ILUSTRASI KASUS

EMPIEMADefinisi

Empiema toraks ialah proses supurasi yang terjadi di dalam rongga pleura, di mana rongga tersebut secara anatomis sudah ada. Jadi, empiema toraks seperti halnya proses-proses empiema di tempat lain di dalam tubuh pada dasarnya sama. Sampai sekarang empiema toraks masih merupakan masalah penting dalam bidang penyakit paru, meskipun ada perbaikan teknik pembedahan dan penggunaan antibiotik baru yang lebih efektif. 1

Empiema toraks adalah akumulasi pus di rongga pleura. Cairan yan gtelah ada pada pleura sebelumnya merupakan faktor pencetus empiema karena empiema bukan langsung terjadi begitu inokulasi langsung ke rongga pleura yang kering. Pus bisa terjadi setelah torakosentesis atau prosedur drainase lain pada rongga pleura, dan ciri khasnya adalah penebalan, menjadi kental dan tampak opaq.2Etiologi1,3Empiema toraks dapat disebabkan oleh infeksi yang berasal dari paru atau dari luar paru.1. Infeksi berasal dari paru.

a. Pneumonia

b. Abses paru

c. Fistel bronkopleurad. Bronkiektasi

e. Tuberkulosis paru

f. Aktinomikosis paru2. Infeksi berasal dari luar paru.

a. Trauma toraksb. Pembedahan toraks

c. Torasentesis

d. Abses subfrenik

e. Fistel esofagus pleuraSumber lain mengatakan, empiema juga dapat terjadi karena :1. Infeksi

2. Komplikasi : trauma dan tindakan punksi pleura

3. Abses hati yang merembes ke diafragma

4. Tumor paru yang mengalami infeksi

Faktor Resiko2

Faktor resiko untuk empiema toraks antara lain :

1. Umur (anak-anak dan orang tua)

2. Debilitation

3. Pneumoni Requiring Hospitalization

4. Comorbid disease : Bronkiektasis, Reumatoid artritis

5. Alkoholism

6. Diabetes

7. Gastroesofageal refluks diseases

Patofisiologi1

Akibat invasi kuman piogenik ke pleura, timbul keradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat serus. Dengan bertambahnya sel-sel PMN, baik yang hidup ataupun yang mati dan peningkatan kadar protein di dalam cairan pleura, maka cairan pleura menjadi keruh dan kental. Endapan fibrin akan membentuk kantung-kantung yang akhirnya akan melokalisasi nanah tersebut.

Apabila berhubungan dengan bronkus, maka akan timbul infeksi bronkopleura atau apabila nanah menembus dinding toraks dan keluar melalui kulit disebut empiema nesesitasi. Pada stadium ini masih disebut empiema akut yang lama kelaman akan berubah menjadi kronis (batasan belum jelas). Organisasi dimulai kira-kira setelah proses berjalan seminggu dan proses ini akan berjalan terus sampai terbentuk kantung yang tertutup.

Gejala Klinis1,4Gejala yang sering terdapat pada empiema antara lain :

1. Demam

2. Batuk

3. Nafas pendek-pendek

4. Nyeri dada

5. Keringat malam

6. Dehidrasi

7. Pengurangan berat badan yang tidak terlalu intens

8. Malaise

9. Pada kasus yang berat, pasien akan sesak nafas berat, batuk berdarah, dan sputum yang banyak.Gejala klinis empiema dibagi menjadi 2 stadium :1. Empiema akut

Terjadi sekunder akibat infeksi di tempat lain, bukan primer di pleura. Pada permulaan, gejala mirip dengan pneumoni yaitu panas badan tinggi disertai nyeri pleuritik. Pada pemeriksaan fisik didapat tanda-tanda cairan dalam rongga pleura. Bila stadium ini dibiarkan beberapa minggu akan toksemia, anemia dan jari tabuh. Jika nanah tidak segera dikeluarkan akan timbul fistel bronkopleura atau empiema nesesitasis.

Tanda terbentuknya fistel bronkopleura adalah bila batuk makin produktif, bercampur darah dan nanah yang banyak sekali, sehingga dapat menimbulkan sufokasi. Empiema karena Pneumokok pneumoni timbul setelah proses pneumoni membaik. Sebaliknya pada keradangan Streptokok pneumonia, empiema timbul pada waktu masih akut. Pneumoni karena basil gram negatif, misalnya E. coli atau Bakteriodes sering kali menimbulkan empiema.2. Empiema kronis

Batas yang tegas antara empiema akut dan kronis sukar ditentukan. Empiema disebut kronis, bila proses berlangsung lebih dari 3 bulan. Pada penderita dengan empiema kronis badan tampak lemah, kurus, kesehatan makin mundur, tampak pucat, sering dijumpai jari tabuh, dada datar sampai mencekung di bagian yang sakit, disertai tanda-tanda cairan pleura. Bila timbul fibrotoraks, maka pada palpasi dan foto toraks PA tampak trakea dan jantung tertarik ke sisi yang sakit.

