Case Nani

Presentasi Kasus I

NULLIPARA HAMIL ATERM DENGAN KPSW DAN MELEWATI GARIS BERTINDAK PARTOGRAF WHO

YANG DITERMINASI PERABDOMINAM

Penyaji:dr. Eka Putri Mahacakri

Pembimbing:dr. H. Firmasyah Basir, SpOG(K)

Pemandu :dr. ........................................, SpOG(K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANGDipresentasikan hari Kamis, 4 Juli 2013, pukul 12.30 WIB

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan Presentasi Kasus I yang berjudul :

NULLIPARA HAMIL ATERM DENGAN KPSW DAN MELEWATI GARIS BERTINDAK PARTOGRAF WHO YANG DITERMINASI

PERABDOMINAM pada hari Kamis, 4 Juli 2013 pukul 12.30 WIB

Pembimbing

dr. H. Firmasyah Basir, SpOG(K)

Pemandu

dr. ..................................., SpOG(K)

Penyaji

dr. Eka Putri Mahacakri

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG2013

I. REKAM MEDIS

A. Anamnesis

1

Autoanamnesis (SMA/SMS)

1. Identifikasi

Nama : Ny. N

Med.Rec/Reg : 739668/13017410

Umur : 37 tahun

Suku bangsa : Sumatera

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Pasundan No 7 RT 30 RW 07 Kalidoni, Palembang

MRS : 20 Juni 2013 pukul 03.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan

Kawin 1 kali, lama 10 bulan

3. Riwayat Reproduksi

Menars 13 tahun, lama haid 5 hari, siklus haid teratur, hari pertama haid

terakhir tanggal 17 September 2012, taksiran persalinan tanggal 23 Juni

2013.

4. Riwayat kehamilan/melahirkan

1. Hamil ini

Os selama ini kontrol hamil ke bidan, >4x

5. Riwayat penyakit dahulu :

Disangkal

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:

Sedang/sedang

2

7. Anamnesis Khusus

Keluhan utama : Hamil cukup bulan dengan keluar air-air

Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 5 jam SMRS os mengeluh keluar air-air dari kemaluan, jernih, bau (-)

banyaknya 2x ganti pembalut. Riwayat perut mules yang menjalar ke

pinggang hilang timbul makin lama makin sering (-), riwayat keluar darah

lendir (-). Riwayat trauma (-), riwayat keputihan (-), riwayat demam (-),

riwayat post coital (-), riwayat sakit gigi (-), riwayat sakit gigi (-), riwayat

sakit kulit (-).Os lalu berobat ke bidan dan disarankan ke rumah sakit, os lalu

ke RSMH. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

a. Keadaan umum

Kesadaran : kompos mentis

Tipe badan : asthenikus

Berat badan : 52 kg

Tinggi badan : 145 cm

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,6°C

b. Keadaan khusus

Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat,

massa tidak ada

3

Toraks : Jantung: murmur tidak ada, gallop tidak ada,

paru-paru: sonor, vesikuler normal, ronkhi

tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen : lihat status obstetri

Ekstremitas : Edema pretibia -/-, varises tidak ada, refleks

fisiologis +/+, refleks patologis -/-

2. Pemeriksaan obstetri

Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 20 Juni 2013

pukul 03.00 WIB didapatkan :

- Pemeriksaan luar: tinggi fundus uteri 2 jari bawah prosesus xyphoideus

(33 cm), letak janin memanjang, punggung di kanan, terbawah kepala,

penurunan 4/5, his (-), denyut jantung janin 148x/menit, teratur, taksiran

berat badan janin 3100 gram

- Inspekulo: portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluksus (+), ketuban tak

aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-), tes lakmus (+) merah biru

- Pemeriksaan dalam: portio lunak, posterior, pendataran 0%, pembukaan

kuncup, kepala, HI-II, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai.

- Pemeriksaan panggul: promontorium tak teraba, konjugata diagonalis

>13 cm, konjugata vera >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3,

sakrum konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis > 90o, dinding

samping lurus, kesan : panggul luas.

