LAPORAN PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

BAGIAN / DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA / RSMH

PALEMBANG

NAMA : Berianto Agustian, S. Ked

NIM : 04061001115

SEMESTER : VIII

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

Nama : Ny.SUmur : 45TahunJenisKelamin : PerempuanAlamat : LubuklinggauAgama : IslamMRS Tanggal : 12 April 2010

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena pusing disertai pandangan berputar setelah benturan pada kepala akibat jatuh terpeleset dan kepala bagian belakang membentur lantai kamar mandi.

± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita terpeleset di kamar mandi, kepala bagian belakang membentur lantai. Setelah itu penderita mengalami pusing hebat disertai pandangan berputar. Penderita tidak mengalami kehilangan kesadaran. Tidak ada darah yang keluar dari kedua lubang hidung, mulut, serta liang telinga kanan dan kiri penderita. Mual muntah (+), kejang (-), kelemahan lengan dan tungkai (-), mulut mengot (-).

Riwayat penderita menderita sakit kepala berputar-putar tidak ada. Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat sakit telinga (-).

Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

Identifikasi Masalah1. Ny. S jatuh terpeleset dan mengalami benturan pada kepala bagian belakang.2. Setelah benturan pusing disertai pandangan berputar.3. Riwayat penderita menderita sakit kepala berputar-putar tidak ada. Riwayat hipertensi dan

DM (-).

Analisis Masalah1. Apa pemeriksaan fisik yang harus dilakukan pada pasien ini?2. Bagaimana menegakkan diagnosis?3. Apa diagnosis banding?4. Bagaimana perencanaan pemeriksaan penunjang?5. Apa diagnosis klinis, topik, danetiologi?6. Bagaimana prinsip penatalaksanaan kasus ini?7. Apa prognosis dan komplikasi Ny. S?

HipotesisNy. S mengalami pusing berputar akibat vertigo akut post trauma ad causa trauma capitis.

SINTESIS

1. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENSStatus Internus

Kesadaran: Compos mentis GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)Gizi: baik Jantung: HR = 80 x/m, murmur (-), gallop (-)SuhuBadan: 37,3º Paru-paru: vesikuler (+) N, ronkhi (-),wheezing (-)Nadi: 86 x/m Hepar: tidak terabaPernapasan: 22 x/m Lien: tidak terabaTekanan Darah: 130/ 90 mmHg Anggota Gerak: lihat status neurologikusBerat Badan: 160 cm Genitalia: tidak diperiksaTinggi Badan: 49 Kg

Status PsikiatrikusSikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajarPerhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status NeurologikusKEPALABentuk : Normocephali Deformitas : (-)Ukuran : normal Fraktur : (-)Simetris : simetris Nyerifraktur : (-)Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaranTumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHERSikap : lurus Deformitas : (-)Torticolis : (-) Tumor : (-)Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAKN. Olfaktorius Kanan KiriPenciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainanAnosmia (-) (-)Hyposmia (-) (-)Parosmia (-) (-)

N.Opticus Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri- Anopsia (-) (-)- Hemianopsia (-) (-)

Fundus Oculi- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa- Papilatrofi tidak diperiksa tidak diperiksa- Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, TrochlearisdanAbducensKanan Kiri

Diplopia (-) (-)Celahmata (-) (-)Ptosis (-) (-)Sikap bola mata

- Strabismus (-) (-)- Exophtalmus (-) (-)- Enophtalmus (-) (-)- Deviation conjugae (-) (-)

Gerakan bola mata baik ke segala arah baik ke segala arahPupil

- Bentuknya bulat bulat- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm- Isokori/anisokor isokor- Midriasis/miosis (-) (-)- Reflekscahaya

- Langsung (+) (+)- Konsensuil (+) (+)- Akomodasi (-) (-)

- Argyl Robertson (-) (-)

N.TrigeminusKanan Kiri

Motorik- Menggigit tidak ada kelainan

- Trismus tidak ada kelainan- Reflekskornea tidak ada kelainan

Sensorik- Dahi tidak ada kelainan- Pipi tidak ada kelainan- Dagu tidak ada kelainan

