LEPTOSPIROSIS ppt fidaaaa

of 24 /24
LEPTOSPIROSIS Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar HAFIDAH RAKHMATINA 1102100120

Embed Size (px)

description

ppt

Transcript of LEPTOSPIROSIS ppt fidaaaa

LEPTOSPIROSIS

LEPTOSPIROSISKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar

HAFIDAH RAKHMATINA11021001201Identifikasi PasienNama: Ny. LUsia: 28 tahun, 2 bulan, 4 hari (10-05-1985)Jenis kelamin: PerempuanAlamat: Ling.PadangPekerjaan: Ibu Rumah Tangga, PetaniPendidikan: SMA sederajatAgama: IslamStatus: MenikahTanggal masuk RS: 12 Juli 2014No.RM : 671774AnamnesisRiwayat penyakit SekarangMual dan muntah dialami kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi lebih dari 7 kali/hari berisi air dan sisa makanan. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati. BAB : biasa, lancarBAK : biasa, kuning muda, kesan banyakKurang lebih 5 hari ini osi demam yang dirasakan terus-menerus, tidak disertai menggigil, sakit kepala tidak ada, pusing tidak ada.Pasien juga merasakan sesak nafas tetapi tidak batuk ataupun nyeri dada. Tidak ada perdarahan gusi ataupun mimisan.Seluruh badan tampak kuning dan kedua betis terasa nyeri hebat.Penurunan berat badan tidak ada. Nafsu makan biasaRiwayat penyakit sebelumnyaPasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat Hipertensi, hepatitis, dan Diabetes melitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga dan kebiasaan pribadiPasien mengaku dalam keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan yang samaRiwayat kontak dengan pasien demam tidak adaRiwayat memelihara hewan atau kontak dgn hewan tidak adaRiwayat selalu bepergian ke sawahStatus PresentKeadaan Umum : Tampak Sakit Sedang / Gizi Cukup / Compos MentisBB = 51 kgTB = 155 cm IMT = 21.25 Gizi Cukup (Normal)TANDA VITAL : TD: 100/50Nadi: 90 x/menit reguler, kuat angkatPernapasan: 24x/menit, tipe : ThoracoabdominalSuhu: 38,2 C Pemeriksaan FisisSTATUS GENERALISATA Kepala: Normochepali, rambiut hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabutMata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+, terdapat injection conjunctiva, pupil bulat isokorHidung: Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), secret (-). Hiperemis -/-Telinga: Pendengarann dalam batas normal, Simetris kiri dan kanan, nyeri tekan -/-, nyeri tarik -/-, sekret -/-, serumen -/-Pemeriksaan Fisis (cont....)Mulut: sianosis (-), mukosa mulut tidak kering, normoglosia, arcus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1Leher: KGB dan Tiroid tidak teraba membesar,trakea ditengah, DVS R-2 cm H2ODada: normochest, simetris kanan kiri, sela iga dalam batas normalThoraks:-Inspeksi: Simetris, warna kulit sawo matang, retraksi sela iga (-), gerak napas simetris, efloresensi bermakna (-), tipe pernapasan abdominotorakal-Palpasi: Pergerakan diniding dada saat bernapas simetris, vocal fremitus kanan & kiri sama kuat, ictus cordis teraba di ICS V Line midklavikularis kiriPemeriksaan Fisis(cont....)-Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru-Auskultasi: Suara napas Vesikuler, wheezzing -/-, ronchi -/-bunyi jantung 1 dan II reguler, murmur -, gallopABDOMENInspeksi: Tampak datar, gerak peristaltik (-)Aukultasi: Peristaktik (+) kesan normalPerkusi: TympaniPalpasi : Hepar, Lien, Ginjal tidak teraba

EKSTREMITASEdema -/-Nyeri tekan m. Gastrocnemius (+)ASSESMENT :

LeptospirosisAKI renal dd pre renalTrombositopeniaHipoalbuminemiaHematuriHiponatremia

11

PLANNINGPengobatan :Diet makanan lunakDietrendah garam, purin, kaliumIVFD NaCl 0,9% 40 tpmIVFD NaCl 3%10 tpmInj.Ceftriaxon 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc/dripsInj. Omeprazole 40 mg/8jam/ivParacetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38 derajat celcius)Rencana selanjutnya :Balance Cairan / hariCek DRCek Ur,Cr/3 hariKontrol ElektrolitUSG AbdomenAwasi tanda-tanda perdarahanTransfusi TC 6 bag

PROGNOSISQuad ad functionam :Dubia et bonamQuad ad sanationam :Dubia et bonamQuad ad vitam :Dubia et bonam

