CASE 2 Leptospirosis

download CASE 2 Leptospirosis

of 18

  • date post

    06-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    29
  • download

    2

Embed Size (px)

description

Materi kasus Leptospirosis

Transcript of CASE 2 Leptospirosis

CASE 2LEPTOSPIROSISProblems:

Seorang pria berusia 23 tahun datang dengan demam selama 15 hari, menggigil, dan rigor

Headache, vomiting, abdominal pain, dan myalgia khususnya pada betis

Generalised bodyache tidak berespon terhadap analgesic

Peningkatan drowsiness, yang mengakibatkan perubahan sensorium

Jaundice, ocular hyperemia, dan penurunan output urinHipotesis:

1. Malaria

2. Aseptic Meningitis

3. Acute Viral Hepatitis (A,B,C,D, dan E)

4. Typhoid fever

5. AKI

6. Infectious Mononucleosis

7. Leptospirosis1. Patofisiologi dari Jaundice dan Tipe2 Hyperbilirubinemia

Bilirubin tidak terkonjugasi dan bilirubin glucoronide bisa terakumulasi secara sistemik dan menumpuk di jaringan, menyebabkan peningkatan perubahan warna kuning dari jaundice. Keadaan ini terutama terbukti pada menguningnya sclera (icterus). Terdapat dua perbedaan patofisiologis penting antara dua bentuk dari bilirubin.Bilirubin tidak terkonjugasi sebenarnya tidak larut dalam air pada pH fisiologis dan berikatan erat dengan serum albumin. Bilirubin bentuk ini tidak dapat diekskresi pada urin bahkan ketika level darah tinggi. Normalnya, bilirubin tidak terkonjugasi dalam jumlah yang sangat kecil ditemukan dalam plasma sebagai anion bebas albumin (albumin-free anion). Fraksi bilirubin tidak terikat ini bisa menyebar ke jaringan, terutama otak pada infant, dan menyebabkan toxic injury. Fraksi plasma tidak terikat bisa meningkat pada penyakit hemolysis parah atau ketika obat-obat pengikat protein (protein-binding drugs) menggantikan bilirubin dari albumin. Oleh karena itu, penyakit hemolysis pada bayi baru lahir (erythroblastosis fetalis) bisa menyebabkan akumulasi dari bilirubin tidak terkonjugasi pada otak, yang dapat menyebabkan kerusakan neurologis parah, mengarah ke kernicterus.

Sebaliknya, bilirubin terkonjugasi bersifat larut air, nontoxic, dan hanya berikatan secara longgar dengan albumin, kelebihan bilirubin terkonjugasi pada plasma bisa diekskresi pada urin. Dengan adanya hiperbilirubinemia terkonjugasi yang berkepanjangan (prolonged conjugated hyperbilirubinemia), sebagian pigmen yang bersirkulasi bisa menjadi berikatan covalent dengan albumin (the delta fraction).

Pada orang dewasa normal, level bilirubin serum bervariasi antara 0,3 sampa 1,2 mg/dL, dan kecepatan produksi bilirubin sistemik sama dengan kecepatan hepatic uptake, konjugasi, dan ekskresi biliaris. Jaundice menjadi nyata ketika level bilirubin serum meningkat di atas 2,0 sampai 2,5 mg/dL; level setinggi 30 sampai 40 mg/dL bisa terjadi pada penyakit parah.

Jaundice terjadi ketika keseimbangan antara produksi dan clearance bilirubin terganggu oleh satu atau lebih dari mekanisme berikut :

(1) Produksi bilirubin yang berlebihan

(2) Penurunan hepatocyte uptake

(3) Konjugasi terganggu

(4) Penurunan ekskresi hepatocellular, dan

(5) Aliran empedu terganggu (baik intrahepatik maupun ekstrahepatik).

