LAPORAN KASUS

Pembimbing :

Prof. Dr.Soeharko Kasran, Sp.S, Sp.KJ

Penyusun :

Putri Yuliani

030.05.174

Kepaniteraan Klinik Neurologi

Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Periode 26 April – 29 Mei 2009

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. PA

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 21 tahun

Agama : Islam

Status Pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : Mahasiswa STAN

Pendidikan : SMA

Alamat : Ceger- Pondok Aren

Suku bangsa : Jawa

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 2 Mei 2010

B. AnamnesisDilakukan autoanamnesis terhadap pasien dan alloanamnesis terhadap kakek pasien pada tanggal 3 Mei 2010

Keluhan UtamaBerjalan mengangkang sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Keluhan TambahanSakit kepala sejak 3 bulan SMRSKedua tungkai terasa kaku/sulit digerakkan sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Fatmawati dengan

keluhan berjalan mengangkang sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan dirinya berjalan mengangkang untuk menjaga keseimbangan karena pasien selalu merasa dirinya akan terjatuh bila berdiri dan berjalan. Saat berjalan, pasien harus berpegangan supaya tidak terjatuh. Pasien tidak mengeluhkan rasa baal dan kesemutan. Keluhan ini merupakan yang pertama kali terjadi. 5 hari SMRS, saat baru pulang kuliah, pasien merasa napasnya sesak, lalu merasa kaku pada lengan dan tungkai kemudian pasien hilang kesadaran. Teman pasien menyatakan bahwa pasien pingsan dan kaku selama ±30 menit, tidak kelojotan, mata tidak mendelik ke atas,

lidah tidak tergigit, tidak mengompol. Saat bangun, pasien sadar penuh. Pasien menyatakan hari itu dirinya hanya makan roti dan buah saja sejak pagi. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak 3 bulan SMRS. Sakit terutama dirasakan di bagian belakang kepala, rasanya seperti ditusuk-tusuk dan leher terasa tegang. Sakit kepala tidak berputar dan tidak diperberat dengan batuk atau mengedan. Pasien juga menyangkal pernah terbangun dari tidur karena sakit kepala namun mengatakan bila bangun pagi sakit kepala dirasa makin berat. Sakit kepala dirasakan hilang-timbul dan tidak dicetuskan oleh hal tertentu. Tidak ada muntah, kejang, telinga berdenging, atau keluhan kurang pendengaran. Selama 2 tahun terakhir ini pasien mengaku dirinya sering mengalami serangan pusing berputar. Frekuensi serangan ±1 kali tiap 1-2 minggu. Terakhir kali serangan adalah 1 bulan lalu, durasi ±15 menit. Pasien menyatakan bahwa durasi serangan cenderung makin lama dibanding dulu. Serangan vertigo bisa datang kapan saja, misalnya saat pasien sedang menonton TV.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat trauma : terjatuh dari tangga karena terpeleset ±1 tahun yang lalu, posisi jatuh terduduk, kepala tidak terbentur.Riwayat penyakit maag kronis.Riwayat penyakit jantung disangkal.Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat KebiasaanPasien tidak merokok. Makan sering tidak teratur.

C. Pemeriksaan FisikTanggal 3 April 2010Status GeneralisKeadaan Umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisSikap : berbaring aktifKooperasi : kooperatifTanda vital :

Tek. Darah : 110/70 mmHgNadi : 100 kali/menitLaju Napas : 18 kali/ menitSuhu : 36,5ºCBB : ± 50 kg

Keadaan lokal : baikTrauma/stigmata : - Pulsasi Aa.Carotis : reguler, cukup, equal kanan dan kiriPemb. darah perifer : capillary refill time < 2 detik

Kel. Getah bening : tidak teraba membesarColumna vertebralis : lurus ditengahJantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midklavikularis sinistraPerkusi :

Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistraBatas kanan : ICS IV linea parasternalis dextraBatas kiri : ICS V midklavikularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I normal, Bunyi jantung II normal, reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

ParuInspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi : vocal fremitus simetris di kedua hemithoraksPerkusi : sonor pada kedua hemithoraksAuskultasi : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar

wheezing.Abdomen

Inspeksi : datarAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), tidak teraba massa, tidak

teraba pembesaran hepar dan lienPerkusi : timpani, nyeri ketuk (-)

Ekstremitas : tidak ada deformitas, akral hangat, oedem (-)

Status NeurologisGCS : E4 M6 V5 =15Rangsang selaput otaka. Kaku kuduk : (-)b. Laseque : >70°/ >70°c. Laseque menyilang : -/-d. Kernig : >135°/ >135°e. Brudzinski I : -/-f. Brudzinski II : -/-

Peningkatan tekanan intrakranial :

a. Penurunan kesadaran : (+)b. Muntah proyektil : (-)c. Sakit kepala : (+)d. Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf-saraf Kranialis

N. I : baik

N.II

Kanan Kiri

Ascies visus : 4/60 4/60

Campus visus : baik baik

Melihat warna : baik baikFunduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan

Pupil

Bentuk bulat, ø3mm bulat, ø3mm

RCL (+) (+)

RCTL (+) (+)

Akomodasi baik baik

Konvergensi baik baik

N. III, IV, dan VI

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : ortoforia

Kelopak mata : normal normal

Pergerakan bola mataNasal baik baikTemporal baik baikNasal atas baik baikTemporal atas baik baikTemporal bawah baik baik

Exophtalmus : (-) (-)Nistagmus : (-) (-)

N.V Kanan Kiri

Cabang motorik baik baikCabang sensorik Opthalmikus baik baik Maxillaris baik baik

