DBD derajat I dengan dispepsia.

Theresia Puspita Sari102009118DBD derajat I dengan dispepsia.IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.SJenis Kelamin: Laki-lakiTempat /tanggal lahir : Semarang, 24-07-1989Suku Bangsa : JawaStatus Perkawinan : KawinAgama : IslamPekerjaan : Buruh PabrikPendidikan : SMPAlamat : Jln. Tambora III GG 4 RT/RW 003/006, Jakarta BaratMasuk Rumah Sakit : Tanggal 16 Maret 2013, Jam 18. 10 WIB.ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 19 Maret 2013 Jam : 07.00 WIBKeluhan utama : Demam sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : 2 hari SMRS, os mengalami demam tinggi. Demam dirasakan terus menerus, menggigil, sedikit berkeringat. Os merasa lemas seluruh badan terasa pegal, nyeri pada kepala. Pasien sudah meminum obat penurun panas yang diberikan oleh klinik S tetapi panasnya tidak turun sehingga os pergi ke puskemas Kebon Jeruk. 1 hari SMRS, os merasakan mual dan kemudian muntah. Mual dirasakan pada saat makan atau minum. Muntah sudah 2 kali, muntah hanya makanan dan minuman yang diminum, cairan yang dimuntahkan berwarna kekuningan, tidak ada darah, tidak bau. Napsu makan menurun. Demam tetap tinggi. Ada juga sakit kepala dan tidak bisa tidur. Tidak batuk dan pilek. BAB dan BAK lancar. BAB setiap hari, tidak diare, tidak ada darah atau lendir, warna tinja kuning biasa. BAK lancar, bisa 4-5 X sehari warna kuning pucat, tidak ada darah. Tidak ada riwayat mimisan, gusi berdarah sebelumnya. Os mengaku tidak ada yang menderita penyakit serupa di tempat tinggalnya atau di tempat kerjanya, dan menyangkal berpergian keluar kota selama 6 bulan terakhir. Os tidak pernah makan disembarang tempat, karena selalu membawa makanan sendiri ke tempat kerja.

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak didapatkan riwayat penyakit DBD, Typhoid, Malaria, Hepatitis, jantung, paru, ginjal sebelumnya.Riwayat penyakit Dispepsia (+), Influenza (+)

Riwayat Keluarga

HubunganUmur (Tahun)Jenis KelaminKeadaan KesehatanPenyebab MeninggalKakekTidak diketahuiLaki-lakiMeninggal Usia tuaNenekTidak diketahuiPerempuan Meninggal Usia tuaAyahTidak diketahuiLaki-lakiMeninggalUsia tuaIbu72 tahunPerempuanSehatSaudara(4 orang)Tidak diketahui: 2 orang: 2 orangPasien anak ke 2Tidak diketahuiAnak(1 orang)3 tahun : 1 orangSehatTidak didapatkan riwayat penyakit alergi, asma, tuberkulosis, artritis, rematisme, hipertensi, jantung, ginjal, lambungTidak ada keluarga yang menderita Demam berdarah dengue di keluarga.Riwayat Kebiasaan Sosial dan EkonomiPasien menikah dan mempunyai 1 orang anak perempuanPasien tinggal dengan istri dan anaknya Kebiasaan merokok atau minum aljohol (-)Makan teratur 2 kali sehariSehari-hari pasien bekerja sebagai buruh pabrik dan mempunyai banyak teman.Pasien mengaku bahwa kadang masih kesulitan dalam hal keuangan.

Riwayat Pengobatan Pasien mengaku telah meminum obat penurun panas yang diberikan oleh klinik S, namun demam tidak turun, sehingga ke puskesma kebon jeruk dan kemudian dirujuk ke RSUD TarakanANAMNESIS SISTEMMenurut pasien, keadaan kesehatannya secara umum semakin membaik dan tidak ada keluhan, sehingga pasien menanyakan kapan bisa pulang dari rumah sakit.Penglihatan : Gangguan penglihatan (-)Pendengaran : Gangguan pendengaran (-)Kardiovaskuler : Tidak terdapat keluhan nyeri dada, tekanan darah tinggi maupun bengkak pada kedua kaki.Paru-paru : Tidak didapatkan keluhan batuk atau sesak napasPencernaan : Awalnya pasien mengaku napsu makannya menurun karena mual dan muntah, namun setelah masuk rumah sakit napsu makannya membaik, sudah bisa makan sendiri dan makanannya habis. Tidak terdapat keluhan gangguan menelan, awalnya terdapat nyeri ulu hati namun sudah berkurang. Perut tidak kembung, pasien tidak mencret atau kesulitan buang air besar, frekuensi buag air besar 1 kali/hari dengan konsistensi lembek, kuning tua tanpa darah ataupun lendir.

