku juga pernah menjadi

pembantu rumah tangga. Seterusnya Wbs mengikuti kursus salon , menjadi tukang salon

keliling, dan akhirnya bekerja di sebuah salon, Salon Milla di Kalideres, Cengkareng.

5. Kehidupan Beragama

Wbs beragama Islam dan rajin menjalankan ibadah dan sholat 5 waktu.

6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Wbs adalah seorang perempuan yang menyukai laki-laki. Dari kecil, dia mengakui banyak yang

menyukainya, dari wajahnya yang cantik serta status ekonominya.

Pada tahun 1982, Wbs menceritakan pernah diperkosa oleh orang disekitar rumahnya di bawah

pohon, dalam perjalananya sepulang sekolah. Wbs terlihat tidak merasakan trauma pada kejadian

yang diceritakannya tersebut. Wbs merasakan kejadian tersebut pantas karena dirinya istimewa.

Pada tahun 1989, Wbs tinggal dengan seorang laki-laki yang menurutnya belum sah secara

hukum dan agama karena laki-laki tersebut tidak memberikannya uang mahar. Selama tinggal 5

tahun bersama laki-laki tersebut dirinya diberikan uang untuk sehari-hari dan Wbs mengakui

bahwa dirinya sering diperlakukan kasar. Karena tidak tahan, Wbs akhirnya meninggalkan laki-

laki tersebut.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Tidak ada.

5

E. Riwayat Keluarga

Pohon Keluarga

Keterangan:

: laki-laki : Pasien

: perempuan : meninggal

Wbs adalah anak kedua dari 6 bersaudara. Wbs mengatakan bahwa ayahnya adalah seorang

berbangsa Jepang, dan ibunya adalah orang Melayu. Wbs mengatakan bahwa ayahnya orang

yang sangat kaya dan bekerja sebagi direktur disebuah perusahaan. Sumber ekonomi keluarga

sangat berlebih. Oleh karena itu, Wbs dan saudaranya disekolahkan ke sekolah yang

menggunakan bahasa inggris. Wbs mengatakan bahwa dirinya yang paling disayang oleh orang

tua karena dirinya yang paling cantik dibandingkan dengan saudara perempuannya yang lain.

Wbs mempunyai hubungan baik dengan semua anggota keluarganya.

Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

6

Sekarang di panti, Wbs dilihat mempunyai banyak teman, keberadaanya disenangi oleh sekitar.

Mengakui tidak mempunyai musuh selama berada di panti dan merasa dirinya yang paling

dikagumi oleh penghuni panti.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Ny J adalah seorang perempuan, dengan penampilan lebih muda dari usianya. Bentuk tubuh

tinggi untuk seorang perempuan, dengan rambut pendek dengan warna rambut hitam pirang dan

beruban. Mempunyai kebersihan mulut yang kurang baik. Pada saat wawancara, pasien memakai

rok berwarna merah. Perawatan diri cukup, terakhir mandi pagi sebelum wawancara.

2. Kesadaran

Kesadaran sensorium/neurologis : Compos mentis

Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : Wbs terlihat sedang ngobrol dengan temannya, ekspresi wajah gembira.

Selama wawancara : Wbs duduk tenang dan kooperatif, kontak mata baik, Wbs menjawab

pertanyaan yang diberikan dengan baik, dan bercerita dengan sangat bersemangat kepada

pewawancara.

Sesudah wawancara : Wbs kembali berkeliaran di perkarangan panti.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Wbs sangat kooperatif, setiap pertanyaan dijawab dengan baik

5. Pembicaraan

7

a. Cara Berbicara : spontan, volume baik, artikulasi jelas, tidak cadel, kecepatan sedang,

bahasa dapat dimengerti oleh pewawancara.

b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara

B. Alam Perasaan

1. Suasana perasaan (mood) : Hipertimia

2. Afek ekspresi afektif

Arus : Cepat

Stabilitas : Stabil

Kedalaman : Dalam

Skala Diferensiasi : Menyempit

Keserasian : Tidak serasi

Pengendalian : Cukup

Ekspresi : Tidak wajar

Dramatisasi : Ada

Empati : Dapat dirasakan

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Visual dan Auditorik

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

8

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : SMA

2. Pengetahuan Umum : Baik (dapat menjawab siapa nama presiden pertama, ibu

kota Indonesia)

3. Kecerdasan : Baik

4. Konsentrasi dan kalkulasi : Baik

5. Orientasi

Waktu : Baik (tahu jam makan dan waktu sholat)

Tempat : Baik (keberadaan di panti)

Orang : Baik (tahu dengan siapa sedang berbicara)

6. Daya Ingat

a. Tingkat

- Jangka Panjang : Baik (Wbs mengingat tanggal lahirnya)

- Jangka pendek : Baik (Wbs mengingat apa aktivitasnya tadi pagi)

- Segera : Baik (Wbs dapat mengingat nama pemeriksa)

b. Gangguan: tidak terdapat gangguan

7. Pikiran Abstraktif : Baik (Wbs mengerti pribahasa tong kosong nyaring bunyinya)

8. Visuospatial : Baik (Wbs dapat menggambarkan jam 10 dengan baik )

9. Bakat kreatif : Tidak ditemukan

9

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (wbs dapat mandi, makan sendiri tanpa bantuan

orang lain)

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Berpikir cepat, menjawab pertanyaan secara spontan

b. Kontinuitas Pikiran : Koheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Ada

b. Waham : Waham kebesaran, waham kejar, waham dicintai/erotomania.

