LAPORAN KASUS

Struma Nodusa Non Toksik

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI

PERIODE AGUSTUS 2015

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS/BIODATA

1

Nama : Tn. J

Usia : 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Cijati

No. RM : 68xxxx

Masuk RS : 4 Agustus 2015

Tanggal Operasi : 5 Agustus 2015

Diagnosa pre-op : Struma Nodusa Non-Toksik

Jenis operasi : Tiroidektomi

Operator : dr. H. Lili K D,Sp.B

Ahli anestesi : dr. Dadang M, Sp.An

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Benjolan di leher

Riwayat Penyakit Sekarang :

OS mengeluh benjolan di leher sejak kira-kira 3 tahun yang lalu, awalnya benjolan

berukuran kecil, namun benjolan semakin lama semakin membesar, dan dirasakan

menyesak. Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar, gelisah, berkeringat banyak,

nafsu makan menurun, tidak tahan cuaca dingin.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat diabetes disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Alergi : Alergi obat-obatan dan makanan disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composs mentis

Tanda- tanda Vital :

2

- TD : 190/80 mmHg

- HR : 106 kali / menit

- RR : 20 kali / menit

- S : 36.4 °C

Antropometri

- BB : 55 kg

D. STATUS GENERALIS

1. Kepala :

Bentuk : Normochepal

Rambut : Hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

2. Leher : Lihat status lokalis

3. Thorax

I : Simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi Costa -/-, pernapasan

abdominotorakal, laserasi-/-

P : vocal fremitus kanan kiri sama, krepitasi(-), Ictus Cordis teraba

P : Sonor di kedua lapang paru

A : Vesikuler +/+, wheezing -, ronkhi -/-, BJ I dan II normal, tidak ada bunyi

tambahan

4. Abdomen : perut datar

5. Ekstremitas : Ekstremitas atas : akral hangat +/+, RCT < 2dt / < 2dt

Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, RCT < 2dt / < 2dt

E. STATUS LOKALIS

Ad regio colli anterior : Inspeksi tampak massa ukuran 6 cm x 4 cm, warna sama

dengan sekitarnya, ikut bergerak waktu menelan. Palpasi massa ikut bergerak waktu

menelan, konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29 Juni 2015 07.25

3

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 13.2 13.5-17.5 g/dL

Hematokrit 38.8 42-52 %

Eritrosit 4.60 4.7-6.1 10^6 µL

Leukosit 17.6 4.8-10.8 10^3/µL

Trombosit 189 150-450 10^3/µL

MCV 84.4 80-94 fL

MCH 28.7 27-31 Pg

MCHC 34.0 33-37 %

RDW-SD 48.1 37-54 fL

PDW 15.9 9-14 fL

MPV 8.5 8-12 fL

Differential Hasil Nilai Rujukan Satuan

LYM % 11.4 26-36 %

MXD % 0.9 0-11 %

NEU % 87.4 40-70 %

Absolut

LYM # 2.01 1.00-1.43 10^3/µL

MXD # 0.15 0-1.2 10^3/µL

NEU # 15.41 1.8-7.6 10^3/µL

KIMIA KLINIK

Fungsi Hati

AST (SGOT) 20 15-37 U/L

ALT (SGPT) 43 12-78 U/L

Fungsi Ginjal

Ureum 33.5 10-50 mg%

4

Kreatinin 0.8 0.5-1.0 mg%

Imunoserologi

HbsAg Non reactive Non reactive Index

G. DIAGNOSIS

Diagnosis Pra-operasi : Struma Nodusa Non-Toksik

Rencana Tindakan : Tiroidektomi

H. OPERASI

1. Keadaan Pra-Operasi

Pasien pria usia 48 tahun dengan diagnosis Struma Nodusa Non-Toksik. Pasien

dijadwalkan untuk dilakukan operasi Tiroidektomi.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composs mentis

Tanda-tanda Vital Preoperatif

- TD : 190/80 mmHg

- HR: 102 kali / menit

- RR : 20 kali / menit

- S : 36.4 °C

- Saturasi O2: 97 %

- Status Fisik : ASA II

2. Keadaan Intraoperatif

Operasi dilaksanakan pada tanggal 5 Agustus 2015 pukul 12.05 s/d 14.05 WIB.

