NASKAH KASUS KELOMPOK PSIKIATRI

Disusun Oleh :Arifi030.10.039Attika Dini Ardiana030.10.042Devina Pangastuti030.10.079Raysa Anggraini030.10.233

Pembimbing :dr. Rininta, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRIRS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGORPERIODE 04-30 JANUARI 2016FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: An. AJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 21 tahunAgama: IslamSuku bangsa / Negara : IndonesiaStatus Pernikahan: Belum MenikahPendidikan Terakhir: SDPekerjaan: Tidak bekerja

Tanggal Masuk UGD: 14 Januari 2016

II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis diperoleh dari: Autoanamnesis pada tanggal 14 Januari di UGD dan 15 Januari di Bangsal Kresna Alloanamnesis diperoleh dari nenek pasien pada tanggal 14 Januari 2016 di UGD

A. Keluhan UtamaBerdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien dibawa ke UGD RSMM karena pasien berbicara tidak jelas sejak 1 minggu SMRS.Keluhan tambahan : Sulit tidur, marah-marah, berbicara terus tidak berhenti, dan tertawa sendiri

B. Riwayat Gangguan SekarangSejak 2 tahun yang lalu, saat usia pasien 11 tahun (2013) sudah menunjukan gejala seperti berbicara sendiri, terkadang murung, lalu terkadang pasien tertawa sendiri, dan sering mengamuk. Saat itu jika keluhan timbul, pasien dibawa ke dokter setempat dan diberikan obat penenang. Dikatakan nenek pasien obat tersebut hanya membuat pasien tertidur, namun setelah itu timbul keluhan lagi. Selama 2 tahun tersebut keluhan pasien sering kambuh.Dua bulan lalu (November 2015) pasien sempat di bawa ke Rumah Sakit Subang dengan keluhan kejang. Saat itu pasien segera ditangani, dirawat dan dinyatakan sembuh. Pasien meminum obat yang diberikan secara rutin.Sejak 1 minggu SMRS keluhan pasien timbul kembali, yaitu berbicara sendiri tidak jelas, secara terus menerus tidak berhenti, mengamuk, dan sempat memukul saudaranya. Pasien juga sering keluar rumah dan berjalan ke rumah tetangga. Dikatakan oleh nenek pasien jika keluhan pasien tidak timbul, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa perlu dibantu, seperti makan, mandi dan bermain bersama teman temannya. Namun jika pasien kambuh, pasien sulit melakukan aktivitas sehingga memerlukan bantuan neneknya. Saat di UGD (14 Januari 2016) pasien meyakini bahwa dirinya adalah Gatot Kaca. Pasien tidak tahu sedang berada dimana dan alasan dibawa ke rumah sakit. Pasien juga mengatakan bahwa pasien melihat Nyi Roro Kidul yang nyatanya tidak ada. Pasien mengatakan tidak mendengar suara-suara yang orang lain tidak dengar dan tidak ada sumber suaranya yang nyata. Pasien juga mengatakan bahwa ingin menjadi polisi supaya bisa membunuh bapaknya.Setelah dirawat selama sehari di ruang Kresna (15 Januari 2016) pasien mengatakan tidak lagi melihat Nyi Roro Kidul. Pasien juga sudah tidak meyakini bahwa dirinya adalah Gatot Kaca.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat PsikiatriNenek pasien mengatakan bahwa sejak 3 tahun yang lalu (tahun 2013), pasien sudah sering terlihat berbicara sendiri dan mengamuk. Saat itu pasien hanya dibawa ke dokter setempat dan diberi obat penenang. Namun pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit jiwa sebelumnya.

