Case 1 DBD

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Nicholas Wijayanto Tanda Tangan

NIM : 11-2013-068

.......................

Dr. Pembimbing : dr. Benyamin Sp. PD

.......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat /tanggal lahir : Boyolali,19 April 1994 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMP

Alamat : Plumpang, Jakarta Utara

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 15 April 2015 Jam : 07.00

Keluhan utama : Demam sejak 3 hari SMRS

1

Riwayat Penyakit Sekarang :

3 hari SMRS pasien mengatakan bahwa ia tiba-tiba demam. Demam juga disertai dengan

sakit kepala dan mual. Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun. 2 hari SMRS, demam dan

mual masih dirasakan, dan pasien mengalami muntah 1 kali. Pasien lalu berobat ke klinik, dan

diberikan obat penurun panas serta antibiotic. Setelah mengkonsumsi obat, keluhan pasien

tidak dirasakan membaik. 1 hari SMRS, demam masih belum dirasakan berkurang dan pasien

masih merasakan mual dan sakit kepala, pasien juga mengalami muntah 1 kali. Pasien juga

mengatakan bahwa timbul bintik-bintik merah pada lengan dan perut. Akhirnya pasien datang

ke IGD RSUD Koja, dan dilakukan pemeriksaan darah. Hasil yang didapatkan adalah jumlah

trombosit sebesar 50.000/ul, dan pasien dirawat inap.

Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan (+) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes (DMT 2)

(+) Influenza (-) Sifilis (+) Alergi dingin

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis

Kelamin

Keadaan

Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Kakek Tidak diketahui L Meninggal Tidak diketahui

Nenek Tidak diketahui P Meninggal Tidak diketahui

Ayah 48 th L Sehat -

Ibu 44 th P Sehat -

2

Saudara 1 23 th L Sehat -

Saudara 2 2 th P Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - +

Asma - +

Tuberkulosis - +

Artritis - +

Rematisme - +

Hipertensi - +

Jantung - +

Ginjal - +

Lambung - +

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (+) Petechie

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (+) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Perdarahan konjunctiva

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung

3

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar

(+) Mual (-) Wasir

(+) Muntah (-) Mencret

(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

Katamenia

4

(-) Leukore (-) Pendarahan

(-) lain – lain

Haid

(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche

(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Kilmakterium

(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan

(-) Amnesia (-) Pusing

(-) lain – lain (-) Gangguan bicara

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas (+) Ptekie

(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :

Berat badan rata – rata (kg) : 45 kg

Berat tertinggi kapan (kg) : 52 kg

Berat badan sekarang : 52 kg

Tinggi badan : 157 cm

IMT : (52/1,572)=21,13 Normal

5

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : (+) di rumah( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan (+) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

( ) Hepatitis (+) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3-4x/ hari

Jumlah / hari : Banyak

Variasi / hari : Nasi, sayur, ikan, tahu, tempe

Nafsu makan : Baik

Pendidikan

( ) SD (+) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain – lain : -

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 157 cm

Berat Badan : 52 kg

Kesadaran : Compos Mentis (GCS: 15)

6

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 90 x/ menit

Suhu : 38 0C

Pernafasaan : 20 x/menit

Keadaan gizi : Cukup

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : Normal

Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Wajar

Alam Perasaan : Biasa

Proses Pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang

Effloresensi : Tidak dilakukan

Jaringan Parut : Tidak ada

Pigmentasi : Normal

Pertumbuhan rambut : Distribusi merata

Lembab/Kering : Normal

Suhu Raba : Febris

Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran

Keringat : Umum (+)

Turgor : Baik

Ikterus : Tidak ada

Lapisan Lemak : Normal

Oedem : Tidak ada

Petekie : Ada

Lain-lain :

7

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar

Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang

Simetri muka : Simetris

Rambut : Distribusi merata

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : Tidak ada

Enopthalamus : Tidak ada

Kelopak : Oedem (-)

Lensa : Jernih

Konjungtiva : Anemis (-), Perdarahan (-)

Visus : Normal

Sklera : Ikterik (-)

Gerakan Mata : Aktif

Lapangan penglihatan : Normal

Tekanan bola mata : Normal

Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak tuli

Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)

Lubang : Lapang

Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada

Pendarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

8

Mulut

Bibir : Lembab, tidak tampak pucat

Tonsil : T1 – T1 tenang

Langit-langit : Tidak ada kelainan

Bau pernapasan : Tidak ada

Gigi geligi : Utuh, caries dentis (-), gusi berdarah (-)

Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis

Selaput lendir : Kemerahan

Lidah : Tidak Kotor

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Deviasi trachea : Tidak ada

Dada

Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar maupun penyempit

Pernafasan : Torako-abdominal

Paru – Paru

Depan

Inspeksi

Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak

melebar

Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak

melebar

Palpasi :

Kanan: tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,

Vocal fremitus sonor, nyeri tekan (-)

9

Kiri : tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,


Perkusi :

Kanan: sonor di seluruh lapang paru

Kiri : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi :

Kanan : SN vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-),

Kiri : SN vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)

Belakang :

Inspeksi

Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak

melebar

Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak

melebar

Palpasi :

Kanan: tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,


Kiri : tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,


Perkusi :

Kanan: sonor di seluruh lapang paru

Kiri : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi :

Kanan : SN vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-),

Kiri : SN vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V, di garis midkalvikula kiri

Perkusi :

Batas atas : ICS II linea sternalis kiri

10

Batas kiri : ICS IV linea axilaris anterior kiri

Batas kanan : ICS III linea parasternal kanan

Auskultasi : BJ I-II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : pulsasi teraba

Arteri Karotis : pulsasi teraba

Arteri Brakhialis : pulsasi teraba

Arteri Radialis : pulsasi teraba

Arteri Femoralis : pulsasi teraba

Arteri Poplitea : pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba

Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

Perut

Inspeksi : Tidak membuncit, bekas operasi (-), penonjolan massa (-), dilatasi vena (-)

tampak ptekie pada dinding abdomen

Palpasi

Dinding perut : Supel, tidak ada distensi, nyeri tekan epigatrium (+)

Hati : Tidak teraba, nyeri tekan (-)

Limpa : Tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ginjal : Ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)

Perkusi : Timpani pada abdomen, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Refleks dinding perut : Baik

Colok dubur : Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot : Tidak atrofi Tidak atrofi

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

11

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : 5 5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Petechie : Ada Ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot : Tidak atrofi Tidak atrofi

Tonus : Lemah Lemah

Massa : Tidak ada Tidak ada

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : 5 5

Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Petechie : Ada Ada

Refleks

12

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Laboratorium tanggal 15/4/2015

Pemeriksaan Darah:

Hb : 16.1 g/dL

Leukosit : 5,69 cell/mm3

Ht : 45,8 %

Trombosit : 50.000 /µL

RINGKASAN

Wanita berusia 20 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan demam sejak 3 hari

SMRS. Selain demam, dirasakan juga nyeri kepala, mual dan muntah. Serta ditemukannya

bintik kemerahan pada lengan dan perut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran

compos mentis, TD 120/70 mmHg, Nadi 90 x/menit, suhu 380C, RR 20x/menit, ptekie pada

13

Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Refleks Patologis Negatif Negatif

lengan dan abdomen. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Hb 16.1 g/dl,

Leukosit 5.69 cell/mm3, Ht 45.8%, Trombosit 50.000/ul.