Waham kebesaran : Wbs mengatakan bahwa dirinya adalah orang yang sangat kaya,

dan memiliki ayah yang berbangsa Jepang.

Waham kejar : Wbs sering merasa curiga terhadap dokter perempuan yang muda,

kaya, dan cantik akan mengambil dokter Mudin, dan akan melukai wajahnya.

Erotomania : Wbs mengatakan bahwa semua dokter laki-laki yang dikenalinya

mencintai dan menyukai dirinya karena kecantikannya.

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

10

e. Gagasan Rujukan : Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Baik, selama wawancara Wbs tidak menunjukkan agresifitas motorik serta agresifitas verbal.

G. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial : Baik (Wbs mengatakan perbuatan membunuh diri itu adalah

suatu perbuatan dosa)

2. Uji Daya Nilai : Baik (Wbs mengatakan kalau menemukan uang terjatuh dijalan

sebaiknya diambil dan dikembalikan)

3. Daya Nilai Realilitas : Terganggu, karena terdapatnya waham atau halusinasi.

H. Tilikan

Derajat 1, tidak menyadari bahwa dirinya sakit.

I. Realibilitas

Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

2. Kesadaran : Compos mentis

11

3. Tensi : 120/80 mmHg

4. Nadi : 80 x/menit

5. Suhu : 37˚C

6. Pernafasan : 18 x/menit

7. Sistem Kardiovaskular : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

8. Sistem Respiratorius : Suara nafas vesikuler, wheezing(-), ronkhi(-)

9. Sistem Gastrointestinal : Bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)

10. Sistem Muskuloskeletal : simetris, eutropi

11. Sistem Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status Neurologis

1. Saraf cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikteris (-/-)

4. Pupil : Isokor, reflex cahaya (+)

5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Motorik : Tidak ada keterbatasan gerak

7. Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Sistim saraf vegetative : Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Fungsi luhur : Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Gangguan khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan.

12

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berumur 53 tahun, beragama Islam, sekolah hingga tamat SMA

ditangkap oleh satpol PP karena sedah berkelahi dengan warga. Wbs berkelahi dengan warga

karena mendengar bisikan dari ibunya untuk melawan. Wbs mengatakan bahwa dirinya adalah

orang yang kaya raya, dan memiliki ayah berbangsa Jepang. Wbs juga mengatakan bahwa

seseorang dokter bernama dr. Mudin menyukai dan menggilai dirinya bahkan telah menikahinya

di panti ini. Wbs sering mengatakan kalau dirinya sering curiga kepada dokter-dokter yang

muda, cantik, dan kaya akan mengambil dokter yang telah dinikahinya itu dan akan melukai

wajahnya.

Pada riwayat medik sebelumnya, riwayat kejang, epilepsy, trauma kepala dan operasi

disangkal. Wbs juga tidak pernah dirawat di rumah sakit akibat penyakit berat dan penyakit

kronis.

Pada riwayat kehidupan pribadi, tidak ditemukan gangguan kepribadian dan Wbs

mempunyai banyak teman dan senang bergaul dengan orang sekelilingya. Wbs mengatakan

bahwa dirinya pernah diperkosa sewaktu SMA.

Pada riwayat keluarga, Wbs adalah anak ke 2 dari 6 bersaudara. Setelah Wbs diperkosa

hubungan dengan keluarga menjadi tidak baik, Wbs di usir dan dikucilkan dari anggota keluarga

yang lain.

Pada status mental, Wbs dalam kesadaran compos mentis dan kesadaran psikiatrik

tampak terganggu. Alam perasaan sekarang adalah dalam suasana senang yang dapat dilihat.

Wbs kooperatif ketika menjawab pertanyaan. Ditemukannya gangguan persepsi berupa

halusinasi visual dan auditorik dimana Wbs sering mendengar adanya bisikan dari almarhum

ibunya, dan adanya melihat mobil terbang. Ditemukannya juga gangguan proses piker berupa

Waham kebesaran, waham kejar, waham bizarre, dan waham dicintai/erotomania.Wbs

mengatakan bahwa dirinya adalah orang yang sangat kaya, dan memiliki ayah yang berbangsa

Jepang.Wbs sering merasa curiga terhadap dokter perempuan yang muda, kaya, dan cantik akan

13

mengambil dokter Mudin, dan akan melukai wajahnya.Wbs mengatakan bahwa dulu memiliki

mobil terbang. Wbs mengatakan bahwa semua dokter laki-laki yang dikenalinya mencintai dan

menyukai dirinya karena kecantikannya. Wbs juga mengatakan bahwa dirinya sering dipanggil

oleh produser untuk main film di televisi tapi dirinya menolak.

Pada pemeriksaan sensorium dan fungsi kognitif serta pemeriksaan fisik dalam keadaan

baik.

