SEORANG PEREMPUAN 35 TAHUN DENGAN VERTIGO PERIFER YANG DISEBABKAN OLEH BENIGNA PAROXYMAL POSITIONAL

VERTIGO

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Dalam Menyelesaikan Pendidikan Profesi Dokter Pada Bagian Stase Saraf di RSUD Karanganyar

Pembimbing :

dr. Listyo Asist, M.Sc, Sp.S

Diajukan Oleh :

Ayu Lintang Putri

J500100084

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

1

CASE REPORT

VERTIGO PERIFERYANG DISEBABKAN OLEHBENIGNA PAROXYMAL POSITIONAL VERTIGO

Yang diajukan oleh :

Ayu Lintang Putri S. Ked

J500100084

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pada tanggal Desember 2014

Pembimbing I

dr. Listyo Asist P, M.Sc, Sp.S (..........................................)

Pembimbing II

dr. Eddy Nugroho, Sp.S (..........................................)

Disahkan Ka Profesi FK UMS

dr. Dewi Nirlawati (..........................................)

2

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Ngenatak, Kalijirak

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan

MRS : 27 November 2014

B. ANAMNESIS

Alloanamnesis dan Auatoananmnesis dilakukan pada tanggal 27 November

2014.

Keluhan Utama

Pusing berputar.

Riwayat penyakit sekarang :

HMRS

Pasien datang ke RSUD karanganyar dengan keluhan pusing berputar

sejak pagi,secara mendadak,sensasi pusing yang dirasakan seperti dunia

yang berputar sampai pasien menutup matanya karena tidak kuat melihat

objek (ruangan) yang seakan-akan berputar,dan pada saat serangan pasien

menutup mata, diluar serangan pasien tidak mengeluhkan adanya

gangguan pengelihatan, kemudian pasien banyak mengeluarkan keringat

dingin disertai dengan mual muntah, muntah sebanyak 3 kali.Durasi

serangan pusing berputar yang dirasakan pasien berkisar selama kurang

dari 5 menit.Pusing juga diperberat oleh perubahan posisi kepala atau

badan,pusing terasa berkurang walaupun tidak hilang sama sekali bila

penderita tidur berbaring terlentang.

Tidak dijumpai gangguan pendengaran (telinga berdenging), gangguan

kesadaran (-), riwayat kelemahan, kesemutan dan baal pada lengan dan

3

tungkai (-) Riwayat kesemutan dan baal sekitar mulut (-),gangguan

menelan, mencong, pelo,gangguan berkomunikasi (-),Riwayat demam,

batuk, pilek sebelumnya (-), tidak didapatkan keluhan dalam BAB &

BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan yang sama (+) 1 tahun yang lalu

Riwayat penyakit hipertensi (-)

Riwayat penyakit diabetes melitus (+)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluhan yang sama (-)

Riwayat penyakit hipertensi (-)

Riwayat penyakit diabetes melitus (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Anamnesis sistemik

Serebrospinal : penurunan kesadaran (-), pusing (+),

demam (-), kejang (-)

Kardiovaskuler : nyeri dada (-) berdebar-debar (-)

Otonom : gemetar (+), keringat dingin (+)

Respirasi : batuk (-) pilek (-) sesak (-)

GIT : kesulitan menelan (-),mual (+),muntah (+)

diare (-) BAB normal

Musculoskeletal : nyeri otot (-), kelemahan anggota gerak (-)

Integumen : bintik merah (-) gatal (-)

Urogenital : BAK normal

C. RESUME ANAMNESIS

4

Seorang wanita usia 55 th, datang ke IGD RSUD KRA,

dengan keluhan :

pusing berputar sejak pagi

pusing terjadi secara mendadak.

pada saat serangan pasien mengeluhkan

pandangannya mendadak buram.

pasien banyak mengeluarkan keringat dingin

mual muntah

pusing diperburuk dengan perubahan posisi

kepala atau badan

pusing terasa berkurang walaupun tidak hilang

sama sekali bila penderita tidur berbaring

terlentang.

