LAPORAN KASUS PTERIGIUM STADIUM II + DRY EYESIDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur

: Ny. A : Perempuan : 51 tahun : Islam : Papua/Indonesia : IRT : Manokwari

Agama Suku/bangsa Pekerjaan Alamat

Tanggal Pemeriksaan : 17/11/2011

Rumah sakit

: Poliklinik Mata RSWS

ANAMNESIS KU AT : Rasa mengganjal pada kedua mata :

Dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Air mata berlebihan (+) pada kedua mata dirasakan bersamaan dengan keluhan utama. Nyeri (+), Kotoran mata berlebihan (-), mata seperti berpasir (+), mata merah (-), Silau (-),gatal (-), osi merasa penglihatan kabur terutama pada malam hari. OSI merasa penglihatan kabur terutama pada malam hari. Riwayat mata sering merah (+)

1

Riwayat berobat sebelumnya (+) dengan keluhan yang sama dan diberikan obat tetes mata. Riwayat trauma (-) Riwayat Hipertensi dan DM disangkal

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI - Inspeksi OD Edema (-) Normal Lakrimasi (+) Hiperemis (-), tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum Bola Mata Mekanisme Muskular ODS OD Jernih Normal Coklat, kripte (+) Bulat, Sentral Jernih Jernih Normal Coklat, kripte (+) Bulat, Sentral Jernih mencapai pupil Normal Ke segala arah OS Edema (-) Normal Lakrimasi (+) Hiperemis (-), tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil Normal Ke segala arah

Palpebra Silia Apparatus Lakrimalis Konjungtiva

- OS Kornea Bilik Mata Depan Iris Pupil Lensa

2

Gambar 1. Mata pasien

Gambar 2. Mata pasien

Gambar 3. Mata pasien

- Palpasi3

Tensi Okuler Nyeri Tekan Massa Tumor Glandula PreAurikuler

OD Tn (-) (-) Tidak Ada Pembesaran

OS Tn (-) (-) Tidak Ada Pembesaran

- Tonometri o Tidak dilakukan pemeriksaan

- Visus

VOD : 6/6 VOS : 6/6

- Campus visual o Tidak dilakukan pemeriksaan

- Color sense o Tidak dilakukan pemeriksaan

- Light sense o Tidak dilakukan pemeriksaan

- Penyinaran oblik4

Konjungtiva

OD Hiperemis (-), tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil Jernih Normal Coklat, Kripte (+) Bulat, Sentral, RC (+) Jernih

OS Hiperemis (-), tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil Jernih Normal Coklat, Kripte (+) Bulat, Sentral, RC (+) Jernih

Kornea Bilik Mata Depan Iris Pupil Lensa

- Diafanoskopi o Tidak dilakukan pemeriksaan

- Oftalmoskopi Tidak dilakukan pemeriksaan

- Slit lampo

SLOD : konjungtiva hiperemis (-),tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

o

SLOS : konjungtiva hiperemis (-),tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

5

- Laboratorium o Tidak dilakukan pemeriksaan

RESUME Seorang Perempuan berumur 51 tahun berobat ke Poliklinik Mata Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan utama rasa mengganjal pada kedua mata. Dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Air mata berlebihan (+) pada kedua mata dirasakan bersamaan dengan keluhan utama. Nyeri (+), Kotoran mata berlebihan (-), mata seperti berpasir (+), mata merah (-), Silau (-),gatal (-), osi merasa penglihatan kabur terutama pada malam hari. OSI merasa penglihatan kabur terutama pada malam hari. Riwayat mata sering merah (+). Riwayat berobat sebelumnya (+) dengan keluhan yang sama dan diberikan obat tetes mata. Riwayat trauma (-) Riwayat Hipertensi dan DM disangkal Pada pemeriksaan oftalmologi didapati inspeksi pada OD tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil, lakrimasi (+). Pada OS tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil, lakrimasi (+). Pada pemeriksaan refraksi didapatkan VOD : 6/6 dan VOS: 6/6. Pada palpasi tidak ditemukan kelainan. Penyinaran oblik pada OD didapatkan hiperemis (-), tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+) dan lensa jernih. Penyinaran oblik pada OS didapatkan hiperemis (-), tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+) dan lensa jernih. Pada pemeriksaan slit lamp OD didapatkan hiperemis (-), tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+) dan lensa jernih. Pada pemeriksaan slit lamp OS didapatkan hiperemis (-), tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+) dan lensa jernih.6