N.Facialis Kanan KiriMotorik

Mengerutkan dahi tidak ada kelainanMenutup mata tidak ada kelainanMenunjukkan gigi tidak ada kelainanLipatan nasolabialis tidak ada kelainanBentuk Muka

- Istirahat tidak ada kelainan- Berbicara/bersiul tidak ada kelainan

Sensorik2/3 depanlidah tidak ada kelainan

Otonom- Salivasi tidak ada kelainan- Lakrimasi tidak ada kelainan- Chvostek’s sign (-) (-)

N. StatoacusticusN. Cochlearis Kanan KiriSuara bisikan tidak ada kelainanDetik arloji tidak ada kelainanTes Weber tidak ada kelainanTesRinne tidak ada kelainanN. VestibularisNistagmus (+)H (+)HVertigo (+) (+)

N. Glossopharingeus dan N. VagusKanan Kiri

Arcuspharingeus tidak ada kelainanUvula tidak ada kelainanGangguan menelan tidak ada kelainanSuara serak/sengau tidak ada kelainanDenyut jantung tidak ada kelainanRefleks

- Muntah tidak ada kelainan- Batuk tidak ada kelainan- Okulokardiak tidak ada kelainan- Sinus karotikus tidak ada kelainan

Sensorik- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan KiriMengangkat bahu simetrisMemutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan KiriMengulur lidah tidak ada kelainanFasikulasi (-)Atrofipapil (-)Disartria (-)

MOTORIK

LENGAN Kanan KiriGerakan Cukup CukupKekuatan 5 5Tonus Normal NormalRefleks fisiologis

- Biceps Normal Normal- Triceps Normal

Normal- Radius Normal Normal- Ulna Normal Normal

Reflekspatologis- Hoffman Ttromner (-) (-)- Leri (-) (-).- Meyer (-) (-)

Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan KiriGerakan Cukup CukupKekuatan 5 5Tonus Normal Normal

Klonus- Paha (-) (-)- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis- K P R Normal Normal- A P R Normal Normal

Refleks patologis- Babinsky (-) (-)- Chaddock (-) (-)- Oppenheim (-) (-)- Gordon (-) (-)- Schaeffer (-) (-)- Rossolimo (-) (-)- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut- Atas tidak ada kelainan- Tengah tidak ada kelainan- Bawah tidak ada kelainan

Refleks cremaster tidak ada kelainanTrofik tidak ada kelainan

SENSORIKTidak ada kelainan

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : tidak ada kelainan

Defekasi : tidak ada kelainanEreksi : tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : (-)Lordosis : (-)Gibbus : (-)Deformitas : (-)Tumor : (-)Meningocele : (-)Hematoma : (-)Nyeriketok : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEALKanan Kiri

Kakukuduk (-)Kerniq (-)Lasseque (-)Brudzinsky

- Neck (-)- Cheek (-)- Symphisis (-)- Leg I (-)- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia : (-) Romberg : (-)Hemiplegic : (-) Dysmetri : (-)Scissor : (-) - jari-jari : (-)Propulsion : (-) - jarihidung : (-)Histeric : (-) - tumit-tumit : (-)Limping : (-) Rebound phenomen : tidak diperiksaSteppage : (-) Dysdiadochokinesis : (-)Astasia-Abasia : (-) Trunk Ataxia : (-)

Limb Ataxia : (-)GERAKAN ABNORMALTremor : (-)Chorea : (-)

Athetosis : (-)Ballismus : (-)Dystoni : (-)Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasiamotorik : (-)Afasiasensorik: (-)Apraksia : (-)Agrafia : (-)Alexia : (-)Afasia nominal : (-)

2. Penegakkan Diagnosis

Anamnesiso Pusing disertai pandangan berputar

o Benturan pada kepala akibat jatuh terpeleset

o Kepala bagian belakang membentur lantai kamar mandi

o Mual muntah (+)

o Tidak mengalami kehilangan kesadaran.