MASALAH

1. Demam dengue

PENGKAJIAN MASALAH

1. Demam dengue

Demam dengue dipikirkan, dari hasil anamnesis, bahwa pasien merasakan demam yang

tiba-tiba tinggi sejak 3 hari SMRS, ada rasa nyeri kepala yang hebat. Dari hasil pemerik-

saan fisik juga didapatkan tanda perdarahan spontan yaitu, ptekie. Sedangkan dari hasil

laboratorium didapatkan trombositopenia serta leukositopenia. Belum dapat dipastikan ini

merupakan demam dengue ataupun demam berdarah dengue, karena tidak atau belum di-

dapatkan tanda-tanda kebocoran plasma dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Dipikirkan juga demam tifoid, dimana terjadi demam tinggi secara tiba-tiba dan rasa nyeri

kepala yang hebat. Pada demam tifoid juga bisa didapatkan leukositopenia pada

pemeriksaan laboratorium. Dalam hal ini harus dibedakan dari pola demam dari tifoid

yang biasanya tinggi pada malam hari dan rendah pada pagi hari. Pada demam tifoid juga

didapatkan keluhan pada pencernaan berupa diare maupun konstipasi.

Dipikirkan juga infeksi leptospirosis, dimana pada gejala klinisnya juga disertai dengan

demam tinggi yang bisa mencapai 40oC, disertai dengan nyeri pada otot dan kepala yang

hebat. Pada leptospirosis juga dapat disertai dengan perdarahan berupa epistaksis. Namun

perlu dibedakan, biasanya pada leptopspirosis akan didapati fase terjadinya ikterik.

Dipikirkan juga idiopatik trombositopenia purpura dimana terjadi penurunan kadar

tromobosit yang disertai perdarahan pada kulit berupa ptekie-ptekie. Pada hal ini harus

dicermati bahwa peningkatan demam pada ITP tidak tiba-tiba tinggi dan biasanya tidak

ada nyeri kepala yang hebat serta tidak ada keluhan-keluhan pencernaan. Pada riwayat

penyakit dahulu biasanya didapatkan riwayat infeksi 2-3 minggu sebelum onset tiba.

14

Rencana diagnostik:

Pemeriksaan H2TL setiap 24 jam

Pemeriksaan IgM dan IgG anti-dengue pada hari ke 6 penyakit

Pemeriksaan USG Abdomen pada hari ke 5 penyakit

Rencana pengobatan :

Medikamentosa:

IVFD RA : Gelafusal = 3 : 2 kolf (24 jam)

Paracetamol 3 x 500 mg IV Drip

Omeprazole 40 mg IV

Non medikamentosa:

Observasi TTV

Diet bebas

Rencana edukasi:

Menjelaskan penyakit yang diderita pasien membutuhkan pengawasan dan per-

awatan yang adekuat, sehingga butuh rawat inap sampai kondisi stabil

Menjelaskan bahwa penyakit yang diderita mempunyai komplikasi seperti dengue

shock syndrome

KESIMPULAN

15

Wanita berusia 20 tahun ini mengalami demam dengue yang kemungkinan demam berdarah

dengue dan penyakit-penyakit lainnya masih belum dapat disingkirkan, dan dibutuhkan

pemeriksaan-pemeriksaan lanjutan lainnya untuk dapat menegakkan diagnosisnya.

PROGNOSIS

1. Ad vitam : Ad bonam

2. Ad functionam : Ad bonam

3. Ad sanationam : Ad bonam

Catatan Perkembangan

Tanggal 16 April 2015 pukul 07.00 ( Hari ke-4 penyakit)

1. Masalah Demam dengue

S : Os masih demam, mual tapi tidak muntah. Tidak ada perdarahan spontan.

Nyeri kepala belum berkurang.

O : TD 120/70 mmHg, Nadi 89 x/menit, suhu 37.50C, RR 20x/menit

Perdarahan conjunctiva -/-, perdarahan gusi (-), petekie (+) lengan-tungkai-

abdomen.

Hasil lab : Hb: 14.9 g/dl Leukosit: 7300 /ul

Ht 47.1 %, Trombosit: 45.000 /ul

A : Demam dengue masih belum dapat ditegakkan, karena DBD masih belum

dapat disingkirkan, melihat belum adanya tanda plasma leakage

P : Terapi dilanjutkan

16

Tanggal 17 April 2015 pukul 07.00 ( Hari ke-5 penyakit)

1. Masalah Demam dengue

S : Os mengatakan demam berkurang, masih ada sedikit mual, tidak muntah.

Tidak ada perdarahan spontan. Nyeri kepala sudah berkurang

O : TD 110/70 mmHg, Nadi 85 x/menit, suhu 36.50C, RR 18 x/menit


abdomen. Shiffting dullness (-). Ronki -/-

Hasil lab : Hb: 14.3 g/dl Leukosit: 10.500 /ul

Ht: 40 %, Trombosit: 28.000 /ul

Hasil USG : Hepatomegali non-spesifik, GB wall thickening, ascites, efusi

pleura dekstra

A : Demam berdarah dengue dapat ditegakkan, melihat hemokonsentrasi

didapatkan, terjadi penurnan hematokrit 20% setelah terapi cairan yang

adekuat. Didapatkan juga plasma leakage dari hasil usg berupa ascites,

efusi pleura.

P : Terapi dilanjutkan

Tanggal 18 April 2015 pukul 17.00 (Hari ke-6 penyakit)

1. Masalah Demam berdarah dengue

S : Os mengatakan sudah tidak demam, sudah tidak mual. Tidak ada perdarahan

spontan. Nyeri kepala sudah menghilang



abdomen. Shiffting dullness (-). Ronki -/-


Ht: 37 %, Trombosit: 54.000 /ul

Hasil IgM dan IgG anti-dengue (+)

A : Demam berdarah dengue derajat II menjadi diagnosis pasti, setelah hasil

pemeriksaan definitif didapatkan positif.

