FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAKNo.RM2758xx

ANAMNESISNama : An. Z nUmur : 1 tahun 6 bulanRuang :AnggrekKelas :III

NamaTempat dan tanggal lahirNama AyahPekerjaan AyahNama IbuPekerjaan IbuAlamatMasuk RS tanggal: An. Z n: Sukoharjo, 17-10-2013: Tn. M: Pekerja proyek: Ny. S: Ibu Rumah Tangga: Joho, Sukoharjo: 12Mei 2015Jenis KelaminUmurUmur AyahPendidikan AyahUmur IbuPendidikan IbuDiagnosis Masuk: Perempuan: 1 tahun 6 bulan: 24 tahun:SD: 22 tahun: SD: Diare cair akut dehidrasi ringan sedang

Dokter yang merawat : dr. Isna Nurhayati, Sp.A, M.KesKo Asisten : Rahma Rida Kusuma S.Ked

Tanggal : 13 Mei 2015 (Alloanamnesis dari ibu pasien)KELUHAN UTAMA : BAB cair KELUHAN TAMBAHAN : Muntah, demam, lemas, nafsu makan menurunRiwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) 1 hari SMRSSabtu sore jam 15.00 pasien BAB cair 3 kali. BAB cair disertai ampas kira-kira gelas belimbing, warna kuning, tidak ada lendir dan tidak ada darah, baunya sedikit amis. Jam 17.00 pasien dibawa ke bidan dan diberikan obat puyer dan obat panas. Malam harinya setelah kebidan pasien kembali BAB cair sebanyak 2 kali, BAB kuning, tidak ada lendir dan darah, BAB sekitar gelas belimbing. Kemudian ibu pasien memberikan ramuan dari kunir dan diminumkan kepada pasien, setelah itu pasien muntah 2 kali, muntah makanan disertai air sebanyak gelas belimbing. Jam 24.00 pasien demam dengan suhu yang tidak terlalu tinggi (suhu tidak diukur), demam terus menerus. Pasien meminum obat panas dan kembali panas setiap 4 jam. Pasien rewel, minum lebih banyak dari biasanya, air mata ada saat menangis, BAK (+) seperti biasanya, warna kuning jernih. Nafsu makan berkurang, batuk (-), pilek (-). Hari Masuk RSPagi hari jam 05.00 BAB cair (+), 3 kali mengganti pempers, BAB warna kekuningan, disertai sedikit ampas, tidak ada lendir dan darah. Pasien sudah tidak demam. Jam 07.00 pagi ke IGD RSUD Sukoharjo dan disarankan langsung ke poli anak. Jam 07.00 sampai jam 10.00 pasien 1 kali mengganti pempers. Muntah 1 kali sekitar jam 09.00 saat diberi cokelat oleh orang tua pasien. Muntah sedikit, sekitar gelas belimbing, muntah makanan dan air. Pasien minum lebih banyak dari biasanya dan rewel, badan lemas, BAK seperti biasanya warna kuning jernih, nafsu makan masih berkurang, tidak ada batuk dan tidak pilek.

Kesan :1. BAB cair lebih dari 3 kali dalam 24 jam, sebanyak gelas belimbing, disertai ampas (+), tidak ada lendir, darah, berbau sedikit amis.2. Muntah 3 kali berisi makanan dan air3. Demam4. Rewel5. Tampak kehausan (minum lebih banyak dari biasanya)6. Lemas

Riwayat pennyakit dahulu Riwayat sakit serupa diakui (4 bulan yang lalu, tetapi tidak mondok di RS) Riwayat asma dan alergi disangkal. Riwayat demam disangkal. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat berat badan menurun/tidak naik disangkal Riwayat kejang demam disangkal Riwayat kejang tanpa demam disangkal Riwayat mondok di rumah sakit disangkal

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan Riwayat kejang demam disangkal. Riwayat kejang tanpa disertai demam disangkal. Riwayat sakit serupa diakui (dua sepupu pasien juga sakit diare, sehari sebelum HMRS pasien bermain bersama sepupunya) Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat sakit paru diakui (Nenek dari ayah pasien menderita sakit paru sekitar 20 tahun, tetapi tidak tahu apa penyakitnya) Riwayat penyakit Hipertensi disangkal. Riwayat DM disangkal

Kesan :Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang dan terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini.