2. Riwayat Kondisi MedisPasien memiliki riwayat kejang 2 bulan lalu dan sempat dirawat di RS Subang.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholMenurut nenek pasien, pasien sudah mulai merokok sejak 2 tahun lalu, dan dalam sehari dapat menghabiskan 3 batang rokok. Pasien tidak pernah meminum alkohol dan menggunakan zat psikoaktif lainnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalBelum dapat ditentukan karena tidak dilakukan alloanamnesis.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Belum dapat ditentukan karena tidak dilakukan alloanamnesis.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien mulai masuk sekolah dasar pada umur 7 tahun. Pasien mengatakan tidak ingat tentang pengalaman awal masuk sekolah. Pasien dan nenek pasien mengatakan bahwa pasien memiliki banyak teman dan dapat mengikuti pelajaran di sekolah. Pasien tidak pernah mendapat juara kelas tetapi selalu naik kelas saat sekolah dasar.

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja) Hubungan SosialPasien mengatakan memiliki banyak teman bermain dan seringkali berkumpul dengan teman-temannya. Sebagian besar teman pasien berjenis kelamin laki-laki. Pasien hobi bermain kelereng bersama teman-temannya.

Riwayat PendidikanPasien sudah tidak sekolah selama 3 tahun, pendidikan terakhir pasien adalah SD Perkembangan Kognitif dan MotorikPasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan yang spesifik. Masalah Emosional dan FisikTidak terdapat masalah dalam emosi dan fisik pasien

E. Riwayat KeluargaMenurut penuturan nenek pasien, dalam keluarga pasien tidak terdapat riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan mental lainnya. Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri. Pasien merupakan anak tunggal. Ibu pasien meninggal saat pasien berusia 3 bulan dan Ayah pasien meninggalkan pasien dan menikah lagi saat pasien berusia 9 tahun. Saat ini pasien tinggal bersama nenek dan bibi pasienPohon keluarga

Keterangan :

F. Riwayat Sosial EkonomiSaat ini pasien tinggal bersama nenek dan bibi pasien. Untuk kebutuhan sehari-hari, mendapat nafkah dari nenek dan bibi pasien.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Impian : pasien mengatakan ingin sekali menjadi polisi Fantasi : Pasien mengatakan ingin menjadi polisi untuk membunuh bapaknya Sistem nilai : pasien menganggap pekerjaannya adalah suatu kewajiban untuk memenuhi kebutuhan hidupnya dan keluarga, serta untuk dapat menyekolahkan adiknya sampai sarjana Dorongan kehendak : pasien ingin segera keluar dari rumah sakit Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat bahagia : pasien Hal yang membuat kejengkelan atau furstasi pasien kemungkinan adalah bapaknya yang meninggalkan pasien saat pasien berumur 9 tahunHal yang membuat pasien senangg atau bahagia adalah jika bersama neneknya dan dapat bermain bersama teman-temannya

III. STATUS MENTALDilakukan pada tanggal 14 Januari 2016 pukul 22.00 di UGD RSMM Bogor

A. Deskripsi Umum1. Penampilan UmumPasien seorang Laki-laki berumur 13 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan usianya. Penampilan cukup rapi, menggunakan baju kaos lengan pendek, celana , tidak memakai sandal, rambut rapi, berwarna hitam, muka bersih, kuku rapi dipotong, kulit sawo matang, dan perawakan pasien ideal

2. Kesadaran Biologis: compos mentis Psikologis: terganggu Sosial: baik

3. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor Sebelum wawancara : pasien datang dituntun oleh petugas keamanan Selama wawancara : pasien berbaring dengan ekspresi terlihat senang, banyak berbicara sesekali memperhatikan gerak gerik pemeriksa, sepanjang wawancara pasien sambil bergerak-gerak dan berbicara tidak jelas Setelah wawancara : pasien berbicara tidak jelas tidak berhenti

4. PembicaraanPasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara yang keras, spontan, dan cepat.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : tidak kooperatif

B. Alam Perasaan1. Mood : Distim, iritabel2. Ekspresi Afektif Skala diferensiasi: menyempit?? Kestabilan: labil?? Echt / Unecht: echt (sungguh-sungguh) Keserasian: tidak serasi Intensitas: dalam atau dangkal ya Empati: tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan: Taraf pendidikan: Sesuai dengan taraf pendidikan Pengetahuan umum : tidak dapat dinilai Kecerdasan : tidak dapat dinilai2. Daya konsentrasi : tidak dapat dinilai