DIAGNOSISo

ODS Pterigium Stadium II + Dry Eyes

TERAPI- Cendo Lyters ED 6 dd gtt 1 ODS

- C.Berry tab. 1x1 ANJURAN Eksisi Pterigium + Graft

DISKUSI

Dari hasil pemeriksaan pada pasien ini, ditemukan keluhan utama rasa mengganjal pada keuda mata. Dialami sejak 1 tahun yang lalu. Disertai air mata berlebihan pada kedua mata., Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan VOD : 6/6 VOS: 6/6. Penyinaran oblik pada OD didapatkan hiperemis (-), tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+) dan lensa jernih. Penyinaran oblik pada OS didapatkan hiperemis (-), tampak selaput berbentuk segitiga dari nasal dan apex melewati limbus dan belum mencapai pupil, kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+) dan lensa jernih.Pada pemeriksaan Slit Lamp, SLOD : selaput berbentuk segitiga di nasal dengan7

apeks melewati limbus dan belum mencapai pupil. Kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih. SLOS : selaput berbentuk segitiga di nasal dengan apeks melewati limbus dan belum mencapai pupil. Kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih. Berdasarkan hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan oftalmologi dapat disimpulkan bahwa pasien menderita ODS Pterigium Stadium II dan Dry Eye. Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasive, berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea. Timbunan atau benjolan ini membuat penderitanya agak kurang nyaman karena biasanya akan berkembang dan semakin membesar ke daerah kornea. Pterigium umumnya asimptomatis atau akan memberikan keluhan berupa mata berair dan tampak merah serta mungkin menimbulkan astigmat akibat adanya perubahan bentuk kornea akibat adanya mekanisme penarikan oleh pterigium serta terdapat pendataran dari pada meridian horizontal pada kornea. Berdasarkan stadiumnya, pterygium dibagi menjadi 4, yaitu : Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV : belum mencapai limbus : sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil : sudah menutupi pupil : sudah melewati pupil

Sinar ultraviolet terutama sinar UVB beserta polutannya merupakan pencetus terjadinya inflamasi kronik sebagai penyebab pertumbuhan jaringan pterigium, selain itu kekeringan okular dan polusi lingkungan dapat berperan serta dalam progresivitas pterigium dan rekurensinya Lesi biasanya terdapat di sisi nasal konjungtiva bulbi. Bisa dijumpai di sisi nasal dan temporal pada satu mata (Pterigium dupleks)atau pada kedua mata (Pterigium bilateral)

8

Gejala subyektif : Rasa perih, terganjal, sensasi benda asing, silau, berair, gangguan visus, masalah kosmetik. Prinsip penanganan pterigium dibagi 2, yaitu cukup dengan pemberian obat-obatan jika pterigium masih derajat 1 dan 2, sedangkan tindakan bedah dilakukan pada pterigium yang melebihi derajat 2. Tindakan bedah juga dipertimbangkan pada pterigium derajat 1 dan 2 yang telah mengalami gangguan penglihatan. Lindungi mata dengan pterigium dari sinar matahari, debu dan udara kering dengan kacamata pelindung. Prognosis visual dan kosmetik dari eksisi pterigium adalah baik Pada pasien ini diberikan air mata buatan, pemakaian air mata artificial ini diperlukan untuk membasahi permukaan ocular dan untuk mengisi kerusakan pada lapisan air mata.

PTERIGIUM

I.

DEFENISI Pterigium adalah kelainan pada konjungtiva bulbi, pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terdapat pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Pterigium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea.9

Pterigium mudah meradang dan bila terjadi iritasi, maka bagian pterigium akan berwarna merah. Pterigium sering mengenai kedua mata. Menurut Hamurwono pterygium merupakan Konjungtiva bulbi patologik yang menunjukkan penebalan berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea . Pterygium berasal dari bahasa yunani, yaitu pteron yang artinya wing atau sayap.1 II. EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat, kasus pterigium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya. Di daratan Amerika serikat, Prevalensinya berkisar kurang dari 2% untuk daerah di atas 40o lintang utara sampai 5-15% untuk daerah garis lintang 28-36 derajat. Hubungan ini terjadi untuk tempat-tempat yang prevalensinya meningkat dan daerah-daerah elevasi yang terkena penyinaran ultraviolet untuk daerah di bawah garis lintang utara ini.2 Pterigium relatif jarang di Eropa. Kebanyakan pasien berasal dari daerah dengan garis lintang 30-35 dari kedua sisi equator. Distribusi geografis ini mengindikasikan bahwa sinar UV merupakan faktor risiko yang penting. Pterigium dilaporkan bisa terjadi pada golongan laki-laki dua kali lebih banyak dibandingkan wanita. Jarang sekali orang menderita pterigium umurnya di bawah 20 tahun. Untuk pasien umurnya diatas 40 tahun mempunyai prevalensi yang tertinggi, sedangkan pasien yang berumur 20-40 tahun dilaporkan mempunyai insidensi pterigium yang paling tinggi.2

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI

10

Gambar 1. Anatomi Mata Struktur dan fungsi mata sangat rumit dan mengagumkan. Secara konstan mata menyesuaikan jumlah cahaya yang masuk, memusatkan perhatian pada objek yang dekat dan jauh serta menghasilkan gambaran yang kontinu yang dengan segera dihantarkan ke otak.3 Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari luar ke dalam, lapisan-lapisan tersebut adalah : 2,4 1. Sklera/kornea 2. Koroid/badan siliar/iris, 3. Retina 4. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat disebelah luar, sclera yang membentuk bagian putih.5. Di anterior (kearah depan), lapisan luar terdiri atas kornea transparan tempat lewatnya

berkas-berkas cahaya ke anterior mata. 6. Lapisan tengah dibawah sclera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh-pembuluh darah untuk member makan retina.11

7. Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah retina, yang terdiri atas lapisan yang

sangat berpigmen disebelah luar dan sebuah lapisan saraf di dalam. 8. Retina mengandung sel batang dan sel kerucut, fotoreseptor yang mengubah energy cahaya menjadi impuls syaraf. Struktur mata manusia berfungsi utama mengfokuskan cahaya ke retina. Semua komponen-komponen yang dilewati cahaya sebelum sampai ke retina mayoritas berwarna gelap untuk meminimalisir pembentukan cahaya yang akan difokuskan ke retina, cahaya ini akan menyebabkan perubahan kimiawi pada sel fotosensitif di retina. Hal ini akan merangsang impuls-impuls saraf ini dan menjalarkannya ke otak.2 Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris ). Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus. Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. Di tepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior(pada forniks superior dan inferior) dan membugkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris.2 Konjungtiva palpebralis mendapat suplai darah dari arteri palpebra sedangkan konjungtiva bulbaris mendapat suplai darah dari arteri siliaris anterior cabang dari arteri oftalmikus. Persarafan sensorik di control oleh lakrimal, supraorbita, infraorbiatal cabang dari nervus trigeminus cabang oftalmikus. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkali-kali. Adanya lipatan-lipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar konjungtiva sekretorik (duktus-duktus kelenjar lakrimal bermuara ke forniks temporal superior). Konjungtiva bulbaris melekat longgar dengan capsula tenon dan sclera dibawahnya kecuali limbus.2 Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea disisipkan ke sclera di limbus, lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm ditengah, sekitar 0,65 mm ditepi, dan diameternya sekitar11,5 mm dari anterior dan posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda : lapisan epitel (yang bersambung12

dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan bowman, stroma, membrane descement dan lapisan endotel. Sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humor aquos, dan air mata. Kornea superficial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer. Saraf-saraf sensorik kornea didapatkan dari percabangan pertama n. trigeminus (oftalmika).2

Gambar 2. Anatomi Konjungtiva Palpebra Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea. 5

Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu :1. Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari

tarsus.13

2. Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera di

bawahnya.3. Konjungtiva forniks yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan

konjungtiva bulbi.Konjungtiva bulbi dan konjungtiva forniks berhubungan sangat longgar dengan jaringan di bawahnya, sehingga bola mata mudah bergerak. 5 Diduga pelbagai faktor risiko menyebabkan terjadinya degenerasi elastotis jaringan kolagen dan proliferasi fibrovaskular. Dan progresivitasnya diduga merupakan hasil dari kelainan lapisan Bowman kornea. Beberapa studi menunjukkan adanya predisposisi genetik untuk kondisi ini. 5 Seringkali tidak ada gejala spesifik yang dirasakan oleh mereka dengan pterygium, apalagi pada tahap-tahap awal. Jika puncak (apex) sudah memasuki area pupil, maka bisa mengganggu penglihatan, di sini gejala baru pada umumnya dirasakan karena adanya halangan pada aksis visual. 6 Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea disisipkan ke sclera di limbus, lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm ditengah, sekitar 0,65 mm ditepi, dan diameternya sekitar11,5 mm dari anterior dan posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda : lapisan epitel (yang bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan bowman, stroma, membrane descement dan lapisan endotel. Sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humor aquos, dan air mata. Kornea superficial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer. Saraf-saraf sensorik kornea didapatkan dari percabangan pertama n. trigeminus (oftalmika).2

14

Gambar. Lapisan kornea

Kornea merupakan jaringan avskuler, bersifat transparan, berukuran 11 12 mm horizontal dan 10 11 mm vertical, serta memiliki indeks refraksi 1,37. Kornea memberikan kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25% dioptri (D) dari total 58,60 kekuatan dioptri mata manusia. Kornea juga merupakan sumber astigmatisme pada sistem optic. Dalam nutrisinya, kornea bergantung pada difusi glukosa dari aqueus humor dan oksigen yang berdifusi melalui lapisan air mata. Sebagai tambahan, kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi limbus. Kornea adalah salah satu organ tubuh yang memiliki densitass ujung ujung saraf terbanyak dan sensitifitasnya adalah 100 kali jika dibandingkan dengan konjungtiva. Pada beberapa kasus, gaya tekan terhadap kornea dapat menyebabkan astigmatisme kornea yang parah. Pterygium yang tumbuh secara pasti semakin ke dalam yang juga menyebabkan perlukaan pada jaringan konjungtiva dapat mengganggu gerakan bola mata secara bertahap; pasien akan mengalami pandangan berganda pada abduksi (saat memandang menjauhi aksis tubuh, misal ke kanan atau ke kiri). 7 Kornea berfungsi sebagai membrane pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea,15

dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel jauh lebih penting daripada epitel, dan kerusakan kimiawi atau fisis pada endotel berdampak jauh lebih parah daripada kerusakan pada epitel. Kerusakan sel sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, kerusakan pada epitel hanya menyebabkan edema stroma kornea lokal sesaat yang akan menghilang bila sel sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari lapisan air mata prekorneal menghasilkan hipertonitas ringan lapisan air mata tersebut, yang mungkin merupakan factor lain dalam menarik air dari stroma kornea superficial dan membantu mempertahankan keadaan dehidrasi.

