LAPORAN KASUS

Pembimbing :

Prof.Dr. Soeharko Kasran, Sp.S

Penyusun :

Putri Yuliani

030.05.174

Kepaniteraan Klinik Neurologi

Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Periode 26 April – 29 Mei 2009

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 56 tahun

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : staff di SMP

Pendidikan : SMA

Alamat : Jln. Bangka VIII no.65A RT 04/RW 012

Mampang Prapatan

Suku bangsa : Jawa

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 25 April 2010

B. AnamnesisDilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap istri pasien pada tanggal 29 April 2010

Keluhan UtamaLemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Keluhan TambahanBicara peloSering tersedak saat makan atau minum

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Fatmawati dengan keluhan lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam SMRS. 2 jam SMRS istri pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien baru saja selesai senam pagi di rumah dan hendak berangkat untuk kerja bakti. Pasien tiba-tiba merasa sisi sebelah kanan tubuhnya lemas sehingga pasien dipapah ke tempat tidur dan dibaringkan. Saat itu pasien masih dapat berbicara. Istri pasien menyatakan pasien tidak terjatuh dan tidak kehilangan kesadarannya. Pasien kemudian segera dibawa ke rumah sakit. Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala, mual, muntah, pusing berputar dan penglihatan

berbayang. Namun sering tersedak bila minum atau makan. 6 jam setelah tiba di rumah sakit, pasien mulai tidak bisa bicara. Dua hari SMRS, pasien mengeluhkan lengan kanannya terasa sakit dan kaku. Pasien juga mengeluhkan badannya terasa lemas. Istri pasien menyatakan keluhannya ini timbul setelah pasien pulang dari terapi akupunktur dengan dokter Puskesmas.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat stroke pada bulan Mei 2009, mengalami kelemahan pada sisi kiri tubuh dan bicara pelo, saat itu dikatakan penyebab stroke karena penyumbatan. Dirawat ke Rumah Sakit Pasar Rebo, saat pulang bicara sudah tidak pelo, namun masih merasa lemah pada sisi kiri tubuh. Kaki kiri sudah dapat digerakkan namun lengan atas kiri masih lemah.Pasien merupakan penderita diabetes mellitus sejak ± 6 tahun yang lalu. Berobat di Puskesmas namun tidak teratur, terakhir kali kontrol 2 bulan yang lalu. Mengkonsumsi obat Glibenclamide, 1 kali/hari. Pasien juga akhir-akhir ini berobat ke akupunktur di dokter puskesmas, sudah pertemuan yang kelima kali. Riwayat penyakit jantung disangkal.Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat stroke pada keluarga tidak adaRiwayat hipertensi pada keluarga tidak adaKakek dan ayah pasien merupakan penderita kencing manis.

Riwayat KebiasaanBeberapa bulan terakhir ini pasien menjalani diet, tidak makan nasi diganti dengan kentang. Sebelumnya pasien suka mengkonsumsi goreng-gorengan namun tidak suka makan daging dan ayam.Tidak merokok. Minum kopi sesekali. Tidak minum alkohol.

C. Pemeriksaan FisikTanggal 30 April 2010Status GeneralisKeadaan Umum : lemah, sakit sedangKesadaran : compos mentisSikap : berbaring pasifKooperasi : kooperatifTanda vital :

Tek. Darah : 140/90 mmHgNadi : 72 kali/menitLaju Napas : 18 kali/ menitSuhu : 36,5ºCBB : ± 75 kg

Keadaan lokal : baikTrauma/stigmata : keloid pada tengah sternum Pulsasi Aa.Carotis : reguler, cukup, equal kanan dan kiriPemb. darah perifer : capillary refill time < 2 detikKel. Getah bening : tidak teraba membesarColumna vertebralis : lurus ditengahJantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midklavikularis sinistraPerkusi :

Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistraBatas kanan : ICS IV linea parasternalis dextraBatas kiri : ICS V midklavikularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I normal, Bunyi jantung II normal, reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

ParuInspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi : vocal fremitus simetris di kedua hemithoraksPerkusi : sonor pada kedua hemithoraksAuskultasi : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar

wheezing.Abdomen

Inspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), tidak teraba massa, tidak

teraba pembesaran hepar dan lienPerkusi : timpani, nyeri ketuk (-)

Ekstremitas : tidak ada deformitas, akral hangat, oedem (-)

Status NeurologisGCS : E4 M6 V(disartria berat)Rangsang selaput otaka. Kaku kuduk : (-)b. Laseque : >70°/ >70°c. Laseque menyilang : -/-d. Kernig : >135°/ >135°e. Brudzinski I : -/-f. Brudzinski II : -/-