Mandibularis baik baik

N.VII

Kanan KiriMotorik orbitofrontalis baik baikMotorik orbicularis oculi baik baikMotorik orbicularis oris baik baikPengecap 2/3 anterior lidah baik baik

N.VIIIKanan Kiri

Vestibular Vertigo (+) Nistagmus (-) (-)

Cochlearis

Tuli konduktif (-) (-) Tuli sensorineural (-) (-)

N.IX dan X

Motorik : arcus faring simetris

Sensorik : refleks muntah (+)

N.XI

kanan kiri

Mengangkat bahu baik baik

Menoleh baik baik

N.XII

Pergerakan lidah : baik

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Tremor : (-)

Sistem MotorikKekuatan motorik 4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4 4 4

Gerakan Involunter Tremor : (+) intention tremor Chorea : (-) Athetose : (-) Mioklonik : (-) Tics : (-)

Trofik : eutrofik

Tonus : normotonus

Sistem sensorik : sulit dinilai

Fungsi cerebellar dan koordinasi

Ataxia : (+) Tes Rhomberg : (+) Disdiadokinesia : (+) Jari-jari : (+) Jari-hidung : (+) Tumit-lutut : (+) Rebound phenomenon : ( ) Hipotoni :

Fungsi luhur : baik

Fungsi otonom

Miksi : baik Defekasi : baik Sekresi keringat : baik Ereksi : -

Refleks fisiologis

Kanan kiri

Kornea (+) (+) Berbangkis (+) (+) Pharing (+) (+) Bisep (+3) (+3) Trisep (+3) (+3) Radius (+) (+)

Dinding perut Otot perut Lutut (+3) (+3) Tumit (+3) (+3)

Refleks Patologis

Hoffman Tromer (-) (-)

Babinsky (+) (+)

Chaddock (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Klonus tumit (-) (-)

Klonus lutut (-) (-)

Keadaan Psikis

Intelegensia : baik Demensia : (-) Tanda regresi : (-)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUMa. Darah dan Kimia Darah

Hemoglobin : 14,2 gr/dL Hematokrit : 41% Treombosit : 331000/mm3

Eritrosit : 5.010.000/mm3

LED : 10 SGOT : 17 SGPT : 6 Ureum : 21 Creatinine : 0,7 Natrium : 139 mmol/L Kalium : 3,76 mmol/L Chlor : 109 mmol/L

E. PEMERIKSAAN PENCITRAANCT Scan kepalaKesan : tampak sumbatan parsial pada intraventrikuler III-IV

F. RESUMEPasien,laki-laki,21 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP

Fatmawati dengan keluhan berjalan mengangkang sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan dirinya berjalan mengangkang untuk menjaga keseimbangan karena pasien selalu merasa dirinya akan terjatuh bila berdiri dan berjalan. Saat berjalan, pasien harus berpegangan supaya tidak terjatuh. Baal (-),kesemutan (-). 5 hari SMRS, pasien merasa napasnya sesak, lalu merasa kaku pada lengan dan tungkai kemudian pasien hilang kesadaran selama ±30 menit,pasien kaku, tidak kelojotan, mata tidak mendelik ke atas, lidah tidak tergigit, tidak mengompol. Saat bangun, pasien sadar penuh. Sakit kepala sejak 3 bulan SMRS terutama dirasakan di bagian belakang kepala, rasanya seperti ditusuk-tusuk dan leher terasa tegang. Sakit kepala tidak diperberat dengan batuk atau mengedan. Pasien juga menyangkal pernah terbangun dari tidur karena sakit kepala namun mengatakan bila bangun pagi sakit kepala dirasa makin berat. Tidak ada muntah, kejang, telinga berdenging, atau keluhan kurang pendengaran. Selama 2 tahun terakhir ini pasien mengaku dirinya sering mengalami serangan pusing berputar. Frekuensi serangan ±1 kali tiap 1-2 minggu. Terakhir kali serangan adalah 1 bulan lalu, durasi ±15 menit. Pasien menyatakan bahwa durasi serangan cenderung makin lama dibanding dulu. Serangan vertigo bisa datang kapan saja, misalnya saat pasien sedang menonton TV.

Riwayat trauma : terjatuh dari tangga karena terpeleset ±1 tahun yang lalu, posisi jatuh terduduk, kepala tidak terbentur. Riwayat penyakit maag kronis. Riwayat penyakit jantung dan hipertensi disangkal.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan pasien sakit ringan dan kesadaran compos mentis. Tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan

GCS : E4M6V5 Pupil : bulat isokor, ø3mm/ø3mm, RCL +/+, RCTL +/+ TRM : kaku kuduk (-), laseq >70°/>70°, kernig >135°/>135° Nervus kranialis : parese (-) Motorik : 4 4 4 4 4 4 4 4 , Refleks fisiologis +3 +3

4 4 4 4 4 4 4 4 +3 +3 Refleks patologis -/-

Sensorik : baik Otonom : baik Fungsi luhur : baik Fungsi koordinasi dan cerebellar : terganggu

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan pencitraan CT Scan Kepala didapatkan kesan sumbatan parsial intraventrikuler III-IV.

G. DIAGNOSA KERJADiagnosa Klinis : Riwayat penurunan kesadaran

Vertigo Cephalgia kronis Gangguan koordinasi Ataxia

Diagnosa Etiologi : Space occupying lesion

Diagnosa Topik : Cerebellum

H. PENATALAKSANAAN

Simtomatik :

Analgesik : Paracetamol 325 mg+ Tramadol 37.5mg (Zaldiar) 1 x1 Eperisone HCl (Forres) 2 x 1

I. ANJURAN PEMERIKSAANMRIEEG

J. PROGNOSISAd vitam : Dubia ad bonamAd functionam : Dubia ad bonamAd sanationam : Dubia ad bonam