Gambar. Fisiologi kornea

Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut lemak dapat melalui epitel utuh dan substantia larut air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut lemak dan larut air sekaligus. Epitel adalah sawar yang efesien terhadap masuknya mikroorganisme kedalam kornea. Namun sekali kornea in cedera, stroma avaskuler dan membrane bowman mudah terkena infeksi oleh berbagai macam organism, seperti bakteri, virus, amuba, dan jamur.

16

IV. HISTOLOGI Secara histologis, pterygium menujukkan perubahan yang sama dengan pinguekula. Epitel dapat saja normal, akantotik, hiperkeratosis atau bahkan displasia. Pemeriksaan sitologi pada permukaan sel pterygium terlihat abnormal dan menunjukkan peningkatan densitas sel goblet dengan metaplasia squamosa juga menunjukkan adanya permukaan sitologi yang abnormal pada area lain di konjungtiva bulbi pada area tanpa adanya pterygium. Substansia propria menunjukkan degenerasi elastotik jaringan kolagen seperti yang dilaporkan oleh Austin dkk2 seperti elastodisplasia dan elastodistropi. Kolagen selanjutnya menghasilkan maturasi dan degenarasi abnormal. Sumber serat atau fiber kemungkinan berasal dari fibroblast yang mengalami degenerasi.2 V. ETIOLOGI Terdapat banyak perdebatan mengenai etiologi atau penyebab pterygium. Disebutkan bahwa radiasi sinar Ultra violet B sebagai salah satu penyebabnya. Sinar UV-B merupakan sinar yang dapat menyebabkan mutasi pada gen suppressor tumor p53 pada sel-sel benih embrional di basal limbus kornea. Tanpa adanya apoptosis (program kematian sel), perubahan pertumbuhan faktor Beta akan menjadi berlebihan dan menyebabkan pengaturan berlebihan pula pada sistem kolagenase, migrasi seluler dan angiogenesis. Perubahan patologis tersebut termasuk juga degenerasi elastoid kolagen dan timbulnya jaringan fibrovesikular, seringkali disertai dengan inflamasi. Lapisan epitel dapat saja normal, menebal atau menipis dan biasanya menunjukkan dysplasia.2 Terdapat teori bahwa mikrotrauma oleh pasir, debu, angin, inflamasi, bahan iritan lainnya atau kekeringan juga berfungsi sebagai faktor resiko pterygium. Orang yang banyak menghabiskan waktunya dengan melakukan aktivitas di luar ruangan lebih sering mengalami pterygium dan pinguekula dibandingkan dengan orang yang melakukan aktivitas di dalam ruangan. Kelompok masyarakat yang sering terkena pterygium adalah petani, nelayan atau olahragawan (golf) dan tukang kebun. Kebanyakan timbulnya pterygium memang multifaktorial dan termasuk kemungkinan adanya keturunan (faktor herediter).7 Pterygium banyak terdapat di nasal daripada temporal. Penyebab dominannya pterygium terdapat di bagian nasal juga belum jelas diketahui namun kemungkinan17

disebabkan meningkatnya kerusakan akibat sinar ultra violet di area tersebut. Sebuah penelitian menyebutkan bahwa kornea sendiri dapat bekerja seperti lensa menyamping (side-on) yang dapat memfokuskan sinar ultra violet ke area nasal tersebut. Teori lainnya menyebutkan bahwa pterygium memiliki bentuk yang menyerupai tumor. Karakteristik ini disebabkan karena adanya kekambuhan setelah dilakukannya reseksi dan jenis terapi yang diikuti selanjutnya (radiasi, antimetabolit). Gen p53 yang merupakan penanda neoplasia dan apoptosis ditemukan pada pterygium. Peningkatan ini merupakan kelainan pertumbuhan yang mengacu pada proliferasi sel yang tidak terkontrol daripada kelainan degeneratif.2 1.Paparan sinar matahari (UV) Paparan sinar matahari merupakan faktor yang penting dalam perkembangan terjadinya pterigium. Hal ini menjelaskan mengapa insidennya sangat tinggi pada populasi yang berada pada daerah dekat equator dan pada orang orang yang menghabiskan banyak waktu di lapangan. 2. Iritasi kronik dari lingkungan (udara, angin, debu) Faktor lainnya yang berperan dalam terbentuknya pterigium adalah alergen, bahan kimia berbahaya, dan bahan iritan (angin, debu, polutan). UV-B merupakan mutagenik untuk p53 tumor supressor gen pada stem sel limbal. Tanpa apoptosis, transforming growth factor-beta over produksi dan memicu terjadinya peningkatan kolagenasi, migrasi seluler, dan angiogenesis. Selanjutnya perubahan patologis yang terjadi adalah degenerasi elastoid kolagen dan timbulnya jaringan fibrovaskuler subepitelial. Kornea menunjukkan destruksi membran Bowman akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler. Faktor risiko yang mempengaruhi antara lain :1 1. Usia Prevalensi pterygium meningkat dengan pertambahan usia banyak ditemui pada usia dewasa tetapi dapat juga ditemui pada usia anak-anak. Tan berpendapat pterygium terbanyak pada usia dekade dua dan tiga 5. Di RSUD AA tahun 2003-2005 didapatkan usia terbanyak 31 40 tahun yaitu 27,20% . 2. Pekerjaan18