Tiga mekanisme pertama menyebabkan hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi, dan dua mekanisme terakhir menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Lebih dari satu mekanisme bisa menyebabkan jaundice, terutama hepatitis, yang dapat menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi dan tidak terkonjugasi. Secara umum, bagaimanapun, jika satu mekanisme menonjol, pengetahuan dari bentuk mayor bilirubin plasma berguna untuk mengevaluasi penyebab yang mungkin dari hiperbilirubinemia.2. Metabolisme dan Ekskresi Empedu dan Bilirubin

Empedu

Empedu terbentuk dari garam empedu, pigmen empedu, dan substansi lain yang terlarut dalam larutan elektrolit alkaline yang mirip dengan getah pankreas. Sekitar 500 mL empedu disekresi tiap hari. Sebagian komponen empedu direabsorbsi di usus dan kemudian diekskresi kembali oleh hati (sirkulasi enterohepatik).

Komposisi Empedu Ductus Hepaticus Manusia

Air97 %

Garam Empedu0,7 %

Pigmen Empedu0,2 %

Kolesterol0,06 %

Garam Inorganik0,7 %

Asam Lemak0,15 %

Lecithin0,1 %

Lemak0,1 %

Alkaline Phosphatase. . .

Glukoronida dalam pigmen empedu, yaitu bilirubin dan biliverdin, membuat empedu menjadi berwarna kuning keemasan.

Garam empedu adalah garam natrium dan kalium dari asam empedu, dan semua yang disekresikan ke dalam empedu dikonjugasikan dengan glisin atau taurin, yang merupakan turunan dari sistein. Asam empedu disintesis dari kolesterol. Empat asam empedu yang ditemukan pada manusia tercantum di bawah ini. Bersama dengan vitamin D, kolesterol, berbagai hormon steroid, dan digitalis glycoside, asam empedu mengandung nucleus cyclopentanoperhydrophenanthrene.

Dua asam empedu utama (primer) yang terbentuk di hati adalah asam kolat dan asam kenodeoksikolat. Di colon, bakteri mengubah asam kolat menjadi asam deoksikolat dan asam kenodeoksikolat menjadi asam litokolat. Karena terbentuk dari kerja bakteri, asam deoksikolat dan asam litokolat disebut asam empedu sekunder.

Garam empedu mempunyai sejumlah aksi penting. Garam ini menurunkan tegangan permukaan dan, bersama dengan fosfolipid dan monogliserida, berperan dalam emulsifikasi lemak sebagai persiapan untuk pencernaan dan absorbsi lemak di usus halus. Garam ini bersifat amfipatik, yaitu memiliki domain hidrofilik dan hidrofobik; salah satu permukaan molekul bersifat hidrofilik karena ikatan peptida polar dan gugus karboksil dan hidroksil berada di permukaan tersebut, sedangkan permukaan lain bersifat hidrofobik. Dengan demikian, garam empedu cenderung membentuk lempeng silindris yang disebut misel.

Bagian hidrofilik misel menghadap ke luardan bagian hidrofobiknya menghadap ke dalam. Di atas konsentrasi tertentu yang disebut konsentrasi kritis misel, semua garam empedu yang ditambahkan ke dalam larutan akan membentuk misel. Lemak berkumpul di dalam misel, dengan kolesterol di pusat hidrofobik dan fosfolipid amfipatik serta monogliserida yang berjajar dengan ujung hidrofilik di bagian luar dan ekor hidrofobiknya di bagian tengah. Misel berperan penting untuk mempertahankan lemak dalam larutan dan membawanya ke brush border sel epitel usus, tempat lemak tersebut diserap.

90 sampai 95% garam empedu diabsorbsi dari usus halus. Sebagian diabsorbsi melalui difusi nonionik, tapi sebagian besar diabsorbsi dari ileum terminal oleh suatu sistem kotranspor Na+ -garam empedu yang sangat efisien dan dijalankan oleh Na+-K+-ATPase basolateral. Salah satu kotransporter Na+ -garam empedu yang berperan pada sitem transpor aktif sekunder ini telah berhasil diklon, dan terdapat bukti bahwa setidaknya terdapat satu kotransporter lain. Sisa garam empedu sebesar 5-10% masuk ke dalam colon dan diubah menjadi garam asam deoksikolat dan asam litokolat. Litokolat relatif tidak larut dan sebagian besar dieksresikan dalam feses; hanya 1% yang diabsorbsi. Namun, deoksikolat diabsorbsi.

