Sodiqa Aksiani

030.08.228

PRESENTASI KASUS LEPTOSPIROSIS

Nama : Tn. SUmur : 44 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Jl.Buluh RT 5 RW 3

JakartaPekerjaan : pegawai Tanggal masuk RS : 1 Febuari 2013No.CM : 852418Bangsal : Lantai 7 kamar 706

Identitas Pasien

Keluhan utama : demam sejak 1 hari SMRSKeluhan tambahan : mual, muntah dengan

frekuensi 4x berisi makanan, mencret 4x dengan konsistensi seperti bubur, batuk dan pilek, sakit kepala.

Anamnesis

OS datang ke IGD RSUD Budhi Asih pada tanggal 1 Febuari 2013 pukul 08.00 dengan keluhan utama demam sejak 1 hari SMRS dan keluhan tambahan berupa mual disertai muntah sebanyak 4x berisi makanan, sakit kepala, batuk dan pilek serta mencret sebanyak 4x dengan konsistensi seperti bubur. OS juga mengeluh otot-ototnya terasa nyeri dan pegal, buang air kecilnya berwarna seperti teh.

Seminggu sebelumnya OS mengaku rumahnya sempat terkena banjir. Pada hari ke-6 pasca banjir mulai surut, OS masih dapat membersihkan rumahnya namun saat itu OS mulai merasa tidak enak badan dan demam. OS pun memutuskan untuk memeriksakan diri ke puskesmas, kemudian diberi obat anti mual berupa ranitidin. Akan tetapi kondisi OS tidak kunjung membaik, akhirnya OS pun berobat ke IGD RSUD Budhi Asih dan diputuskan untuk dirawat inap.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu:•Riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal• Riwayat penyakit DM disangkal• Riwayat asma dan alergi disangkal• Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:• Riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal• Riwayat penyakit DM disangkal• Riwayat asma dan alergi disangkal• Riwayat penyakit ginjal disangkal

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda Vital :

Tekanan darah : 80/40 mmHg Nadi: 100x/menitSuhu : 37.8°CRR : 28x/min

Pemeriksaan KepalaBentuk : normosefaliMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor,

RCL (+/+), RCTL (+/+)Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-)Telinga : discharge (-), nyeri tekan dan nyeri tarik aurikula (-)Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenangLeher : JVP meningkat (-), tiroid dan KGB tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan ThoraxPulmo: Inspeksi : dinding dada simetris, tidak ada

retraksi

Palpasi : vocal fremitus simetris, tidak ada gerakan napas tertinggal

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung:Inspeksi : Ictus cordis terletak di ICS IV, linea midklavikula kiri.

Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS IV linea midklavikula kiri

Perkusi : Batas atas jantung : ICS II linea midsternal kiri

Batas kiri jantung : ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri

Batas kanan jantung : ICS 3-4 garis sternalis kanan

Auskultasi : Bunyi jantung I&II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen:Inspeksi : Datar, tidak terdapat pelebaran venaPalpasi : Supel, nyeri tekan di kuadran kanan atas,

hepar teraba 3 jari dibawah arkus costa kanan, nyeri lepas (-), benjolan (-)

Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen kecuali kuadran kanan atas, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)

Auskultasi : Bising usus 3 x/menit

Pemeriksaan Ekstremitas

Ekstremitas atas Regio kanan : Akral hangat, tidak terdapat oedem Regio kiri : Akral hangat, tidak terdapat oedem

Ekstremitas bawah Regio kanan : Akral hangat, tidak terdapat oedem Regio kiri : Akral hangat, tidak terdapat oedem

Darah Perifer Lengkap penurunan trombosit

Elektrolit darah (Na, K, Cl) menurunAnalisa Gas DarahFaal hati (SGPT SGOT) meningkatTes fungsi ginjal (Ureum, Kreatinin)

meningkat

Pemeriksaan Penunjang

DemamNyeri otot tubuhAngka trombosit menurunUreum dan kreatinin darah meningkatSGOT meningkat

Daftar masalah

Suspek Leptospirosis dengan sepsisAcute Kidney InjurySyok septik

HepatitisInsufisiensi Renal

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

Tes serologi leptospira

Usulan Pemeriksaan

Loading Asering 1 kolfDopamin 5-10 unitMeropenon 4x500Renxamin : Kaen3A / 8 jamRenxamin : Asering / 8 jamPanso 1 x1Neurosanbe 2x1Tonar 3x3HP ProObservasi

Terapi

Terima kasih...