Case Leptospirosis Azzahra

7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra

1/14

LAPORAN KASUS

WEILS DISEASE

Pembimbing

dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa

Azzahra Azmi

030.08.053

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

Periode 3 September 10 November 2012


2/14

Lembar Pengesahan

Nama : Azzahra azmi

NIM : 030.08.053

Universitas : Universitas Trisakti

Fakultas : Kedokteran

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit dalam

Periode Kepaniteraan Klinik : Periode 3 September 10 November 2012

Judul Laporan Kasus : Weils Disease

TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Trisakti

Penguji

dr.Syaifun Niam,Sp.PD


3/14

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT : RSUD KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Azzahra Azmi

No. Mahasiswa : 030.08.053

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AH

Usia : 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Semarang, 28 April 1949

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Petani

Alamat : Mranggen

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

A. ANAMNESIS

Diambil dari : autoanamnesa, tanggal 5 Oktober 2012,pukul 10.00 WIB

a. Keluhan Utama : demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset


4/14

Pasien pertama kali mengalami demam sejak 4 hari yang lalu

Kronologis

Sejak 4 hari yang lalu pasien mengeluh demam. Demam dirasakan sepanjang hari dan

terus menerus disertai menggigil. Selain itu, mata pasien juga menguning disertai dengan

kulit yang berwarna kuning. Pasien juga tidak mau makan karena setiap makan akan mual

dan muntah. Nyeri perut juga dirasakan. Hari ini pasien sudah muntah 3 kali. Pasien juga

mengeluhkan badannya lemas dan cepat lelah. Pasien juga merasakan sakit kepala.

Lokasi

Demam dirasakan di sekujur tubuh disertai menggigil.

Kualitas

Keluhan yang timbul menyebabkan pasien tidak dapat menjalankan aktifitas sehari-hari

Kuantitas

Demam dirasakan sepanjang hari dengan suhu yang tinggi

Faktor yang memperberat

Tidak ada

Faktor yang memperingan

Tidak ada

Gejala yang menyertai

Pasien mengeluhkan mata dan badannya menguning, mual muntah, nyeri kepala, nyeri

perut serta lemas

c. Riwayat Penyakit Dahulu


5/14

Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat sakit kuning. Pasien juga

tidak memiliki riwayat asma, diabetes, maupun penyakit sistemik lainnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat

diabetes, hipertensi dan penyakit sistemik lain disangkal.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani di sawah. Pasien berasal dari kalangan sosial ekonomi rendah.

Daerah rumah banyak tikus dan kucing.

f. Riwayat Lingkungan

Pasien mengaku dalam minggu ini sering sekali membereskan rumahnya yang koror. Pasien juga

ada kontak dengan kotoran tikus karena dirumahnya banyak sekali tikus. Pasien juga memelihara

kucing.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : CM

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 67 kg

BMI : BB/TB2 = 67/(165)2= 24,63 kg/m2

Kesan Gizi : normal

Tanda Vital :

Tekanan darah : 110/60 mmHg


6/14

Nadi : 60x/menit

Suhu : 40 C

Pernapasan : 16x/menit

Kepala : Normocephali

Mata : CA -/- , SI +/+

conjungtival suffusion +/+

Leher : JVP 5+1 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba,

THORAKS

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal.

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan

Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-), tampak pulsasi ictus cordis

di ICS 5 garis midklavikula sinistra.

Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus sama kuat antara

kanan dan kiri.

Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor

Auskultasi :

Kiri : Terdengar bunyi vesikuler pada punggung kiri, tanpa rhonki dan

wheezing.

Kanan : Terdengar bunyi vesikuler , rhonki (-/-)


7/14

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Tidak tampak deviasi trakhea

Tidak terlihat adanya spider navi

Pernapasan terlihat reguler

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

(Supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila).

Stem fremitus sama kuat

Gerakan nafas sama kuat

Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.

Auskultasi :

Kiri : Pada paru kiri terdengar bunyi pernafasan vesikuler, tanpa rhonki

dan Wheezing.

Kanan : Bunyi vesikuler, terdengar ronkhi (-/-) setinggi ICS II.

CARDIO

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi epigastrium

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V pada lateral midclavicula sinistra.

Perkus : Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral midclavicula sinistra.

Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra

Batas kanan ICS V linea sternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, tidak didapatkan adanya

murmur ataupun gallop.


8/14

ABDOMEN

Inspeksi : Perut datar dan simetris, warna kulit kekuningan.

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, terdapat nyeri tekan di kuadran atas abdomen

yaitu daerah epigastrium, hepar teraba tiga jari di bawah arcus costa dan dua

jari di bawah processus xiphoideus, ginjal dan lien tidak teraba, undulasi

(-).