17

P : Rencana diagnostik

Pemeriksaan H2TL setiap 24 jam

Rencana terapi

Medika-mentosa

RA : Gelafusal = 2 : 1 (24 jam)

Non Medika-mentosa

Diet bebas

Mobilisasi cepat

Rencana edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit

yang dideritanya adalah DBD karena memenuhi kriteria-

kriteria penyakit DBD

Tanggal 19 April 2015 pukul 07.00 ( Hari ke 7 penyakit)

1. Masalah Demam berdarah dengue

S : Mobilisasi baik. Keluhan lain (-)



Ht: 35.2 %, Trombosit: 128.000 /ul

A : Masalah demam berdarah dengue derajat II teratasi

P : Rencana memulangkan pasien

Rencana edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit

DBD sudah teratasi dan pasien sudah sembuh dan

diperkenankan rawat jalan

Menjelaskan bahwa DBD adalah penyakit yang dapat

dicegah dengan gerakan 3M Plus

18

TINJAUAN PUSTAKA

Demam Berdarah Dengue

Pendahuluan

Sampai saat ini Demam Berdarah Dengue ( DBD ) merupakan masalah kesehatan yang

bersifat endemis dan timbul sepanjang tahun. Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak na-

mun sering juga dialami oleh orang dewasa yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas. Di-

agnosis laboratoris DBD pada anak dan dewasa tidak dibeda-bedakan. Diagnosis itu memakai

kriteria umum yaitu isolasi virus dengan cara kultur, pemeriksaan serologis dengan mende-

teksi antibody anti-dengue, maupun pemeriksaan asam nukleat dari RNA virus dengue sekali-

gus mendeteksi jenis serotype virus dengue untuk keperluan epidemiologi.

Konsekuensinya diperlukan pemahaman prosedur pemeriksaan yang dilakukan secara

rutin maupun untuk penelitian, beserta interpretasi hasil uji laboratorisnya.

Infeksi virus dengue yang terjadi dan menyerang manusia menimbulkan gejala klinis yang

bervariasi dari yang ringan yaitu demam dengue, DBD (Demam Berdarah Dengue) serta yang

paling berat demam berdarah dengue dengan disertai syok (DSS) / Dengue Syok Sindrom. In-

19

siden demam berdarah meningkat pada musim hujan kemudian menurun pada akhir musim

hujan.

Timbulnya penyakit DBD ditandai adanya korelasi antara strain dan genetik tetapi

akhir-akhir ini ada tendensi agen penyebab DBD di setiap daerah berbeda.2)Pemberantasan

DBD juga penyakit menular lain didasarkan pada pemutusan rantai penularan. Dalam hal ini

komponen penularan terdiri dari virus Aedes Aegipty dan manusia. Karena sampai saat ini

belum terdapat vaksin yang efektif terhadap virus itu, maka pemberantasan ditujukan kepada

manusia dan terutama pada vektornya dengan melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk

DBD.

Penderita penyakit DBD bila tidak mendapat perawatan yang memadai dapat men-

galami perdarahan yang hebat, syok dan dapat mengakibatkan kematian. Oleh karena itu se-

mua kasus DBD sesuai kriteria WHO harus mendapat perawatan di tempat pelayanan kese-

hatan ataupun rumah sakit.1

Pembahasan

Definisi

Penyakit demam berdarah dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue

dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang ditandai dengan demam

mendadak 2 sampai 7 hari tanpa penyebab yang jelas, lemah atau lesu, gelisah, nyeri ulu hati,

disertai tanda perdarahan di kulit berupa bintik perdarahan (petechie), lebam (echymosis),

ruam (purpura), kadang-kadang disertai oleh mimisan, buang air besar berdarah, muntah

darah, kesadaran menurun atau renjatan (shock).

Demam berdarah dengue ditandai oleh empat gejala klinis utama: demam tinggi,

fenomena hemoragik, sering disertai dengan hepatomegali dan pada kasus berat disertai tanda

– tanda kegagalan sirkulasi. Pasien ini dapat mengalami syok yang diakibatkan oleh

kebocoran plasma yang disebut dengan sindrom syok dengue.1

Etiologi

Demam dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus Dengue

yang termasuk kelompok B Arthropod Viirus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai

20

genus Flavivirus, famili Flaviviride dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: Den-1, Den-2,

Den-3, Den-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang

bersangkutan, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap

serotipe lain tersebut. Seorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3

atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai

daerah di indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975

di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi

sepanjang tahun. Serotipe Den-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak

yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.1,2

Cara penularan

Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu

manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan

nyamuk Aedes Aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynosiensis dan beberapa

spesies yang lain juga dapat menularkan virus ini, namun merupakan vektor yang kurang

berperan. Nyamuk aedes tersebut dapat mengundang virus dengue pada saat mengigit

manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur

berkembang biak dalam waktu 8-10 hari(extrinsic incubation peroid) sebelum dapat

ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan sebelumnya. Virus dalam tubuh nyamuk

betina dapat ditularkan kepada telurnya(transovarian transmission), namun perannya dalam

penularan virus tidak penting. Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak dalam tubuh

nyamuk, nyamuk itu akan dapat menularkan virus selama hidupnya(infektif). Di tubuh

manusia, virus memerlukan waktu masa tubas 4-7 hari(intrinsic incubation period) sebelum

menimbulkan penyakit. penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila

nyamuk menggiit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas

sampai 5 hari setelah demam timbul.1

Epidemiologi

Istilah demam berdarah di Asia Tenggara pertama kali digunakan di Filipina pada tahun

1953. Wabah serupa pertama kali terjadi pula di Bangkok pada tahun 1958 yang kemudian

berjangkit dalam bentuk epidemi di beberapa negara lain di Asia Tenggara, diantaranya

Hanoi, Malaysia, Saigon dan Indonesia.

21

Di Indonesia demam berdarah dengue pertama kali dicurgai di Surabaya pada tahun

1968. Dimana kasus pertama yang ditemukan di Jakarta dilaporkan pada tahun 1969.

Kemudian demam berdarah dengue dilaporkan di Bandung dan di Yogyakarta pada tahun

1972. Epidemi pertama yang ditemukan di luar pulau Jawa dilaporkan pada tahun 1972 di

Sumatera Barat dan Lampung, disusul oleh Riau, Sulawesi Utara dan Bali. Pada tahun 1974

epidemi dilaporkan di Kalimantan Selatan dan Nusa Tenggara Barat. Demam berdarah

dengue menyebar ke seluruh propinsi di Indonesia pada tahun 1993. Bedasarkan jumlah kasus

demam berdarah dengue, Indonesia menempati urutan kedua setelah Thailand. Sejak tahun

1968 angka kesakitan rata-rata demam berdarah dengue di Indonesia terus meningkat dari

0,05 hingga 8,14 pada tahun 1973 kemudian meningkat kembali menjadi 8,65 pada tahun

1983 dan mencapai angka tertinggi pada tahun 1998 yaitu 35,19 per 100.000 penduduk

dengan jumlah penderita sebanyak 72.133 orang.

Morbiditas dan mortalitas demam berdarah dengue yang dilaporkan berbagai negara

bervariasi dan dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya usia penduduk, kepadatan vektor,

tingkat penyebaran virus dengua, prevalansi serotipe virus dengue dan kondisi meteorologis.

Tidak ditemukan perbedaan antara jenis kelamin namun angka kematian ditemukan lebih

banyak terjadi pada anak perempuan daripada anak laki-laki. Pada awal terjadinya wabah di

sebuah negara, pola distribusi umur memperlihatkan 86-95% proporsi kasus terbanyak berasal

dari golongan anak berusia kurang dari 15 tahun. Namun pada wabah selanjutnya, jumlah

kasus golongan usia dewasa muda semakin meningkat.1,2

Patogenesis

Virus merupakan organisme yang hanya dapat hidup dalam sel hidup. Maka demi ke-

langsungan hidupnya virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu, terutama

dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya

tahan penjamu.