Penatalaksanaan anestesi pukul 12.00 WIB

Anestesi Umum :

Posisi : Supine

Anestesi dengan :

Induksi :

- Fentanyl 100 µg

- Propofol 80mg

Relaksan : Recuronium Bromide 30mg

5

Maintenance : N2O : O2 = 3 : 2 dengan isofluran 1 vol%

Respirasi : Assist dan Spontan

Pemberian Cairan Perioperatif

Perhitungan cairan

- Kebutuhan maintenance/ rumatan : (BB= 55 kg)

10 kg pertama = 10 x 4 cc/kg/jam = 40 cc

10 kg kedua = 10x2 cc/kg/jam = 20 cc

35 kg sisanya = 35x1cc/kg/jam = 35 cc

Pasien puasa 8 jam preoperatif : 8 x 100 cc/jam

- Kebutuhan resusitasi intraoperatif

- Pembedahan sedang : 2-4 cc/kgBB

2 x 55 = 110 cc

Total pemberian cairan : 800 + 110 = 910 cc

- Tanda-tanda vital Intraoperatif

Jam (WIB) Tek. Darah* Nadi (x/mn) RR (x/mn)

12.05 190/80 106 20

14.05 140/90 104 20

*Tidak dilakukan pengukuran

3. Keadaan Pasien Pasca Operasi

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Tanda-tanda Vital

- Tekanan Darah : 140/90 mmHg

- Nadi : 104 kali/menit

- Respirasi : 20 kali/menit

- Suhu : 36.4 °C

Aldrette Score

JamAldrette score

ScoreWK RR C KS ACT

13.40 Merah Nafas 140/90 Respon Gerak 4 9

6

muda

(2)

dalam

dan

adekuat

(2)

mmHg

(1)

terhadap

rangsangan

(2)

ext (2)

13.50

Merah

muda

(2)

Nafas

dangkal

dan

adekuat

(1)

140/90

mmHg

(1)

Respon

terhadap

rangsangan

(2)

Gerak 4

ext (2)9

BAB II

PEMBAHASAN

7

Pasien ini terdiagnosis menderita Struma Nodusa Non Toksik.Berdasarkan hasil

anamnesis dan pemeriksaan fisik, terdapat benjolan besar di leher bagian tengah yang

berukuran kurang lebih 6x4 cm, tidak nyeri, ikut bergerak saat menelan, dan warnanya sama

dengan warna kulit sekitar.

Pasien SNNT dengan ukuran tiroid yang sudah besar, dan mulai mengalami keluhan

mekanis seperti gangguan pernapasan maupun gangguan menelan, serta keluhan

kosmetikmerupakan indikasi penatalaksanaan berupa pembedahan

srtumektomi.Strumektomijuga diindikasikan untuk kista tiroid yang tidak mengecil setelah

dilakukan biopsi aspirasi jarum halus. Selain alasan kosmetik yang dikeluhkan oleh pasien

serta nodul yang cenderung bersifat maligna, nodul yang berukuran sudah besar akan

beresiko mengalami gangguan mekanis pada sistem pernafasan maupun kemampuan

menelan. Olehkarena itu, pilihan penatalaksanaan yang dilakukan adalah tindakan operasi

strumektomi untuk mengangkat struma pasien.

Hampir semua tindakan operasi atau pembedahan dilakukan dibawah pengaruh

anestesi umum.Perheparan utama pada anestesi umum adalah keamanan dan keselamatan

pasien. Salah satu faktor penentunya adalah kestabilan hemodinamik selama tindakan induksi

anestesi dilakukan (Latif et al, 2007).

Pembedahan struma nodusa non toksik pada pasien ini dilakukan dengan teknik

anestesi umum disertai pemasangan pipa endotrakea.Pemasangan pipa endotrakea merupakan

salah satu teknik yang bertujuan untuk menjaga jalan napas pasien agar ventilasi dan

oksigenasi ke seluruh organ tubuh dapat terjamin dengan baik.

Manusia memerlukan oksigen untuk dapat bertahan hidup.Respirasi berfungsi

memasok oksigen ke dalam sirkulasi darah. Terhentinya pasokan dan edaran oksigen ke

jaringan atau sel untuk beberapa saat akan menimbulkan perubahan pada metabolisme yang

pada akhirnya akan menyebabkan kerusakan sel. Pemutusan aliran oksigen ke otak dan

seluruh organ dapat menjadi penyebab ataupun sebagai konsekuensi henti kardiosirkulasi

( Pitoyo dan Amin, 2006).

Setiap keadaan trauma berat dan pasien tidak sadar, pasien dalam kondisi teranestesi

ringan dengan relaksan dan teranestesi dalam, disertai dengan berbaring dalam kondisi

terlentang merupakan keadaan yang berbahaya.Hal tersebut dapat berpotensi untuk terjadi

obstruksi jalan napas. Pemasangan pipa endotrakea digunakan untuk mencegah obstruksi

8

jalan napas, menjaga jalan napas tetap lapang dan mencegah aspirasi lambung (Dobson,

2004).

Keadaan pasien pada saat pembedahan tiroid yaitu struma nodusa non toksik

merupakan salah satu kondisi yang harus terjaga jalan napasnya.Pemasangan pipa endotrakea

digunakan untuk mempermudah ventilasi dan oksigenasi.Hal tersebut untuk memjamin

organ-organ mendapatkan oksigenasi yang cukup (Latief et al., 2002).