3. Orientasi : Daya Orientasi Waktu: Terganggu (pasien tidak dapat menyebutkan sekarang siang atau malam, mengidentifikasi hari, tanggal, bulan dan tahun) Daya Orientasi Tempat: Terganggu (pasien tidak mengetahui dimana ia berada sekarang) Daya Orientasi Personal: terganggu (pasien tidak mengenali pemeriksa sebagai dokter)

4. Daya ingat: Daya Ingat Jangka Panjang : tidak dapat dinilai Daya Ingat Jangka Pendek : tidak dapat dinilai Daya Ingat Sesaat : tidak dapat dinilai

5. Pikiran Abstrak : tidak dapat dinilai

6. Kemampuan Menolong Diri: Terganggu (pasien tidak mampu makan dan mandi sendiri)

7. Kemampuan Visuospatial : tidak dapat dinilai

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi Halusinasi Auditorik : tidak ada Halusinasi Visual : Ada (Pasien melihat Nyi Roro Kidul saat di UGD) Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada Halusinasi Taktil : Tidak ada2.Ilusi : Tidak ada3.Depersonalisasi : Tidak ada4.Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir1. Arus Pikir Produktivitas : Banyak. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa. Kontinuitas pikiran : Inkoheren. Pasien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan, namun setelah itu pasien berbicara tidak jelas Hendaya berbahasa : Tidak ada.

2. Isi Pikiran Preokupasi : Tidak ada Waham : Waham kebesaran : Pasien meyakini bahwa dirinya adalah Gatot Kaca

F. Pengendalian Impuls: Pasien gaduh gelisah selama wawancara

G. Daya Nilai1. Daya nilai sosial : tidak dapat dinilai.2. Uji daya nilai : tidak dapat dinilai.3. Penilaian realita : Terganggu (riwayat halusinasi dan waham)

H. Tilikan Tilikan derajat 1

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, 17 November 2015 di Ruang Bratasena RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Status InternusKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos MentisTekanan darah: 120/70 mmHgFrekuensi napas: 20x/menitFrekuensi nadi: 80x/menitSuhu: 36,50 CStatus gizi: Kesan gizi baikKulit: Sawo matangKepala: Tidak ada deformitas, normocephaliRambut: Hitam, lebat, tidak mudah tercabutMata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Telinga: Normotia, sekret (-)Gigi dan mulut: Dalam batas normalLeher: Pembesaran KGB (-)Jantung: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)Paru: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lienEkstremitas: Akral hangat (+), edema (-)

B. Status NeurologisGCS: 15 (E4,V5,M6)Kaku kuduk: (-)Pupil: Bulat, isokorParase nervus kraniali: (-)Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik: Tidak ada gangguan sensibilitasReflex fisiologis: NormalReflex patologis: (-)Gejala ekstrapiramidal : (-)Stabilitas postur tubuh: NormalTremor di kedua tangan : (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