Teori yang banyak dianut pada DBD adalah teori hipotesis infeksi sekunder (secondary

heterogenous infection theory) dan teori hipotesis immune enhancement. Kedua teori tersebut

secara tidak langsung menyatakan bahwa manusia yang mengalami infeksi yang kedua

kalinya dengan serotype virus dengue yang heterolog punya resiko berat yang lebih besar un-

tuk menderita DBD berat. Antibody heterolog yang sudah ada sebelumnya akan mengenali

virus lain yang menginfeksi, membentuk kompleks antigen-antibodi. Kompleks tersebut

berikatan dengan Fc reseptor membrane sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibody

22

heterolog maka virus tidak dinetralisir oleh tubuh, maka bebas bereplikasi dalam sel

makrofag.

Teori lain yaitu Antibody Dependent Enhacement (ADE ) menyatakan bahwa suatu

proses akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue dalam mononuclear sebagai

tanggapan terhadap infeksi tersebut. Terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian

menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga mengakibatkan keadaan-

keadaan seperti hipovolemia, dan syok.

Berdasarkan teori secondary heterolog infection bahwa akibat infeksi sekunder oleh

tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibody amnestik yang terjadi

dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit yang menghasilkan

titer tinggi antibody Ig G anti dengue, terbentuk kompleks virus antigen-antibodi. Kompleks

tersebut mengaktifkan system komplemen, terutama C3 dan C5, selanjutnya akibat aktivasi

C3 dan C5 dilepaskan C3a dan C5a yang menyebabkan permeabilitas dinding pembuluh

darah meningkat dan merembesnya plasma dari intravascular ke ekstravascular yang ditandai

dengan peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium, dan terdapat cairan dalam rongga

serosa (efusi pleura dan ascites).1-3

Selain mengaktivasi system komplemen, kompleks virus-antigen-antibodi, juga men-

gakibatkan agregasi trombosit dan mengaktivasi system koagulasi melalui kerusakkan sel-en-

dotel pembuluh darah. Kedua factor tersebut menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi

trombosit terjadi sebagai akibat perlengketan kompleks antigen-antibodi pada membrane

trombosit sehingga dikeluarkan ADP ( adenosine diphosphate ) akibatnya trombosit melekat

satu sama lain.

Agregasi trombosit menyebabkan :

- Penghancuran oleh RES sehingga mengakibatkan trombositopenia

- Pengeluaran platelet factor III sehingga terjadi koagulopati konsumtif (KID) yang di-

tandai oleh peningkatan FDP (Fibrinogen Degradation Product) sehingga terjadi

penurunan factor pembekuan.

- Gangguan fungsi trombosit sehingga walaupun jumlahnya cukup namun tidak

berfungsi baik

- Aktivasi koagulasi menyebabkan diaktifkannya factor Hageman selanjutnya terjadi

aktivasi sistim kinin yang memacu peningkatan permeabilitas kapiler, sehingga mem-

percepat terjadinya syok.

23

Keempat hal inilah yang menyebabkan perdarahan massif pada DBD.1-3

Manifestasi klinik

Manifestasi kilnis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik atau dapat berupa

demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue

(DSS). Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari yang diikuti fase kritis

selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai

resiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan tidak adekuat.1

Diagnosis

Infeksi virus dengue dapat asimptomatis atau dapat menimbulkan demam

undifferentiated, demam dengue atau demam berdarah dengue. Dengan rembesan plama yang

dapat menimbulkan syok (sindrom syok dengue).

a) Demam dengue (DD)

Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang

bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot,

tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular

yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari ) kemudian menghilang tanpa bekas dan

selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke-7 terutama di daerah kaki,

telapak kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekie. Hasil pemeriksaan

darah menunjukkan leukopeni kadang-kadang dijumpai trombositopeni. Pada keadaan

wabah telah dilaporkan adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti

epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, hematuri, dan menoragi. Demam

dengue yang disertai dengan perdarahan harus dibedakan dengan demam berdarah

dengue. Pada penderita demam dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada

penderita demam berdarah dengue dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan

adanya hemokonsentrasi, pleural efusi dan asites.1

b) Demam Berdarah Dengue (DBD)

Perubahan patofisiologis utama yang menentukan keparahan penyakit pada demam

berdarah dengue dan yang membedakannya dengan demam dengue adalah rembesan

24

plasma seperti dimanifestasikan oleh peningkatan hematokrit (hematokonsentrasi, efusi

serosa atau hipoprotemia).

Bentuk klasik dari demam berdarah dengue ditandai dengan demam tinggi, mendadak,

terjadi antara 2-7 hari, disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit

kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Beberapa penderita

mengeluh nyeri menelan dengan farings hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun

jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di

epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam

terutama pada bayi.

Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple Leede’s test) positif,

kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada bekas

pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekie ditemukan tersebar di daerah ekstremitas,

aksila dan wajah yang biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan

perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan

pada fase demam. Hati biasanya membesar dengan variasi dari teraba sampai 2-4 cm di

bawah arcus costae kanan. Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat

ringannya penyakit namun pembesaran hati lebih sering ditemukan pada penderita

dengan syok.

Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan

suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam

berat-ringannya. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi

minimal dan sementara, pada kasus berat penderita dapat mengalami syok.

Banyak pasien sembuh secara spontan, atau setelah periode singkat terapi cairan dan

elektrolit. Pada kasus yang lebih berat, bila kehilangan plasma sangat banyak, terjadi

syok dan dapat berkembang dengan cepat menjadi syok hebat dan kematian bila tidak

diatasi dengan tepat. Keparahan penyakit dapat diubah dengan mendiagnosis awal dan

mengganti kehilangan plasma. Trombositopenia dan hemokonsentrasi biasanya dapat

terdeteksi sebelum demam menghilang.

Hingga kini diagnosis demam berdarah dengue masih berdasarkan atas patokan yang

telah dirumuskan oleh WHO pada tahun 1975 yang terdiri dari 4 kriteria klinik dan 2

kriteria laboratorik dengan syarat bila kriteria laboratorik terpenuhi ditambah minimal 2

25

kriteria klinik (satu diantaranya ialah panas), dengan menggunakan kriteria WHO diatas

maka ketepatan diagnosis berkisar 70 – 90%. 1

Kriteria Klinik

1. Demam tinggi dengan mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari.

2. Manifestasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji tournikuet positif dan salah

satu bentuk lain (petekia, purpura, ekimosis, epistaksis dan perdarahan gusi), he-

matemesis dan atau melena.

3. Pembesaran hati

4. Renjatan yang ditandai oleh nadi lemah, cepat disertai tekanan nadi menurun (men-

jadi 20mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistol menurun sampai

80mmHg atau kurang) disertai kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung

hidung, jari dan kaki, penderita menjadi gelisah, timbul sianosis di sekitar mulut.

