KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

RSUD dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

2015

LAPORAN KASUS“DEMAM DENGUE”

OLEH: Andini Saraswati, S.Ked.Gusti Ayu Putu Kriswedhani, S.Ked. Neola Amanda MZ, S.Ked.Roby Arismunandar, S. Ked

PEMBIMBING:dr. Fedriyansyah, Sp.A., M. Kes.dr. Etty Widyastuti, Sp.A.

STATUS PASIEN

Nomor Rekam Medik : 415046Tanggal dan Pukul Masuk RSAM : 27 Mei 2015 / 14.30 WIB IDENTITAS PASIENNama : An. ChJenis kelamin : PerempuanUmur : 10 bulanAgama : IslamSuku : JawaAlamat : Teluk BetungNama Ayah : Tn. H

Umur : 24 tahunPekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny.DUmur : 22 tahunPekerjaan : Ibu rumah tangga

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

• Demam 4 hari SMRS • BAB cair 2 hari SMRS ±3x/hari , ±1/2 gelas

belimbing, ampas (+) darah dan lendir (-)• Minum (+) ASI

R/ mual muntah (-), epistaksis (-) perdarahan saluran cerna (-) perdarahan gusi (-) hematuria (-) ptekie spontan (-) melena (-) nyeri otot dan sendi tidak dapat dinilai, nyeri retro-orbita tidak dapat dinilai.

Keluhan Utama :Demam

Keluhan Tambahan :BAB cair

Penyakit Yang Pernah Diderita Anak Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya. Riwayat Keluarga Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga. Riwayat Lingkungan Sekitar Terdapat penderita DBD di sekitar rumah pasien ±4rumah dari rumah pasien.

Riwayat Penyakit Kehamilan Selama hamil ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan terdekat dan Tidak memiliki riwayat penyakit dan penyulit lainnya selama kehamilan.

Riwayat Persalinan Pasien dilahirkan cukup bulan, dan secara normal ditolong oleh bidan. Menurut ibu, bayi menangis kuat saat dilahirkan dan badan bayi tidak biru.

Riwayat Kelahiran

Lahir di : BidanCukup bulan/ tidak : Cukup bulanBerat badan : 3200gPanjang badan : 48 cmCacat : -Anak ke- : 1

Riwayat Makanan 0 – 6 bulan : ASI + bubur6 – 9 bulan : ASI + bubur 9 – 10 bulan : ASI + bubur

Kesan Kualitas: Anak memiliki riwayat makan tidak sesuai

Riwayat ImunisasiBCG : 1x, pada usia 1 bulanDPT : 3x, pada usia 2,3,4 bulanCampak : 1x, pada usia 9 bulanHepatitis : 4x, pada usia 0,2,3,4 bulanPolio : 4x, pada usia 0,2,3,4 bulan

KesanAnak mendapat imunisasi dasar lengkap sesuai umur

STATUS PRESENTKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisSuhu : 36,5 oCFrekuensi nadi : 148x/menitFrekuensi nafas : 58x/ menitBerat Badan : 8,6 kgLingkar Lengan : 12 cmStatus gizi BB/PB : BaikKesan : Baik

STATUS GENERALIS

Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh

Pucat : Tidak AdaSianosis : Tidak AdaIkterus : Tidak AdaOedem : Tidak AdaTurgor : NormalPembesaran KGB : Tidak Terdapat Pembesaran

KEPALA

Muka : NormalRambut : Tumbuh Normal, warna hitamUbun – ubun Besar : Lunak, tidak cekungMata : Konjungtiva tidak anemis, tidak ikterikTelinga : Simetris, tidak ada serumenHidung : Septum Deviasi (-), sekret (-), NCH (-)Mulut : Bibir kering (-) faring hiperemis (-),

lidah kotor (-)

LEHERLeher : Simetris, massa (-)Trachea: Deviasi trakea (-), tanda infeksi (-), massa (-)KGB : Pembesaran (-) JANTUNGInspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, tanda infeksi (-), massa (-)Palpasi : Ictus cordis terabaPerkusi : Batas jantung normalAuskultasi : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

PARUInspeksi : Pernapasan simetris, massa (-)Palpasi : Vokal fremitus simetris, NT (-)Perkusi : SonorAuskultasi: Vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-) ABDOMENInspeksi : Cembung dan lemas, massa (-) Palpasi : Hepar dan lien tidak terabaPerkusi : TimpaniAuskultasi: Bising usus normal