Lanjutan anamesis umumSaluran kemih : Tidak terdapat keluhan nyeri saat berkemih, warna urin kuning tidak ada darah.Hematologi : Tidak terdapat keluhan cepat timbul lebam di kulit. Tidak ada mimisan atau gusi berdarah.Metabolik- endokrin : Tidak didapatkan keluhan sering haus, sering lapar atau sering buang air kecil.Neurologi : Tidak didapatkan keluhan kelemahan, wajah asimetris, bicara tidak pelo, reflek bisep +, reflek trisep +, refelek patela +, refleks achiles +.Kulit : Terdapat bintik-bintik merah pada kulit di pergelangan tangan kanan kiri, dan tungkai kanan kiri.Psikiatri : Pikiran, perasaan, dan tingkah laku pasien dalam keadaan wajar.

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan UmumKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaraan : kompos mentisTinggi Badan: 160 cmBerat Badan: 55 kgIM: 21,48 kg/m2(normal)Tekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 82 x/menitSuhu: 38oC

Lanjutan....Pernafasaan: 14x/menit, thorakoabdominalKulit : Turgor kulit cukup baik, ptekie(+) pergelangan tangandan tungkai kanan kiriKeadaan gizi: baikSianosis: Tidak adaUdema umum: Tidak adaHabitus: AstenikusCara berjalan: Tidak dinilaiMobilitas ( aktif / pasif ): Aktif Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai umur

Aspek KejiwaanTingkah Laku: wajarAlam Perasaan: wajarProses Pikir: wajar

Kulit Warna: Sawo matang Effloresensi: Tidak adaJaringan Parut: Tidak ada Pigmentasi: Tidak ada Pertumbuhan rambut : MerataLembab/Kering : LembabSuhu Raba: hangat Pembuluh darah: Tdk tampak pelebaranKeringat: Tidak ada Turgor: Baik Ikterus: Tidak ada Lapisan Lemak: Merata Oedem : Tidak adaLain-lain: -

Kelenjar Getah Bening Submandibula: Tidak membesar Leher : Tidak membesar Supraklavikula: Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar Lipat paha: Tidak diperiksaKepala Normocephali Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris Rambut : Hitam tidak mudah dicabut.Mata konjungtiva kiri kanan tidak anemis, sklera kanan kiri tidak ikterik, pupil bulat 3mm kiri kanan, isokor, refleks cahaya normalTelinga Dalam batas normalMulut dalam batas normalLeherTekanan Vena Jugularis (JVP): 5 - 2 cm H2OKelenjar Tiroid: Tidak teraba membesarKelenjar Getah Bening: Tidak teraba membesar

DadaBentuk: Simetris kanan kiri, sela iga tidak melebarPembuluh darah: Spider nevi (-), pembuluh darah kolateral (-), caput medusae (-).Buah dada: Warnanya normal, tidak teraba benjolan.

Paru Paru Depan Belakang InspeksiKiri Kanan Simetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis Palpasi Kiri Kanan Tidak ada benjolan, nyeri (-)Vokal fremitus simetris Tidak ada benjolan (-)Vokal fremitus simetris Perkusi Kiri Kanan Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi Kiri Kanan SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-)SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-)SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-) SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-)DadaBentuk: Simetris kanan kiri, sela iga tidak melebarPembuluh darah: Spider nevi (-), pembuluh darah kolateral (-), caput medusae (-).Buah dada: Warnanya normal, tidak teraba benjolan.Pembuluh DarahArteri Temporalis: Teraba pulsasiArteri Karotis: Teraba pulsasiArteri Brakhialis: Teraba pulsasiArteri Radialis: Teraba pulsasiArteri Femoralis: Teraba pulsasiArteri Poplitea: Teraba pulsasiArteri Tibialis Posterior: Teraba pulsasiArteri Dorsalis Pedis: Teraba pulsasi