Pertumbuhan pterygium berhubungan dengan paparan yang sering dengan sinar UV. 3. Tempat tinggal Gambaran yang paling mencolok dari pterygium adalah distribusi geografisnya. Distribusi ini meliputi seluruh dunia tapi banyak survei yang dilakukan setengah abad terakhir menunjukkan bahwa negara di khatulistiwa memiliki angka kejadian pterygium yang lebih tinggi. Survei lain juga menyatakan orang yang menghabiskan 5 tahun pertama kehidupannya pada garis lintang kurang dari 300 memiliki risiko penderita pterygium 36 kali lebih besar dibandingkan daerah yang lebih selatan. 4. Jenis kelamin Tidak terdapat perbedaan risiko antara laki-laki dan perempuan. 5. Herediter Pterygium diperengaruhi faktor herediter yang diturunkan secara autosomal dominan . 6. Infeksi Human Papiloma Virus (HPV) dinyatakan sebagai faktor penyebab pterygium. 7. Faktor risiko lainnya Kelembaban yang rendah dan mikrotrauma karena partikel-partikel tertentu seperti asap rokok , pasir merupakan salah satu faktor risiko terjadinya pterygium.VI.

JENIS DAN KLASIFIKASI PTERYGIUM Stadium I : belum mencapai limbus Stadium II : sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil Stadium III : sudah menutupi pupil Stadium IV : sudah melewati pupil

19

Gambar 3. Pterigium stadium 1

Gambar 4. Pterigium stadium 2

Gambar 5. Pterigium stadium 3 Berdasarkan progresifitas tumbuhnya :1

Gambar 6. Pterigium stadium 4

1. Stasioner : relatif tidak berkembang lagi (tipis, pucat, atrofi) 2. Progresif : berkembang lebih besar dalam waktu singkat VII. PATOFISIOLOGI Patofisiologi pterygium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan ploriferasi fibrovaskular, dengan permukaan yang menutupi epithelium, Histopatologi kolagen abnormal pada daerah degenerasi elastotik menunjukkan basofilia bila dicat dengan hematoksin dan eosin. Jaringan ini juga bisa dicat dengan cat untuk jaringan elastic akan tetapi bukan jaringan elastic yang sebenarnya, oleh karena jaringan ini tidak bisa dihancurkan oleh elastase. 8 Secara histopalogis ditemukan epitel konjungtiva irrekuler kadang-kadang berubah menjadi gepeng. Pada puncak pteregium, epitel kornea menarik dan pada daerah ini membran bauman menghilang. Terdapat degenerasi stroma yang berfoliferasi sebagai20

jaringan granulasi yang penuh pembulih darah. Degenerasi ini menekan kedalam kornea serta merusak membran bauman dan stoma kornea bagian atas. Terjadinya pterigium berhubungan erat dengan paparan sinar ultraviolet, kekeringan, inflamasi dan paparan angin dan debu atau factor iritan lainnya. UV-B yang bersifat mutagen terhadap gen P53 yang berfungsi sebagai tumor suppressor gene pada stem sel di basal limbus. Pelepasan yang berlebih dari sitokin seperti transforming growth factor beta (TGF-) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) yang berperanan penting dalam peningkatan regulasi kolagen, migrasi sel angiogenesis. Selanjutnya terjadi perubahan patologi yang terdiri dari degenerasi kolagen elastoid dan adanya jaringan fibrovaskular supepithelial. Pada kornea nampak kerusakan pada membrane bowman oleh karena bertumbuhnya jaringan fibrovaskuler, yang sering kali disertai dengan adanya inflamasi ringan. Epitel bisa normal, tebal atu tipis dan kadang-kadang terjadi dysplasia. 8 Patofisiologi pterigium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan proliferasi fibrovaskuler, dengan permukaan yang menutupi epithelium. Histopatologi kolagen abnormal pada daerah degenerasi elastotik menggunakan pewarnaan hematoxylin dan eosin memperlihatkan adanya basofil. 9

Pterigium memiliki tiga bagian : 10 1. Bagian kepala atau cap, biasanya datar, terdiri dari zona abu-abu pada kornea yang kebanyakan terdiri atas fibroblast. Area ini menginvasi dan menghancurkan lapisan bowman pada kornea. Gari zat besi (iron line/stockers line) dapat dilihat pada bagian anterior kepala. Area ini juga merupakan area kornea yang kering. 2. 3. Bagian whitish. Terletak langsung setelah cap. Merupakan sebuah lapisan vesicular yang tipis yang menginvasi kornea seperti halnya kepala. Bagian badan atau ekor, merupakan bagian mobile (dapat bergerak ), lembut, merupakan area vesicular pada konjungtiva bulbi dan merupakan area paling ujung. Badan ini menjadi tanda yang khas untuk dilakukan koreksi pembedahan.

