BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Herpes zoster merupakan penyakit yang terjadi karena reaktivasi dari Varicella

zoster virus (VZV) yang mengenai kulit dan mukosa dengan lesi berupa erupsi

vesikular yang pada umumnya bersifat dermatomal dan unilateral. Infeksi primer VZV

menyebabkan penyakit varisela.

Reaktivasi VZV yang berdiam di ganglion posterior terjadi secara sporadik

disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain penekanan atau penurunan sistim imun

tubuh, radiasi pada spinal, tumor pada ganglion, trauma lokal, manipulasi bedah pada

spinal serta sinusitis frontalis sebagai faktor presipitasi pada herpes zoster oftalmikus.

Namun yang paling penting adalah respon imun selular yang menurun terhadap VZV

seiring dengan meningkatnya usia.

Hubungan antara herpes zoster dengan varisela pertama kali digambarkan oleh

Bokay pada tahun 1888. Dimana dalam pengamatannya ditemukan varisela pada anak-

anak setelah kontak dengan penderita herpes zoster. Herpes zoster biasanya terjadi pada

individu yang pernah mengalami infeksi primer VZV sebelumnya.

Herpes zoster muncul di seluruh dunia secara sporadik tanpa dipengaruhi faktor

musim. Berbeda dengan varisela yang insidennya meningkat saat musim hujan. Hal ini

berhubungan dengan daya tahan virus terhadap panas, dimana VZV menjadi tidak aktif

pada suhu 56-600 C dan jika ada kerusakan pada envelope virus. Faktor yang paling

berperan adalah usia tua serta imunitas tubuh. Usia tua meningkatkan kemungkinan

menderita herpes zoster serta menderita komplikasi yang lebih berat dibandingkan

dengan penderita usia muda.

1.2. Epidemiologi

Herpes zoster ditemukan pada lebih kurang 20% dewasa sehat dan lebih kurang

50% pada orang dengan imunokompromais yang pernah terinfeksi VZV. Kebanyakan

kasus berumur lebih dari 45 tahun dan insidennya meningkat sesuai dengan pertambahan

usia. Insiden herpes zoster pada individu kurang dari 50 tahun ratio insidennya 2,5/1000,

pada individu lebih tua (60-79 tahun) adalah 6,5/1000, sedangkan pada usia di atas 80

tahun meningkat menjadi 101/1000.

1

Herpes zoster sangat jarang ditemukan pada anak-anak usia di bawah 10 tahun,

dengan insiden 0,74 per 1000 anak. Adanya herpes zoster pada anak disebabkan infeksi

primer VZV selama tahun-tahun pertama kehidupan atau infeksi intra uteri dari ibu

selama kehamilan.

Di Indonesia insiden kasus herpes zoster belum ada yang dipublikasikan. Data dari

Sub Bagian Dermatologi Umum Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI /

RSCM selama tahun 2000 tercatat sejumlah 122 pasien.4 Sedangkan insiden di Poli Kulit

RS dr M Djamil Padang tahun 2002 – 2006 berkisar lebih kurang 1,01% dari total pasien

baru. Dimana pada tahun 2002 sebanyak 95 kasus dari 9311 pasien (1,02%), tahun 2003

sebanyak 89 kasus dari 9512 pasien (0,93%), tahun 2004 sebanyak 80 kasus dari 9032

pasien (0,88%), tahun 2005 sebanyak 105 kasus dari 9353 pasien (1,12%) dan tahun

2006 sebanyak 98 kasus dari 9380 pasien (1,14%).

1.3. Patogenesis

Selama terjadinya infeksi varisela, varisela zoster virus (VZV) meninggalkan lesi

di kulit dan permukaan mukosa ke ujung serabuut saraf sensorik. Kemudian secara

sentripetal virus ini dibawa melalui serabut saraf sensorik menuju ke ganglion saraf

sensorik. Dalam ganglion, virus memasuki masa laten dan di sini tidak infeksius dan

tidak mengadakan multiplikasi, namun tidak berart kehilangan daya infeksinya.