5. FORMULASI DIAGNOSTIK

1. Gangguan ini merupakan gangguan mental non organik karena tidak adanya:

• gangguan kesadaran ( Wbs compos mentis),

• gangguan kognitif (orientasi dan memori Wbs masih baik)

• tidak didapatkan kelainan faktor organik yang spesifik

2. Gangguan jiwa ini termasuk dalam gangguan jiwa psikotik karena didapatkan adanya

waham dan halusinasi yang menonjol.

3. Aksis I :

Berdasarkan anamnesis tidak ditemukan riwayat gangguan medik sebelumnya riwayat

kejang, epilepsy, trauma kepala dan operasi disangkal. Wbs juga tidak pernah dirawat di rumah

sakit akibat penyakit berat dan penyakit kronis, maka diagnosa gangguan mental organic ( F0 )

dapat disingkirkan.

Berdasarkan anamnesis tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif, maka

gangguan mental akibat penggunaan zat ( F1 ) dapat disingkirkan.

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan status mental ditemukan gangguan persepsi

berupa halusinasi visual dan auditorik dimana Wbs sering mendengar adanya bisikan dari

almarhum ibunya, dan adanya melihat mobil terbang. Ditemukannya juga gangguan proses pikir

14

berupa Waham kebesaran, waham kejar, waham dicintai/erotomania.Wbs mengatakan bahwa

dirinya adalah orang yang sangat kaya, dan memiliki ayah yang berbangsa Jepang.Wbs sering

merasa curiga terhadap dokter perempuan yang muda, kaya, dan cantik akan mengambil dokter

Mudin, dan akan melukai wajahnya.Wbs mengatakan bahwa semua dokter laki-laki yang

dikenalinya mencintai dan menyukai dirinya karena kecantikannya, maka diagnosa Wbs ini

adalah Skizofrenia Paranoid ( F20.0 )

Menurut PPDGJ kriteria Skizofrenia Paranoid :

Kriteria umum diagnosis Skizofrenia harus terpenuhi.

Halusinasi dan atau waham harus menonjol, sedangkan gangguan afektif, dorongan

kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relative tidak nyata.

Halusinasi biasanya mengancam atau memberi perintah kepada pasien, atau halusinasi

auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit ( whistling ), mendengung ( humming ),

atau bunyi tawa ( laughing ).

Halusinasi pembauan atau pengecanan rasa atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan

tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.

Diagnosis banding :

1. Gangguan Skizoafektif Tipe Manik ( F25.0 )

2. Gangguan Manik dengan Gejala Psikotik ( F30.2 )

3. Gangguan Waham Menetap ( F 22.0 )

Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ditemukan gangguan kondisi medis umum.

Aksis IV : Ditemukan masalah psikososial

Alasan : Setelah Wbs diperkosa sewaktu SMA, hubungan dengan keluarga

menjadi tidak baik, Wbs diusir dan dikucilkan oleh keluarga.

Aksis V : Global Assessment Functional ( GAF scale )

15

GAF satu tahun terakhir : 30-21 ( disabilitas berat dalam komunikasi dan daya

nilai, tidak mampu berfungsi hamper semua bidang.

GAF pada saat evaluasi : 60-51 ( gejala sedang, disabilitas sedang )

6. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah psikososial dan keluarga

Aksis V : GAF = 60-51.

7. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

8. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik: tidak ada.

Psikologi/psikiatrik: terdapat waham dan halusinasi.

Sosial/keluarga: Masalah dalam keluarga; kurangya/ tiada dukungan dari keluarga dan tidak

pernah dikonsultasikan sepanjang hidupnya tentang gejala dan penyakit yang dialami, sehingga

pada pasien tidak mengetahui dan menyadari tentang kondisinya saat ini.

16

9. TERAPI

Terapi farmakologi

Antipsikotik : Risperidone : 2 x 4 mg/hari.

Terapi non-farmakologi

Dilakukan melalui:

a. Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan, reassurance, serta terapi kelompok.

Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di dalam Rumah Sakit seperti kegiatan

membersihkan halaman, menyapu kamar, mecuci baju sendiri, dan lain-lain.

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan agama dan kepercayaan

pasien.

b. Psikoterapi reedukatif

Terhadap Pasien

1. Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya,

gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan

risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila

timbul gejala serupa di kemudian hari.

2. Memotivasi pasien untuk berobat teratur.

3. Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien merasa takut dan marah sehingga

diharapkan pasien dapat mengontrol situasi tersebut dan mengemukakan amarahnya

dengan cara yang lebih halus.

Terhadap Keluarga

Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor-faktor

pemicu, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan di kemudian hari.

Menjelaskan kepada keluarga bahwa salah satu faktor pemicu penyakit pasien saat ini

adalah keluarga pasien yang mengabaikan pasien

Meminta keluarga untuk mendukung pasien pada saat-saat setelah sakit agar pasien dapat

17

mengalami remisi.

c. Terapi Kognitif Perilaku

Dilakukan untuk merubah keyakinan yang salah dari pasien dan memperbaiki distorsi

kognitif.

18