o Pendarahan THT (-)

o Kelemahan lengan dan tungkai (-)

o Mulut mengot (-)

o Riwayat sakit kepala berputar-putar (-)

o Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)

o Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya

Pemeriksaan Fisik

Status GeneralisKesadaran: Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5) Gizi: baikTekanan Darah: 130/90 mmHg Pernapasan: 22 x/mNadi: 86 x/m ` SuhuBadan: 37,3º

Status NeurologicusNn. Cranialis : N. VIII nistagmus horizontalFungsi Motorik : Lka Lki Tka Tki

Gerakan C C C C

Kekuatan 5 5 5 5Tonus N N N NKlonus - -R. Fisiologis N N N NR. Patologis - - - -

Fungsi Sensorik : tidak ada kelainanFungsi Luhur : tidak ada kelainanFungsi Vegetatif : tidak ada kelainanGRM : tidak ada kelainanGerakan abnormal : tidak ada kelainanGait dan Keseimbangan : tidak ada kelainan

3. Diagnosis BandingVertigo positional Benigna

Vertigo akut post trauma

Meniere disease Vertigo sentralis

Pusing berputar + + + +Tinnitus -Mual muntah + + + +Nistagmus horizontal

+/- +/- +/- +/-

Pendarahan THT- +/- - +/-Kelamahan lengan dan tungkai

- - - +/-

Dismetri +/- +/- +/- +disiyadokinesia +

4. Pemeriksaan Penunjang Yang Dibutuhkan Untuk Menyingkirkan DD

CT-Scan : Tidak Ada KelainanLab. Rutin : Tidak Ada Kelainan

5. Diagnosis

DIAGNOSA KLINIK : Vertigo Akut Post TraumaDIAGNOSA TOPIK : N. VestibularisDIAGNOSA ETIOLOGI : Trauma Kapitis

6. Prinsip penatalaksanaan pada kasusMedikamentosa : IVFD RL gtt xx/m

Mertigo 3x1 tablet

Neurodex tab 1x1RevolanClobazam

CT-Scan KepalaNonmedikamentosa : Terapi fisik (bertahap)

Melatih gerakan kepalaMelatih gerakan bola mata, latihan fiksasi bola mataMelatih dan meningkatkan kemampuan keseimbangan

Contoh Terapi fisik

7. Prognosis

Fungsional : dubia et bonam

Vitam : dubia et bonam

Komplikasi : vertigo persisten

Setelah cedera kepala, otoconia dapat dipindahkan dari utrikulus dan bermigrasi kebagian lain dari telinga, menyebabkan pusing.

Blunt head injury can concuss the membranous labyrinth against the otic capsule (much as the brain is concussed against the skull in cerebral concussion). This results in acute hypofunction of some portion of the vestibular neural substrate within the affected labyrinth. As labyrinthine concussions and transverse temporal bone fractures both produce acute unilateral (or asymmetrical) vestibular hypofunction, their clinical manifestations and course are much the same. There is the acute onset of vertigo and ataxia whose severity is proportional to the degree of hypofunction and there is some variable degree of associated vegetative symptomatology. Symptoms are most severe at the time of the head injury and invariably improve but with a temporal profile which can vary from days to months, with a minority of patients having some degree of residual symptomatolgy which persists indefinitely. There are, however, some differences which can be seen between labyrinthine concussions and fractures. Concussions are somewhat more likely to produce reversible neural insults which can result in a very abbreviated course of recovery. They are less likely to produce associated perilymphatic fistulas and to lead to the development of delayed hydrops, but are more likely to be associated with coexistent BPPV (perhaps because fractures more often result in complete ablation of all vestibular function), and hearing loss is a less common accompaniment. Although radiological confirmation of involvement of vestibular structures is necessarily absent in uncomplicated concussions, several types of vestibular diagnostic studies are now available to confirm and quantify the severity of these lesions and even to measure the degree of CNS compensation. Outpatient management considerations are otherwise the same for labyrinthine concussions as described above for fractures.