PERJALANAN PENYAKITINSTRUKSI DOKTER12/07/201400.00I : 5130 ccO : 2469 cc+2661ccS : Demam (+) Nyeri ulu hati (+)Mual (+)Muntah (+)O : SS / GC / CMT :100/50mmHgN : 88 x/iP : 25 x/iS : 38,2CAnemis (-), ikterus (+)DVS R-2 cmH2OBP : Vesikuler Rh -/- Wh -/-CV : BJ I/II murni regular, BT (-)Peristaltik (+) kesan normalHepar & lien tidak terabaEkstremitas edem -/-Nyeri tekan M. Gastrocnemius (+)A :Weil DiseaseAKI renal dd pre renalHipoalbuminemiaTrombositopeniaHiponatremiaHematuriaP: Diet makanan lunakDiet rendah garam, purin, kaliumIVFD NaCl 0,9% 40 tpmIVFD NaCl 3% 10 tpm (2)Inj.Ceftriaxon 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc/drips habis dalam 30 menitParacetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38 derajat celcius)Koreksi albumin dgn albumin 25% 1 botol/hari (1)Transfusi TC 6 bagPeriksa :Balance cairan / hariCek DRCek ADTUr/Cr/3 hariAwasi tanda-tanda perdarahan15PERJALANAN PENYAKITINSTRUKSI DOKTER13/07/201400.00I : 2230ccO : 2045cc+185ccS : Demam (+) Nyeri ulu hati (+) Mual (+) Muntah (+)O : SS / GC / CMT :100/50mmHgN : 88 x/iP : 25 x/iS : 37,9CAnemis (-), ikterus (+)DVS R-2 cmH2OBP : Vesikuler Rh -/- Wh -/-CV : BJ I/II murni regular, BT (-)Peristaltik (+) kesan normalHepar & lien tidak terabaEkstremitas edem -/-Nyeri tekan M. Gastrocnemius (+)A :Weil DiseaseAKI renal dd pre renalHipoalbuminemiaTrombositopeniaHiponatremiaHematuriaP: Diet rendah garam, purin, kaliumIVFD NaCl 0,9% 40 tpmInj.Ceftriaxon 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc/dripsOmeprazole40mg/24jam/ivParacetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38 derajat celcius)Koreksi albumin dgn albumin 25% 1 botol/hari (2)Periksa :Balance cairan / hariCek DRCek ADTUr/Cr/3 hariAwasi tanda-tanda perdarahanPERJALANAN PENYAKITINSTRUKSI DOKTER14/07/201407.30I : 2230ccO : 1845cc+385ccS :Demam (+) Nyeri ulu hati (-)Mual (+) Muntah (+) nyeri seluruh badan dan otot terutama betis (+)O : SS / GC / CMAnemis (-)ikterus (+)T : 100/60 mmHgN : 76 x/iP : 24 x/iS : 36.6 CPembesaran kelenjar getah bening (-)BP : vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-BJ : I/II murni regularPeristaltik (+) kesan normalHepar dan lien tidak terabaExt : Edema -/-Nyeri tekan M. gastrocnemius (+)A : Weil diseaseAKI renal dd pre renalTrombositopeniaHipoalbuminemiaHiponatremiHematuriP: Diet rendah garam, purin, kaliumIVFD Asering 20 tpmInj.Ceftriaxon 2gr/24jam/iv dalam NaCl 0,9% 100 cc/dripsInj.Omeparzole40mg/24jam/ivParacetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38 derajat celcius)Koreksi albumin dgn albumin 25% 1 botol/hari (3)Periksa :Balance cairan / hariCek DRCek ADT ?Ur/Cr/3 hariAwasi tanda-tanda perdarahanKonsul GH AKI renal dd pre renalKonsul Infeksi TropisPERJALANAN PENYAKITINSTRUKSI DOKTER15/07/201407.00I : 2210ccO : 1865cc+345ccS : Demam (+)Mual (+) muntah (+)O : SS / GC / CMT : 110/80 mmHgN : 70 x/iP : 24 x/iS : 37.3C Anemis (-)ikterus (+)Pembesaran kelenjar getah bening (-)BP : vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-BJ : I/II murni regularPeristaltik (+) kesan normalHepar dan lien tidak terabaExt : Edema -/-Nyeri tekan M. Gastrocnemius (+)A : Weil diseaseAKI renal dd pre renalTrombositopeniaHipoalbuminemiaHiponatremi post koreksiHematuriSusp. DICP: Diet rendah garam, purin, kaliumIVFD Asering 20 tpmInj.Ceftriaxon 2gr/24jam/iv dalam piggybag NaCl 0.9 % 100ccParacetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38 derajat celcius)Koreksi albumin dgn albumin 25% 1 botol/hari (3)Periksa :Balance cairan / hariCek DRCek ADT ?Ur/Cr/3 hariCek D-dimer, Fibrinogen, PT, TrombositAwasi tanda-tanda perdarahanPERJALANAN PENYAKITINSTRUKSI DOKTER16/07/201407.00I : 2210ccO :1515cc+695ccS : Demam (+)Mual (+) muntah (+)O : SS / GC / CMT : 100/70 mmHgN : 74 x/iP : 24 x/iS : 37.2C Anemis (-)ikterus (+)Pembesaran kelenjar getah bening (-)BP : vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-BJ : I/II murni regularPeristaltik (+) kesan normalHepar dan lien tidak terabaExt : Edema -/-Nyeri tekan M. Gastrocnemius (+)A : Weil diseaseAKI renal dd pre renalHipoalbuminemiaHiponatremi post koreksiHematuriP: Rehidrasi adekuat ( target balance +500cc/ 24jam)IVFD NaCl 3 % 20 tpmInj.Ceftriaxon 2gr/24jam/ivInj. Omeprazole 40mg/24 jam/ivParacetamol 500 mg 3x1 (jika suhu >38 derajat celcius)Periksa :Balance cairan / hariKontrol elektrolitUr/Cr/3 hariAwasi tanda-tanda perdarahan

RESUME