Liver span 14 cm

Perkusi : Didapatkan bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen

Batas hepar atas pada ICS V

Tidak ditemukan adanya ascites

Auskultasi : Bising usus + (normal), tidak terdengar bruit maupun friction rub.

EKSTREMITAS

Akral hangat pada (+) keempat ekstremitas

Warna kulit ikterik pada keempat ekstrimitas

tidak ditemukan edema pada keempat ekstremitas

nyeri gastrocnemius (-) pada kedua ekstremitas bawah

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin (2 Oktober 2012)

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 14,1 12 - 16 g/dL


9/14

Hematokrit 40,70 37 47 %

Leukosit 19600 (4,8 10,8). 103/uL

Trombosit 115 (150 450). 103/uL

Pemeriksaan Kimia Darah (2 Oktober 2012)

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

GDS 124 70 115 mg/dl

Ureum 123,9 17 43 mg/dl

Creatinin 5,4 0,9 1,3 mg/dl

SGOT 103 0 35 U/l

SGPT 81 0 45 U/l

Bilirubin direk 11,87 0,0-0,35 mg/dl

Bilirubin total 15,81 0,0-1,00 mg/dl

Kolestrol total 164


10/14

Irama sinus

Frekwensi 76

Ritme reguler

Normal axis

D. RESUME

Pasien laki-laki, 63tahun datang dengan keluhan utama berupa demam sejak 4 hari SMRS.

Sejak 4 hari yang lalu pasien mengeluh demam. Demam dirasakan sepanjang hari dan terus

menerus disertai menggigil. Selain itu, mata dan kulit berwarna kuning (+). Hepatomegali (+).

Pasien juga tidak mau makan karena mual (+) muntah (+). Nyeri perut juga dirasakan (+). Hari

ini pasien sudah muntah 3 kali. Pasien juga mengeluhkan badannya lemas (+)dan cepat lelah

(+). Pasien juga merasakan sakit kepala(+).

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit (19.600 ul), trombosit (115.000 ul),

Ureum (123,9 mg/dl) , Kreatinin ( 5,4 mg/dl), SGOT/SGPT ( 103/81 u/l), Bilirubin

total/Bilirubin direk (15,81/11,87 mg/dl) , Protein total/ Albumin (5,9/2,9 gr/dl) , Asam urat

(6,9 gr/dl).

DAFTAR ABNORMALITAS

Demam

Sakit kepala

Mual

Muntah

Ikterik

Conjungtival suffusion


11/14

Hepatomegali

Leukositosis

Trombositopenia

Azotemia

Hipoalbuminemia

Hiperuricemia

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM :

1. Leptospirosis

Ass. : Etiologi: Terinfeksi melalui kontak dengan air, atau tanah, lumpur

yang telah terkontaminasi oleh urine binatang yang terinfeksi

leptospira. Memelihara kucing yang tidak terawat kebersihannya.

Komplikasi :

Gangguan ginjal akut, Gangguan fungsi hati

IpDx :

- Pemeriksaan darah rutin, kimia darah lengkap

- Pemeriksaan MAT

IpTx :

Istirahat yang cukup

Infus RL 20 tpm

Injeksi Ceftriakson 3 x 500 mg

Paracetamol 3 x 500 mg

Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul


12/14

IpMx :

Observasi gejala klinis dan tanda vital

Pemeriksaan lab darah lengkap, fungsi hepar dan ginjal, elektrolit

IpEx :

Tirah baring yang cukup

Diet gizi seimbang

Memelihara higienitas diri sendiri serta lingkungan

Menggunakan APD saat bekerja

2. Gangguan Fungsi Hepar

Ass : hepatomegali, SGOT ,SGPT ,bilirubin total

IpDx :

Pemeriksaan tes fungsi hati

IpTx :

Proliver 1x1

Curcuma 3x1

IpMx :


IpEx :

Tirah baring

Diet gizi seimbang


13/14

3. Gangguan Ginjal Akut / Acute Kidney Injury (AKI)

Ass : Ureum (123,9 mg/dl) , Kreatinin ( 5,4 mg/dl), Protein total/ Albumin (5,9/2,9

gr/dl) , Asam urat (6,9 gr/dl).

IpDx :

Pemeriksaan Ureum Creatinin

IpTx :

(3,5 - 2,9) x 67 x 0,8 = 32.16 gr

100 cc albumin ~ 20 gr

(32.16 / 20) x 100 = 160,8 ml

Cealb 100cc 20% (II)

IpMx :


IpEx :

Tirah baring

Diet gizi seimbang

Prognosis :

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam


14/14

Case Leptospirosis Azzahra

Documents

Transcript of Case Leptospirosis Azzahra