PENILAIAN SUPERIOR KA/KI INFERIOR KA/KI

Gerak Normal/normal Normal/normal

Kekuatan otot 5/5 5/5

Tonus Normotonus/normotonus

Normotonus/normotonus

Klonus -/- -/-

Atropi Eutropi/eutropi Eutropi/eutropi

Status Neorologis a) Motorik : koordinasi baik b) Sensorik: normal

REFLEK FISIOLOGIS : Patella +/+, Achilles +/+, Bisep +/+, Trisep +/+, Reflek Patologi : Babinski -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Gonda -/-, Oppenheim -/- TANDA RANGSANG MENINGEALKaku Kuduk (-) Brudzinski II (-) Brudzinki I (-) Kernig's sign (-) OTONOMMiksi: Normal , Defekasi: Normal, Salivasi: Normal

Hemoglobin : 10,8 gr/dlHematokrit : 35,2 %Leukosit : 4.370/ulTrombosit : 12.000/ulEritrosit : 5,56 jt/ul

SGOT/SGPT : 138/26Malaria : (-)Ig M/ Ig G : (+)/(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 27 Mei 2015

RESUME

27 Mei 2015 pukul 14.30 WIB An. Ch/♀/ 10 bulan/8,6 kg/72 cm

Demam 4 hari SMRS, BAB cair 2 hari SMRS ±3x/hari , ±1/2 gelas belimbing, ampas (+) darah dan lendir (-), Minum (+) ASI

CM, sakit sedang, T : 36,5 oC, RR : 58x/ menit, HR : 148x/menit. Tes Rumple leed (+). PF jantung dan paru dbn, hepar dan lien tidak membesar. Laboratorium Hb 10,8 gr/dl, Ht 35,2 %, Leukosit 4.370/ul, Trombosit 12.000/ul, Eritrosit 5,56 jt/ul. SGOT/SGPT 138/26, Malaria (-) dan Ig M/Ig G (+)/(-).

DIAGNOSIS KERJADemam Dengue Dengan Diare Akut Tanpa Dehidrasi

DIAGNOSIS BANDINGDemam DengueDemam berdarah dengueChikungunyaInfeksi Saluran Kemih

Penatalaksanaan UGDIVFD RL XV gtt/menitParacetamol 3x 1/2 cth Pemeriksaan Lab dari UGDDLMalariaIgM/IgG anti dengue

PrognosisQuo ad Vitam : bonamQuo ad Fungtionam : bonamQuo ad Sanationam : bonam

FOLLOW UPTanggal dan Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Ruangan

27 Mei 201415.30 WIBBB : 8,6 kg

S/ Demam + BAB cairO/ T = 36,5 oC, HR= 148x/menit, RR= 58x/menit, Hasil lab :Hemoglobin: 10,8 gr/dlHematokrit: 35,2 %Leukosit : 4.370/ulTrombosit : 12.000/ulEritrosit : 5,56 jt/ulSGOT/SGPT: 138/26Malaria : (-)Ig M/ Ig G : (+)/(-)A/Susp Demam Dengue

P/

- IVFD RL XV gtt/menit

- Paracetamol syr 3 x ½ cth

Tanggal dan Jam Perjalanan Penyakit Instruki Dokter

28 Mei 201407.00 WIBBB : 8,6 kg

S/ Demam (+) BAB cair (+) O/ T = 37,0 oC, HR= 148x/menitRR= 50x/menit

st. generalis:Kepala : Ubun-ubun cekung (-), mata cekung (-), KA(-), bibir

kering (-), lidah kotor (-).Leher : simetris, pembesaran KGB (-)Thorak: simetris, retraksi (-), fremitus teraba (+),

sonor (+), vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-), BJ I/II reguler.Abdomen: cembung dan lemas, massa (-), hepar dan

lien tidak teraba membesar, timpani, bising usus (+) normal.Ekstremitas: sianosis (-), edema (-), akral hangat

(+).