Kriteria Laboratorik

Pemeriksaan laboratotium didapatkan trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang) dan

hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari meningginya nilai hematokrit sebanyak 20%

atau lebih dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa konvalesen.

Menurut World Health Organization (1997), DBD diklasifikasikan menjadi 4 tingkat

keparahan.

Derajat I : Demam disertai dengan gejala konstitusional non-spesifik, satu-satunya

manifestasi perdarahan adalah tes torniket positif dan muntah memar.

Derajat II : Perdarahan spontan selain manifestasi pasien pada Derajat I, biasanya

pada bentuk perdarahan kulit atau perdarahan lain.

Derajat III : Gagal sirkulasi dimanifestasikan dengan nadi cepat dan lemah serta

penyempitan tekanan nadi atau hipotensi, dengan adanya kulit dingin dan lembab

serta gelisah.

Derajat IV : Syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak terdeteksi.

26

Klasifikasi DBD menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2010) yaitu:

a. Dengue tanpa tanda bahaya dan dengue dengan tanda bahaya (dengue without warn-

ing signs). Kriteria dengue tanpa tanda bahaya dan dengue dengan tanda bahaya:

1. Bertempat tinggal di atau bepergian ke daerah endemik dengue.

2. Demam disertai 2 dari hal berikut : Mual, muntah, ruam, sakit dan nyeri, uji

torniket positif, lekopenia, adanya tanda bahaya.

3. Tanda bahaya adalah Nyeri perut atau kelembutannya, muntah berkepanjangan,

terdapat akumulasi cairan, perdarahan mukosa, letargis, lemah, pembesaran hati

> 2 cm, kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang

cepat.

4. Dengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila bukti kebocoran plasma

tidak jelas)

b. Dengue berat (severe dengue). Kriteria dengue berat : Kebocoran plasma berat, yang

dapat menyebabkan syok (DSS), akumulasi cairan dengan distress pernafasan. Per-

darahan hebat, sesuai pertimbangan klinisi gangguan organ berat, hepar (AST atau

ALT ≥ 1000, gangguan kesadaran, gangguan jantung dan organ lain). Untuk menge-

tahui adanya kecenderungan perdarahan dapat dilakukan uji tourniquet. 1

c) Sindrom syok dengue (SSD)

Kondisi pasien yang berkembang kearah syok tiba-tba menyimpang setelah demam se-

lama 2-7 hari. Penyimpanagan ini terjadi pada waktu segera setelah penurunan suhu antara

hari ketiga dan ketujuh sakit. Terjadi tanda khas dari kegagalan sirkulasi: kulit menjadi

dingin, bintul-bintul, dan kongesti; sinosis sirkumoral sering terjadi; nadi menjadi cepat.

Pasien pada awal dapat mengalami letargi, kemudian menjadi gelisah dan dengan cepat

memasuki tahap kritis dan syok. Nyeri abdominal akut adalah keluhan sering segera se-

belum syok. Sindrom syok dengue biasanya ditandai dengan nadi cepat, lemah dengan

penyempitan tekanan nadi (<20 mm Hg), tanpa meperhatikan tingkat tekanan, misal

100/90 mm Hg atau hipotensi dengan kulit dingin dan lembab dan gelisah. Pasien yag

syok dalam bahaya kematian bila pengobatan yang tepat tidak segera diberikan. Pasien da-

pat melewati tahap syok berat, dengan tekanan darah atau nadi menjadi tidak terbaca. Na-

mun, kebanyakan pasien tetap sadar hampir pada tahap terminal. Durasi syok adalah pen-

dek: secara khas pasien meninggal 12-24 jam, atau sembuh dengan cepat setelah terapi

27

pengantian volume yang tepat. Efusi pleural dan asites dapat terdeteksi melalui pemerik-

saan fisik atau radiografi. Syok yang tidak teratasi dapat menimbulkan perjalanan

penyakit terkomplikasi, dengan terjadinya asidosis metabolis, perdarahan hebat dari salu-

ran gastrointestinal dan organ lain, dan prognosisnya buruk. Pasien dengan hemoragi in-

trakranial dapat mengalami konvulsi dan koma. Ensefalopati, yang dilaporkan kadang, da-

pat terjadi dalam pengaruhnya dengan gangguan metabolis dan elektrolit atau perdarahan

intrakranial. Pemulihan pada pasien dengan sindrom syok dengue teratasi adalah singkat

dan tidak rumit. Bahkan pada kasus syok berat, jika tealah teratasi, pasien yang dapat

bertahan akan membaik dalam 2-3 hari, meskipun efusi pleural dan asites masih tampak.

Tanda prognosis yang baik adalah keluaran urine adekuat dan kembali mempunyai nafsu

makan. Temuan umum selama masa penyembuhan demam berdarah dengue adalah

bradikardia sinus atau aritmia dan karakteristik ruam petekial konfluen dengan area bulat

kecil bagian kulit normal. Ruam makulopapular atau tipe rubella kurang umum pada de-

mam berdarah dengue dibanding demam dengue dan mungkin terlihat baik pada awal atau

tahap lanjut penyakit. Perjalanan demam berdarah dengue kira-kira 7-10 hari.1-3

Pemeriksaan penunjang

Hematologi

1. Jumlah leukosit normal, tapi biasanya menurun dengan doominasi sel neutrofil.

Selanjutnya pada akhir fase demam, jumlah leukosit dan sel neutrofil bersama-sama

menurun sehingga jumlah sel limfosit secara relatif meningkat. Eningkatan jumlah sel

limfosit atipikal di darah tepi dapat dijumpai pada hari sakit ketiga sampai hari ke

tujuh.

2. Jumlah trombosit, penurunan mennjadi < 100.000. pada umumnya trombositopenia

terjadi sebelum adanya peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu turun.

Jumlah trombosit <100.000 biasanya ditemukan antara hari sakit ketiga sampai

ketujuh. Pemeriksaan awal biasanya dilakukan saat pasien diduga menderita DBD.

3. Kadar hematokrit, peningkatan nilai hematokrit menggambarkan hemokonsentrasi

selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka akan terjadinya

perembesan plasma, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala.

Pada umumnya penurunan trombosit mendahului peningkatan hematokrit.

Hemokosentrasi dengan peningkatan hematokrit sebesar 20% mencerminkan

peningkatan permeabilitas kapiler dan perembesan plasma.

