Case Report DHF Resti

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD EMBUNG FATIMAH

LAPORAN KASUS

Identitas Penderita

Nama lengkap anak : An.F

Umur : 3 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kavling Lama RT 003/ RW 011

Agama : Islam

Identitas Orang tua

Nama ayah : Bpk. S

Pekerjaan : PNS

Usia : 36 tahun

Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. W

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Usia : 35 tahun

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 13 Mei 2012

Jam masuk RS : 23.00

Tanggal keluar RS : 16 Mei 2012

Lama perawatan : 3 Hari

I. Anamnesa

Dilakukan dengan alloanamnesa dan autoanamnesa

Tanggal : 13-05-2012, pkl 23.15 WIB

1. Keluhan Utama : Demam

2. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam yang

dirasakan mendadak tinggi. Ibu os meyangkal adanya demam yang meningkat

pada malam hari. Ibu os menyangkal adanya demam disertai menggigil dan

berkeringat banyak. Ibu os menyangkal adanya kejang saat demam.

Ibu os mengeluhkan adanya sakit perut. Sakit perut yang dirasakan os tidak

terlokalisir. Os menyangkal adanya nyeri perut kanan bawah. Adanya muntah

disangkal oleh ibu os. Ibu os mengatakan adanya bintik-bintik merah pada tangan

dan perut os. Os menyangkal adanya nyeri ataupun gatal pada bintik-bintik merah

tersebut.

Ibu os juga mengeluhkan adanya BAB berwarna coklat kehitaman. Adanya bab

cair/ mencret disangkal oleh ibu os. BAB disertai berlendir dan darah pun

disangkal. BAK os lancar, tidak ada keluhan, tidak sakit ketika kencing. Jumlah

volume air kemih cukup banyak, berwarna kuning jernih.

3. Riwayat Penyakit dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti ini.

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien di lahirkan dari ibu G2P1A0 gemeli, merupakan anak kedua dari dua

bersaudara lahir dengan berat badan 3100 gram. Lahir pada usia cukup bulan

secara spontan dan ditolong bidan. Bayi langsung menangis setelah beberapa saat

dilahirkan, tidak ada kebiruan di mulut maupun ujung-ujung kuku. Tidak ada

kuning pada anak. Anak tidak ada sakit pada 1 bulan pertama kehidupan.

5. Riwayat Imunisasi

BCG :1x, umur 1 bulan

DPT :3x, umur 2,3,4 nulan

Polio :3x, umur 2,3,4 bulan

Campak :1x, umur 9 bulan

Hepatitis B :3x, umur 0,2,6 bulan

6. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Senyum dan mengenali ibu umur 2 bulan, miring umur 3 bulan, tengkurap umur

4 bulan, duduk umur 6 bulan, gigi keluar umur 7 bulan, merangkak 8 bulan,

berdiri 9 bulan, berjalan 11 bulan.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umur

7. Riwayat Makanan

0-6 bulan : ASI

6-8 bulan : ASI + susu tambahan

8-10 bulan : ASI + susu tambahan + bubur

10-12 bulan : ASI+ susu tambahan + nasi tim

12-24 bulan : ASI+ susu tambahan + nasi

24 bulan – sekarang : Nasi+lauk pauk+buah

8. Data Antropometri

Berat Badan :15 kg

Tinggi Badan :90 cm

NCHS : BB = 15 = 18,5 ----------Status Gizi : Baik

(TB)2 m (0,9)2

II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : compos mentis

Nadi : 130 kali/ menit

Respirasi : 33 kali/ menit

Suhu : 38,5 0C

Kepala : normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata :

- kelopak mata tidak cekung, skera dextra/ sinistra tidak ikterik

- conjungtiva dextra/ sinistra ananemis

- reflex cahaya (+/+)

Telinga : Normal bentuk simetris, timpani intake, serumen -/-

Hidung : bentuk normal, septum deviasi -/-, nafas cuping hidung (-), mukosa tidak hiperemis

Telinga : bentuk normal dextra/ sinistra, membrane timpani intake dextra/ sinistra

Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), caries dentis (-), perdarahan gusi (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax :

PARU

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris D/S, retraksi otot

(-).

Palpasi : Fremitus taktil simetris D/S normal

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru D/S

Auskultasi : Vesikuler dextra dan sinistra, ronki (-), wheezing

(-)

JANTUNG

Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis tak teraba

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I dan II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : cembung, distensi (-)

Auskultasi :bising usus (+) normal

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : redup di batas hepar dan lien

Ekstremitas:

Ekstremitas superior inferior

Tampak pucat -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Capillary refill time < 2” < 2”

Reflek fisiologis +N/+N +N/+N

Reflek patologis -/- -/-

Ptekhi +/+ -/-

Genital : laki-laki, dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang Tanggal 13-05-2012

Hemoglobin : 15,2 gr/dl (11-14 gr/dl)

Leukosit : 10.100 (5000-15.500 ul)

Hematokrit : 49 % (4 juta-5,5 juta/ul)

Eritrosit : 4,5 juta/ ml3 (150-450 ribu/ul)

Trombosit : 60.000 (37-48 %)

Diagnosa : DHF stadium 2

Prognosa : Dubia ad Bonam

Terapi : Ringer Laktat 20 tetes/menit (makro)

Paracetamol 3x 1,5 Cth

Cefotaxim inj 2x250mg

Diet MLTKTP

Usulan : Cek darah rutin tiap hari

Pemeriksaan Feses

Pemeriksaan Apusan Darah tepi

FOLLOW UP

Tanggal 14 Mei 2012

Demam (+), akral dingin (-), Perdarahan gusi(-) , Mimisan (-), BAB (+) warna coklat kehitaman,

sakit perut (+) BAK (+) normal, makan (+), minum (+).





