7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
1/14
LAPORAN KASUS
WEILS DISEASE
Pembimbing
dr. Syaifun Niam, Sp.PD
Mahasiswa
Azzahra Azmi
030.08.053
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta
Periode 3 September 10 November 2012
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
2/14
Lembar Pengesahan
Nama : Azzahra azmi
NIM : 030.08.053
Universitas : Universitas Trisakti
Fakultas : Kedokteran
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit dalam
Periode Kepaniteraan Klinik : Periode 3 September 10 November 2012
Judul Laporan Kasus : Weils Disease
TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Trisakti
Penguji
dr.Syaifun Niam,Sp.PD
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
3/14
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT : RSUD KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Azzahra Azmi
No. Mahasiswa : 030.08.053
Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AH
Usia : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Semarang, 28 April 1949
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Mranggen
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
A. ANAMNESIS
Diambil dari : autoanamnesa, tanggal 5 Oktober 2012,pukul 10.00 WIB
a. Keluhan Utama : demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
4/14
Pasien pertama kali mengalami demam sejak 4 hari yang lalu
Kronologis
Sejak 4 hari yang lalu pasien mengeluh demam. Demam dirasakan sepanjang hari dan
terus menerus disertai menggigil. Selain itu, mata pasien juga menguning disertai dengan
kulit yang berwarna kuning. Pasien juga tidak mau makan karena setiap makan akan mual
dan muntah. Nyeri perut juga dirasakan. Hari ini pasien sudah muntah 3 kali. Pasien juga
mengeluhkan badannya lemas dan cepat lelah. Pasien juga merasakan sakit kepala.
Lokasi
Demam dirasakan di sekujur tubuh disertai menggigil.
Kualitas
Keluhan yang timbul menyebabkan pasien tidak dapat menjalankan aktifitas sehari-hari
Kuantitas
Demam dirasakan sepanjang hari dengan suhu yang tinggi
Faktor yang memperberat
Tidak ada
Faktor yang memperingan
Tidak ada
Gejala yang menyertai
Pasien mengeluhkan mata dan badannya menguning, mual muntah, nyeri kepala, nyeri
perut serta lemas
c. Riwayat Penyakit Dahulu
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
5/14
Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat sakit kuning. Pasien juga
tidak memiliki riwayat asma, diabetes, maupun penyakit sistemik lainnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat
diabetes, hipertensi dan penyakit sistemik lain disangkal.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani di sawah. Pasien berasal dari kalangan sosial ekonomi rendah.
Daerah rumah banyak tikus dan kucing.
f. Riwayat Lingkungan
Pasien mengaku dalam minggu ini sering sekali membereskan rumahnya yang koror. Pasien juga
ada kontak dengan kotoran tikus karena dirumahnya banyak sekali tikus. Pasien juga memelihara
kucing.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 67 kg
BMI : BB/TB2 = 67/(165)2= 24,63 kg/m2
Kesan Gizi : normal
Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/60 mmHg
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
6/14
Nadi : 60x/menit
Suhu : 40 C
Pernapasan : 16x/menit
Kepala : Normocephali
Mata : CA -/- , SI +/+
conjungtival suffusion +/+
Leher : JVP 5+1 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba,
THORAKS
Dada Bagian Belakang
Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal.
Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-), tampak pulsasi ictus cordis
di ICS 5 garis midklavikula sinistra.
Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus sama kuat antara
kanan dan kiri.
Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor
Auskultasi :
Kiri : Terdengar bunyi vesikuler pada punggung kiri, tanpa rhonki dan
wheezing.
Kanan : Terdengar bunyi vesikuler , rhonki (-/-)
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
7/14
Dada Bagian Depan
Inspeksi : Tidak tampak deviasi trakhea
Tidak terlihat adanya spider navi
Pernapasan terlihat reguler
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
(Supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila).
Stem fremitus sama kuat
Gerakan nafas sama kuat
Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.
Auskultasi :
Kiri : Pada paru kiri terdengar bunyi pernafasan vesikuler, tanpa rhonki
dan Wheezing.
Kanan : Bunyi vesikuler, terdengar ronkhi (-/-) setinggi ICS II.
CARDIO
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi epigastrium
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V pada lateral midclavicula sinistra.
Perkus : Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral midclavicula sinistra.
Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra
Batas kanan ICS V linea sternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, tidak didapatkan adanya
murmur ataupun gallop.
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
8/14
ABDOMEN
Inspeksi : Perut datar dan simetris, warna kulit kekuningan.
Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, terdapat nyeri tekan di kuadran atas abdomen
yaitu daerah epigastrium, hepar teraba tiga jari di bawah arcus costa dan dua
jari di bawah processus xiphoideus, ginjal dan lien tidak teraba, undulasi
(-).