D. PEMERIKSAAN FISIK

Vital sign :

T : 110/70mmHg

N : 60 x/mnt

R : 21 x/mnt

S : 36,5 ºC

Kesadaran : Compos Mentis

GCS (Mata, Bicara, Motorik): E4 V 5M 6

Status Generalis

Kepala : Bentuk dan ukuran normal, pupil isokor, reflek cahaya

(+/+).

Mata : Konjungtivaanemis (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya

+/+, isokor.

Leher : Bentuk normal, pembesaran KGB (-), JVP dbn.

Dada

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak terlihat, massa (-).

5

Palpasi : teraba di SIC V linea

midclavicularis sinistra, kuat angkat (+).

Perkusi : redup, kesan tak tampak

kardiomegali.

Auskultasi : bunyi jantung 1-2 reguler murni,

bising (-), gallop (-), murmur (-).

Paru

Inspeksi : simetris, retraksi (-).

Palpasi : ketinggalan gerak (-), fremitus

kanan kiri sama.

Perkusi : sonor.

Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronki basah

(-), ronki kering (-).

Abdomen

Inspeksi : simetris, tidak ada darm contour,

tidak ada darm steifung, tidak ada bekas luka

operasi.

Auskultasi : peristaltik usus normal.

Perkusi : timpani tersebar merata di keempat

kuadran abdomen.

Palpasi : tidak teraba massa, terdapatnyeri

tekan pada daerah epigastrium.

Hati : pembesaran hati (-).

Limpa : pembesaran limpa (-).

Status Psikis

Cara berpikir : Baik

Orientasi : Baik

Perasaan hati : Baik

Tingkah laku : Normal

Ingatan : Baik

Kecerdasan : Baik

6

Status Neurologis

Kepala

Bentuk : Normal

Nyeri tekan : (-)

Simetris : Ya

Leher

Sikap : Normal

Pergerakan : Normal

Kaku kuduk : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Bentuk vertebra : Normal

Bising karotis : (-/-)

Bising subklavia : (-/-)

Tes nafziger : (-)

Tes valsava : (-)

Tes brudzinski : (-)

Status Neurologis Nervi Cranialis

N. I (Olfaktorius)

N. II (Opticus)

Kanan Kiri

Daya penglihatan >3/60 >3/60

7

Kanan Kiri

Subjektif N N

Dengan bahan N N

Pengenalan warna N N

Medan penglihatan N N

N.III (Okulomotorius)

8

Kanan Kiri

Ptosis - -

Gerakan mata ke

atas/medial/bawah

N N

Pupil

Besar N (3 mm) N (3 mm)

Bentuk Bulat,isokor Bulat,isokor

Ref. Cahaya langsung + +

Refleks Konsensual + +

Daya akomodatif N N

Strabismus divergen - -

Diplopia - -

N. IV (Trochlearis)

Kanan Kiri

Pergerakan mata ke

lateral bawah N N

Strabismus konvergen - -

Diplopia - -

N. V (Trigeminus)

Membuka mulut N

Menggigit N

Sensibilitas Muka kanan kiri : + / + /+

Refleks kornea +

Refleks bersin +

Refleks maseter +

9

Trismus -

N. VI (Abdusens)

Kanan Kiri

Pergerakan mata (ke

lateral)N N

Strabismus

konvergen - -

Diplopia - -

N. VII (Facialis)

Kerutan kulit dahi +

Kedipan mata + / +

Lipatan naso-labial +/+

Sudut mulut N

Mengerutkan dahi +

Mengerutkan alis +

Menutup mata +

10

Meringis +

Menggembungkan pipi +/+

Tiks fasial -/-

Lakrimasi N/N

Daya kecap lidah 2/3 depan N

Bersiul +

Reflek visuopalpebra N

Reflek glabela N

Reflek aurikulo palpebra N

Tanda Myerson -

Tanda Chovstek -

N. VIII (Acusticus)

Kanan Kiri

Detikarloji N N

Suaraberbisik N N

Tes Rinne N N

Tes Schwabach N N

11

Tes Webber N N

N. IX (Glosofaringeus)

Daya kecap lidah 1/3 belakang N

Arkus faring Uvula di tengah

Reflek muntah +

Tersedak -

Sengau -

N. X (Vagus)

Arkus faring Uvula di tengah

Nadi N

Gangguan menelan -

Bersuara N

N.XI (Aksesorius)