21

Gambar 7 : pterigium8

VIII.

MANIFESTASI KLINIS Pterygium dapat ditemukan dalam berbagai bentuk. Pterygium dapat hanya terdiri atas sedikit vaskular dan tidak ada tanda-tanda pertumbuhan. Pterygium dapat aktif dengan tanda-tanda hiperemia serta dapat tumbuh dengan cepat. Pasien yang mengalami pterygium dapat tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatik). Kebanyakan gejala ditemukan saat pemeriksaan berupa iritasi, perubahan tajam penglihatan, sensasi adanya benda asing atau fotofobia. Penurunan tajam penglihatan dapat timbul bila pterygium menyeberang axis visual atau menyebabkan meningkatnya astigmatisme. Efek lanjutnya yang disebabkan membesarnya ukuran lesi menyebabkan terjadinya diplopia yang biasanya timbul pada sisi lateral. Efek ini akan timbul lebih sering pada lesi-lesi rekuren (kambuhan) dengan pembentukan jaringan parut. Pterigium dapat22

tidak memberikan keluhan atau akan memberikan keluhan mata iritatif, gatal, merah, sensasi benda asing dan mungkin menimbulkan astigmat atau obstruksi aksis visual yang akan memberikan keluhan gangguan penglihatan.2,4IX. DIAGNOSIS

Anamnesis Pterigium pada tahap awal biasanya ringan bahkan sering tanpa keluhan sama sekali (asimptomatik).Beberapa keluhan yang sering dialami pasien antara lain: a. Mata sering berair dan tampak merah. b. Merasa seperti ada benda asing c. Timbul astigmatase akibat kornea tertarik oleh pertumbuhan pterigium tersebut, biasanya astigmatase with the rule ataupun astigmatase irregular sehingga menganggu penglihatan.d. Pada stadium yang lanjut ( derajat III dan IV ) dapat menutupi pupil dan aksis

visual sehingga tajam penglihatan menurun.8,11,12 Pemeriksaan Fisik Pterigium bisa berupa berbagai macam perubahan fibrofaskular pada permukaan konjungtiva dan pada kornea. Penyakit ini lebih sering menyerang pada konjungtiva nasal dan akan meluas ke kornea nasal meskipun bersifat sementara dan juga pada lokasi yang lain. Gambaran klinis bisa dibagi menjadi 2 katagori umum, sebagai berikut : 1. Kelompok kesatu pasien yang mengalami pterygium berupa ploriferasi minimal dan penyakitnya lebih bersifat atrofi. Pterygium pada kelompok ini cenderung lebih pipih dan pertumbuhannya lambat mempunyai insidensi yang lebih rendah untuk kambuh setelah dilakukan eksisi. 2. Pada kelompok kedua pterygium mempunyai riwayat penyakit tumbuh cepat dan terdapat komponen elevasi jaringan fibrovaskular. Ptrerygium dalam grup ini mempunyai perkembangan klinis yang lebih cepat dan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi untuk setelah dilakukan eksisi. Pemeriksaan Oftalmologis23

a. Jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga yang terdiri dari kepala yang mengarah ke kornea dan badan. b. Derajat pertumbuhan pterigium ditentukan berdasarkan bagian kornea yang oleh pertumbuhan pterigium dan dapat menjadi gradasi. - Stadium 1 : Jika hanya terbatas pada limbus kornea - Stadium 2: Sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea. - Stadium 3: Sudah melebihi derajat dua tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (diameter pupil sekitar 3-4 mm)- Stadium 4: sudah melewati pupil sehingga menganggu penglihatan. 8,11,12

X.

DIAGNOSA BANDING Diagnosis banding pterigium adalah pinguekula dan pseudopterigium. Pinguekula merupakan benjolan pada konjungtiva bulbi yang ditemukan pada orangtua, terutama yang matanya sering mendapatkan rangsangan sinar matahari, debu, dan angin panas. Yang membedakan pterigium dengan pinguekula adalah bentuk nodul, terdiri atas jaringan hyaline dan jaringan elastic kuning, jarang bertumbuh besar, tetapi sering meradang. 1,7 Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Sering pseudopterigium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea, sehingga konjungtiva menutupi kornea. Pseudopterigium juga sering dilaporkan sebagai dampak sekunder penyakit peradangan pada kornea. Pseudopterigium dapat ditemukan dibagian apapun pada kornea dan biasanya berbentuk oblieq. Sedangkan pterigium ditemukan secara horizontal pada posisi jam 3 atau jam 9. 9