Riwayat Penyakit Pada Lingkungan Sekitar Lingkungan sekitar rumah disangkal Lingkungan sekolah disangkalKesan :Tidak terdapat riwayat penyakit serupa dilingkungan sekitar pasienRiwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

30 th 24 th 22 th

5 th 3 th 1 th

Perempuan Pasien

Laki-laki Keluarga yang mempunyai sakit serupa

Kesan :Terdapat riwayat penyakit serupa yang ditularkan dalam keluarga.RIWAYAT PRIBADIRiwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat kehamilan ibu pasien (ANC)Ibu G1P0A0 hamil saat usia 20 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan dan selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali.Selama hamil tidak pernah muntah-muntah yang dapat menggangu aktivitas sehari-hari, tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama hamil. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal. Riwayat persalinan ibu pasienIbu pasien melahirkan di Bidan, Persalinan Spontan, bayi lahir pada umurkehamilan 38 minggu 6 hari. Riwayat paska persalinan (PNC)Bayi perempuan lahir dengan berat badan 2,700 gram dan panjang badan 49 cm, lingkar kepala 33 cm dan lingkar dada 34 cm. Menangis, warna kulit kemerahan , tidak kuning, tidak biru, tidak demam, dan tidak kejang. ASI keluar pada hari ke 1. Bayi BAB dan BAK kurang dari 24 jam.

Kesan:Riwayat ANC baik, persalinan Normal dan PNC kurang baik (Pasien tidak langsung mendapat asi), BBLC CB SMK PPS.

Riwayat makanan (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) Umur 0 - 6 bulan: Saat lahir pasien mendapat susu formula (Asi baru keluar saat usia 1 hari), Asi Umur 6 -8 bulan: Asi + buah-buahan seperti pisang + bubur sun 3 kali/hari. Umur 8-10 bulan: Asi + Bubur nasi tim saring 1 mangkuk kecil 3 kali sehari + buah Umur 10-12 bulan: Asi + nasi tim 1 mangkuk kecil + sayur lauk+buah Usia 12- 18 bulan: Asi + nasi mangkuk kecil ditambah kuah3 kali/hari+ sayur lauk+buahKesan: Tidak mendapat ASI eksklusif, Kualitas dan kuantitas makanan baik

Perkembangan dan kepandaian

Kesan :Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan sosial baik.

VaksinasiVaksinasi dasar

Hepatitis B4 kaliUmur 0,2,3,4Bidan

BCG1 kaliUmur 1 bulanBidan

DPT3 kaliUmur 2,3,4Bidan

Polio 4 kaliUmur 0,2,3,4Bidan

campak1 kaliUmur 9 bulanBidan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPI. Belum mendapatkan vaksinasi ulangan

Sosial ekonomiAyah adalah seorang pekerja proyek, ibu sebagai ibu rumah tangga, penghasilan rata-rata sekitar 1.700.000 rupiah per bulan. Penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.Lingkungan Tinggal bersama orangtua, kakek dan nenek dari ayah pasien Rumah terbagi menjadi 6 ruang (3 kamar tidur, 1 ruang tamu, dapur dan kamar mandi). Atap rumah terbuat dari genteng, dinding dari batu bata, lantai rumah keramik Wc dan kamar mandi menjadi satu, dan menyatu dengan rumah, tempat penampungan air dibersihkan tiap 1 minggu Udara dan penerangan cukup Jarak antara rumah dengan septictank kurang lebih 10 meter, sumber air : air sumur dengan pompa air untuk mandi dan mencuci, dan minum Sampah tidak dibakar sendiri, jarak rumah dengan sungai jauh. Saat memberikan susu dengan botol, dot tidak direbus terlebih dahulu, hanya dicuci dengan air biasa. Ibu pasien selalu mencuci tangan sebelum memberikan makanan kepada pasien, tetapi kadang pasien tidak cuci tangan Pada keluarga terdapat penyakit serupa yang diderita oleh kedua sepupu pasien.. Kesan :Keadaan sosial ekonomi cukup dan lingkungan kurang baik.