H. Riwayat Gangguan SekarangPasien laki-laki usia 13 tahun datang ke UGD RSMM dibawa oleh nenek pasien karena pasien berbicara tidak jelas sejak 1 minggu SMRS. Sejak 2 tahun yang lalu, pasien sudah menunjukan gejala seperti berbicara sendiri, terkadang murung, lalu terkadang pasien tertawa sendiri, dan sering mengamuk. Saat itu jika keluhan timbul, pasien dibawa ke dokter setempat dan diberikan obat penenang. Sejak 1 minggu SMRS keluhan pasien timbul kembali, yaitu berbicara sendiri tidak jelas, secara terus menerus tidak berhenti, mengamuk, dan sempat memukul saudaranya. Pasien juga sering keluar rumah dan berjalan ke rumah tetangga. Jika sedang kambuh, pasien sulit melakukan aktivitas sehingga memerlukan bantuan neneknya. Pasien pernah mengalami kejang yang terjadi kurang lebih dua bulan lalu dan di bawa ke Rumah Sakit Subang. Saat itu pasien segera ditangani, dirawat dan dinyatakan sembuh. Pasien meminum obat yang diberikan secara rutin.Pasien meyakini bahwa dirinya adalah Gatot Kaca. Pasien juga mengatakan bahwa pasien melihat Nyi Roro Kidul yang nyatanya tidak ada.Pasien tidak tahu sedang berada dimana dan alasan dibawa ke rumah sakit. Pasien mengatakan tidak mendengar suara-suara yang orang lain tidak dengar dan tidak ada sumber suaranya yang nyata. Dari hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos mentis, sikap pasien terhadap pemeriksa tidak kooperatif. Mood distim. Afek labil, echt, empati tidak dapat dirabarasakan, dalam, skala diferensiasi menyempit, tidak serasi. Ditemukan adanya halusinasi visual pada pasien. Ditemukan juga adanya waham kebesaran pada pasien. Kontinuitas pikiran didapatkan inkoheren. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, meliputi status generalis dan status neurologis, serta pemeriksaan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan kondisi medis lain.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIKAksis IBerdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, kejang, tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari hasil pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. pasien kita kan pernah kejang??Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.Ditemukan gejala-gejala psikotik pada pasien, berupa halusinasi visual dan waham kebesaran. Pada wawancara juga didapatkan kontinuitas pikiran yang inkoheren., waham dikendalikan dan waham rujukan, serta bicara kacau. Seluruh gejala ini terlah berlangsung hilang timbul selama kurang lebih 2 tahun, sehingga menurut kriteria PPDGJ-III digolongkan ke dalam Gangguan Skizofrenia (F25.0) TAMBAHIN YAAA

Aksis IIPada pasien masih belum bisa dikatakan gangguan kepribadian paranoid karena gangguan psikotiknya menutupi tipe kepribadiannya. Untuk saat ini, diagnosis aksis II pada pasien belum dapat ditentukan.

Aksis IIIBerdasarkan hasil pemeriksaan status generalis, neurologis, dan pemeriksaan penunjang tidak didapatkan kelainan medis umum pada pasien.

Aksis IVPada anamnesis tidak didapatkan adanya masalah psikososial dan lingkungan yang mendahului gejala kekambuhan. Namun, pada riwayat perjalanan penyakit, pada riwayat gangguan dahulu terdapat masalah yang diduga sebagai pencetus timbulnya gangguan yaitu ayah pasien yang meninggalkan pasien. tapi kejadian ini udah lebih dari setahun loh

Aksis VSkala GAF : GAF HLPY : 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll) GAF saat ini : 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang).

VII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I:Gangguan Skizofrenia (F25.0) (PPDGJ III)Aksis II: Belum dapat ditentukanAksis III:Tidak ada diagnosisAksis IV: Tidak ada diagnosisAksis V:GAF HLPY : 80-71 GAF Saat ini: 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM

- Organobiologis: Tidak terdapat faktor herediter- Psikologi: Halusinasi visual dan waham kebesaran- Sosiobudaya: Hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDINGGangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat????

X. PENATALAKSANAAN Psikofarmaka:Haloperidol 3x5 mg Trihexyphenidyl 3x2 mgClozapine 1x12,5 mg

Psikoterapi: Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien supaya pasien tenang Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahwa gejala yang dialami akan menghilang dan dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut dokter yang merawat keadaannya sudah membaik. Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala yang dialami pasien dapat terkontrol dan pasien dapat menjalani kegiatan sehari-hari seperti sebelum sakit. Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan pasien dapat terkontrol. Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial yang baik.

Sosioterapi: Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien. Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya. Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat jalan. Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya. Memberikan informasi pentingnya activity daily living dalam kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam Ad fungtionam : Dubia bonamAd sanationam : Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan: Tidak terdapat faktor herediter

Faktor yang memperberat: Gejala awal muncul saat usia muda Pasien tidak teratur minum obat tau dari mana Kurangnya dukungan keluarga (jarang menjenguk pasien)