Memalingkan kepala +/+

12

Sikap bahu N

Mengangkat bahu +/+

Trofi otot bahu eutrofi

N. XII (Hipoglosus)

Meningeal Sign

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski 1 : (-)

Brudzinski II : (-)

Brudzinski III : (-)

Brudzinski IV : (-)

13

Sikap lidah N

Tremor lidah -

Artikulasi N

Menjulurkan lidah + ( LURUS)

Kekuatan lidah +

Trofi otot lidah -

Fasikulasi lidah -

Kernig :(-)

Badan

Anggota Gerak Atas

Drop hand -

Pitcher’s hand -

Warna kulit Sawo matang

Claw hand -

Kontraktur -

Palpasi Tak ada kelainan

14

Trofi otot punggung Eutrofi

Nyeri membungkukkan badan -

Kolumna vertebralis N

Trofi otot dada Eutrofi

Palpasi dinding perut Supel, distensi (-). NT (+)

Gerakan Bebas

Refleks dinding perut N

Refleks kremaster -

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Gerakan bebas/bebas bebas/bebas bebas/bebas

Kekuatan 5/5 5/5 5/5

Tonus normotonus normotonus normotonus

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi

Nyeri N/N N/N N /N

Termis Normal Normal Normal

Taktil N/N N/N N/N

Diskriminasi N/N N/N N/N

Posisi N/N N/N N/N

Anggota Gerak Bawah

Drop foot -/-

Palpasi: oedem -/-

Kontraktur -/-

Warna kulit Sawo matang

15

Tungkai atas Tungkai

bawah

Kaki

Gerakan bebas/bebas bebas/bebas bebas/bebas

Kekuatan 5/5 5/5 5/5

Tonus normotonus normotonus normotonus

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi

Nyeri N/N N/N N/N

Termis N/N N/N N/N

Taktil N/N N/N N/N

Diskriminasi N/N N/N N/N

Posisi N/N N/N N/N

Vibrasi N/N N/ N N/N

Patella Achilles

Reflek fisiologis +/+ +/+

Perluasan refleks -/- -/-

16

Refleks silang -/- -/-

Refleks patologis

Babinski -/-

Chaddock -/-

Oppenheim -/-

Gordon -/-

Schaeffer -/-

Tes Laseugue : -/-

Tes O’Connel : -/-

Tes Patrick : -/-

Tes Kontra patrick : -/-

Koordinasi gait keseimbangan

Cara berjalan : lambat/berhati-hati

Tes Romberg : (+)

Diadokokinesis : (-)

Ataksia : (-)

Disemetri : (-)

Nistagmus : (-)/(-)

Gerakan abnormal

Clonus : (-)

17

Tremor : (-)

Alat vegetative

Miksi : normal

Defekasi : normal

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign :

Vital sign :

T : 110/70mmHg

N : 60 x/mnt

R : 21 x/mnt

S : 36,5 ºC

Kesadaran : Compos Mentis

GCS (Mata, Bicara, Motorik): E4 V 5M 6

Status generalis : dbn

Nervi cranialis : VIII (N.Acusticus, Romberg test (+))

Kekuatan otot

5 5

5 5

Gerakan

Bebas Bebas

Bebas Bebas

Tonus

Normal Normal

Normal Normal

Klonus

18

- -

Reflek fisiologis

+ +

+ +

Reflek Patologis

- -

- -

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 13,3 (12-16 g%)