4. Pemeriksaan laboratorium lain:

28

Kadar albumin menurun sedikit

Eritrosit dalam tinja hampir selalu ditemukan

Penurunan faktor koagulasi dan fibrinolitik

Pada kasus berat dijumpai disfungsi hati, penurunan kelompok vit K-

dependent

Serum komplemen menurun

Hipoproteinemia

Hiponatremia

SGOT dan SGPT meningkat

Asidosis metabolik berat dan peningkatan kadar urea nitrogen pada syok

berkepanjangan

Radiologis

a. Roentgen thorax PA terdapat gambaran efusi pleura terutama pada hemitorak kanan

b. USG abdomen tampak ascites dan efusi pleura bagian kanan

Serologis

Dikenal 6 jenis serologi yang dapat menentukan adanya virus dengue, yaitu :

a. Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test), paling sering dipakai dan merupakan gold

standard serologi untuk dengue. Uji Hi sensitive tapi tidak spesifik. Untuk diagno-

sis positif terdapat kenaikan titer 4x lipat dari titer serum akut (>1280). Baik pada

serum akut maupun konvalesen.

b. Ig M Elisa, kelebihan uji ini adalah hanya perlu satu serum akut saja. Spesifitas

sama uji HI, sensifitas sedikit dibawah uji HI.

c. Ig G Elisa, sedikit lebih spesifik disbanding Ig M Elisa.

d. Uji netralisasi paling spesifik dan sensitive untuk virus dengue.

e. Uji komplemen fiksasi.

f. PCR (polymerase chain reaction), sangat spesifik dan sensitive.4

Diagnosa banding

1. Pada awal perjalanan penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi bakteri, virus atau

infeksi parasit seperti: demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, demam

29

chikungunya, leptospirosis, dan malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai

hemokonsentrasi dapat membedakan DBD dengan penyakit lain

2. Demam berdarah dengue harus dibedakan dengan demam chikungunya(DC). Pada DC

biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan

influenza. Bila dibandingkan dengan DBD, DC memperlihatkan serangan demam

mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai dengan

ruam makulopapular, injeksi konjuctiva dan ada nyeri sendi. Proporsi uji torniquet

positif, ptekie dan epiktasis hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan

perdarahan gastrointestinal dan syok.

3. Perdarahan seperti ptekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi,

misalnya sepsis, meningitis meningokokus. Pada sepsis sejak semula pasien nampak

sakit berat, demam naik turun dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Disamping itu jelas

terdapat leukositosis disertai dominasi sel PMN. Pemeriksaan LED dapat

dipergunakan untuk membedakan infeksi virus dengan bakteri.

4. Idiopathic trombocytopenic purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II, oleh

karena didapatkan demam disertai perdarahan dibawah kulit. Pada hari-hari pertama,

diagnosis ITP sulit dibedakan dengan penyakit DBD, tetapi pada ITP demam cepat

menghilang, tidak dijumpai leukopenia, tidak dijumpai hemokonsentrasi, tidak

ditemukan pergeseran ke kanan hitung jenis. Pada fase penyembuhan DBD, jumlah

trombosit lebih cepat kembali ke normal daripada ITP.

5. Perdarahan juga dapat terjadi pada leukemia atau anemia aplastik. Pada leukemia

demam tidak teratur, kelenjar limfa dapat teraba dan anak sangat anemis. Pemeriksaan

darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukemia. Pada anemia

aplastik anak sangat anemik, demam timbul akibat infeksi sekunder.pada pemeriksaan

darah ditemukan pansitopenia. Pada pasien dengan perdarahan hebat, pemeriksaan

foto toraks dan kadar protein dapat membantu menegakkan diagnosis. Pada DBD

ditemukan efusi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma.

Penatalaksanaan

Pada dasarnya pengobatan demam berdarah dengue bersifat suportif, yaitu mengatasi

kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat

perdarahan. Pasien demam dengue dapat berobat jalan sedangkan pasien demam berdarah

dengue dirawat di ruang perawatan biasa. Tetapi pada kasus demam berdarah dengue dengan

30

komplikasi diperlukan perawatan intensif. Untuk dapat merawat pasien demam berdarah

dengue dengan baik, diperlukan dokter dan perawat yang terampil, sarana laboratorium yang

memadai, cairan kristaloid dan koloid, serta bank darah yang senantiasa siap bila diperlukan.

Diagnosis dini dan memberikan nasehat untuk segera dirawat apabila terdapat tanda syok,

merupakan hal yang penting untuk mengurangi angka kematian. Di pihak lain, perjalanan

penyakit demam berdarah dengue sulit diramalkan. Pasien yang pada waktu masuk keadaan

umumnya tampak baik, dalam waktu singkat dapat memburuk dan tidak tertolong. Kunci

keberhasilan tatalaksana demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue terletak pada

ketrampilan para dokter untuk dapat mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase

penurunan suhu (fase kritis, fase syok) dengan baik.

Pasien demam dengue dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien

dianjurkan:

Tirah baring, selama masih demam.

Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan.

Untuk menurunkan suhu menjadi < 39°C, dianjurkan pemberian antipiretik

Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral

Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen

Pada pasien demam dengue, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan.

Meskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi

selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulit

membedakan antara demam dengue dan demam berdarah dengue pada fase demam.

Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada demam dengue akan terjadi

penyembuhan sedangkan pada demam berdarah dengue terdapat tanda awal kegagalan

sirkulasi (syok). Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada demam dengue tanpa disertai

gejala syok. Oleh karena itu, orang tua atau pasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat,

buang air besar hitam, atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan,

perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut merupakan tanda

kegawatan, sehingga harus segera dibawa segera ke rumah sakit. Pada pasien yang tidak

mengalami komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari, tidak perlu lagi diobservasi.

Perbedaan patofisilogik utama antara demam dengue, demam berdarah dengue dan

sindrom syok dengue dengan penyakit lain adalah adanya peningkatan permeabilitas kapiler

yang menyebabkan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Gambaran klinis demam

berdarah dengue atau sindrom syok dengue sangat khas yaitu demam tinggi mendadak,

31

diastesis hemoragik, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Maka keberhasilan tatalaksana

demam berdarah dengue terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat

suhu turun (the time of defervescence) yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan

sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma

dangangguan hemostasis. Prognosis demam berdarah dengue terletak pada pengenalan awal

terjadinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit. Fase

kritis pada umumnya mulai terjadi pada hari ketiga sakit. Penurunan jumlah trombosit sampai

<100.000/pl atau kurang dari 1-2 trombosit/ Ipb (rata-rata dihitung pada 10 Ipb) terjadi

sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum terjadi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit

20% atau lebih mencermikan perembesan plasma dan merupakan indikasi untuk pemberian

caiaran. Larutan garam isotonik atau ringer laktat sebagai cairan awal pengganti volume

plasma dapat diberikan sesuai dengan berat ringan penyakit. Perhatian khusus pada asus

dengan peningkatan hematokrit yang terus menerus danpenurunan jumlah trombosit <

50.000/41. Secara umum pasien DBD derajat I dan II dapat dirawat di Puskesmas, rumah

sakit kelas D, C dan pada ruang rawat sehari di rumah sakit kelas B dan A.1-4

Fase Demam

Tatalaksana demam berdarah dengue fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana demam

dengue, bersifat simtomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah

dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah

atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Parasetamol

direkomendasikan untuk pemberian atau dapat disederhanakan seperti tertera pada Tabel 1.

Tabel 1. Dosis Paracetamol menurut kelompok usia

Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia dan

muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh manis, sirup, susu, serta

larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama. Setelah

keadaan dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam

32

berikutnya. Bayi yang masih minum asi, tetap harus diberikan disamping larutan oralit. Bila

terjadi kejang demam, disamping antipiretik diberikan antikonvulsif selama demam.

Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi. Periode kritis adalah

waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam. Pemeriksaan

kadar hematokrit berkala merupakan pemeriksaan laboratorium yang terbaik untuk

pengawasan hasil pemberian cairan yaitu menggambarkan derajat kebocoran plasma

danpedoman kebutuhan cairan intravena. Hemokonsentrasi pada umumnya terjadi sebelum

dijumpai perubahan tekanan darah dantekanan nadi. Hematokrit harus diperiksa minimal satu

kali sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali. Bila sarana pemeriksaan hematokrit

tidak tersedia, pemeriksaan hemoglobin dapat dipergunakan sebagai alternatif walaupun tidak

terlalu sensitif. Untuk Puskesmas yang tidak ada alat pemeriksaan Ht, dapat dipertimbangkan

dengan menggunakan Hb. Sahli dengan estimasi nilai Ht = 3 x kadar Hb.

Penggantian Volume

Dasar patogenesis demam berdarah dengue adalah perembesan plasma yang terjadi pada fase

penurunan suhu, maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang hilang.

Walaupun demikian, penggantian cairan harus diberikan dengan bijaksana dan berhati-hati.

Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin

lebih sering (setiap 30-60 menit). Tetesan dalam 24-28 jam berikutnya harus selalu

disesuaikan dengan tanda vital, kadar hematokrit, danjumlah volume urin. Penggantian

volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secara

umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%.

Cairan intravena diperlukan, apabila (1) Anak terus menerus muntah, tidak mau minum,

demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadinya

dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat

pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan

kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bila

terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-

lahan. Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang

diberikan harus sama dengan plasma. Volume dan komposisi cairan yang diperlukan sesuai

cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan + defisit 6% (5

sampai 8%), seperti tertera pada tabel 2 dibawah ini.1-4

33

Tabel 2. Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5-8%)

Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur dan berat badan

pasien serta derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan derajat hemokonsentrasi. Pada

anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan ideal untuk anak umur yang

sama. Kebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungan dari tabel 3 berikut.

Tabel 3. Kebutuhan cairan rumatan

Misalnya untuk anak berat badan 40 kg, maka cairan rumatan adalah 1500+(20x20) =1900

ml. Jumlah cairan rumatan diperhitungkan 24 jam. Oleh karena perembesan plasma tidak

konstan (perembesam plasma terjadi lebih cepat pada saat suhu turun), maka volume cairan

pengganti harus disesuaikan dengan kecepatan dankehilangan plasma, yang dapat diketahui

dari pemantauan kadar hematokrit. Penggantian volume yang bedebihan danterus menerus

setelah plasma terhenti perlu mendapat perhatian. Perembesan plasma berhenti ketika

memasuki fase penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskular kembali kedalam

intravaskuler. Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema paru

dandistres pernafasan. Pasien harus dirawat dansegera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok

yaitu gelisah, letargi/lemah, ekstrimitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dan nadi lemah, ekanan

nadi menyempit (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan mendadak dari kadar

hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus walaupun telah diberi cairan

intravena.

Jenis cairan yang dapat digunakan bedasarkan rekomendasi WHO:

Kristaloid

- Larutan ringer laktat (RL)

- Larutan ringer asetat (RA)

- Larutan garam faal (normal saline/NaCl)

34

- Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)

- Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)

- Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faal (D5/1/2LGF)

(Catatan: untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang

mengandung dekstran)

Koloid

- Dekstran 40

- Plasma

- Albumin 1-4

Algoritma Penatalaksaan

35

Gambar 1. Tatalaksana kasus tersangka demam berdarah dengue

Pada awal perjalanan penyakit demam berdarah dengue tanda/gejalanya tidak spesifik, oleh

karena itu orang tua/anggota keluarga diharapkan untuk waspada jika meiihat tanda/ gejala

yang mungkin merupakan gejala awal penyakit demam berdarah dengue. Tanda/gejala awal

penyakit demam berdarah dengue ialah demam tinggi 2-7 hari mendadak tanpa sebab yang

jelas, terus menerus, badan terasa lemah/anak tampak lesu.

Pertama-tama ditentukan terlebih dahulu:

36

1. Adakah tanda kedaruratan yaitu tanda syok (gelisah, nafas cepat, bibir biru, tangan

dankaki dingin, kulit lembab), muntah terus menerus, kejang, kesadaran menurun,

muntah darah, berak darah, maka pasien perlu dirawat (tatalaksana disesuaikan dengan

bagan 3,4,5)

2. Apabila tidak dijumpai tanda kedaruratan, periksa uji tourniquet/uji Rumple Leede/uji

bendung dan hitung trombosit;

- Bila uji tourniquet positif dan/ atau trombosit 100.000/pl, pasien di observasi (tata-

laksana kasus tersangka demam berdarah dengue)

- Bila uji tourniquet negatif dengan trombosit 100.000/pl atau normal , pasien boleh

pulang dengan pesan untuk datang kembali setiap hari sampai suhu turun. Pasien di-

anjurkan minum banyak seperti air teh, susu, sirup, oralit, jus buah dll serta diberikan

obat antipiretik golongan parasetamol jangan golongan salisilat. Apabila selama di

rumah demam tidak turun pada hari sakit ketiga, evaluasi tanda klinis adakah tanda-

tanda syok yaitu anak menjadi gelisah, ujung kaki/tangan dingin, sakit perut, berak

hitam, kencing berkurang; bila perlu periksa Hb, Ht, dantrombosit. Apabila terdapat

tanda syok atau terdapat peningkatan Hb/Ht danatau penurunan trombosit, segera

kembali ke rumah sakit.

Pasien dengan keluhan demam 2-7 hari, disertai uji tourniquet positif (demam berdarah

dengue derajat I) atau disertai perdarahan spontan tanpa peningkatan hematokrit (demam

berdarah dengue derajat II) dapat dikelola seperti tertera pada Gambar 1.

Apabila pasien masih dapat minum, berikan minum sebanyak 1-2 liter/hari atau 1 sendok

makan setiap 5 menit. Jenis minuman yang dapat diberikan adalah air putih, teh manis, sirop,

jus buah, susu atau oralit. Obat antipiretik (parasetamol) diberikan bila suhu > 38.5°C. Pada

anak dengan riwayat kejang dapat diberikan obat anti konvulsif.

Apabila pasien tidak dapat minum atau muntah terus menerus, sebaiknya diberikan infus

NaCL 0,45% : dekstrosa 5% dipasang dengan tetesan rumatan sesuai berat badan. Disamping

itu perlu dilakukan pemeriksaaan Ht, Hb 6 jam dan trombosit setiap 2 jam.

Apabila pada tindak lanjut telah terjadi perbaikan klinis dan laboratorium anak dapat

dipulangkan; tetapi bila kadar Ht cenderung naik dan trombosit menurun, maka infus cairan

diganti dengan ringer laktat dan tetesan disesuaikan seperti pada Gambar 1.