A/ Demam Dengue

P/

- IVFD RL XIII gtt/menit

- Paracetamol 3x ¾ cth

- Zinc tab 1 x ½ tab

- Cek DL, Ht, Trombosit

Tanggal dan Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Ruangan

29 Mei 201407.00 WIBBB : 8,6 kg

S/ Demam (+) BAB cair (+)O/ T = 37,4 oC, HR= 140x/menit, RR= 48x/menit,

Hasil lab :Hemoglobin : 10,1 gr/dlHematokrit : 33 %Leukosit : 8.770/ulTrombosit : 28.000/ulLED : 10 mm/jamΔHt : 6,67%

A/ Demam Dengue

P/

- IVFD RL XIII gtt/menit

- Ampisilin 300 mg/12 jam

- Paracetamol 3x ¾ cth

- Zinc tab 1 x ½ tab

Tanggal dan Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Ruangan

30 Mei 201407.00 WIBBB : 8,6 kg

S/ Demam (-) BAB cair (-) O/ T = 37,0 oC, HR= 142x/menit, RR= 48x/menit, A/ Demam Dengue

P/

- IVFD RL XIII gtt/menit

- Ampisilin 300 mg/12 jam

- Paracetamol 3x ¾ cth

- Cek Hb, Ht, Trombosit

31 Mei 201407.00 WIBBB : 8,6 kg

S/ Demam (-) BAB cair (-) O/ T = 36,7 oC, HR= 140x/menit, RR= 40x/menit, Hasil lab :Hemoglobin : 11,1 gr/dlHematokrit : 33 %Leukosit : 8.400/ulTrombosit : 58.000/ul

A/ Demam Dengue

P/

- IVFD RL XIII gtt/menit

Tanggal dan Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Ruangan

1 Juni 201407.00 WIBBB : 8,6 kg

S/ Demam (-) BAB cair (-) O/ T = 36,8 oC, HR= 140x/menit, RR= 40x/menit,

Pasien dipulangkan dalam keadaan baik atas izin dokter

P/

- B-kompleks 3x1

ANALISIS KASUS

DIAGNOSIS KERJA DEMAM DENGUE + DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI?

PASIENANAMNESIS -Demam 4 hari-R/ gusi berdarah ataupun

epitaksis (-)-BAB cair

TEORI

Demam Dengue Demam yang sifatnya akut tanpa disertai dengan perdarahan spontan, tes rumple leed positif.

(SEARO,2011)

PASIENPEMERIKSAAN FISIKSakit sedang dengan T:36,5, HR:148x/menit dan RR: 58x / menit. Tes rumple leed (+).

Konjungtiva anemis (-) Tanda dehidrasi yaitu UUB tidak cekung, bibir dan mukosa mulut tidak kering.

Thoraks, jantung, paru, abdomen tak. Turgor kulit normal.

PASIENPEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb 10,8 gr/dLHt 35,2%Leukosit 4.370/ulTrombosit 12.000/ul

Trombositopenia tanpa adanya peningkatan kadar hematokrit

Dari hasil pemeriksaan serologi dengue didapatkan IgM postif sedangkan IgG negatif.

TEORIAdanya trombositopenia tanpa disetai dengan peningkatan kadar hematokrit.

Hal ini juga diperkuat dengan tes serologi yang menunjukkan serologi dengue yaitu IgM postif yang menyatakan infeksi virus dengue bersifat primer pada pasien tersebut (SEARO,2011).

CHIKUNGUNYA?

Demam mendadak, diikuti kulit yang merah. Kejang dapat terjadi pada 1/3 pasien.

Setelah 3-5 hari demam, timbul ruam makulopapuler minimal dan limfadenopati, pembengkakan kelopak mata, faringitis, gejala dari penyakit traktus respiratorius bagian atas sering terjadi.

Infeksi chikungunya lebih cepat durasinya dibandingkan dengan dengue, hampir 50% anak dengan chikungunya mengalami demam yang berakhir dalam 72 jam setelah onset (IDAI, 2012).

CHIKUNGUNYA

Demam sudah 4 hari SMRS, GK seperti kulit yang merah, limfadenopati, injeksi konjugtiva, pembengkakan kelopak mata, dan faringitis tidak ditemukan pada pasien.

ISK ?

Pada infeksi saluran kemih biasanya didapatkan demam, berat badan menurun, tidak dapat tumbuh dengan baik, nausea, muntah, diare, urin berbau busuk dan ikterus. Terkadang dapat terjadi hematuria, menggigil, dan nyeri tekan perut (Nelson, 2000).