Leukosit : 9,9 mm3 (5000-10000/mm3)

Eritrosit : 4,02 juta/mm3(4,0-5,0 juta/mm3)

Hematokrit : 35,8 vol% (37-43 vol%)

Trombosit : 223.000 (150000-300000 mm3)

GDS : 153 (sampai 150 mg/100ml)

Usulan pemeriksaan

CT Scan

EKG

EEG

Diagnosa

Diagnosa Klinis : pusing berputar

Diagnosa Topis : organon vestibular

DiagnosaEtiologi : BPPV

Diagnosa Banding

19

1. Vertigo sentral

2. Meniere syndrome

3. Neuritis vestibular

GVV

P + +

AEK

G+ +

GS J

P J S

KRB

KCL

20

BPPV Meniere

syndrome

Neuritis

vestibular

Vertigo hebat Vertigo hebat Vertigo hebat

Disebabkan karena adanya

debris/partikel di canalis

semicircularis

Idiopatik virus

Durasi serangan cepat /sebentar

(<5 menit)

Durasi lama

(berlangsung

beberapa menit

sampai beberapa

hari)

durasi lebih

panjang

Disertai gangguan pendengaran Disertai

gangguan

pendengaran

Tanpa diserta

gangguan

pendengaran

Gejala diperberat dengan

perubahan posisi.

Gejala berat

tanpa

dipengaruhi

perubahan posisi

Gejala berat

tanpa

dipengaruhi

perubahan posisi

Penatalaksanaan

Umum

21

Infus RL 20 tpm

Khusus

Medikamentosa

Ondansetron iv 4mg /6jam

Betahistine mesylate 6mg 3 X 1

Ginko biloba 40 mg / 0-1-0

Non medikamentosa

o Latihan vertigo

Prognosis

Death : ad bonam

Disease : dubia ad bonam

Disability : dubia ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatisfaction : dubia ad bonam

BAB II

PEMBAHASAN

22

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek; yang

sering digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness,

unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting

diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena

di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering

digunakan secara bergantian.

Vertigo – berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar – merujuk

pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang,

umumnya disebabkan oleh gangguan system keseimbangan.

A. Definisi

Vertigo adalah perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar, atau

seolah-olahbenda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya

disertai dengan mual dankehilangan keseimbangan. Vertigo bisa berlangsung

hanya beberapa saat atau bisa berlanjutsampai beberapa jam bahkan hari.

Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi vertigo bisa terus

berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali.

B. Jenis vertigo

Vertigo diklasifikasikan menjadi dua kategori berdasarkan saluran

vestibular yang mengalami kerusakan, yaitu vertigo periferal dan vertigo

sentral.Saluran vestibular adalah salah satu organ bagian dalam telinga yang

senantiasa mengirimkan informasi tentang posisi tubuh ke otak untuk menjaga

keseimbangan.Vertigo periferal terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang

disebut kanalis semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas

mengontrol keseimbangan.Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo

perifer antara lain penyakit-penyakit seperti benign parozysmal positional vertigo

(gangguan akibat kesalahan pengiriman pesan), penyakit meniere (gangguan

keseimbangan yang sering kali menyebabkan hilangpendengaran), vestibular

neuritis (peradangan pada sel-sel saraf keseimbangan), dan labyrinthitis(radang di

23

bagian dalam pendengaran). Sedangkan vertigo sentral terjadi jika ada sesuatu

yang tidak normal di dalam otak, khususnya di bagian saraf keseimbangan, yaitu

daerah percabangan otak dan serebelum (otak kecil) misalnya seperti stroke

vertebrobasilar, trauma, migren basilar, neoplasma, degenerasi spinosereblar.