C. Pemeriksaan penunjang

USG IRD (JPN) :

Tampak janin tunggal hidup, presentasi kepala

Biometri janin :

BPD : 92,1 mm

AC : 330 mm

FL : 72,6 mm

4

EFW : 3100 g

Plasenta di korpus anterior

Ketuban cukup, AFI 1,2 1,6 = 5,2 cm

0,8 1,6

K/ Hamil aterm JTH preskep

Hasil laboratorium (20 Juni 2013)

Darah rutin

Hb : 12 g% (12 – 18 g%)

Leukosit : 14.300/mm3 (5000 – 10.000 mm3)

Trombosit : 237.000/mm3 (200.000 – 500.000/mm3)

Eritrosit : 3.780.000/ mm3 (4.200.000-4.870.000/ mm3)

Hematokrit : 35% (38-44%)

Basofil : 0 (0-1%)

Eosinofil : 0 (1-6%)

Netrofil batang : 0 (2-6%)

Netrofil segmen : 80 (50-70%)

Limfosit : 10 (25-40%)

Monosit : 10 (2-8%)

Kimia klinik

CRP kualitatif : Negatif

CRP kuantitatif : < 5 mg/l (< 5mg/l)

LEA : Negatif

Urin rutin

Sel epitel : positif

Leukosit : 2-4/LPB (0-5/LPB)

Eritrosit : 3-5/LPB (0-1/LPB)

5

D. Diagnosa kerja

G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 5 jam belum inpartu janin tunggal hidup

presentasi kepala

E. Prognosis

Ibu : dubia

Janin : dubia

F. Terapi

- Observasi tanda vital ibu, denyut jantung janin, dan tanda inpartu

- IVFD RL gtt XX /m

- Injeksi Ampicillin 4x1 gram iv (skin tes)

- R/ partus pervaginam

- R/ induksi dengan drip oksitosin

- R/ evaluasi ∞ partograf WHO modifikasi (fase aktif)

- Lapor senior JPN

G. FOLLOW UP

20.06.1307.00 WIBSMS/IDA

Kel : hamil cukup bulan dengan keluar air-airSt Present :KU: sedang TD : 120/80 mmHgSens : CM N : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,50CSt Obstetri :PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 4/5, his (-), DJJ 148 x/mnt, TBJ 3100 gVT : portio lunak, posterior, eff 0%, Ø kuncup, kepala, HI-II, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai D/ G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 9 jam belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala

Terapi : Observasi TVI, DJJ,

tanda inpartu R/ partus pervaginam R/ induksi dengan drip

oksitosin Lapor chief ZAD

20.06.1310.00 WIB

Hasil USG konfirmasi (MM) : - Tampak JTH preskep

6

- Biometri janin :BPD : 84,3 mm ∞ 34W0DFL : 69,8 mm ∞ 35W6D

- Ketuban cukup, SP = 2,26 cm- Plasenta di korpus posterior - BPP: FM 2 FT 2 FB 2 ICA 2 NST 2 = 10Kesan : Hamil 34-35 minggu JTH preskep + BPP 10

20.06.1310.00 WIB

IDA



tanda inpartu Induksi dengan drip

oksitosin 5IU dalam 500 cc RL gtt X/menit (menetap)

Injeksi Ampicillin 1g (iv)

R/ partus pervaginam Lapor chief ZAD

20.06.1314.00 WIB

IDA



tanda inpartu Induksi dengan drip

oksitosin diteruskan R/ partus pervaginam Lapor chief ZAD

20.06.1317.00 WIB

IDA

Kel : mau melahirkan dengan keluar air-airSt Present :KU: sedang TD : 120/70 mmHgSens : CM N : 88 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,50CSt Obstetri :PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 4/5, his 2x/10’/25”, DJJ 138x/mnt, TBJ 3100 gVT : portio lunak, posterior, eff 80%, Ø 1 cm, kepala, HI-II, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai D/ G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 20 jam inpartu

Terapi : Observasi TVI, DJJ, his Akselerasi dengan drip

oksitosin 5IU dalam 500 cc RL dimulai gtt X/menit, lalu dinaikkan sebanyak gtt V/15 mnt sampai maksimal gtt XL/menit atau his adekuat