Suhu : 38,3 0C

Kepala : Normochepali

Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak : Simetris, Retraksi (-)

Cor : BJ I dan BJ II (+) normal, mur-mur (-), gallops (-)

Pulmo : Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang : 14 Mei 2012


Leukosit : 9600 (5000-15.500 ul)

Hematokrit : 39 % (37-48 %)

Eritrosit : 5,5 juta/ ml3 (4-4,5 juta/ul)

Trombosit : 61.000 (150-450 ribu/ul)

Assesment : DHF grade II




Diet MLTKTP

Program : Cek Ulang DR

FOLLOW UP Tanggal 15 Mei 2012

Demam (-), akral dingin (-), Perdarahan gusi(-) , Mimisan (-), BAB (+) warna coklat kehitaman,

sakit perut (+) BAK (+) normal, makan (+), minum (+).





Suhu : 36,2 0C










Hemoglobin : 11 gr/dl (11-14 gr/dl)

Leukosit : 7800 (5000-15.500 ul)

Hematokrit : 35 % (37-48 %)

Eritrosit : 5 juta/ ml3 (4-4,5 juta/ul)






Diet MLTKTP


FOLLOW UP Tanggal 16 Mei 2012

Demam (-), akral dingin (-), Perdarahan gusi(-) , Mimisan (-), BAB (+) warna Kekuningan, sakit

perut (+) BAK (+) normal, makan (+), minum (+).





Suhu : 36,6 0C











Leukosit : 8400 (5000-15.500 ul)

Hematokrit : 42 % (37-48 %)

Eritrosit : 5 juta/ ml3 (4-5,5 juta)






Diet MLTKTP


DISKUSI

Dari anamnesa di dapat demam os baru 3 hari. Demam timbul mendadak. Ditinjau dari

perjalanan penyakit demam berhenti pada hari ke 7. Demam seperti ini khas pada infeksi

virus.Demam terjadi berkisar 2-7 hari. Berbeda pada infeksi bakteri (Salmonella) dan parasit

(Plasmodium) biasanya demam sampai lebih dari 7 hari, dan pada infeksi parasit tipe demamnya

intermiten.

Demam terjadi karena adanya reaksi complex antigen dan antibody sehingga mengaktivasi

sistem komplemen dan merangsang hipotalamus untuk mengeluarkan PGE2 dan terjadilah

kenaikan suhu atau demam.

Pada pemeriksaan fisik, terdapat bintik-bintik merah (ptekie) pada tangan dan perutnya. Ptekie

terjadi karena adanya kelemahan dari dinding vaskuler akibat interaksi virus dengan endotel, dan

merupakan tanda dari perdarahan yang minimal. Pada os juga terjadi BAB yang berwarna coklat

kehitaman. Ini adalah bentuk dari manifestasi perdarahan yang terjadi pada saluran cerna bagian

atas. Hal ini disebabkan karena terjadinya trombositopenia.

Dari hasil pemeriksaan darah rutin di dapatkan :


Leukosit : 10.100 (5000-15.500 ul)

Hematokrit : 49 % (37-48 %)

Eritrosit : 4,5 juta/ ml3 (4-5,5 juta/ul)


Dari data di atas terjadi penurunan pada nilai trombosit. Trombositopenia pada infeksi dengue

terjadi melalui mekanisme adanya supresi sumsum tulang, dekstruksi dan pemendekan masa

hidup trombosit. Adanya kerusakan endotel yang disebabkan karena kebocoran plasma juga

menyebabkan terjadinya adhesi dan sumbat trombosit dan pada akhirnya terjadi agregasi

trombosit yang dapat juga menyebabkan trombositopenia sehingga os rentan sekali mengalami

perdarahan.

Walaupun tidak terlalu tinggi, dari hasil laboratorium, terdapat peningkatan dari nilai hematokrit.

Dari dari tersebut, dapat diperkirakan telah terjadi hemokonsentrasi karena terjadi pelepasan

histamine yang menyebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler, dan terjadi

kebocoran plasma.

Pada pemeriksaan serologi dengue, hasil IgM dan IgG positif. Hasil IgM positif

menggambarkan adanya infeksi akut virus dengue yang sedang terjadi. IgM terdeteksi mulai hari

ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Hasil IgG positif

pada infeksi primer terdeteksi pada hari ke 14, dan pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi

pada hari ke 2-5. Pada kasus ini, IgG terdeteksi pada hari ke 5, sehingga dapat disimpulkan

infeksi dengue pada os merupakan infeksi sekunder.

Halstead pada tahun 1973, mengajukan hipotesis secondary heterogeus infection yang

menyatakan bahwa reinfeksi DHF dapat terjadi pada seseorang yang terinfeksi ulang virus

dengue pada tipe yang berbeda. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN I, DEN II, DEN III, DEN

IV yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue ataupun demam berdarah dengue.

Penatalaksaan pada kasus ini antara lain:

Case Report DHF Resti

Documents

Transcript of Case Report DHF Resti