Copy of DCA (Anak)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

ANAMNESIA

Nama : An. H.K

Umur : 8 bulan

Ruang : Cempaka Atas

Kelas : III

Nama lengkap : An. H.K Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : 14 Mei 2011 Umur : 8 bulan

Nama Ayah : Tn. H Umur : 32 tahun

Pekerjaan Ayah : Petani Pendidikan Ayah : SD

Nama Ibu : Ny. P Umur : 28 tahun

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SD

Alamat : Jalakan 2/3 Begajah Sukoharjo

Masuk RS tanggal : 16 Desember 2011 Diagnosis Masuk : GEA

dengan vomitus

Dokter yang merawat : dr. Isna N, Sp.A, M.kes Ko. Asisten : Nurul Alfia,S.Ked

Alloanamnesis pada ibu pasien tanggal 18 Desember dan 22 desember 2011, serta dari follow

up teman sejawat

• Keluhan Utama : Berak cair

• Keluhan Tambahan : muntah dan demam

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

3 HSMRS :

Pada pukul 03.00 pagi pasien muntah-muntah sebanyak ± 5 kali sebanyak 1/4 gelas

belimbing, berisi makanan ataupun minuman yang dimakan, lendir (-), darah (-), mual

(+). Keluhan disertai demam (+) naik turun, berak cair ± 3 kali saat BAB cairan yang

keluar sekitar 10 cc, lendir (+), darah (-), bau (+), ampas (-), warna kekuningan, saat

keluar berak cair pasien rewel, batuk (-), pilek (-), pasien malas makan, minum susu

formula kuat ± setengah botol susu sedang setiap minum. BAK seperti biasa, saat BAK

pasien tidak rewel. Saat paginya pasien diperiksakan ke puskesmas. Dan mendapat obat

dari dokter berupa syrup penurun panas dan puyer.


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

1 HSMRS

Pada saat pukul 17.30 pasien masih berak cair, ± 5 kali masing-masing ± 1/4 gelas

belimbing, ampas (-), lendir (+), darah (-), warna kecoklatan, berbau, rewel saat berak

(+), muntah (+) tiap habis makan / minum, minum susu formula banyak dari pagi sampai

sore bisa 8-10 botol susu formula sedang, bibir kering (-), kaki dan tangan dingin (-).

Badan pasien masih demam naik turun tidak tentu pagi / siang/ sore, lemes (+), BAK

seperti biasa normal warna kuning, sekali buang air kecil ibu pasien kurang mengerti

jumlahnya tapi biasanya celana penuh. Saat BAK pasien tidak rewel, batuk (-), pilek (-).

HMRS

Pasien datang ke IGD RSUD sukoharjo pukul 6 sore dengan keluhan masih berak cair ±

10 kali masing- masing 1/4 gelas belimbing, lendir (+), darah (-), bau (+), warna

kecoklatan, ampas (+) sedikit, pasien rewel dan sulit tidur, muntah (+) ± 3 kali setiap

habis makan bubur kemasan dan minum susu formula, minum susu formula kuat seperti

kehausan walaupun terkadang dimuntahkan, demam sumer-sumer (+), bibirnya sedikit

kering, air mata menetes saat rewel, batuk (-), pilek (-), BAK masih seperti biasa normal

kurang lebih dari pagi sampai masuk rumah sakit 7-10 kali dengan jumlah ibu pasien

tidak mengetahui kira-kira celana penuh basah.

Kesan :

Berak cair sejak 2 hari SMRS ± 10 kali masing2 1/4 gelas balimbing, dengan lendir (+),

bau (+), darah (-), warna coklat, saat Berak pasien selalu rewel.