Garam empedu yang diabsorbsi disalurkan kembali ke hati dalam vena porta dan dieksresikan kembali dalam empedu (sirkulasi enterohepatik). Garam yang keluar melalui feses diganti melalui sintesis di hati; kecepatan normal sintesis garam empedu adalah 0,2-0,4 g/hari. Jumlah total garam empedu yang mengalami siklus berulang-ulang melalui sirkulasi enterohepatik adalah sekitar 3,5 g; telah diperhitungkan bahwa jumlah total tersebut bersirkulasi 2 kali per waktu makan dan 6 sampai 8 kali per hari. Bila empedu tidak ada dalam usus, hampir 50% lemak yang dimakan akan keluar melaui feses. Sehingga akan terjadi malabsorbsi berat vitamin larut lemak. Jika reabsorbsi garam empedu terhambat akibat reseksi ileum terminal atau suatu penyakit di bagian usus halus, jumlah lemak dalam feses juga akan meningkat jika sirkulasi enterohepatik terputus, sedangkan hati tidak mampu meningkatkan kecepatan pembentukan garam empedu untuk mengkompensasi kehilangan yang terjadi. Pengaruh reseksi ileum terminal lainnya dibahas di bawah.

3. Metabolisme dan Ekskresi Bilirubin

Ketika sel darah merah telah melampaui masa hidupnya (rata-rata 120 hari) dan menjadi terlalu rapuh untuk berada di sistem sirkulasi, membran selnya akan ruptur dan Hb yang dilepaskan akan difagositosis oleh makrofag jaringan (disebut juga sebagai sistem retikuloendotelial) di seluruh tubuh. Hb pertama kali dipecah menjadi globin dan heme, serta cincin heme dibuka untuk memberikan :

(1) Besi bebas, yang kemudian ditranspor ke darah oleh transferin,

(2) dan sebuah rantai lurus dari empat inti pirol, yaitu substrat yang nantinya akan dibentuk menjadi pigmen empedu.

Substansi pertama yang terbentuk adalah biliverdin, tapi dengan cepat tereduksi menjadi bilirubin bebas, yang secara bertahap dilepaskan dari makrofag ke plasma. Bilirubin bebas secara cepat berikatan kuat dengan albumin plasma dan ditranspor dalam kombinasi ini melalui darah dan cairan interstisial. Sekalipun terikat dengan protein plasma, bilirubin ini tetap disebut sebagai bilirubin bebas untuk membedakannya dari bilirubin terkonjugasi. Dalam beberapa jam, bilirubin bebas diabsorbsi melalui membran sel hepatik. Kemudian selanjutnya terkonjugasi pada glucuronic acid dalam reaksi yang dikatalisis enzim glucuronyl transferase (UDP-glucuronosyltransferase). Enzim ini utamanya terletak pada retikulum endoplasma halus. Tiap molekul bilirubin bereaksi dengan dua molekul uridine diphosphoglucuronic acid (UDPGA) untuk membentuk bilirubin glucuronida.

Sewaktu memasuki sel hati, bilirubin dilepaskan dari albumin plasma dan segera setelah itu kira-kira 80% dikonjugasi dengan dengan glucuronic acid untuk membentuk bilirubin glucuronida, kira-kira 10% berkonjugasi dengan sulfat untuk membentuk bilirubin sulfat, dan sekitar 10% berkonjugasi dengan berbagai substansi lain. Dalam bentuk ini, bilirubin diekskresi dari hepatosit oleh suatu proses transpor aktif ke dalam bile canaliculi dan kemudian menuju intes