Bila daya tahan tubuh penderita mengalami penurunan akan terjadi reaktivasi virus.

Virus akan mengalami multiplikasi dan menyebar di dalam ganglion. Hal ini

menyebabkan nekrosis pada saraf serta terjadi inflamasi yang berat dan biasanya disertai

neuralgia yang hebat.

VZV yang infeksius ini mengikuti serabut saraf sensorik sehingga terjadi neuritis.

Neuritis ini berakhir pada ujung serabut saraf sensorik di kulit dengan gambaran erupsi

yang khas pada herpes zoster.

2

Gambar. Sistem Dermatome Tubuh Manusia

1.4. Gejala klinis

Gejala Prodromal

Manifestasi klinis herpes zoster didahului dengan gejala prodormal diawali dengan

nyeri pada daerah lesi. Keadaan ini berlangsung 1 – 4 hari sebelum erupsi kulit. Nyeri

bersifat segmental sesuai dermatom bervariasi secara intermiten. Kadang-kadang

subjektifnya berupa rasa gatal, kesemutan, panas, pedih bahkan sampai rasa ditusuk-

tusuk. Gejala umum berupa malaise, sefalgia, nausea yang mana keadaan ini hilang

setelah erupsi kulit muncul.

Erupsi kulit

Kemudian diikuti dengan erupsi kulit pada daerah yang nyeri tersebut. Lesi awal

berupa makula eritem dan papula eritem yang dalam 12 - 24 jam menjadi vesikel

berkelompok terletak pada satu sisi (unilateral) dan dapat berkembang menjadi pustul

dalam 3 hari. Lesi akan mengering dan menjadi krusta dalam 7 – 10 hari. Krusta biasanya

bertahan selama 2 – 3 minggu kemudian mengelupas. Pada individu normal, lesi baru

tetap muncul dalam 1 – 4 hari. Lesi lebih berat dan bertahan lebih lama pada penderita

usia tua dan lebih ringan serta lebih singkat pada anak-anak.

3

Ciri khas herpes zoster adalah lesi yang berlokasi dan terdistribusi hampir selalu

unilateral, tidak melewati garis tengah tubuh dan biasanya terbatas pada daerah yang

dipersarafi oleh ganglion sensorik.

Menurut daerah penyerangannya dikenal:

a. Herpes zoster oftalmika : menyerang dahi dan sekitar mata

b. Herpes zoster servikalis : menyerang pundak dan lengan

c. Herpes zoster torakalis : menyerang dada dan perut

d. Herpes zoster lumbalis : menyerang bokong dan paha

e. Herpes zoster sakralis : menyerang sekitar anus dan genitalia

f. Herpes zoster otikum : menyerang telinga

1.5. Variasi klinis

Secara klinis manifestasi herpes zoster antara lain :

Zoster sine herpete : Adanya nyeri dermatom yang jelas tanpa disertai dengan

erupsi kulit. Hal ini disebabkan gagalnya penyebaran VZV ke kulit saat fase

reaktivasi.

Herpes zoster abortif : Perjalanan penyakit sangat singkat disertai dengan

kelainan kulit yang sangat ringan.

Herpes zoster oftalmikus : Herpes zoster yang menyerang ganglion oftalmikus

yang merupakan cabang I nervus trigeminal. Bila mengenai anak cabang nervus

nasosiliaris dapat menimbulkan kelainan pada mata yang bisa berupa

konjungtivitis, keratitis, uveitis anterior, iridosiklitis bahkan panoftalmitis.

Sindrom Ramsay Hunt : Herpes zoster pada liang telinga eksterna atau membran

timpani, terdapat paralisis fasialis, gangguan lakrimasi, gangguan mengecap pada

2/3 bagian depan lidah, tinitus, vertigo dan tuli. Pada keadaan ini virus

menyerang nervus fasialis dan nervus auditorius.