Muntah ± 3x, sebanyak ¼ gelas belimbing, berisi susu dan makanan yang dimakan

sebelumnya, demam (+) naik turun tidak tentu pagi,siang, malam, pasien tampak

kehausan dengan ditandai minum yang kuat, batuk (-), pilek (-), BAK dbn

Pasien sudah berobat 1x kali ke Puskesmas dan mendapatkan obat, keluhan belum

membaik.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat berak cair seperti keluhan sekarang : disangkal

Riwayat batuk dan pilek : diakui (biasanya hanya berlangsung 2-3 hari, setelah berobat ke


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

bidan atau ke Puskesmas kemudian akan sembuh) sampai usia 8 bulan pasien belum

pernah di rawat di RS.

Riwayat kejang dengan demam : disangkal

Riwayat kejang tanpa demam : disangkal

Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat dot susu formula tidak disteril : diakui (dot setelah dipakai hanya dicuci air biasa

dan tidak direbus terlebih dahulu sebelum pemakaian selanjutnya)

Kesan : terdapat faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

3. Riwayat penyakit pada keluarga yang ditularkan

Riwayat berak cair : Diakui oleh ibu pasien ± 10 hari yang lalu sebelum pasien MRS, ibu

pasien juga berak cair selama 3 hari dan sudah sembuh setelah minum obat anti diare.

Riwayat batuk pilek : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat kontak dengan penderita dengan gejala yang sama : diakui kontak dengan ibu

pasien saat ibu pasien diare ± 10 hari sebelum pasien sakit

Kesan : terdapat riwayat penyakit yang sama yang ditularkan dari keluarga dan

lingkungan kepada pasien.


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan :

Ibu hamil yang pertama, G1P0A0 saat usia 27 tahun. Ibu mengetahui hamil saat usia

kandungan 1 bulan. Setelah mengetahui hamil selanjutnya ibu rutin memeriksakan

kandungannya sekali sebulan sampai usia kandungan 7 bulan. Usia kandungan 8 bulan

ibu rutin memeriksakan kandungan 2 minggu sekali. Usia kandungan 9 bulan ibu rutin

memeriksakan seminggu sekali sampai saat persalinan. Ibu tidak pernah mual dan


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

muntah berlebihan saat kehamilan berlangsung, ibu rajin meminum vitamin yang

diberikan oleh bidan. Tekanan darah Ibu dinyatakan normal selama kehamilan

berlangsung. Berat badan ibu dinyatakan normal selama kehamilan.

2. Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu melahirkan secara pacuan di RS dikarenakan KPD saat usia kehamilan 40 minggu 2

hari. Lahir langsung menangis kuat, bergerak aktif, kulit kemerahan, ditolong oleh bidan

RS.

3. Riwayat pasca lahir pasien

Bayi laki-laki berat badan 3200 gram, setelah lahir langsung menangis kuat, gerak aktif,

warna kulit kemerahan, air ketuban jernih, tidak ada demam atau kejang, ASI belum

keluar. Pasien menetek pada hari ke II saat ASI pertama kali keluar.

Kesan : Riwayat ANC baik, Persalinan spontan pacuan, Riwayat PNC baik

4. Riwayat makanan :

0 – 3 bulan ASI hanya 1 bulan diselingi dengan susu formula karena anak

menetek tidak kuat.

3 – 6 bulan Susu formula

7 - 8 bulan Susu formula, bubur susu 2-3 sdm 3 kali sehari dengan kadang

diberikan buah pisang.

Kesan : pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan baik,

makanan sesuai usia.


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

5. Perkembangan dan kepandaian : uraian secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)

Motorik kasar Motorik halus Bahasa Sosial

Tengkurap

(7 bulan)

Memegang benda

(3 bulan)

Menoleh ke arah

suara (4 bulan)

Tersenyum

(3 bulan)

Menaruh benda di

mulut (3 bulan)

Berteriak

(6 bulan)

Memindahkan

benda dari satu

tangan ke tangan

lain (5 bulan)

Meniru bunyi kata-

kata

(6 bulan)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia perkembangan

dan kepandaian rata-rata

6. Vaksinasi

Jenis I II III IV V

Hepatitis B : 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan -

BCG : 1 bulan - - - -

DPT : 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -

Polio : 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan -

Campak : - - - - -

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai PPI dan belum mendapat ulangan sesuai usia

pasien sekarang.

7. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

a. Sosoal Ekonomi

• Ayah (32 tahun, petani) dan Ibu (28 tahun, ibu rumah tangga), penghasilan

keluarga tidak menentu tetapi Keluarga merasa cukup untuk memenuhi


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

kebutuhan sehari – hari.

b. Lingkungan

Pasien tinggal bersama bapak, ibu, kakek dan pakdenya. Rumah terdiri dari ruang tamu,

dapur, 1 kamar mandi dan 4 kamar tidur. Kamar mandi berada di dalam rumah, WC

pisah dengan kamar mandi. Kamar mandi dikuras 1-2 minggu sekali. Atap terbuat dari

genteng, dinding terbuat dari batu bata yang sudah disemen dan sebagian kayu, lantai

rumah dari tegel, jendela ada 4, ventilasi udara cukup, jarak septic tank dengan sumber

air ± 20 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur tetangga yang bening dan

tidak berbau, dan tidak merasa kesulitan mendapatkan air bersih. Sampah tidak dibakar

setiap hari.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup dan kondisi lingkungan rumah kurang baik.

8. Anamnesis sistem :

Cerebrospinal : demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-)

Kardiovaskuler : keringat dingin (-), biru (-)

Respiratorius : batuk (-), pilek (-)

Gastroitestinal : mual/muntah (+/+), berak cair (+), makan (+) berkurang, minum (+)

banyak

Urogenital : BAK (+), dalam batas normal.

Muskuloskeletal : Lemas (+)

Kesan : terdapat masalah pada sistem cerebrospinal, gastrointestinal, dan

muskuloskeletal


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama : an. H.K

Umur : 8 bulan

Ruang :cempaka

Kelas : III

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KESAN UMUM

Tanda utama : Compos Mentis, lemas

HR : 130 x/menit,

T : 37,7 0C

RR : 38 x/menit

Status Gizi

BB/TB/LK/LLA : 8 Kg/70 cm/43 cm/13 cm

Index quetelet : BB 8 Kg x 100 = 11,42 %

TB 70 cm

IMT(BMI) : BB 8 Kg = 16,32 kg/m2

TB2 (0,70)2 m

BB//TB = - 1 SD s.d Median à gizi baik

BB//U = - 2 SD s.d Median à gizi baik

TB//U = -2 SD s.d + 2 SD à gizi baik

BMI//U = - 1 SD s.d Median à gizi baik

Kesan : status gizi baik menurut WHO

PEMERIKSAAN KHUSUS :

Leher : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal,

Thoraks : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Perkusi :

batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

batas kiri bawah : SIC IV linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I-II intensitas reguler (+), bising jantung (-)

Paru

Kanan Depan Kiri

Simetris (+), Retraksi (-) Inspeksi Simetris (-), Retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-),fremitus (+) Palpasi Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+) normal, whee (-), Rh (-) Auskultasi SDV (+) normal, whee (-), Rh (-)

Kanan Belakang Kiri

Simetris (+) Inspeksi Simetris (-)

Ketinggalan gerak (-),fremitus (+) Palpasi Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+) normal, whee (-), Rh (-) Auskultasi SDV (+) normal, whee (-), Rh (-)

Kesan : leher, trorak, jantung, dan paru dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi : supel, venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-), massa (-)

Auskultasi : peristaltik (+) meningkat

Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-), undulasi (-)

Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit abdomen menurun

Hati : tidak teraba membesar

Limpa : tidak teraba membesar

Anogenital : normal ( kedua testis turun sempurna)


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Kesan : terdapat peristaltik meningkat dan turgor kulit abdomen menurun

Ekstremitas dan Status Neurologis

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), oedema (-)

STATUS NEUROLOGIS

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Klonus - - Negatif Negatif

Reflek fisiologis Biseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)

Reflek patologis Hoffman (-), tromner(-) Babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinsky I & II (-), kernig (-)

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Kesan : ekstremitas dan status neurologis dalam batas normal

Kepala : normochepal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Bentuk : mesochepal

