Disusun oleh Kristia Yudha Bayu Mujananta 092011101077 Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzi Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2013

LAPORAN KASUSIlmu Kesehatan Anak

Disusun olehKristia Yudha Bayu Mujananta092011101077

Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.Adr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.Adr. Ramzi Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD dr. SOEBANDI JEMBER2013

Nama: An. NUmur: 5 bulanJenis kelamin: PerempuanAlamat: Tanggul JemberSuku: JawaAgama: Islam Tanggal MRS: 07 Oktober 2013Tanggal pemeriksaan : 09 Oktober 2013No. RM: 45.67.18

I. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS ORANG TUA PASIENNama Ayah: Tn. AUmur: 24 tahunJenis kelamin: Laki-LakiAlamat: Tanggul JemberSuku: JawaAgama: IslamPendidikan : SMPPekerjaan : Petani

Nama: Ny. MUmur: 21 thJenis kelamin: PerempuanAlamat :Tanggul JemberSuku: JawaAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaam: Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESISHeteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada hari Senin, 09 Oktober 2013 di RKK RS. S, Jember RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan UtamaMencret 2. Riwayat Penyakit SekarangIbu mengatakan pasien mencret terjadi tujuh kali sejak tadi malam, warna kuning, cair, tidak ada ampas, tidak ada lendir dan tidak ada darah pada tinja. Pasien sempat muntah satu kali muntah asi. Anak terlihat lemah, rewel, ubun-ubun besar sedikit cekung, waktu menangis keluar air mata tapi sedikit, mata terlihat agak cowong, pasien kencing terlihat sedikit dipempers. Pasien juga dikeluhkan demam, demam timbul pada hari pertama diare, demam sumer-sumer. Pasien tidak batuk, tidak ada pilek dan tidak keluar cairan dari telinga. Pasien hanya minum asi. Nafsu minum pasien menurun sejak sebelum diare, mukosa bibir terlihat kering. Tangan dan kaki pasien teraba hangat.Buang air kecil pasien warna kuning, tidak terlihat merah di pempers. Sebelumnya ayah pasien menderita mencret lima hari yang lalu dan sembuh dua hari yang lalu. Dikarenakan mencret terus menerus pasien dibawa keluarga ke RS S, dengan keadaan mata cowong, terlihat dehidrasi ringan sedang dan anak terilihat gelisah.3. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah diare sebelumnya.4. Riwayat AlergiTidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, debu, dan udara dingin.5. Riwayat Penyakit KeluargaAyah pasien sebelumnya menderita diare 5 hari yang lalu6. Riwayat Pemberian ObatTidak ada pengobatan sebelumnya

Silsilah Keluarga

: laki laki: perempuan: pasien21245 blnRiwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilanSelama hamil ibu secara teratur memeriksakan kehamilan ke posyandu, dimulai sejak usia kehamilan 3 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu. Kuantitas makan selama hamil 3 kali sehari. Selama hamil ibu juga tidak pernah mengalami demam, sesak, hipertensi, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, kejang dan sakit kuning. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol.

Riwayat PersalinanAnak lahir dari ibu G1P0A0. Persalinan ditolong oleh bidan PKM pada usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis, ibu tidak tahu kondisi air ketuban. Berat badan bayi lahir 2600 gram.

Riwayat Pasca PersalinanTali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

KESAN : riwayat kehamilan baik, persalinan normal dan pasca kelahiran baik.Riwayat Pemberian Makanan0-5 bulan : ASI ekseklusif, tiap netek selama 15 20 menit 8x sehari.

Kesan : Pemberian makanan dari segi kualitas baik.Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

Riwayat PertumbuhanBB lahir: 2600 gramBB sekarang: 5500 gramPB lahir : 49 cmPB sekarang: 60 cm

Kesan : riwayat pertumbuhan baik

Riwayat PerkembanganMotorik KasarTangan mengepal : 1 bulanMengangkat kepala: 3 bulanTengkurap: belum bisa, tidur miringMotorik Halus Melihat sekitar: 1 bulanMemegang: 4 bulanBahasa Bersuara : 1 bulan Tertawa: 3 bulanKesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usiaRiwayat Imunisasi

Imunisasi diberikan di posyanduhepatitis b: 2 kali setelah lahir dan umur 1 bulanpolio : 3 kali pada umur 1 hari, 2 bulan dan 4 bulanBCG: 1 kali pada umur 1 bulanDPT : 2 kali pada umur 2 dan 4 bulan

Kesan : imunisasi lengkap

Sosial Ekonomi dan LingkunganSosial ekonomiAyah bekerja sebagai petani sedangkan ibu adalah seorang ibu rumah tangga. Penghasilan perbulan kurang lebih Rp. 800.000,00 untuk menghidupi 3 orang.

LingkunganPasien tinggal bersama orang tuanya, ukuran rumah 10mx6mx3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3mx3m. Memiliki 4 buah jendela, dingding permanen dari tembok, latai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan kurang baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi atau wc ada dirumah. Pasien menggunakan kasur dan bantal kapuk. Rumah berjarak sekitar 2 meter dari tetangga. Rumah tidak berdekatan dengan sungai. Tetapi didepan rumah terdapat selokan yang kotor namun tetap mengalir.