Tanda fisik : ditemukan tanda tanda cairan pleura.

Pemeriksaan Empiema41. Auskultasi paru untuk mendengar bunyi nafas

2. Perkusi dinding dada dan dengarkan suara redup atau pekak (yang mengindikasikan adanya cairan)

3. Lakukan foto rontgen dan CT scan untuk memastikan

4. Keluarkan cairan pleura dengan menggunakan jarum(torakosentesis) dan lakukan analisis

5. Lihat rongga pleura menggunakan thoracoscope dan periksa keadaannya

Radiologi1Gambaran empiema pada pemeriksaan radiologi :1. Terdapat tanda-tanda cairan dengan atau tanpa kelainan paru yang jelas.

2. Bila tampak fluid level, berarti disitu terdapat juga udara

Adanya udara ini disebabkan oleh :

a. Udara masuk waktu dilakukan torasentesis

b. Udara masuk melalui fistel bronkopleura

c. Ada basil-basil pembentuk gas, misal Clostridium Welchii3. Bila terjadi fibrosis, trakea/mediastinum tertarik ke sisi yang sakit dan tampak penebalan pleura.

4. Kantong empiema (pocketed empiema) dapat terbatas di satu tempat.

Bronkoskopi1Tindakan bronkoskopi dilakukan pada keadaan seperti dibawah ini :1. Untuk menentukan tumor atau benda asing intrabronkial.2. untuk menentukan fistel bronkopleura, dibuktikan dengan penyuntikan beberapa cc methylen blue ke dalam rongga pleura. Dengan bronkoskopi dapat dilihat dari lobus mana yang sekretnya berwarna biru.

Diagnosis Pasti1Didapatkan nanah yang berasal dari rongga pleura melalui aspirasi, drainase dan lain-lain. Dari nanah tersebut dicari kuman penyebab dan untuk menentukan jenis serta kepekaan terhadap antibiotik dilakukan kultur.

Diagnosis Banding1.21. Efusi pleura keganasan2. Efusi pleura tuberkulosis

3. Efusi Pleura Drug Induced

4. Perforasi Esofagus

5. Subdiafragma abses6. Schwarte

Penyulit1Beberapa penyulit yang dapat dijumpai pada empiema toraks ialah :1. Fistel bronkopleura

2. Empiema nesesitasis

3. Syok, sepsis, gagal jantung kongestif

Terapi1Prinsip pengobatan empiema :

1. Pengosongan rongga pleura

2. Pemberian antibiotik yang sesuai

3. Penutupan rongga pleura4. Pengobatan kausal

5. Pengobatan tambahan1. Pengosongan rongga pleura

Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek

toksis dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan-

jaringan yang mati.

Pengosongan rongga pleura dikerjakan dengan :

a. Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage WSD:

Indikasi :

Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi.

Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu.

Terjadi pneumotoraks

b. Drainase terbuka

Karena drainase ini menggunakan kateter toraks yang besar, maka diperlukan

pemotongan tulan giga.Drainase terbuka ini dikerjakan pada empiema

menahun karena pengobatan yang diberikan terlambat, tidak adekuat atau

mungkin sebab lain, yaitu drainase yang kurang bersih.

2. AntibiotikMengingat kematian utama empiema karena terjadinya sepsis, maka antibiotika memegang peranan penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis telah ditegakkan dan dossi harus adekuat. Pemilihan antibiotika didasarkan pada hasil pengecatan Gram hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya tergantung dari hasil kultur dan uji kepekaan. Antibiotika dapat diberikan secara sistemik atau topikal.

3. Penutupan rongga empiema

Pada empiema menahun , seringkali empiema tidak menutup karena penebalan

dan kekakuan pleura. Bila ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu :

a. Dekortikasi.

Tindakan ini termasuk operasi besar, yaitu : mengelupas jaringan pleura yang menebal. Indikasi dekortikasi ialah :

Drainase tidak berjalan dengan baik, karena banyak kantung-kantung yang berisi nanah.

Letak empiema sukar dicapai oleh drain.