PerutInspeksi: tidak membuncit, pembuluh darah kolateral (-), caput medusa (-), spider nevi (-)Palpasi Dinding perut: nyeri tekan (+) di regio epigastrik Hati: normal, tidak teraba membesar Limpa: normal, tidak teraba membesar Ginjal : Balotement (-/-), CVA (-/-) Perkusi: Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-), Murphy sign (-) Auskultasi: BU + Refleks dinding perut: normal

Anggota Gerak Lengan kanan-kiri : dalam batas normal Tungkai Kanan kiri : dalam batas normalRefleksRefleks tendonKananKiriBisep++Trisep++Patela++Achiles++KremasterTidak dilakukanTidak dilakukanRefleks kulit++Refleks patologis--PEMERIKSAAN PENUNJANG :Laboratorium16 April 2013 (07:05 WIB)HamatologiHb = 13,3 g/dLHt= 40,7%Eritrosit= 4,19 jutaLeukosit= 2600/LTrombosit= 69000/ L

Kimia KlinikGlukosa Darah sewaktu = 102 mg/dlElektrolitNa= 139 meq/LK= 3,6 meq/L

17 April 2013 (11 :27 WIB)HamatologiHb = 12,8 g/dLHt= 37,4%Eritrosit= 3,8utaLeukosit= 2900/LTrombosit= 22000/ LKimia KlinikFungsi GinjalUreum = 26 mg/dlKreatinin=1,11 mg/dl

Fungsi LiverBilirubin total = 1,00 mg/dlBilirubin direk = 0,23 mg/dlProtein Total= 4,96 g/dlAlbumin = 3,47 g/dlGlobulin= 1,49 g/dl

18 April 2013 (07:05)HematologiHb = 14,2 g/dLHt= 41,3%Eritrosit= 4,30jutaLeukosit= 5300/LTrombosit= 13000/ L

18 April 2013 (18:11)HematologiHb = 13,2 g/dLHt= 39,6%Eritrosit= 4,11 jutaLeukosit= 5900/LTrombosit= 11000/ L

19 April 2013 (04:43)HematologiHb = 13,7 g/dLHt= 41,5%Eritrosit= 4,30jutaLeukosit= 7200/LTrombosit= 13000/ L19 April 2013 (07:19)HematologiHb = 12,8 g/dLHt= 37,8%Eritrosit= 3,95jutaLeukosit= 7200/LTrombosit= 17000/ L

19 April 2013 (19:12)DengueDengue Ig G : PositifDengue Ig M : Positif

20 April 2013 (07:19)HematologiHb = 12,7 g/dLHt= 38,2%Eritrosit= 3,97jutaLeukosit= 7100/LTrombosit= 23000/ L

RINGKASAN Laki-laki 24 tahun, datang dengan keluhan demam tinggi sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus disertai menggigil dan agak berkeringat. Ada lemas, seluruh badan terasa pegal, nyeri pada kepala. Pasien sudah meminum obat penurun panas yang diberikan oleh klinik S tetapi panasnya tidak turun sehingga os pergi ke puskemas Kebon Jeruk. 1 hari SMRS, demam tetap tinggi dan merasakan mual dan kemudian muntah. Mual dirasakan pada saat makan atau minum. Muntah sudah 2 kali, muntah hanya makanan dan minuman yang diminum, cairan yang dimuntahkan berwarna kekuningan, tidak ada darah, tidak bau. Napsu makan menurun kemudian di rujuk ke RS Tarakan karena di diagnosis DBD.Pemeriksaan fisik : febris (380 C).Laboratorium : Hb :13,3 g/dL, Ht: 40,7%, Eritrosit: 4,19 juta, Leukosit: 2600/L, Trombosit : 69000/ L.