Liver span 14 cm
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen
Batas hepar atas pada ICS V
Tidak ditemukan adanya ascites
Auskultasi : Bising usus + (normal), tidak terdengar bruit maupun friction rub.
EKSTREMITAS
Akral hangat pada (+) keempat ekstremitas
Warna kulit ikterik pada keempat ekstrimitas
tidak ditemukan edema pada keempat ekstremitas
nyeri gastrocnemius (-) pada kedua ekstremitas bawah
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin (2 Oktober 2012)
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin 14,1 12 - 16 g/dL
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
9/14
Hematokrit 40,70 37 47 %
Leukosit 19600 (4,8 10,8). 103/uL
Trombosit 115 (150 450). 103/uL
Pemeriksaan Kimia Darah (2 Oktober 2012)
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
GDS 124 70 115 mg/dl
Ureum 123,9 17 43 mg/dl
Creatinin 5,4 0,9 1,3 mg/dl
SGOT 103 0 35 U/l
SGPT 81 0 45 U/l
Bilirubin direk 11,87 0,0-0,35 mg/dl
Bilirubin total 15,81 0,0-1,00 mg/dl
Kolestrol total 164
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
10/14
Irama sinus
Frekwensi 76
Ritme reguler
Normal axis
D. RESUME
Pasien laki-laki, 63tahun datang dengan keluhan utama berupa demam sejak 4 hari SMRS.
Sejak 4 hari yang lalu pasien mengeluh demam. Demam dirasakan sepanjang hari dan terus
menerus disertai menggigil. Selain itu, mata dan kulit berwarna kuning (+). Hepatomegali (+).
Pasien juga tidak mau makan karena mual (+) muntah (+). Nyeri perut juga dirasakan (+). Hari
ini pasien sudah muntah 3 kali. Pasien juga mengeluhkan badannya lemas (+)dan cepat lelah
(+). Pasien juga merasakan sakit kepala(+).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit (19.600 ul), trombosit (115.000 ul),
Ureum (123,9 mg/dl) , Kreatinin ( 5,4 mg/dl), SGOT/SGPT ( 103/81 u/l), Bilirubin
total/Bilirubin direk (15,81/11,87 mg/dl) , Protein total/ Albumin (5,9/2,9 gr/dl) , Asam urat
(6,9 gr/dl).
DAFTAR ABNORMALITAS
Demam
Sakit kepala
Mual
Muntah
Ikterik
Conjungtival suffusion
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
11/14
Hepatomegali
Leukositosis
Trombositopenia
Azotemia
Hipoalbuminemia
Hiperuricemia
E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
PROBLEM :
1. Leptospirosis
Ass. : Etiologi: Terinfeksi melalui kontak dengan air, atau tanah, lumpur
yang telah terkontaminasi oleh urine binatang yang terinfeksi
leptospira. Memelihara kucing yang tidak terawat kebersihannya.
Komplikasi :
Gangguan ginjal akut, Gangguan fungsi hati
IpDx :
- Pemeriksaan darah rutin, kimia darah lengkap
- Pemeriksaan MAT
IpTx :
Istirahat yang cukup
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ceftriakson 3 x 500 mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Injeksi ranitidine 2 x 1 ampul
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
12/14
IpMx :
Observasi gejala klinis dan tanda vital
Pemeriksaan lab darah lengkap, fungsi hepar dan ginjal, elektrolit
IpEx :
Tirah baring yang cukup
Diet gizi seimbang
Memelihara higienitas diri sendiri serta lingkungan
Menggunakan APD saat bekerja
2. Gangguan Fungsi Hepar
Ass : hepatomegali, SGOT ,SGPT ,bilirubin total
IpDx :
Pemeriksaan tes fungsi hati
IpTx :
Proliver 1x1
Curcuma 3x1
IpMx :
Observasi gejala klinis dan tanda vital
IpEx :
Tirah baring
Diet gizi seimbang
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
13/14
3. Gangguan Ginjal Akut / Acute Kidney Injury (AKI)
Ass : Ureum (123,9 mg/dl) , Kreatinin ( 5,4 mg/dl), Protein total/ Albumin (5,9/2,9
gr/dl) , Asam urat (6,9 gr/dl).
IpDx :
Pemeriksaan Ureum Creatinin
IpTx :
(3,5 - 2,9) x 67 x 0,8 = 32.16 gr
100 cc albumin ~ 20 gr
(32.16 / 20) x 100 = 160,8 ml
Cealb 100cc 20% (II)
IpMx :
Observasi gejala klinis dan tanda vital
IpEx :
Tirah baring
Diet gizi seimbang
Prognosis :
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
7/31/2019 Case Leptospirosis Azzahra
14/14