Empiema totalis yang mengalami organisasi pada pleura viseralis (peel sangat tebal)

b. Torakoplasti

Tindakan ini dilakukan apabila empiema tidak dapat sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau tak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada kasus ini, pembedahan dilakukan dengan memotong iga subperiosteal dengna tujuan supaya dinding toraks dapat jatuh ke dalam rongga pleura akibat tekanan udara luar.4. Pengobatan kausal

Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabkan terjadinya empiema, misalnya abses subfrenik. Apabila dijumpai abses subfrenik, maka harus dilakukan drainase subdiafragmatika.Selain itu masih perlu diberikan pengobatan spesifik, untuk amubiasis, tuberkulosis, aktinomikosis dan sebagainya.5. Pengobatan tambahan

Pengobatan ini meliputi perbaikan keadaan umum serta fisioterapi untuk membebaskan jalan nafas dari sekret (nanah), latihan gerakan untuk mengurangi terjadinya cacat tubuh (deformitas).Prognosis1,2Prognosis empiema dipengaruhi oleh umur, penyakit penyerta, penyakit dasarnya dan pengobatan adekuat. Angka kematian meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang berat dan karena terlambat memberi pengobatan. Kebanyakan pasien sembuh, namun mortality rate mencapai 10%. Antibiotik dan drainase awal yang adekuat penting untuk pengobatan. Sekitar 10-15 % pasien membutuhkan intervensi operasi, termasuk dekortikasi dan atau drainase terbuka.Pencegahan1Pengobatan yang adekuat terhadap semua penyakit yang mungkin dapat menimbulkan penyulit berupa empiema.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mukty, Abdul, dkk. 2008. Empiema Toraks. Dasar dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga University Press2. Sukun, Atikun Lim, dkk.Parapneumotic Pleural Efusions and Empiema Thoracis.Last Update 20 September 2009. Diunduh dari www.medscape.com tanggal 15 Maret 2010.

3. Efusi Pleura dan Empiema. Diunduh dari www.repository.ui.ac.id tanggal 15 Maret 2010.4. Empyema thoracis, university of Rochester Medical Center. Last Update 5 Agustus 2009. Diunduh dari www.urmc.rochester.edu tanggal 15 mar3et 2010.

ILUSTRASI KASUS

Anamnesis

Seorang pasien laki-laki umur 64 tahun, dirawat di Bangsal Paru Rumah Sakit Umum Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 16 Maret 2010 jam 21.00 WIB dengan :

Keluhan Utama : Sesak nafas meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.Riwayat penyakit sekarang :

Sesak nafas meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak menciut, tidak dipengaruhi cuaca, emosi dan makanan.

Sesak sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Os lebih suka tidur miring ke kiri.

Batuk batuk sejak 1 bulan yang lalu, berdahak warna kuning kehijauan dan berbau.

Nyeri dada sejak 1 minggu yang lalu tidak menjalar.

Batuk darah tidak ada, riwayat batuk darah tidak ada.

Demam ada sejak 1 minggu yang lalu, tinggi, tidak hilang timbul, menggigil tidak ada,keringat malam tidak ada.

Nafsu makan berkurang sejak 1 minggu yang lalu, badan terasa lemah sejak 1 minggu yang lalu.

Penurunan berat badan ada, tapi os tidak tau berapa.

Os mengalami inkontinensia urin, BAB normal

Riwayat Penyakit Dahulu :

Os dikenal menderita DM sejak 2 tahun yang lalu, tapi tidak pernah control. Riwayat OAT tidak ada.Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama.Riwayat Sosial, Ekonomi, Kebiasaan :

Pasien adalah seorang calo tiket Merokok 10 batang /hari selama 10 tahun ini.

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital :

Keadaan umum: tampak sakit berat

Kesadaran

: Apatis

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi: 85 x / menit

Frekuensi Nafas: 40 x / menit

Suhu

: 38,5 C

TB

: 155 cm

BB

: 58 Kg

Status Generalisata :

Kepala

: tak ditemukan kelainan

Kulit

: turgor baik, ikterik (-)Mata

: konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik

Leher

: Kelenjar getah bening tak membesar

Kelenjar thyroid tidak membesar

JVP 5-2 CmH2O

Thorax

: normochest Paru

I: asimetris, kiri cembung daripada kanan, pergerakan kiri tertinggal

dari kanan.

Pa : fremitus kiri kurang dari kanan

Pe : Kiri : sampai dengan RIC II sonor, RIC II kebawah redup-pekak

Kanan : sonor

Aus: bronkovesikuler, ronchi -/- , wheezing -/-

Jantung

I : iktus tidak terlihat

Pa : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe : batas jantung kiri 1 jari medial LMCS RIC V, kanan linea sternalis

dextra, atas : RIC II sinistra

Aus : bunyi jantung murni, irama teratur, M1>M2, bising (-)Abdomen

I: tak membuncit

Pa: hepar dan lien tidak teraba Pe: tympani

Aus: Bising usus (+) normalPunggung

I: Asimetris, kiri cembung dari kanan, pergerakan kiri tertinggal dari kanan

P: Fremitus kiri kurang dari kanan

Pe: Kiri : sampai dengan PST IV sonor, PST IV kebawah redup-pekak

Kanan : sonor

Aus: Kiri : sampai dengan PST IV bronkovesikular, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada. PST IV kebawah lemah dan menghilang.