Ubun-ubun : belum menutup sempurna, bulging fontanella(-), ubun – ubun cekung (+)

Mata : refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+/+),konjunctiva anemis (-/-), mata

cowong (+)

Hidung : sekret (-), hiperemis (-), epistaksis (-), nafas cupung hidung (-)

Telinga : sekret (-), hiperemi (-)

Mulut : mukosa bibir kering (+), stomatitis (-), gusi berdarah (-), sianosis (-)


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Paring : hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)

Gigi : I I

1

tidak terdapat karies maupun calculus

Kesan : terdapat mata cowong, ubun – ubun cekung, mukosa bibir kering.

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM/

PENUNJANG

Nama : An. H.K

Umur : 8 bulan


Kelas : III

Laboratorium Darah, Tanggal 16 DESEMBER 2011, jam 19:33 WIB

Leukosit : 13.900 (5000 – 10000/mm3)

Eritrosit : 4.68 (4.0 – 5.0juta/uL)

Hemoglobin : 11,7 (11.5 – 13.5 g/dl)

Hematokrit : 36 (37 – 43 %)

Index eritrosit : MCV : 77 (82 – 92 fl)

MCH : 25 (27 – 31 pg)

MCHC : 33 (32 – 36 %)

Trombosit : 485.000 (150.000 – 450.000/mm3)

Hitung jenis : Eosinofil : 0 (0 – 5 %)

Basofil : 0 (0 – 2 %)

N. Segmen : 43 (33 – 66 %)

Limfosit : 51 (22 – 40 %)

Monosit : 6 (2 – 8 %)

Golongan Darah : O

Lab Feses Rutin, Tanggal 17 DESEMBER 2011, 17.20

Makroskopis :


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Warna : kuning

Konsistensi : Cair

Lendir : (-) (negatif)

Darah : (-) (negatif)

Parasit : (-) (negatif)

Sisa makanan : (+) (negatif)

Mikroskopis :

Sel epitel : (-) (negatif)

Eritrosit : (-) (negatif)

Leukosit : (-) (negatif)

Amoeba : (-) (negatif)

Telur cacing : (-) (negatif)

Bakteri : (+) (positif)

Lain – lain : (-) (negatif)

Kesimpulan : DR ditemukan leukositosis, trombositosis, pada feses rutin ditemukan warna kuning,

konsistensi cair serta bakteri

RINGKASAN ANAMNESIA

Nama : An. H.K

Umur : 8 bulan


Kelas : III


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

& PEMERIKSAAN JASMANI

Ringkasan Anamnesis

BAB cair selama 3 hari, lendir (+), bau (+), darah (-), Pasien demam naik turun selama 3

hari, kejang (-), BAK (+) biasa, nyeri saat BAK (-).

Muntah (+) berkali-kali, sebanyak ¼ gelas belimbing, berisi cairan, susu dan sisa

makanan sebelumnya, batuk (-), dan pilek (-), lemas (+).

Terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan yang ditularkan pada pasien.

Terdapat ubun – ubun cekung, mata cowong, mukosa bibir kering.

Abdomen terdapat peristaltik meningkat dan turgor kulit yang menurun.

Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang baik,

makanan sesuai usia.

Riwayat ANC baik, Persalinan spontan pacuan, Riwayat PNC kurang baik.

Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia perkembangan dan

kepandaian rata-rata.

Imunisasi dasar lengkap berdasarkan PPI dan belum mendapat ulangan sesuai usia pasien

sekarang.

Keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah kurang baik.

Ringkasan Pemeriksaan Fisik

KU: CM, sedang

Hipertermia

Status gizi baik menurut WHO.

Pada pemeriksaan leher dan pemeriksaan thorax dalam batas normal

Abdomen: terdapat peristaltik meningkat dan turgor kulit yang sedikit menurun

Extremitas superior et inferior, dan Status neurologis dalam batas normal.