ISK

Walaupun pada pasien terdapat diare namun tidak ditemukan adanya penurunan BB, muntah, urin berbau busuk maupun ikterus PP seperti biakan bakteri dari urin tidak diperlukan.

RAWAT INAP?

Keputusan untuk merawat anak di RS bergantung pada situasi klinis dan keadaan keluarga.

Anak sebaiknya dirawat di rumah sakit jika hasil pemeriksaan laboratorium minimal didapatkan Hb, Ht normal dan nilai trombosit < 100.000/ul (IDAI,2012)

PASIEN

Tampak sakit sedang Demam disertai BAB cair sebanyak ±3x/hari. Hb 10,8 gr/dl dan trombosit 12.000

TERAPI ?Cukup minum (1,5-2L/hari) untuk mencegah dehidrasi. Selain ASI dapat ditambah dengan air putih/teh,namun lebih baik jika diberikan cairan elektrolit seperti jus buah, oralit, atau air tajin (IDAI, 2014).

Jika tidak mau minum, muntah/nyeri perut yang berlebihan, maka cairan IV rumatan perlu diberikan (IDAI,2012)

PASIEN

Pada pasien ini diberikan cairan dengan kecepatan XIII (tetesan makro) yang didapatkan dari rumus:

kebutuhan cairan (usia) x BB x jenis infus (20)

24 (jam) x 60 Menit

TERAPITEORI

simptomatik antipiretik parasetamol 10-15mg/KgBB/kali diberikan apabila suhu >38ºC dengan interval 4-6 jam

PASIEN

Parasetamol sirup ¾ cth atau 93,75mg/kali pemberian,

Dosis yang seharusnya diberikan berdasarkan berat badan pasien yakni 86 mg-129 mg. Dosis ini sudah sesuai dengan kebutuhan dan keadaan pasien.

TERAPITEORI

• Untuk mengatasi diare akut pada anak tanpa tanda dehidrasi pasien dapaat diberikan zinc dan oralit (Lintas Diare, 2011).

• Oralit 50-100 ml/BAB cair

PASIEN

Pada pasien telah diberikan zinc ½ tab/hari untuk menghentikan BAB cair.

Dosis yang seharusnya diberikan untuk usia pasien adalah 1 tablet/hari sehingga dosis yang diberikan kurang sesuai.

Oralit belum diberikan.

ANTIBIOTIK ?

Indikasi pemberian antibiotik pada anakjika penyakit yang diderita disebabkan bakteri seperti penyakit ISPA yang tidak sembuh, demam tinggi yang susah sembuh.

PASIEN

Pada pasien ini diberikan antibiotik menurut kami tidak sesuai.

Pada anak tidak ditemukan lagi tanda-tanda adanya infeksi oleh bakteri, karena anak sudah tidak demam, tidak muntah, dan tidak BAB cair lagi sehingga tidak perlu diberikan antibiotik. Dari sini bisa dilihat bahwa pada kasus ini pemberian antibiotik kurang tepat.

PROGNOSIS?

Prognosis pada kasus ini bonam. Walaupun demam dengue / demam berdarah dengue mengkhawatirkan bagi orangtua, prognosis pada anak cukup baik.

Keinginan minum anak yang cukup baik, kebutuhan cairan yang selalu tercukupi, dan kondisi anak yang sudah tidak tampak sakit sedang lagi dan sudah bergerak aktif.

MEMULANGKAN PASIEN?

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan/minum membaik, secara klinis tampak perbaikan, hematokrit stabil, jumlah trombosit >50.000/ml, dan tidak dijumpai distress pernapasan.

DAFTAR PUSTAKA Ahmadi, UF. 2010. Buletin Jendela Epidemiologi Demam Berdarah Dengue. Pusat Data dan Surveilans Epidemiologi. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta. Hadinegoro, Sri Rezeki dkk. 2012. Buku Ajar Infeksi dan Penyakit Tropis Edisi Kedua. 2012. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Hadinegoro, Sri Rezeki dkk. 2014. Pedoman Diagnostik dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Edisi Satu Cetakan Pertama. World Health Organization. 2011. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Ferver. India. SEARO Technical Publication Series No.60