KESAN : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang

Anamnesis Sistem

Anamnesis SistemSistem serebrospinal : kesadaran kompos mentisSistem kardiovaskular : denyut jantung dalam batas normalSistem pernapasan : tidak batuk, tidak sesak, tidak ada pilekSistem gastrointestinal : muntah 1x, BAB berwarna kuning cair, tidak ada lendir , tidak ada darah, tidak ada ampas.Sistem urogenital : BAK lancar, warna kuning jernih.Sistem integumentum : cubitan kulit kembali cepat, tidak kuning, dan tidak ada bintik-bintik merah.Sistem muskuloskletetal : tidak ditemukan adanya deformitas.

Kesan : terdapat gangguan di sistem gastrointestinalPemeriksaan Umum

Keadaan Umum : LemahKesadaran : Kompos MentisTanda Tanda Utama :Frekuensi jantung: 178 x/menitFrekuensi Pernapasan: 54 x/menitthorakoabdominalSuhu axilla: 38,4 CWaktu pengisian kapiler: 2 detik

Status gizi

BB sekarang: 5,5 kgPB sekarang: 61 cmBB ideal: 6,5 kgSG : 5,5/4,4 x 100% = 85% (gizi baik)berdasarkan z-score : -1 SD (gizi normal)Kulit Warna: sawo matangSianosis : tidak adaPtekhie: tidak adaPurpura: tidak adaTurgor: cepat kembaliKelembapan: normalKelenjar limfe: tidak ada pembesaranOtot: tidak ada atrofiTulang : tidak ada deformitasSendi: pembengkakan sendi (-)Pemeriksaan KhususKepala Bentuk: normosefal, ubun ubun besar sedikit cekungMata: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra, reflek cahaya +/+ , air mata +/+(sedikit), mata cowongHidung: tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung. Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak bauMulut: tidak sianosis, tidak ada darahLeher Tonsil: tidak terdapat pembesaranKGB: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak ada retraksi.Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak Palpasi: iktus kordis tidak teraba Perkusi: redupAuskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan

Paru KananKiriDepan I = simetris, tidak ada retraksi I = simetris, tidak ada retraksi P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor P = sonor A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak ada wheezing A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak ada wheezing KananKiriBelakangI = simetris, tidak ada retraksi I = simetris, tidak ada retraksi P = Tidak ada ketertinggalan gerakP = Tidak ada ketertinggalan gerakP = sonor P = sonor A = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezingA = Vesikuler, Tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezing. Perut Inspeksi: permukaan dinding cembungAuskultasi: bising usus positif meningkatPerkusi: timpaniPalpasi: soepel, tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran lien.5. AnogenitaliaAnus: (+)Genital: (+), Perempuan6. Anggota GerakAnggota gerakLenganTungkaiKananKiriKananKiriAkral hangat + + + + Oedema - - - - Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium tanggal 07/10/2013

JENIS PERIKSANILAINORMALHEMATOLOGI Hemoglobin 11,411-16 gr/dL Lekosit 11,5 4,3-11,3 x103/L Hematokrit 27,731-43 % Trombosit 418150-450 x103/dL JENIS PERIKSANILAINORMALELEKTROLIT Natrium132,8135-155 mmol/LKalium2,41 3,5-5,0 mmol/LChlorida 101,890-110 mmol/L Calsium 2,642,15-2,57 mmol/L Magnesium0,970,77-1,03 mmol/LFosfor1,180,85-1,60 mmol/LKADAR GULA DARAHSewaktu76< 200 mg/dLJENIS PERIKSANILAINORMALMIKROBIOLOGIFESESWarna KuningDarah NegatipNegatipLendir NegatipNegatip Eritrosit0-20-2Leukosit0-20,2AmubaNegatipNegatipTelur cacingNegatipNegatip Sisa makananNegatipBakteriPositipResume A. AnamnesisPasien perempuan usia 5 bulan.Pasien datang dengan keluhan mencret.Selain mencret, pasien juga mengeluh demam, muntah, tidak ditemukan batuk dan pilek.Ayah pasien 5 hari yang lalu menderita diareImunisasi lengkapRiwayat sosial ekonomi dan riwayat sanitasi lingkungan kurang baik. Status gizi termasuk gizi baik

B. Pemeriksaan FisikKeadaan umum : lemahKesadaran : kompos mentis Status gizi : baik Tanda vital : dalam batas normal C. Pemeriksaan PenunjangHasil pemeriksaan hematologiTanggal 7 oktober 2013 terdapat peningkatan leukosit Hasil pemeriksaan fesesTanggal 7 oktober 2013 pemeriksaan feses dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJADIARE CAIR AKUT NON DISENTRIFORM + DEHIDRASI RINGAN SEDANG PenatalaksanaanMedikamentosaInjeksi cefotaxime 2 x 250 mgPeroral Lacto b 1 x 1 sachPeroral Zinc 1 x cthCairan dan NutrisiKebutuhan cairan 550 cc/hari, kebutuhan kalori 500 kkal/hari, kebutuhan protein 13 gr/ hariInfus D5 NS 11 tpmASI 300 cc (kalori 3x80=240kkal) (protein 3x1= 3gr)

Monitoring Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan tanda-tanda dehidrasiEdukasi Menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien (penyebab, perjalanan penyakit, keadaan pasien saat ini, prognosis, terapi yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan), menjaga kebersihan dan memberi nutrisi yang adekuat pada pasien.

prognosisDubia ad bonam Terima Kasih