Kepala: mata cowong (+), ubun-ubun cekung, mukosa bibir kering CA -/-, SI -/-, gigi

desidui sudah ada yang tumbuh dan belum semua.


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Ringkasan Pemeriksaan Penunjang

• Hasil lab : DR terdapat leukositosis, trombositosis, dan pada feses rutin ditemukan warna

kuning, konsistensi cair serta bakteri

Daftar masalah

Aktif

- BAB (+) cair, lendir (+),

- Muntah (+), dan lemas (+).

- Demam (+)

- minum (+) banyak / rasa kehausan

- Terdapat tanda-tanda dehidrasi : ubun-ubun cekung, mata cowong, mukosa bibir kering

dan turgor kulit perut menurun.

- Eritem perianal

Inaktif

- kondisi lingkungan rumah kurang baik

Kemungkinan penyebab masalah :

Diare cair akut e/c bakteri dengan dehidrasi ringan sedang.

Eritem pada perianal

Rencana pengelolaan

1. Rencana tindakan à Tanpa komplikasi

Obsevasi KU dan VS

Monitor tanda dehidrasi dan nilai ulang status dehidrasi.

Cukup intake cairan peroral.

2. Rencana terapi

Terapi Suportif dan simptomatis

– Pemberian cairan rehidrasi : (75 cc x 8 kg/3 jam -- 600 cc / 3jam – 200/jam )


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

ORAL : 2/3 x 200 : 130 cc/jam

IV : 1/3 x200 : 65 tpm mikro

Jika rehidrasi tercapai : diganti cairan maintenance

- Maintenance : 100 cc/kgBB/24 jam (100 x 8 : 800cc/24 jam à 33,33 tpm mikro : 8 tpm makro

- inj. Ondancetron 0,1 mg/ kgbb/8 jam à 0,8 mg

- mikonazole salep à dioles setelah selesai berak cair

- Paracetamol syr 10 – 15 mg/ kg bb à 80 mg (2/3 cth 4 – 5 jam bila demam).

- Probiotik : 2 x 1 sach

- Zink : 1 x 1 tab

3. Rencana Diagnosis

- feses rutin makroskopis dan mikroskopis

4. Rencana Edukasi

Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien

Memperhatikan kebersihan minuman yang dikonsumsi à terutama botol susu yang

digunakan harus dibersihkan

Memakan makanan yang bersih, dan banyak minum.

Menjaga kebersihan lingkungan

Memberikan oralit setiap BAB cair/ muntah sebanyak 50-100 cc

Istirahat yang cukup

Anak tidak boleh dipuasakan, makanan /minuman diberikan sedikit-sedikit tapi sering.

Memberi obat penurun panas dan kompres jika panas.

Diskusi Kasus

- Perbaikan kata-kata dalam anamnesis (+).

- Memperbaiki kesan riwayat pribadi.(+)


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

- Merperbaiki kesan pada vaksinasi (+)

- Memperbaiki rencana pengelolan terapi, dengan memasukkan pilihan terapi untuk

pengobatan eritem pada perianal.(+)

- Memperbaiki kesan pada riwayat makanan karena anak tidak mendapatkan asi eksklusif .

- Perawatan higiene vulva sangat buruk sehingga diperlukan edukasi kepada orang tua

untuk menjaga agar daerah perianal tidak lembab.

- Perlunya pemberitahuan pada keluarga mengenai kejadian yang diharuskan untuk

membawa anak ke rumah sakit lagi, diantaranya seperti berak cair, ada lendir ataupun

darah disertai muntah berkali-kali, tidak mau minum, anak mengantuk, kencing

berkurang, demam tinggi dan terdapat kejang.

Nama dan tanda tangan Co Ass

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :


UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Supervisor dari pavilion/ruangan Dokter pavilion/ ruangan

Tanggal ................... jam ................. Tanggal ................... jam .................

Tanda tangan Tanda tangan

( Nurul Alfia, S.Ked) ( dr.Isna Nurhayati, Sp.A.M.Kes)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Copy of DCA (Anak)

Documents

Transcript of Copy of DCA (Anak)