Kanan : bronkovesikular. rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas: edem -/-

reflex fisiologis ++/++

reflex patologis -/-

Pemeriksaan penunjang :1. Pemeriksaan darah

Hb

: 13,2 gram/dl

GDR: 264

Leukosit: 11.600 /mm

Ureum: 65

Trombosit: 483.000 /mmkreatinin : 0,6

Ht

: 41

Na/K/Cl : 129/5,6/92Dilakukan proof dan pemasangan thorax tube di LAP RIC VIII sinistra keluar cairan purulent.Thorax tube : Undulasi +

Bubble +

Cairan di selang +

2. Analisis cairan pleura

Makroskopis : Volum : 10 ml

Kekeruhan : +

Warna: Keruh kecoklatan

Mikroskopis : jumlah sel : 1.250/mm

PMN : 90 %

MN : 10 %

Kimia: Protein : 2,2

Glukosa : 15 mg/dl

LDH : 118 g

Rivalta : Positif

Diagnosis Kerja : Empiema sinistra ec pneumoni + DM tipe II sudah dikenal tidak terkontrol

Therapi :

1. IVFD Martos : Nacl 0.9 % = 2:1 8 jam /kolf2. Metronidazole infuse 3 x 500 mg3. Cravit infuse 1 x 500 mg4. Ambroxol tab 3 x 1

5. Metformin tab 3 x 500 mg

6. Dumin K/P

Rencana :

1. DUF rutin2. Kimia Klinik3. Kultur dan sensitivity kuman banal dari sputum dan cairan pleura.

4. Konsul bedah tentang inkontinensia

Follow Up :

17 Maret 2010

S: Demam +

Batuk + tapi tidak bisa dikeluarkan

Sesak nafas berkurang

O: Keadaan umum: lemah

Kesadaran

: apatis

Tekanan Darah: 120/70 mmHg

Frekuensi Nadi: 120 x / menit

Frekuensi Nafas: 33 x / menit

Suhu

: 40 C

: Nafas : broncovesikular, rhonki +/+, Wheezing -/-18 Maret 2010

Os meninggal pada pukul 04.00 dengan keadaan sebelum meninggal tekanan darah sistol < 90 mmHg.

DISKUSI

Seorang pasien laki-laki, umur 64 tahun, dirawat di bangsal paru Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 16 Maret 2010 dengan diagnosis Empiema Sinistra ec Pneumonia. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis, sesak nafas meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak menciut, tidak dipengaruhi cuaca, makanan dan emosi. Sesak telah dirasakan sejak 1 minggu sebelummasuk rumah sakit.

Batuk batuk sejak 1 bulan yang lalu, berdahak berwarna kehijauan dan berbau. Riwayat batuk darah tidak ada. Demam ada sejak 1 minggu yang lalu, tinggi, tidak hilang timbul, tidak mengigil dan tidak ada keringat malam. Nyeri dada ada sejak 1 minggu yang lalu dan tidak menjalar. Os adalah seorang calo tiket dan mempunyai kebiasaan mengisap rokok 10 batang / hari selama 10 tahun ini.

Dari pemeriksaan didapatkan keadaan umum sakit berat, kesadaran apatis, suhu tinggi 38,5 C. Paru kiri lebih cembung dari paru kanan, fremitus kiri kurang dari kanan, perkusi RIC II kiri kebawah menjadi redup ke pekak,sedangkan yang kanan tetap sonor, suara nafas bronkovesikular. Wheezing tidak ada.

Pada pasien dilakukan pemeriksaan labor rutin dan analisis cairan pleura yang diambil dengan menggunakan thorax tube. Dari hasil labor rutin, gula darah tampak tinggi 264, dan dari hasil analisis cairan pleura didapatkan criteria transudat dan eksudat.

Pada pasien diberikan terapi IVFD Martos : Nacl 0.9 % = 2:1 8 jam /kolf, Metronidazole infuse 3 x 500 mg, Cravit infuse 1 x 500 mg, Ambroxol tab 3 x 1, Metformin tab 3 x 500 mg dan Dumin K/P.

Gambaran klinis dan radiologis menunjukkan Empiema Sinistra ec Pneumoni dan DM tipe II yang tidak terkontrol. Pasien meninggal dalam keadaan suhu masih tinggi, tekanan darah menurun dan leukosit hampir 12.000 yang mengarah ke keadaan syok septic.

14