C. Patofisiologi

Setiap individu mampu berorientasi dengan lingkungansekitardisebabakan

adanya informasi yang datang dari indra. Tetapi apabila terjadi hal yang

menyimpang, unit pemroses sentral tidak dapat memproses informasi secara wajar

yang akhirnya memberikan tanda peringatan. Tanda tersebut dapat dalam bentuk

yang disadari, seperti :

1. Bersumber dari pusat vertibular ialah vertigo

2. Bersumber dari sistem saraf otonom ialah mual, muntah.

3. Bersumber dari sistem motorik ialah rasa tidak stabil

yang tidak disadari : terutama bersumber dari otot mata yaitu timbulnya

nistagmus.

D. Diagnosis

Sebelum memulai pengobatan, harus ditentukan sifat dan penyebab dari

vertigo.Gerakanmata yang abnormal menunjukkan adanya kelainan fungsi telinga

bagian dalam atau saraf yangmenghubungkannya dengan otak.Nistagmus adalah

gerakan mata yang cepat dari kiri ke kananatau dari atas ke bawah.Arah dari

gerakan tersebut bisa membantu dalam menegakkan diagnosa.Nistagmus bisa

dirangsang dengan menggerakkan kepala penderita secara tiba-tiba.Untuk

menguji keseimbangan kita dapat mengujinya dengan test Romberg.

1. Romberg test :

a. Pemeriksa berada dibelakang pasien.

b. Pasien berdiri tegak dengan kedua tangan di dada, kedua mata

terbuka diamati selama 30 detik.

24

c. Setelah itu pasien diminta menutup mata selama dan diamati

selama 30 detik.

d. Jika pada keadaan mata terbuka pasien sudah jatuh berarti kelainan

pada cereblum.

e. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi berarti

kelainan di vestibular/propioseptif.

2. Test romberg dipertajam

a. Pemeriksa berada dibelakang pasien, tumit pasien beada didepan

ibu jari kaki yang lainnya.

b. Pasien diamati 30 detik dalam keadaan mata terbuka, kemudian

pasien menutup mata dan diamati selama 30 detik.

c. Interpretasi = test Romberg.

3. Test past pointing

a. Pada posisi duduk, pasien diminta untuk mengangkat suatu tangan

dengan jari mengarah keatas.

b. Jari pemeriksa diletakkan didepan pasien, pasien diminta dengan

ujung jarinya menyentuh ujung jari pemeriksa beberapa kali

dengan mata terbuka.

c. Setelah itu dengan cara yang sama dengan mata tertutup

4. Test fukuda

a. Pemeriksa berada dibelakang pasien, tangan diluruskan ke depan,

mata pasien ditutup.

b. Pasien diminta berjalan ditempat 50 langkah. Test Fukuda

dianggap abnormal jika deviasi ke satu sisi > 300 atau maju/mundur

> 1 meter.

c. Test fukuda ini menunjukkan lokasi kelainan disisi kanan atau kiri.

5. Dix-Halipke test

a. Pasien menoleh 450 ke satu sisi, setelah itu pasien dijatuhkan

sehingga kepala menggantung 150 di bidang datar. Diamati adakah

25

nistagmus atau tidak. Kemudain pasien tegak kembali dan diamati

adakah nistagmus atau tidak.

b. Hal yang sama dilakukan kembali pada sisi yang lainnya.

E. Terapi

1. Betahistine mesylate (merislon)

Senyawa betahistine yang dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam, dapat

diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Betahistine mesylate dapat diberi

dengan dosis 6-12 mg. 3x seharimaksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis

sehari. Efek samping betahistine ialah gangguan dilambung, rasa enek dan

sesekali rash di kulit.Hati-hati menggunakannya pada penderita dengan riwayat

tukak lambung dan asma bronchial.

2. Dimenhydrinate

Lama kerja obat ini adalah 4-6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral

(intramuscular atau intravena).Dapat diberi dengan dosis 25-50 mg, 4x

sehari.Efek samping nya adalah mengantuk.

Benigna paroxysmal positional vertigo

BPPV adalah vertigo yang timbul bila kepala mengambil posisi atau sikap

tertentu.diantara vertigo yang berasal dari kelainan perifer, maka BPPV lah yang

paling sering dijumpai yaitu sekitar 30 %.