R/ partus pervaginam Lapor senior UKH

7

kala I fase laten janin tunggal hidup presentasi kepala Lapor chief ZAK

20.06.1321.00 WIB

IDA

Kel : mau melahirkan dengan keluar air-airSt Present :KU: sedang TD : 120/80 mmHgSens : CM N : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,60CSt Obstetri :PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 4/5, his 2x/10’/25”, DJJ 148x/mnt, TBJ 3100 gVT : portio lunak, medial, eff 80%, Ø 2 cm, kepala, HI-II, ketuban (-), jernih, bau (-), penunjuk sutura sagitalis lintang D/ G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 24 jam inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup presentasi kepala


oksitosin diteruskan Inj. Ampicillin 1 g iv R/ partus pervaginam Lapor senior UKH Lapor chief ZAK

21.06.1301.00 WIB

IDA

Kel : mau melahirkan dengan keluar air-airSt Present :KU: sedang TD : 120/80 mmHgSens : CM N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,60CSt Obstetri :PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 4/5, his 3x/10’/25”, DJJ 145x/mnt, TBJ 3100 gVT : portio lunak, anterior, eff 100%, Ø 4 cm, kepala, HII, ketuban (-), jernih, bau (-), penunjuk UUK kanan lintang D/ G1P0A0 hamil aterm dengan R/pecah ketuban 28 jam inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala


oksitosin diteruskan R/ partus pervaginam Evaluasi ∞ partograf

WHO modifikasi Lapor senior UKH Lapor chief ZAK

21.06.1305.00 WIB

IDA

Kel : mau melahirkan dengan keluar air-airSt Present :KU: sedang TD : 110/70 mmHgSens : CM N : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,40CSt Obstetri :PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 2/5, his 4x/10’/40”, DJJ 132x/mnt, TBJ 3100 gVT : portio lunak, anterior, eff 100%, Ø 9 cm, kepala, HII, ketuban (-), jernih, bau (-), penunjuk UUK kanan depan D/ G1P0A0 hamil aterm dengan R/pecah ketuban 32 jam inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala




21.06.13 Kel : mau melahirkan dengan keluar air-air Terapi :

8

09.00 WIBIDA

St Present :KU: sedang TD : 110/70 mmHgSens : CM N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,60CSt Obstetri :PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 2/5, his 4x/10’/40”, DJJ 148x/mnt, TBJ 3100 gVT : portio lunak, anterior, eff 100%, Ø 9 cm, kepala, HII, ketuban (-), jernih, bau (-), penunjuk UUK kanan depan D/ G1P0A0 hamil aterm dengan R/pecah ketuban 36 jam inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup presentasi kepala

Observasi TVI, DJJ, his Akselerasi dengan drip



21.06.1309.00 WIB

ZAK

Lapor konsulen jaga : dr. H. Firmansyah Basir, SpOG(K) Acc terminasi perabdominam

21.06.1310.00 WIB

IDA

Kel : mau melahirkan dengan keluar air-airSt Present :KU: sedang TD : 110/70 mmHgSens : CM N : 84 x/mnt RR : 18 x/mnt T : 36,60CSt Obstetri :PL : tifut 2 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 2/5, his 4x/10’/40”, DJJ 152x/mnt, TBJ 3100 gVT : portio lunak, anterior, eff 100%, Ø 9 cm, kepala, HII, ketuban (-), jernih, bau (-), penunjuk UUK kanan depan D/ G1P0A0 hamil aterm dengan R/pecah ketuban 37 jam inpartu kala I fase aktif + menyentuh garis bertindak partograf WHO modifikasi janin tunggal hidup presentasi kepala

Terapi : Terminasi

perabdominam Persiapan tindakan

(alat, izin, obat, darah) Lapor chief ZAK

Laporan Operasi

Tanggal 21 Juni 2013Pukul 11.45 WIB : Operasi dimulai. Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepala, didapatkan lilitan tali pusat di leher sebanyak 2x. Pukul 11.55 WIB : Lahir hidup neonatus perempuan, BB 3000 g, PB 48 cm, AS 8/9 FT AGA.Pukul 12.00 WIB : Plasenta lahir lengkap, BP 570 g, PTP 47 cm, Ø 17x18 cm.Pukul 12.30 WIB : Operasi selesai.Diagnosis pra bedah : G1P0A0 hamil aterm dengan R/pecah ketuban 37 jam