Peningkatan tekanan intrakranial :

a. Penurunan kesadaran : (-)b. Muntah proyektil : (-)

c. Sakit kepala : (-)d. Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf-saraf Kranialis

N. I : tidak valid dinilai (terpasang nasogastric tube)

N.II

Kanan Kiri

Ascies visus : 4/60 4/60

Campus visus : baik baik

Melihat warna : baik baikFunduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan

Pupil

Bentuk bulat, ø3mm bulat, ø3mm

RCL (+) (+)

RCTL (+) (+)

Akomodasi baik baik

Konvergensi baik baik

N. III, IV, dan VI

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : ortoforia

Kelopak mata : normal normal

Pergerakan bola mataNasal baik baikTemporal baik baikNasal atas baik baikTemporal atas baik baikTemporal bawah baik baik

Exophtalmus : (-) (-)Nistagmus : (-) (-)

N.V Kanan Kiri

Cabang motorik baik baikCabang sensorik Opthalmikus baik baik Maxillaris baik baik Mandibularis baik baik

N.VII

Kanan KiriMotorik orbitofrontalis baik baikMotorik orbicularis oculi baik baikMotorik orbicularis oris sulcus nasolabialis mendatarPengecap 2/3 anterior lidah baik baik

N.VIIIKanan Kiri

Vestibular Vertigo (-) (-) Nistagmus (-) (-)

Cochlearis

Tuli konduktif (-) (-) Tuli sensorineural (-) (-)

N.IX dan X

Motorik : deviasi uvula ke kanan

Sensorik : refleks muntah (+)

N.XI

kanan kiri

Mengangkat bahu tvd tvd

Menoleh baik baik

N.XII

Pergerakan lidah : deviasi ke kanan

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Tremor : (-)

Sistem MotorikKekuatan motorik 0 0 0 0 2 2 4 4

0 0 0 0 2 2 2 2

Gerakan Involunter Tremor : (-) Chorea : (-) Athetose : (-) Mioklonik : (-) Tics : (-)

Trofik : eutrofik

Tonus : normotonus

Sistem sensorik : sulit dinilai

Fungsi cerebellar dan koordinasi

Ataxia : tidak valid dinilai Tes Rhomberg : tidak valid dinilai Disdiadokinesia : tidak valid dinilai Jari-jari : tidak valid dinilai Jari-hidung : tidak valid dinilai Tumit-lutut : tidak valid dinilai Rebound phenomenon : tidak valid dinilai Hipotoni : tidak valid dinilai

Fungsi luhur : sulit dinilai (disartria berat)

Fungsi otonom

Miksi : terpasang kateter Defekasi : baik Sekresi keringat : baik Ereksi : -

Refleks fisiologis

Kanan kiri

Kornea (+) (+) Berbangkis (+) (+)

Pharing (+) (+) Bisep (+2) (+2) Trisep (+2) (+2) Radius (+) (+) Dinding perut Otot perut Lutut (+2) (+2) Tumit (+2) (+2)

Refleks Patologis

Hoffman Tromer (-) (-)

Babinsky (+) (+)

Chaddock (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Klonus tumit (-) (-)

Klonus lutut (-) (-)

Keadaan Psikis

Intelegensia : baik Demensia : (-) Tanda regresi : (-)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUMa. Darah :

25/04/10 26/04/10 28/04/10a. Hemoglobin 14,5 gr/dL 15,8 gr/dLb. Hematokrit 42% 47%c. Trombosit 228000/mm3 232000/mm3

d. Leukosit 6900/mm3 10300/mm3e. Gula darah

sewaktu150

mg/dLf. As.urat 6,0g. SGOT 19h. SGPT 16

i. Protein total 7,95

j. Albumin 4,60k. Globulin 3,35l. Bilirubin total 0,66m. Bilirubin direk 0,17

n. Bilirubin indirek 0,50

o. GDP 128

p. GDPP 128

q. Kolesterol total 205

r. HDL 14

s. LDL 153

t. Trigliserida 139

b. Pemeriksaan platelet aggregationKesan : hypoaggregation

c. Urinalisa (26 April 2010)Urobilinogen : 0,2 Protein urin : (-)Berat Jenis : 1,010 Bilirubin : (-)Keton trace : (-)Nitrit : (-)pH : 7,0Leukosit : (-)Darah samar : (-)Glukosa : (-)Warna : kuning Kejernihan : jernihSedimen

Epitel : (+)/LPKLeukosit : 1-2/LPBEritrosit : 0-1/LPBSilinder : (-)Kristal : (-)Bakteri : (-)

E. PEMERIKSAAN PENCITRAANa. Foto polos thoraks

Corakan bronkovaskuler tidak meningkatCTR < 50%

b. CT Scan kepalaSulci dan gyri baikTidak tampak lesi hipo/hiperdens, SOL intracerebriSistem ventrikel dan sisterna normalSinus paranasalis normalTulang-tulang normalKesan : tidak tampak infark, perdarahan, ataupun SOL intracerebri