Herpes zoster generalisata atau diseminata : Lesi utama disertai penyebaran

vesikel-vesikel soliter pada tubuh.

Herpes zoster pada pasien imunokompromais : Lesi cukup berat bisa multi

dermatom, ditemukan bula hemoragik, nyeri hebat, dapat mengenai organ dalam

dengan gejala prodormal hebat dan erupsi kulit yang berlangsung lebih lama.

4

1.6. Komplikasi

Komplikasi herpes zoster secara garis besar bisa dikelompokan pada komplikasi di

kulit, organ viseral dan neurologik. Infeksi sekunder oleh bakteri memperlambat proses

penyembuhan. Pada erupsi kulit yang disertai infeksi sekunder dapat meninggalkan bekas

berupa jaringan parut, dan pada penderita dengan bakat keloid dapat terjadi keloid. Pada

keadaan dengan gangguan imunitas dapat terjadi herpes zoster dengan lesi kulit yang luas

yang dikenal dengan herpes zoster diseminata.

Komplikasi terhadap organ viseral yang sering dijumpai adalah pneumonitis,

hepatitis, pericarditis dan lain-lain. Sedangkan komplikasi neurologik yang paling sering

ditemui adalah neuralgia paska herpetik (NPH), meningoensefalitis, myelitis transversa,

komplikasi pada mata berupa keratitis akut, skleritis, uveitis, glaukoma sekunder, ptosis,

korioretinitis, neuritis optika dan parese otot penggerak bola mata.

Pada NPH nyeri menetap 1 - 3 bulan atau lebih sesudah lesi herpes menyembuh.

Terjadinya NPH ini sangat erat hubungannya dengan umur penderita saat timbulnya

herpes zoster. NPH menimbulkan gejala nyeri hebat yang kadang sulit diatasi sampai

berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun sesudah herpes zoster menghilang. Hal ini

disebabkan karena kerusakan neuron yang terjadi pada fase akut menjadi permanen

karena daya regenerasi sel neuron yang rendah.

Tabel. Komplikasi Herpes Zoster

5

1.7. Penatalaksanaan

d. Pengobatan umum

Usahakan agar vesikel tidak pecah, misalnya jangan digaruk dan pakai baju

yang longgar.

Untuk mencegah infeksi sekunder, jaga kebersihan badan

e. Pengobatan khusus

Terapi sistemik, umumnya bersifat simtomatik. Untuk nyerinya diberikan

analgetik. Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik.

Obat Antiviral, diberikan pada herpes zoster oftalmikus dan pasien dengan

defisiensi imunitas. Obat yang biasa digunakan adalah asiklovir dan

modifikasinya valasiklovir, diberikan dalam 3 hari pertama sejak lesi muncul.

Dosis asiklovir 5x800 mg sehari selama 7 hari, sedangkan valasiklovir cukup

3x1000 mg sehari. Jika lesi baru masih timbul, obat tersebut masih dapat

diteruskan dan dihentikan setelah 2 hari setelah lesi baru tidak timbul lagi.

Kortikosteroid, biasanya untuk sindrom Ramsay-Hunt yang biasa diberikan

prednison dengan dosis 3x 20 mg sehari. Setelah seminggu dosis diturunkan

secara bertahap. Lebih baik digabung dengan obat antiviral karena prednison

dosis tinggi akan menekan sistem imunitas tubuh.

Terapi topikal tergantung pada stadium. Jika masih stadium vesikel diberikan

bedak dengan tujuan untuk mencegah pecahnya vesikel. Bila erosif diberikan

kompres terbuka. Kalau terjadi ulserasi diberikan salap antibiotik

6

BAB II

ILUSTRASI KASUS

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKUTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

Autoanamnesis

Identitas pasien

Nama/Kelamin/Umur : Ny. Y/ wanita/ 45 tahun

Pekerjaan/pendidikan : Ibu RT/ SMP

Alamat : Jln. Jati Kampung Halaman No. 120

Latar belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

- Status perkawinan : Menikah

- Jumlah anak : 2 orang

- Status Ekonomi Keluarga : Cukup, penghasilan ± Rp. 1.500.000/ bulan

- KB : -

- Kondisi rumah :

Rumah permanen, pekarangan kurang luas, ventilasi dan pencahayaan

cukup.