Instruksi postoperasi :- Observasi TVI- O2 3L/menit- Posisi kepala tinggikan

30°- IVFD RL + oksitosin

20IU gtt XX/menit selama 24 jam

- Kateter menetap 24 jam- Immobilisasi 24 jam- Inj. Ceftriaxone 2x1 g iv- Inj. Metronidazole

3x500 mg iv- Inj. Ketolorac 3x1

9

inpartu kala I fase aktif + menyentuh garis bertindak partograf WHO modifikasi janin tunggal hidup presentasi kepalaDiagnosis pasca bedah :P1A0 post SSTP ai. Malpresentasi Tindakan : SSTP

ampul iv- Inj. Vitamin C 3x1

ampul iv- Inj. Vitamin B-complex

2x2 cc im- Cek Hb post operasi- Jika ada keluhan, lapor

dokter jaga22.06.13

06.15 WIBEST

Kel : -St Present :KU: sedang TD : 110/70 mmHgSens : CM N : 86 x/mnt RR : 18 x/mnt T : 36,50CSt Obstetri :PL : tifut 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lokhia rubra (+), luka operasi tertutup opsiteD/ P1A0 post SSTP ai. Malpresentasi (hari II)

Hasil laboratorium (22 Juni 2013 pukul 11.37 WIB)Darah rutinHb 11,3 g/dl; Eritrosit 3.550.000/mm3; Leukosit 19.300/ mm3; Hematokrit 34%; Trombosit 220.000/ mm3; Hitung jenis leukosit 0/0/0/85/6/9

Terapi : Observasi TVI,

perdarahan IVFD RL gtt XX/menit Aff kateter Mobilisasi ASI on demand Inj. Ceftriaxone 2x1 g

iv Inj. Metronidazole

3x500 mg iv Inj. Tramadol 3x1

ampul iv Inj. Transamin 3x1

ampul iv Lapor chief ONO

23.06.1308.00 WIB

EST

Kel : -St Present :KU: sedang TD : 110/70 mmHgSens : CM N : 86 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,70CSt Obstetri :PL : tifut 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lokhia rubra (+), luka operasi tertutup opsiteD/ P1A0 post SSTP ai. Malpresentasi (hari III)

Terapi : Observasi TVI Aff infus Mobilisasi ASI on demand Cefadroksil 2x1 tab Asam mefenamat 3x1

tab B-complex 2x1 tab Lapor chief ONO

24.06.1306.35 WIB

EST

Kel : -St Present :KU: sedang TD : 110/70 mmHgSens : CM N : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,70CSt Obstetri :PL : tifut 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lokhia rubra (+), luka operasi tertutup opsiteD/ P1A0 post SSTP ai. Malpresentasi (hari IV)

Terapi : Observasi TVI Mobilisasi ASI on demand Cefadroksil 2x1 tab Asam mefenamat 3x1

tab B-complex 2x1 tab Lapor chief ONO

25.06.13 Kel : - Terapi :

10

06.35 WIBEST

St Present :KU: sedang TD : 130/80 mmHgSens : CM N : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,70CSt Obstetri :PL : tifut 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lokhia rubra (+), luka operasi keringD/ P1A0 post SSTP ai. Malpresentasi (hari V)

Observasi TVI Mobilisasi ASI on demand Cefadroksil 2x1 tab Asam mefenamat 3x1

tab B-complex 2x1 tab GV luka kering R/ pulang Lapor chief ONO Lapor supervisor dr. H.

Asrol Byrin, SpOG(K)

II. PERMASALAHAN :

A. Mengapa pasien ini tidak didiagnosis sebagai suspek disproporsi kepala

panggul ?

B. Mengapa pasien ini diterminasi secara perabdominam ?

III. ANALISA KASUS :

A. Mengapa pasien ini tidak didiagnosis sebagai suspek disproporsi kepala

panggul ?

B. Mengapa pasien ini diterminasi secara perabdominam ?

IV. KESIMPULAN

RUJUKAN

11

Case Nani

Documents

Transcript of Case Nani