37

Gambar 2. Tatalaksana kasus demam berdarah dengue derajat I dan derajat II

Pasien DBD apabila dijumpai demam tinggi mendadak terus menerus selama 7 hari tanpa

sebab yang jelas, disertai tanda perdarahan spontan (tersering perdarahan kulit danmukosa

yaitu petekie atau mimisan) disertai penurunan jumlah trombosit 100.000/pl, dan

peningkatan kadar hematokrit. Pada saat pasien datang, berikan cairan kristaloid ringer

laktat/NaCI 0,9 % atau dekstrosa 5% dalam ringer laktat/NaCl 0,9 % 6-7 ml/kg BB/jam.

Monitor tanda vital dankadar hematokrit serta trombosit tiap 6 jam. Selanjutnya evaluasi 12-

24 jam, kemudian:

1. Apabila selama observasi keadaan umum membaik yaitu anak nampak tenang, tekanan

nadi kuat, tekanan darah stabil, diuresis cukup, dankadar Ht cenderung turun minimal

dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut, maka tetesan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam.

38

Apabila dalam observasi selanjutnya tanda vital tetap stabil, tetesan dikurangi menjadi

3ml/kgBB/jam dan akhirnya cairan dihentikan setelah 24-48 jam.

2. Perlu diingat bahwa sepertiga kasus akan jatuh ke dalam syok. Maka apabila keadaan kli -

nis pasien tidak ada perbaikan, anak tampak gelisah, nafas cepat (distres pernafasan),

frekuensi, nadi meningkat, diuresis kurang, tekanan nadi < 20 mmHg memburuk, disertai

peningkatan Ht, maka tetesan dinaikkan menjadi 10 ml/kgBB/jam, setelah 1 jam tidak

ada perbaikan tetesan dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam. Apabila terjadi distres per-

nafasan danHt naik maka berikan cairan koloid 20-30 ml/kgBB/jam; tetapi apabila Ht tu-

run berarti terdapat perdarahan, berikan tranfusi darah segar 10 ml/kgBB/jam. Bila

keadaan klinis membaik, maka cairan disesuaikan sesuai poin pertama.

DSS

Sindrom syok dengue ialah demam berdarah dengue dengan gejala, gelisah, nafas cepat, nadi

teraba kecil, lembut atau tak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya sistolik 90 dan

diastolik 80 mmHg, jadi tekanan nadi 20 mmHg), bibir biru, tangan kaki dingin, tidak ada

produksi urin.

1. Segera beri infus kristaloid (ringer laktat atau NaCl 0,9%) 10-20m1/kgBB secepatnya

(diberikan dalam bolus selama 30 menit) dan oksigen 2 liter/ menit. Untuk sindrom syok

dengue berat (demam berdarah dengue derajat IV, nadi tidak teraba dantensi tidak

terukur) diberikan ringer laktat 20 ml/kgBB bersama koloid (lihat butir 2). Observasi

tensi dannadi tiap 15 menit hematokrit dantrombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan

gula darah.

2. Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat tetap dilanjutkan

15-20 ml/kg BB, ditambah plasma (fresh frozen plasma) atau koloid (dekstran 40) se-

banyak 10-20 ml/kg BB, maksimal 30 ml/kg BB (koloid diberikan pada lajur infus yang

sama dengan kristaloid, diberikan secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan darah,

keadaan nadi tiap 15 menit, danperiksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elek-

trolit, dan gula darah.

a. Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin/hematokrit, tekanan

nadi > 20 mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10 mm/kg BB/

jam. Volume 10 ml/kg BB /jam dapat dipertahankan sampai 24 jam atau sampai kli-

nis stabil danhematokrit menurun < 40%. Selanjutnya cairan diturunkan menjadi 7

ml/kg/BB sampai keadaan klinis danhematokrit stabil kemudian secara bertahap

cairan diturunkan 5 ml dan seterusnya 3ml/kg BB/jam. Dianjurkan pemberian cairan 39

tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi. Observasi klinis, tekanan darah, nadi,

jumlah urin dikerjakan tiap jam (usahakan urin 1 ml/kg BB/jam, BD urin < 1.020)

dan pemeriksaan hematokrit & trombosit tiap 4-6 jam sampai keadaan umum baik.

b. Apabila syok belum dapat teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun tetapi

masih > 40 vol % berikan darah dalam volume kecil 10ml/kgBB. Apabila tampak

perdarahan masif, berikan darah segar 20ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid

10ml/kg BB/jam. Pemasangan CVP (dipertahankan 5-8 cm H20) pada syok berat

kadang-kadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkan.

c. Apabila syok masih belum teratasi, pasang CVP untuk mengetahui kebutuhan cairan

danpasang kateter urin untuk mengetahui jumlah urin. Apabila CVP normal ( 10

mmH20), maka diberikan dopamin.

40

Gambar 3. Tatalaksana kasus sindrom syok dengue

Kriteria memulangkan pasien adalah:

Tidak ada demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Tampak perbaikan klinis

Tiga hari setelah syok teratasi

Perbaikan nafsu makan

Peningkatan kadar trombosit (> 50.000/µL)

Hematokrit stabil

Tidak dijumpai tanda-tanda distres pernafasan (dapat disebabkan oleh efusi pleura atau

asidosis)

Komplikasi penyakit

Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi pada pasien demam berdarah dengue antara lain:7

1. Gangguan keseimbangan elektrolit meliputi hiponatremia, hipokalsemia, dan

hipokalemia.

2. Overhidrasi

3. Ensefalopati atau ensefalitis

4. Hepatik ensefalopati

5. Gagal hepar

6. Gagal ginjal yang dapat disebabkan karena syok lama, hepatorenal sindrom dan

hemoglobinuria

7. Gangguan metabolisme seperti hipoglikemia

8. Infeksi penyerta antara lain

a. Infeksi gastrointestinal

b. Infeksi saluran napas misalnya pneumonia41

c. Infeksi saluran kemih

d. Infeksi kulit dan jaringan lunak

Pencegahan

1. Gerakan 3M

o menguras tempat-tempat penampungan air minimal seminggu sekali, dan

menaburkan bubuk abate kedalamnya

o menutup rapat tempat penampungan air

o mengubur barang bekas yang dapat menampung air hujan

2. Pemberantasan vector

o Penyemprotan / Fogging

o Menyingkirkan pakaian yang tergantung didalam rumah

o Abatisasi selektif

o Kerjabakti lingkungan dalam dan luar rumah

o Penyuluhan masyarakat

3. Pemakaian repellent, menyemprot anti serangga di dalam rumah

4. Lapor ke puskesmas setempat

Ada dua cara pemberantasan vector :

- Menggunakan insektisida

Yang biasa dipakai adalah Malathion untuk membunuh nyamuk dewasa dan temephos

untuk membunuh jentik

- Tanpa insektisida

Contohnya adalah menguras bak mandi, menutup rapat tempat penampungan air dan

mambersihkan halaman rumah.5

42

Case 1 DBD

Documents

Transcript of Case 1 DBD