Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum Pada Pasien Hidrochefalus

Disusun Oleh:

Lisa Delpiana

0608120038

Pembimbing : dr. Sutantri Edi Prabowo, SpAn dr. Soni, SpAn dr. Dino Irawan, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

2011

1

STATUS PASIEN

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

Nama Coass : Lisa Delpiana Alamat : Kampar

Nim : 0608120038 Status : belum menikah

Nama Pasien : Tn. Zulhendri Agama : Islam

Umur : 17 tahun Suku : Melayu

Jenis Kelamin : Laki-laki Nomor RM : 72 45 01

Pekerjaan : Pelajar Tanggal MRS : 25 juni 2011

Tanggal Operasi: 30 juni 2011

ANAMNESIS

Keluhan utama : Sakit kepala dan pandangan kabur sejak 3 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak 1 tahun SMRS pasien mengeluhkan sakit kepala, terasa tegang di daerah

tengkuk, pasien juga merasakan susah bernafas, dan bila berjalan pasien merasa tidak

seimbang.

Sejak 3 bulan SMRS pasien mulai merasakan pandangan kabur lebih berat di rasakan

pada mata sebelah kiri, Kemudian pasien berobat ke RSUD Arifin Achmad

Pekanbaru.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien baru pertama kali menerita penyakit seperti ini

Riwayat batuk lama dan sesak nafas (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Operasi sebelumnya

Pasien belum pernah operasi sebelumnya

2

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes melitus (-), asma bronkial (-), hipertensi (-).

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis, GCS 15

Vital Sign : TD :140/80 mmHg Suhu: 36,20C

Nadi :86x/mnt Nafas : 20x/mnt

Berat Badan : 50 Kg

Tinggi Badan : 165 cm

IMT : BB/TB2= 50/(1,65)2=18 kg/m2 Kesan: gizi baik

Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Mata : Extropia, Edem palpebra (-), konjungtiva tidak anemis ,

skelera tidak ikterik

Mulut : Gigi palsu (-), Gigi goyang (-), Gigi ompong (-), sianosis (-)

Mandibula : Fraktur (-), gerakan sendi temporo mandibularis tidak terbatas

Gerakan vertebra servikal tidak terbatas

Leher tidak pendek, tidak panjang.

Pemeriksaan Thorak : Paru dan Jantung dalam batas normal

Pemeriksaan Abdomen : TAK

Pemeriksaan Ekstremitas : TAK

Pemeriksaan Kelenjer Limfe : TAK

Pemeriksaan Genitourinarius : TAK

Pemeriksaan Genitalia : TAK

Pemeriksaan Penunjang:

Hb : 14,4 gr%

Ht : 41,4 vol %

Leukosit : 8.100/mm3

Trombosit : 299.000/mm3

3

Rontgen

Rontgen thorak: kesan cor pulmo dalam batas normal.

Diagnosis Kerja : Hidrosefalus et causa SOL (Space-occupying lesions)

Anestesi : General Anestesi – teknik ET

Status ASA : ASA I

Penatalaksanaan : pemasangan VP shunt

Persiapan operasi

- Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi

- Pasien tidak menggunakan perhiasaan maupun gigi palsu

- Akses intravena (18G) sudah terpasang dan infus mengalir dengan lancar

Persiapan Alat dan Obat Anestesi Umum

Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter,

saturasi serta mengecek tabung O2, N2O, sevoflurane, dan isoflurane

Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dan terang), ETT jenis

kinking ukuran 6,5; 7; dan 7,5, orofaring tube ukuran 8 cm, dan suction.

Mempersiapkan midazolam 5 mg, propofol 150 mg, fentanil 50 mg, notrixum 25 mg

dan ketorolac 60 mg.

Premedikasi

Akses IV : Miloz 5 mg

Induksi Anestesi

- Akses IV: Memasukkan Propofol 150 mg Fentanyl 50 mg cek refleks bulu

mata, jika telah (-) pasang face mask dan mulai ambu O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit

dan isofluran 2 vol % (sambil tetap memompa sampai airway bagus) notrixum 25

mg setelah obat mulai bekerja + 3 menit, perhatikan pergerakan dada naik dan

simetris segera lakukan intubasi

4

- Intubasi : Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan

laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta bantu pada

asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan

melakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di

belakang epiglotis tampak plica vokalis, lalu segera masukkan ET no.7 sampai batas

garis hitam pada ET.

- Sambungkan ujung ET dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ET

sudah masuk ke trachea dan cek suara napas kanan = kiri, lalu isi balon ET dengan 15

cc udara, fiksasi ET dengan plester/tape, ambu O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan

N2O 3 L/menit.

Maintenance

- Inhalasi: O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit

Ekstubasi

- Memastikan pasien telah bernapas spontan

- Melakukan suction slem pada airway pasien

- Menutup isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai ± 8 L/menit

- Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan

mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera

cabut ET. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple

manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke RR.

Recovery

- Ketorolac 30 mg bolus IV

- Ketorolac 30 mg drip dalam 500 ml RL, 16-18 gtt/i

Instruksi Post OP di RR

- Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi

- Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit

Instruksi Post OP di Ruangan

5

- Awasi vital sign

- Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit hingga 2 jam post operasi

- Puasa hingga bising usus (+)

- Analgetik post op

- Cairan rumatan RL 16-20 gtt/i

- Lain-lain sesuai kebutuhan pasien

6