Teknik untuk melakukan ventilasi dan oksigenasi bisa dengan beberapa macam cara

antara lain penggunaan nasal kanul, LMA ( laryngo mask airway ) serta pemasangan pipa

endotrakea. Namun pada pembedahan ini yang digunakan adalah pipa endotrakea.Teknik

anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea dilakukan pada operasi-operasi lama

yang memerlukan kendali napas, serta operasi daerah kepala leher. Selain itu ada beberapa

indikasi pemasangan pipa endotrakea pada anestesi umum yaitu : (Latief et al., 2002)

1. Mempermudah pemberian anestesi

2. Mencegah kemungkinan aspirasi isi lambung

3. Mempermudah pengisapan sekret trakeo bronchial

4. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama

Pembedahan pada kasus struma nodusa non toksik yang dilakukan pada pasien ini

dilakukan dengan teknik anestesi umum.Teknik anestesi umum merupakan suatu tindakan

medis dengan tujuan utama untuk menghilangkan rasa sakit secara sentral, disertai hilangnya

kesadaran yang bersifat reversible, sehingga memungkinkan dilakukan tindakan

pembedahan.Anestesi umum ditandai dengan adanya trias anestesi yaitu analgesi, sedasi dan

relaksasi.Berbeda halnya dengan teknik anestesi lokal, yaitu menyebabkan hilangnya rasa

sakit, namun tidak disertai dengan hilangnya kesadaran (Miller, 2006).

Tindakan pembedahan yang dilakukan pada struma nodusa non toksik seringkali

banyak melakukan manipulasi pada daerah trakea, sehingga keadaan tersebut tidak

memungkinkan apabila pasien dalam kondisi sadar.Oleh karena itu, teknik anestesi yang

digunakan adalah anestesi umum. Indikasi lain dilakukan anestesi umum pada pasien ini

adalah pembedahannya lama, pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis untuk

digunakan (Dobson, 2004)

Tindakan strumektomi, merupakan suatu operasi yang beresiko tinggi karena

dilakukan di bagian leher. Pada saat durante operasi perlu diwaspadai risiko perdarahan masif

yang mungkin terjadi karena di regio colli terdapat pembuluh darah besar, salah satunya a.

9

carotis communis. Setelah operasi pun, pasien post strumektomi memerlukan pemantauan

dan perawatan khusus dengan alasan munculnya beberapa resiko seperti:

1. Terjadinya komplikasi tracheomalaisa atau trachea menjadi flacid

2. Hipokalsemi

3. Muncul gejala krisis tiroid

4. Terjadi sumbatan pada selang drainase yang dipasang untuk membuang perdarahan dari

area operasi di regio colli. Hal tersebut dapat menyebabkan penekanan pada trakea

sehingga pasien dapat mengalami gangguan pernafasan.

5. Terdapat resiko kerusakan pada n. laryngeus recurrens yang dapat merusak pita suara

pasien (Ernst et al, 2011; Khanzada et al, 2010).

Dengan demikian pasien merupakan pasien kritis yang memerlukan pemantauan dan

perawatan khusus untuk mengembalikan dan mempetahankan stabilitas fungsi sistemiknya.

Oleh karena itu pasien ini memerlukan perawatan ICU.

Proses pemindahan pasien dari ruang operasi ke ICU merupakan hal yang harus

diperheparkan dengan baik. Sebelum dilakukan pemindahan pasien, dilakukan perencanaan

terlebih dahulu yang pertama adalah penentuan tim medis yang akan mengantar pasien. Pada

kasus ini, pemilihan tim medis sudah sesuai dengan protokol umum. Tim medis terdiri dari

dokter, perawat, dan dokter muda. Selanjutnya, komunikasi dengan ruangan ICU harus

dilakukan terlebih dahulu. Tim medis yang bertanggung jawab terhadap pasien harus

menginformasikan kondisi pasien dan waktu pasien tiba di ruangan ICU. Peralatan yang

dibutuhkan oleh pasien harus sudah tersedia sebelum proses pemindahan dilakukan. Peralatan

yang dibawa pada saat proses pemindahan pasien merupakan alat-alat yang berfungsi untuk

mempertahankan airway, breathing dan circulation. Kekurangan dari pemindahan pasien

pada kasus ini adalah tidak tersedia alat untuk memantau keadaan pasien serta ventilasi yang

digunakan adalah ventilasi secara manual. Sebelum dilakukan pemindahan pasien, pasien

harus dalam keadaan stabil dan rekam medis pasien harus disertakan.

10

DAFTAR PUSTAKA

Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Breathing System in Clinical Anesthesilogy 4th ed.

McGraw-Hill; 2007

Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Ilmu dasar Anestesi in Petunjuk Praktis

Anestesiologi 2nd ed. Jakarta: FKUI; 2009, 3-8.

Roberts F, Kestin I. Respiratory Physiology in Update in Anesthesia 12th ed. 2000

Stock MC. Respiratory Function in Anesthesia in Barash PG, Cullen BF, Stelting RK,

editors. Clinical Anesthesia 5th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2006, p.

791-811

11