24

Gambar. Pinguekula

Gambar 9 : Pseudopterigium Perbedaan Pterigium dan Pseudopterigium Pterigium Pseudopterigium Proses degenerasi Proses inflamasi Sering terjadi pada Terjadi pada semua umur orang tua Pada konjungtiva nasal Dapat terjadi pada semua sisi atau temporal dari konjungtiva Progresif, regresif atau Biasanya stasioner stationer Negative Positif

Etiologi Umur Lokasi Stadium Tes sondase

Table 1. Perbedaan pterigium dan pseudopterigium 9

Sikatrik kornea merupakan penyembuhan luka pada kornea, baik akibat radang , maupun trauma. Ada 3 jenis sikatrik kornea, yaitu : 1. Nebula

25

Penyembuhan akibat keratitis superfisialis. Kerusakan kornea pada membrana Bowman sampai 1/3 stroma .Pada pemeriksaan terlihat seperti kabut di kornea, hanya dapat dilihat di kamar gelap dengan focal ilumination dan bantuan kaca pembesar.

Gambar. Sikatrik kornea - Nebula

2. Makula Penyembuhan akibat ulkus kornea. Kerusakan kornea pada 1/3 stroma sampai 2/3 ketebalan stroma. Pada pemeriksaan terlihat putih di kornea, dapat dilihat di kamar dengan focal ilumination / batere tanpa bantuan kaca pembesar.

Gambar. Sikatrik kornea Makula

3. Lekoma Penyembuhan akibat ulkus kornea . Kerusakan kornea lebih dari 2/3 ketebalan stroma. Kornea tampak putih, dari jauh sudah kelihatan. Apabila ulkus kornea sampai

26

tembus ke endotel, akan terjadi perforasi, dengan tanda Iris prolaps, COA dangkal, TIO menurun. Sembuh menjadi lekoma adheren (lekoma disertai sinekhia anterior)

Gambar. Sikatrik kornea - Lekoma

XI. PENATALAKSANAAN a. Medikamentosa Pterigium sering bersifat rekuren, terutama pada pasien yang masih muda. Bila pterigium meradang dapat diberikan steroid atau suatu tetes mata dekongestan. Pengobatan pterigium adalah dengan sikap konservatif atau dilakukan pembedahan bila terjadi gangguan penglihatan akibat terjadinya astigmaisme ireguler atau pterigium yang telah menutupi media penglihatan. 4,9 Lindungi mata dengan pterigium dari sinar matahari, debu dan udara kering dengan kacamata pelindung. Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu dapat diberi steroid. Bila terdapat delen (lekukan kornea) beri air mata buatan dalam bentuk salep. Bila vasokonstriktor maka perlu control 2 minggu dan bila terdapat perbaikan maka pengobatan dihentikan. 4,9

27

b. Tindakan operatif Tindakan pembedahan adalah suatu tindak bedah plastik yang dilakukan dengan indikasi:1.

Pterigium telah memasuki kornea lebih dari 4 mm. Pertumbuhan yang progresif, terutama pterigium jenis vascular. Mata terasa mengganjal. Visus menurun, terus berair. Mata merah sekali. Telah masuk daerah pupil atau melewati limbus. Alasan kosmetik. Mengganggu pergerakan bola mata. Mendahului operasi intra okuler Pascaoperasi biasanya akan diberikan terapi lanjut seperti pengggunaan sinar radiasi atau terapi lainnya untuk mencegah kekambuhan seperti mitomycin C. 7

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Jenis Operasi pada Pterigium antara lain 8:- Bare sclera : bertujaun untuk menyatukan kembali konjungtiva dengan permukaan sclera.

Kerugian dari teknik ini adalah tingginya tingkat rekurensi pasca pembedahan yang dapat mencapai 40-75%. - Simple closure : menyatukan langsung sisi konjungtiva yang terbuka, diman teknik ini dilakukan bila luka pada konjuntiva relative kecil. - Sliding flap : dibuat insisi berbentuk huruf L disekitar luka bekas eksisi untuk memungkinkan dilakukannya penempatan flap. - Rotational flap : dibuat insisi berbentuk huruf U di sekitar luka bekas eksisi untuk membentuk seperti lidah pada konjungtiva yang kemudian diletakkan pada bekas eksisi. - Conjungtival graft : menggunakan free graft yang biasanya diambil dari konjungtiva bulbi bagian superior.28

Tindakan pembedahan untuk eksisi pterigium

Gambar 10 : Jenisjenis operasi pterigium4 a. Bare sclera b. Simple closure c. Sliding flap d. Rotational flap e. Conjungtival biasanya bisa dilakukan graft

pada

pasien rawat jalan dengan menggunakan anestesi local, bila perlu diperlukan dengan memakai sedasi. Perawatan pasca operasi, mata pasien biasanya merekat pada malam hari, dan dirawat memakai obat tetes mata atau salep mata antibiotik atau antinflamasi.8,9,10

29

XII.