Listrik ada

Sumber air : air PDAM

Jamban ada, di dalam rumah

Sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah

Jumlah penghuni 5 orang, pasien, anak, menantu, 2 orang cucu.

Kesan : higiene dan sanitasi cukup

- Kondisi lingkungan keluarga :

Pasien tinggal di lingkungan perkotaan yang cukup padat penduduk

Aspek psikologis di keluarga

Pasien tinggal bersama anak, menantu, dan 2 orang cucu.

7

Keluhan Utama

Gelembung-gelembung berisi cairan yang terasa nyeri di perut kiri atas sejak 2 hari

yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Gelembung-gelembung berisi cairan yang terasa nyeri di perut kiri atas sejak 2

hari yang lalu.

Awalnya tampak gelembung kecil muncul di perut kiri atas. Gelembung

berukuran sebesar kepala jarum pentul, berjumlah 1 buah, kemudian gelembung

bertambah banyak.

Gelembung-gelembung dirasakan nyeri, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri

bertambah jika terkena gesekan baju.

Demam sejak 2 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat.

Demam juga disertai pusing dan pegal-pegal di seluruh badan.

Pasien mengaku beberapa hari ini sangat capek dan kurang tidur karena mengurus

cucu. Kadang-kadang pasien juga sering telat makan.

Riwayat kontak dengan penderita penyakit seperti ini tidak ada.

Riwayat kontak dengan penderita cacar air tidak ada.

Riwayat minum obat penghilang rasa sakit atau jamu dalam waktu yang lama

tidak ada.

Pasien adalah seorang ibu RT, bekerja mengurus cucu di rumah.

Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu/penyakit keluarga

Riwayat menderita penyakit cacar air sebelumnya disangkal.

Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat anggota keluarga yang pernah menderita cacar air sebelumnya disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Sadar

Nadi : 85 x/menit

8

Nafas : 18 x/menit

TD : 120/70 mmHg

Suhu : 37,6 oC

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Kulit : Sianosis tidak ada, ikterik tidak ada.

Dada

Paru

Inspeksi : gerakan simetris ki=ka

Palpasi : fremitus ki=ka

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba di LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak gelembunggelembung berisi cairan di perut kiri atas

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N

Anggota gerak : Akral hangat, refilling kapiler baik, edema -/-.

Status dermatologikus :

Lokasi : perut kiri atas

Distribusi : unilateral, terlokalisir sesuai dermatom

Bentuk : tidak khas

Susunan : herpetiformis

Batas : tegas

Ukuran : lentikular sampai numular

Efloresensi : vesikel berkelompok dengan dasar plak eritem

Status Venereologikus : Tidak diperiksa

9

Laboratorium Anjuran

Darah rutin, urin rutin, feses rutin

Tzank Test : diharapkan ditemukan sel datia berinti banyak

Diagnosis Kerja : Herpes Zoster Thorakalis setinggi Th VI-VIII sinistra

Diagnosis Banding : -

Manajemen

a. Promotif

- Menerangkan informasi tentang penyakit herpes zoster, faktor penyebab

dan bagaimana proses penularan.

- Menerangkan bahwa penyakit ini dapat menular kepada orang lain

- Menerangkan bahwa penyakit ini berhubungan dengan daya tahan tubuh,

sehingga perlu mengatur nutrisi, pola tidur dan manajemen stress.

b. Preventif

- Manajemen stress.

- Mengkonsumsi nutrisi yang cukup dan bergizi.

- Menghindari bekerja yang menimbulkan kelelahan fisik yang berat.