Anamnesis sistem Serebrospinal : Demam (+), pusing (-), penurunan kesadaran (-). Kardiopulmoner : Keringat dingin/menggigil (-) Respiratorius : Batuk (-), sesek (-), pilek (-). Gastrointestinal : BAB cair (+), mual (-), muntah (+), nyeri perut (-), penurunan nafsu makan (+) Urogenital : BAK (+), warna kuning jernih, sering BAK dan sedikit (-) Integumentum :pucat (-), bintik merah (-), kuning (-) Muskuloskeletal : Nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (+), pegal (-)Kesan : Terdapat gangguan pada sistem cerebrospinal, gastrointestinal dan muskuloskeletal

PEMERIKSAAN JASMANINama : An. Z nUmur : 1 tahun 6 bulanRuang : AnggrekKelas : III

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama

KESAN UMUMKESAN UMUM (Pemeriksaan pada tanggal 13 mei 2015) Keadaan Umum: CM, rewel Nadi: 102 x/menit Suhu badan: 36.60C Pernapasan: 26 x/menitKesan : Keadaan umum rewel

Status Gizi BB : 8,7 kg TB : 80 cm LK : 46 cm LLA : 14 cm BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = 13,59 BMI//U : antara -1SD dengan -2SD (BMI normal menurut usia) BB//U : antara median dengan -2SD (BB normal menurut usia) TB//U : antara -2SD dengan median SD (TB normal sesuai usia)Kesan: Status gizi pasien memiliki gizi yang baik

PEMERIKSAAN KHUSUSLeher:Pembesaran limfonodi (-), massa abnormal (-), kaku kuduk (-)

Thorak

JantungInspeksiPalpasiPerkusi

Auskultasi:::

:

Ictus cordis tidak tampakIctus kordis kuat angkat Batas kanan atas : sic II linea parasternalis dextraBatas kanan bawah : sic IV linea parasternalis dextraBatas kiri atas : sic II line parasternalis sinistraBatas kiri bawah : sic IV-V linea midclavicularis sinistraBunyi jantung I-II reguler, bising (-)

Paru: Inspeksi: Simetris (+), ketinggalan gerak (-), Retraksi (-) Palpasi :Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Perkusi : Sonor pada semua lapang paru Auskultasi: Suara dasar : vesikuler. Suara tambahan (-)Kesan : Pemeriksaan Leher thorax pada depan belakang dalam batas normalAbdomen dan Anogenital

Inspeksi:Supel (+), distensi (-), sikatrik (-),purpura (-), eritema (-)

Auskultasi:Peristaltik (+) meningkat

Perkusi:Timpani (+), Pekak beralih (-).

Palpasi:Nyeri tekan (-), turgor kulit menurun

Hepar:Tidak teraba pembesaran

Anogenital:Anus (+), labia mayor menutupi labia minor

Kesan :Pemeriksaan fisik abdomen didapatkan peristaltic yang meningkat dan turgor kulit yang menurunEkstremitas Akral hangat Edema (-) Sianosis (-) CRT 37,5 Zink 1 x 20 mg Probiotik L-bio 2x1 sach Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita Menjelaskan tentang hygine yang baik, mencuci tangan setiap makan, setelah BAK dan BAB Memberikan minum sering untuk mencegah dehidrasi Menjaga kebersihan makanan dan peralatan makan yang digunakan Menjaga kebersihan lingkungan rumah Feses rutin

FOLLOW UPFollow Up 12 Mei 2015 Subject ObjectAssasmentPlaning

BAB cair > 3x sebanyak gelas belimbing, ampas sedikit, lendir (-), darah (-), muntah (+) 1 kali setelah makan cokelat gelas, muntah air dan makanan, makan sedikit, minum lebih banyak, batuk (-), pilek (-), demam (-)KO/ Vital Sign: N: 125 x/mnt, S: 36C, RR: 28 x/mntKU: rewel, CMKep : ca-/-, si -/-, mata cowong +/+, bibir keringThorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, rh -/-, wh -/-Abdomen : Supel(+), peristaltik meningkat, turgor menurunEkst : Akral hangat (+)A/ Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang ec virus dd bakterivomitusInfus RL 69 tpm mikro 3 jam selanjutnya 36 tpm mikroInj ondancentron (0,1-0,15 mg/KgBB) 1 amp/12 jamParacetamol cth/4 jam kp S> 37,5 Probiotik L-bio 2x1 sachZink 1 x 20 mg

Follow Up 13 Mei 2015 Subject ObjectAssasmentPlaning

BAB cair 7x sebanyak gelas belimbing, ampas (+), lendir (-), darah (-), muntah (-), makan sedikit, minum banyak, demam (-), BAK seperti biasa warna kuning jernihKO/ Vital Sign: N: 110 x/mnt, S: 36.5C, RR: 26 x/mntKU: rewel, CMKep : ca-/-, si -/-, mata cowong +/+, bibir keringThorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, rh -/-, wh -/-Abdomen : Supel(+), peristaltik meningkat, turgor baikEkst : Akral hangat (+)A/ Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang ec virus dd bakteriVomitus membaikInfus RL 36 tpm mikroInj ondancentron (0,1-0,15 mg/KgBB) 1 amp/12 jamParacetamol cth/4 jam kp S> 37,5 Probiotik L-bio 2x1 sachZink 1 x 20 mg