MASALAHDemam Berdarah Dengue derajat IDispepsia Fungsional

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA1. DBD derajat 1 Adanya demam akut terus menerus, adanya trombositopenia 13000/ L. Ptekie + pada kedua lengan dan tungkai kaki, adanya nyeri kepala, mialgia, leukopenia, dan pemeriksaan serologi IgM +, IgG +. Rencana Diagnostik:Pemeriksaan H2TL tiap 24 jamRencana Pengobatan:Pemberian cairan : infus kristaloid (Ringer laktat), minimal 2100 ml/hariParasetamol : 3x 500 mgDomperidon : 2x 10 mgRencana Edukasi :Mengapa perlunya pemberian cairan infusPasien diberitahu tentang penyakitnya dan edukasi tentang makanan dan minuman yang diminum, Kalau masih bisa minum peroral, usahakan untuk selalu minum peroral, boleh diberikan jus buah.

2. Dispepsia Adanya mual, muntah lebih dari 2 kali tanpa adanya darah. Os memiliki riwayat sakit maag jika terlambat makan sejak lama. Pada pemeriksaan fisik ada nyeri tekan pada regio epigastrium.Rencana Diagnostik :Endoskopi, jika dispepsia tidak sembuh-sembuh dengan pengobatan (Observasi)Rencana Pengobatan:Antasida : 3 x 450 mgRanitidin : 2x150 mgRencana Edukasi :Makan yang teratur, tidak makan yang pedas, asam, berhenti minum alkohol, kopi, minuman bersoda.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Kasus ini adalah seorang pria usia 24 tahun dengan Demam Berdarah Dengue derajat 1 dengan demam akut, trombositopenia dan leukopeni, ptekie positif, disertai adanya dispepsia. Tujuan utama perawatan adalah mencegah dehidrasi dan kemungkinan hemokonsentrasi yang dapat terjadi dan mengendalikan demam dan mual-muntah.PROGNOSIS Ad vitam: dubia ad bonam Ad functionam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGANJumat 19 April 2013 jam 07.00 WIB1. Demam Berdarah Dengue derajat IS: Tidak adaO: TD : 90/70 mmHg, Nadi : 55 x/menit, suhu : 35,60 C, RR : 13 X/menit Trombosit : 13000/ L (naik dari 1100 / L)A : DBD derajat I hari ke 7 dengan trombositopenia dan petekie positif. Klinis mulai membaik. Laboratorium trombosit masih rendah, IgM +, I gG + namun tidak terjadi hemokonsentrasi.P: Terapi cairan diteruskan2. Dispepsia S: Tidak adaO: TD : 90/70 mmHg, Nadi : 55 x/menit, suhu : 35,60 C, RR : 13 X/menit Nyeri tekan positif di regio epigastrium.A : Secara klinis, masalah dispepsia mengalami perbaikan karena sudah tidak mual, muntah dan tidak ada keluhan nyeri perut, walaupun nyeri tekan regio epigastrium +P: Terapi diteruskan

Sabtu 20 April 2013 jam 07.00 WIB1. Demam Berdarah Dengue derajat IS: Tidak adaO: TD : 100/70 mmHg, Nadi : 60x/menit, suhu : 360 C, RR : 13 X/menit Trombosit : 17000/ LA : Demam Berdarah Dengue derajat I dengan trombositopenia dan petekie positif mulai berkurang. Laborotorium trombosit masih rendah, namun tidak terjadi hemokonsentrasi.P: Terapi cairan diteruskan2. DispepsiaS: Tidak adaO : TD : 100/70 mmHg, Nadi : 60 x/menit, suhu : 360 C, RR : 13 X/menit. Nyeri tekan regio epigastrium -A: Dispepsia teratasi, karena gejala klinis membaik dan tidak terdapat nyeri tekan.P: -

Minggu 21 April jam 07.00 WIB1. Demam Berdarah Dengue derajat I s : Tidak ada O: TD : 100/70 mmHg, Nadi : 59x/menit, suhu : 35,60 C, RR : 13 X/menit. Trombosit : 17000/ L. Hasil terbaru laboratorium belum ada. Ptekie - A : Demam Berdarah Dengue derajat I menjadi Demam Dengue karena ptekie - dengan trombositopenia. Laborotorium trombosit masih rendah, namun tidak terjadi hemokonsentrasi. P: Terapi cairan diteruskan2. DispepsiaS: Tidak adaO : TD : 100/70 mmHg, Nadi : 59 x/menit, suhu : 35,60 C, RR : 13 X/menit. Nyeri tekan regio epigastrium -.A: Dispepsia teratasi, karena gejala klinis membaik dan tidak terdapat nyeri tekan.P: -

Terima kasihh