- Menghindari penggunaan obat jangka lama yang dapat menurunkan

sistem imun atau daya tahan.

c. Kuratif

Umum

10

- Jaga agar gelembung tidak pecah

- Jaga kebersihan tubuh dengan tetap mandi seperti biasa

- Istirahat cukup.

- Minum obat sesuai anjuran

Khusus

- Sistemik

Acyclovir 4 x 400 mg sampai 7 hari

Paracetamol 3 x 500 mg

Vitamin B complek 2 x 1 tablet

- Topikal : Acyclovir salf

d. Rehabilitatif

Kontrol kembali ke puskesmas jika tidak ada perbaikan atau obat habis.

RESEP

Dinas Kesehatan Kota PadangPuskesmas Alai

Dokter : Angga Trifianda PrimaSIP no : 07120006

Tanggal 10 November 2012

R/ Acyclovir tab 400mg No XX

S 4 dd tab I

_____________________________________________

R/ Paracetamol tab 500mg No X

S 3 dd tab I

_____________________________________________

R/ Vit B complek tab No. X

S 2 dd tab I

_____________________________________________

R/ Acyclovir zalf tube No I

Sue (2x sehari pada lesi yang belum pecah, oles tipis)

_____________________________________________

Pro : Ny. Y

Umur : 45 tahun

BAB III

DISKUSI

11

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan usia 45 tahun dengan diagnosis

Herpes zoster thorakalis setinggi Th VI-VIII sinistra. Diagnosis ini ditegakkan

berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama

berupa gelembung-gelembung berisi cairan yang terasa nyeri di perut kiri atas, nyeri

seperti ditusuk dan meningkat saat terkena pasien, demam (+). Pasien mengaku beberapa

hari belakangan sangat capek karena mengurus cucu, dan sering terlambat makan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, frekuensi nadi 85

x/menit, frekuensi nafas 18 x/menit, suhu 37,6 0C. Dari status dermatologikus didapatkan

lokasi lesi perut kiri atas, distribusi unilateral, terlokalisir sesuai dermatom, bentuk tidak

khas, susunan herpetiformis, batas tegas, ukuran, lentikular sampai numular, efloresensi

berupa vesikel berkelompok dengan dasar plak eritem

Pada pasien ini dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin,

urin rutin dan feses rutin. Selain itu juga pemeriksaan tzank test dengan hasil yang

diharapkan adalh sel datia berinti banyak. Penyebab penyakit ini adalah reaktivasi virus

varisella akibat penurunan daya tahan tubuh.

Pada pasien dilakukan manajemen preventif berupa manajemen stress,

mengkonsumsi nutrisi yang cukup dan bergizi, menghindari bekerja yang menimbulkan

kelelahan fisik yang berat, menghindari penggunaan obat jangka lama yang dapat

menurunkan sistem imun atau daya tahan Manajemen promotif dengan cara

menerangkan informasi tentang penyakit herpes zoster, faktor penyebab dan bagaimana

proses penularan, menerangkan bahwa penyakit ini dapat menular kepada orang lain,

menerangkan bahwa penyakit ini berhubungan dengan daya tahan tubuh, sehingga perlu

mengatur nutrisi, pola tidur dan manajemen stress.

Manajemen kuratif berupa acyclovir tablet dan salf, paracetamol, dan vit B

kompleks. Manajemen rehabilitatif berupa kontrol ke puskesmas bila tidak ada perbaikan

atau obat habis.

Salah satu komplikasi yang ditakutkan dari penyakit ini adalah terjadinya

Neuralgia Post Herpetik (NPH). Pada NPH nyeri menetap 1 - 3 bulan atau lebih sesudah

lesi herpes menyembuh. Terjadinya NPH ini sangat erat hubungannya dengan umur

penderita saat timbulnya herpes zoster. NPH menimbulkan gejala nyeri hebat yang

kadang sulit diatasi sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun sesudah herpes zoster

menghilang. Hal ini disebabkan karena kerusakan neuron yang terjadi pada fase akut

menjadi permanen karena daya regenerasi sel neuron yang rendah.

12