F. RESUMEPasien, laki-laki, 56 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP

Fatmawati dengan keluhan lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam SMRS. 2 jam SMRS baru saja selesai senam pagi di rumah dan hendak berangkat untuk kerja bakti. Pasien tiba-tiba merasa sisi sebelah kanan tubuhnya lemas sehingga pasien dipapah ke tempat tidur dan dibaringkan. Saat itu pasien masih dapat berbicara. Istri pasien menyatakan pasien tidak terjatuh dan tidak kehilangan kesadarannya. Pasien kemudian segera dibawa ke rumah sakit. Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), pusing berputar (-) dan penglihatan berbayang (-), sering tersedak bila minum atau makan (+). 6 jam setelah tiba di rumah sakit, pasien mulai tidak bisa bicara. 2 hari SMRS, pasien mengeluhkan lengan kanannya terasa sakit dan kaku. Pasien juga mengeluhkan badannya terasa lemas. Istri pasien menyatakan keluhannya ini timbul setelah pasien pulang dari terapi akupunktur dengan dokter Puskesmas. Riwayat DM (+), riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal. Riwayat DM pada keluarga (+).

Riwayat stroke pada bulan Mei 2009, mengalami kelemahan pada sisi kiri tubuh dan bicara pelo, saat itu dikatakan penyebab stroke karena penyumbatan. Dirawat ke Rumah Sakit Pasar Rebo, saat pulang bicara sudah tidak pelo, namun masih merasa lemah pada sisi kiri tubuh. Kaki kiri sudah dapat digerakkan namun lengan atas kiri masih lemah.

Pasien merupakan penderita diabetes mellitus sejak ± 6 tahun yang lalu. Berobat di Puskesmas namun tidak teratur, terakhir kali kontrol 2 bulan yang lalu. Mengkonsumsi obat Glibenclamide, 1 kali/hari. Pasien juga akhir-akhir ini berobat ke akupunktur di dokter puskesmas, sudah pertemuan yang kelima kali. Riwayat stroke pada keluarga tidak ada. Riwayat hipertensi pada keluarga tidak ada. Kakek dan ayah pasien merupakan penderita kencing manis.

Beberapa bulan terakhir ini pasien menjalani diet, tidak makan nasi diganti dengan kentang. Sebelumnya pasien suka mengkonsumsi goreng-gorengan namun tidak suka makan daging dan ayam.Tidak merokok. Minum kopi sesekali. Tidak minum alkohol.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 72 kali/menit, laju

napas 18 kali/ menit, suhu 36,5ºC. Status generalis dalam batas normal. Pada status neurologis, ditemukan keadaan pasien sebagai berikut :

GCS : E4M6Vdisartria berat Pupil : bulat isokor, ø3mm/ø3mm, RCL +/+, RCTL +/+ TRM : kaku kuduk (-), laseq >70°/>70°, kernig >135°/>135° Peningkatan TIK : (-) Nervus kranialis : parese N.VII dextra et sinistra (sequelae) sentral

Parese N.IX dan X dextra Parese N. XII dextra sentral

Motorik : 0 0 0 0 2 2 4 4 , Refleks fisiologis +2 +2 0 0 0 0 2 2 2 2 +2 +2 Refleks

Sensorik : sulit dinilai Otonom : terpasang kateter

G. DIAGNOSA KERJADiagnosa Klinis : Hemiparese dupleks, parese N.VII dextra et sinistra (sequelae)

sentral, parese N.XII dextra sentral, parese N.IX dan X dextra, DM tipe II, hipertensi

Diagnosa Etiologi : Stroke iskemik berulang

Diagnosa Topik : Subkorteks

H. PENATALAKSANAAN

Nonmedikamentosa:

Elevasi kepala 30°

Miring kanan-miring kiri setiap 2 jam.

Diet DM 1900 kalori per NGT

Speech phisiotherapy

Medikamentosa :

IVFD NaCl 0,9% + Pentoxyfillin 300 mg per 12 jam

Glibenclamide 1 x 1

Metformin HCl 3 x 1

Citicholine 3 x 250 mg

Kapsul asam folat, vit.B1,B6,B12 2 x 1

As. Asetilsalisilat 1 x 80 mg

Simvastatin 1 x 20 mg

Ranitidin 2 x 1 ampul

Meloxicam 1 x 15

I. ANJURAN PEMERIKSAANCT Scan ulangGDP dan GDPP berkala

J. PROGNOSISAd vitam : Dubia ad bonamAd functionam : Dubia ad malamAd sanationam : Dubia ad malam