KOMPLIKASI Salah satu komplikasi yang disebabkan oleh pterigium adalah astigmat karena pterigium dapat menyebabkan perubahan bentuk kornea akibat adanya mekanisme penarikan oleh pterigium serta terdapat pendataran dari pada meridian horizontal pada kornea yang berhubungan dengan adanya astigmat. Mekanisme pendataran dari meridian horizontal itu sendiri belum jelas. Hal ini diduga akibat terbentuknya tear meniscus antara puncak kornea dan peninggian pterigium. Astigmat yang ditimbulkan oleh pterigium adalah astigmat with the rule dan irregular astigmat10. Komplikasi lain yang dapat disebabkan yaitu mata kemerahan, iritasi, luka kronik dari konjungtiva dan kornea Komplikasi intra-operatif dapat terjadi perforasi kornea atau sclera dan trauma pada muskulus rektus medial atau lateral. Komplikasi post-operatif bisa terjadi infeksi, granuloma dan sikatriks kornea.6

XIII. PROGNOSIS Prognosis visual dan kosmetik dari eksisi pterigium adalah baik. Prosedur dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan disamping rasa tak nyaman pada hari- hari pertama post-operatif, pasien bisa melanjutkan aktivitas secara penuh dalam 48 jam. 9

30

DRY EYESDry eyes merupakan suatu keadaan dimana terjadi ketidaknyamanan dalam pengelihatan penderita yang disebabkan karena kekurangan kelembaban, lubrikasi dan agen dalam mata. Saat ini, dry eyes lebih sering terjadi dibandingkan pada masa-masa lampau. Hal ini dapat distimulasi oleh berbagai aspek lingkungan seperti udara yang dapat mengiritasi mata dan lapisan air mata menjadi kering. Penderita dry eyes sering merasakan ketidaknyamanan dalam mata sehingga mereka sering mengeluhkan perasaan seperti iritasi, tanda-tanda inflamasi sering merasa ada benda asing di mata. Penderita dengan Dry eyes kronis didiagnosis oleh dokter jika keluhan dry eyes terjadi berulang sehingga menurunkan jumlah air mata yang menyebabkan gejala bertahan dalam periode yang lama. Penderita dry eyes sering dijumpai pada mereka yang sering menggunakan komputer dalam jangka panjang. 13 Keluhan pada Sindrom Dry eye: 13 Rasa kering, berpasir/gatal. Rasa terbakar Mata merah Penglihatan kabur Sensasi benda asing di mata fotofobia Sindroma dry eye sangat kompleks penyebabnya dan diatasi berdasarkan penyebabnya, tetapi sementara mencari penyebabnya dapat juga diatasi terlebih dahulu keluhan lainnya seperti kering, gatal dan rasa terbakar. Tujuan utama dari pengobatan sindrom dry eye adalah penggantian cairan mata. Terapi yang saat ini dianut adalah air mata buatan sebagai pelumas air mata. 13

31

DAFTAR PUSTAKA

1.2.

Ilyas, Sidharta. Ilmu Penyakit Mata edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006.p.2-7,117. Fisher, Jerome P. Pterigium. [online]. 2011 Maret 7. [cited 2011 November 22]. Available from : hhtp://www.emedicine.com/article.htm Anonymus. Pterigium. [online] 2009. [cited 2011 November 22] Available from : http://www.dokter-online.org/index.php.htm Skuta, Gregory L. Cantor, Louis B. Weiss, Jayne S. Clinical Approach to Depositions and Degenerations of the Conjungtiva, Cornea, and Sclera. In : External Disease and Cornea. San Fransisco : American Academy of Ophtalmology. 2008. P.8-13, 366.

3.

4.

5.

Finger, Paul T. pterigium [online]. 2010. [cited 2011 November 22]. Available from : http://www.eyecancer.com/default.aspx.htm Drakeiron. Pterigium. [online]2009. [cited 2011 November 22]. Available from : http://drakeiron.wordpress.com/info-pterigium.htm Anonymus. Pterigium. [online] 2009. [cited 2011 November 22]. Available from : http://PPM.pdf.com/info-pterigium.htm Riri Julianti, Pterigium.[online]2009.[cited 2011 November 22]. Available from : http://facultyofmedicine.riau.com/prosedures/pterigium.html Khurana,AK. Disease of the Conjungtiva. In : Comprehensive Opthalmology 4th edition. New Delhi:New Age International.2007. p80-1 changes.[online]2007 [cited 2011

6.

7.

8.

9.

10. Maheswari,sejal.Pterigium-inducedcornealrefractive

November 22]. Available from : http//:www.ijo.in/article.asp?issn 11. Lang, Gerhad K. Conjungtiva. In : Ophtalmology A Pocket Textbook Atlas. New York : Thieme Stutgart. 2000

32

12. Fritz. Anatomi dan Fisiologi Mata. [online] 2009. [cited 2011 November 22] Available from

: http://article-mata.org/index.php.htm13. Dahl Andrew. Dry Eyes Syndrome. [online] 12/5/2007 [cited 2011 November 22] available

from URL: http://www.emedicinehealth.com/dry_eye_syndrome/page18_em.htm#Authors and Editors

33