BPPV merupakan suatu sindrom yang paling sering dijumpai pada usia

decade ke-5 dan ke-6, dan insiden meningkat 38% pada decade berikutnya: wanita

agak lebih sering daripada pria. BPPV juga jarang ditemui pada anak-anak atau

orang yang sangat tua. BPPV ialah suatu gerakan vestibular perifer yang

menyebabkan serangan vertigo yang berlangsung singkat, biasanya kurang dari 1

menit. Biasanya penderita mengeluhkan vertigo yang menghilang setelah

beberapa detik bila ia tidak menggerakan kepalanya lagi. Serangan sering terjadi

di pagi hari bila ia bangun dari tempat tidur atau berguling. Dapat juga terjadi bila

ia merebahkan diri di tempat tidur, atau menggerakan kepala nya ke belakang atau

bila ia mengadah.

26

Etiologi

Pada sekitar 50% kasus penyebabnya tidak diketahui.Beberapa kasus

BPPV dijumpai setelahjejas atau trauma kepala atau leher, infeksi telinga tengah,

atau operasi stapedektomi.Banyak kasus BPPV yang timbul spontan, disebabkan

oleh Kristal kalsium karbonat (otoconia) yang berpindah tempat dari macula

urtikel ke bejana semi sirkular posterior.Otoconia mengapung bebas di bejana

semisirkular (canalithiasis) atau oleh otoconia yang melekat pada capsula

(capulalithiasis) yang pindah dari macula urtikel jatuh ke bejana semisirkular

posterior.

BAB III

ANALISA KASUS

27

Gejala Vertigo perifer Vertigo sentral Gejala pasien

Kejadian Mendadak perlahan Mendadak

Gejala vertigo Objektif Subjektif Objektif

Ketidakseimbangan Ringan Berat Ringan

Gangguan pendengaran Sering Jarang -

Perubahan mental/kesadaran Jarang Kadang-kadang -

Mual muntah + + +

Perubahan Posisi + - Vertigo perifer

BPPV Menier syndrome Neuritis Gejala pasien

28

vestibular

Vertigo hebat Vertigo hebat Vertigo hebat Vertigo hebat

Berlangsung cepat / sebentar < 5

menit

Durasi lama

(berlangsung

beberapa menit

sampai beberapa

hari)

durasi lebih

panjang

Berlangsung

cepat kurang

dari 5 menit

Disertai gangguan pendengaran Disertai gangguan

pendengaran

Tidak disertai

gangguan

pendengaran

Tidak disertai

gangguan

pendengaran

Gejala diperberat dengan

perubahan posisi.

Gejala berat tanpa

dipengaruhi

perubahan posisi

Gejala berat

tanpa

dipengaruhi

perubahan posisi

Gejala

diperberat

dengan

perubahan

posisi

BPPV

Salah satu penyebab vertigo perifer adalah BPPV (Benigna Paroxymal

Posisitonal Vertigo). BPPV ialah suatu gangguan vestibular perifer yang

menyebabkan serangan vertigo yang berlangsung singkat, biasanya kurang dari 5

menit. Serangan dapat terjadi bila ia merebahkan diri ke tempat tidur atau

menggerakan kepalanya kebelakang atau bila ia mengadah. Pasien juga

mengeluhkan gangguan keseimbangan dan mengalami kesulitan bila ia berjalan.

DAFTAR PUSTAKA

Kelompok studi vertigo., 2012. Modul Workshop Vertigo. Perdossi

29

Lumbantobing, S.M., 2011. Neurogeriatri.Jakarta : FKUI

Sidharta, P., 2008. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta : Dian Rakyat.

Lumbantobing, S.M., 2000. Neurologi klinik. Jakarta : FKUI

Harsono., 2009. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua. Yogyakarta : Gajah Mada

University Press

30

31