Follow Up 14 Mei 2015 Subject ObjectAssasmentPlaning

BAB cair 2x ganti pempers, ampas sedikit, lendir (-), darah (-), muntah (-), makan sedikit, minum sepertibiasa, batuk (-), pilek (-), demam (-)KO/ Vital Sign: N: 112 x/mnt, S: 36.6C, RR: 26 x/mntKU: CM, sedangKep : ca-/-, si -/-, mata cowong -/-, bibir kering (-)Thorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, rh -/-, wh -/-Abdomen : Supel(+), peristaltik meningkat, turgor baikEkst : Akral hangat (+)A/ Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang ec virus terehidrasiVomitus membaikInfus RL 36 tpm mikroInj ondancentron (0,1-0,15 mg/KgBB) 1 amp/12 jamParacetamol cth/4 jam kp S> 37,5 Probiotik L-bio 2x1 sachZink 1 x 20 mg

Follow Up 15 Mei 2015Subject ObjectAssasmentPlaning

BAB cair terakhir kemarin sore 1x tidak sampai gelas belimbing, ampas (+), lendir (-), darah (-), muntah (-), makan sudah mau, minum seperti biasa, batuk (-), pilek (-), demam (-)KO/ Vital Sign: N: 102 x/mnt, S: 36.4C, RR: 26 x/mntKU: CM, sedangKep : ca-/-, si -/-, mata cowong -/-, bibir kering (-)Thorax : Bj I.II reguler, SDV +/+, rh -/-, wh -/-Abdomen : Supel(+), peristaltik (+), turgor baikEkst : Akral hangat (+)A/ Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang ec virus terehidrasiVomitus membaikInfus RL 36 tpm mikroInj ondancentron (0,1-0,15 mg/KgBB) 1 amp/12 jamParacetamol cth/4 jam kp S> 37,5 Probiotik L-bio 2x1 sachZink 1 x 20 mg

BLPLProbiotik L-bio 2x1 sachZink 1 x 20 mg

Nama dan tanda tangan Co Ass

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh : Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggal ..jam..: Tanggaljam::.. Tanda tangan Tanda tangan

(Rahma Rida Kusuma S.Ked) ( dr. Isna Nurhayati, Sp.A., M.Kes )

GRAFIK STATUS GIZI MENURUT WHO

BB//U

BMI//U

TB//U

ANALISA KASUS

Diare akut didefinisikan adanya buang air besar (BAB) pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 7 hari. Perubahan konsistensi terjadi akibat peningkatan volume air di dalam tinja akibat ketidakseimbangan antara absorbsi dan sekresi intestinal.Diare yang disebabkan mikroba seperti bakteri, parasit, atau virus disebarkan melalui jalur fekal oral.

Diare dapat dibagi menjadi tiga:1. Tanpa dehidrasi (Kehilangan cairan 10% berat badan) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dengan dua atau lebih tanda tambahan Keadaan umum lemah, letargi atau koma Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering Turgor buruk Akral dingin Pasien harus rawat inap

TatalaksanaMedikamentosa1. Tidak boleh diberikan obat anti diare2. Antibiotic sesuai hasil pemeriksaan penunjang3. Antiparasit, metronidazoleCairan dan elektrolit1. Per oral : cairan rumah tangga, oralit2. Parenteral : ringer laktat, ringer asetat, larutan normal salinVolume cairan1. Tanpa dehidrasiCairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunyaOralit diberikan sesuai usia tiap kali buang air besar atau muntah Kurang dari 1 tahun : 50 cc - 100 cc 1 5 tahun : 100 cc 200 cc Lebih dari 5 tahun : semaunya2. Dehidrasi ringan sedangCairan 75 cc/kg/BB dalam 3 jam pertama dan dilanjutkan terapi maintenance3. Dehidrasi beratCairan 100 cc/kg/BB Kurang dari 1 tahun : 30 cc/kg/BB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70 cc/kg/BB dalam 5 jam berikutnya Lebih dari 1 tahun : 30 cc/kg/BB dalam jam pertama, dilanjutkan 70 cc/kg/BB dalam 2 jam berikutnyaDiberikan minum jika pasien sudah mau minum 5 cc/kg/BB selama proses rehidrasi

20