FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk- Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/ tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : Agustus 2015

SMF ILMU PENYAKIT MATA

Rumah Sakit Family Medical Center- Sentul

Tanda Tangan

Nama : Debby Mariane Lumban Tobing

NIM : 11-2014-237 ………………

Dr. Pembimbing : dr. Margrette F.Paliyama, Sp. M, M. Sc ………………

STATUS PASIEN

I.IDENTITAS

Nama : Tn. A.M

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Muslim

Pekerjaan : BRIMOB

Alamat : Kp. KS Tubun RT 09/02

Tanggal Pemeriksaan : 26 Agustus 2015

1

II.ANAMNESIS

Auto anamnesis pada tanggal 26 Agustus 2015 jam 14.00 WIB

Keluhan utama

Mata kiri merah dan bengkak.

Keluhan tambahan

Penglihatan tiba-tiba menjadi kabur.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan mata kiri merah dan bengkak serta

penglihatan yang tiba-tiba menjadi kabur. Lima hari sebelum ke poli, pasien mengatakan bahwa

ia terjatuh dari tangga dan mata kiri terbentur ujung tangga. Sejak saat itu, mata menjadi merah

dan bengkak disertai dengan adanya mual serta muntah. Selain itu, pasien selalu merasa silau dan

perih jika melihat cahaya. Empat hari sebelum ke poli, pasien sudah memeriksakan matanya di

klinik dekat rumahnya. Dari klinik tersebut, diberikan obat yaitu ofloxacin eye drop dan

tobramycin dexamethasone eye drop. Tapi pasien tidak mersakan adanya perbaikan. s

Riwayat Penyakit Dahulu

Umum

1. Asthma : tidak ada

2. Alergi : tidak ada

3. Diabetes Melitus : ada, sejak 6 tahun yang lalu dan terkontrol.

4. Hipertensi : ada, sejak 10 tahun yang lalu dan terkontrol.

5. Dislipidemia : tidak ada

6. Arthritis : ada, sampai sekarang masih sering merasa nyeri dan kaku

pada tulang-tulang di pagi hari.

a. Mata

1. Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada

2. Riwayat penggunaan kaca mata : ada, hanya untuk membaca.

2

3. Riwayat operasi mata : tidak ada

4. Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : tidak ada

Penyakit mata lainnya : tidak ada

Riwayat pemakaian kacamata : ada, ayah

Diabetes melitus : tidak ada

Hipertensi : ada, ayah

Asthma : tidak ada

Alergi : tidak ada

Riwayat Kebiasaan:

Kebiasaan buruk tidak ada.

III.PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan.

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Nafas : 22 x/menit

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

OD PEMERIKSAAN OS

6/6

64

Visus ( dengan kacamata)

Distansi pupil

6/6

64

18,5 mmHg TIO 18,5 mmHg

normal Bola Mata normal

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Lagopthalmus (-)

Palpebra Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Lagopthalmus (-)

3

Ektropion (-)

Entropion (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Hiperemis (-)

Edema (-)

Sekret purulen (-)

Konjungtiva Hiperemis (-)

Edema (-)

Sekret purulen (-)

Jernih Cornea Jernih

Jernih

Kedalaman cukup

COA Jernih

Kedalaman cukup

Warna coklat

Bulat

Letak sentral

Refleks pupil langsung dan tak

langsung : +/+

Iris

Pupil

Warna coklat

Bulat

Letak sentral

Refleks pupil langsung dan tak

langsung : +/+

Jernih Lensa Jernih

Baik ke segala arah

Gerakan bola mata

Baik ke segala arah

IV.PEMERIKSAAN LAIN

Gula Darah Sewaktu : 169 mg/dL ( N: < 120 mg/dL)

V.RESUME

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 55 tahun dengan keluhan utama kedua mata perih

sejak 4 hari sebelum ke poliklinik yang disertai dengan penglihatan menjadi buram dan silau bila

melihat cahaya. Selain itu, terdapat rasa menganjal pada kedua matanya. Pasien memiliki

hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan terkontrol dengan mengonsumsi Amlodipine 10 mg 1 kali

sehari. Selain itu pasien juga mengonsumsi Metformin 2 kali sehari untuk penyakit diabetes yang

dialaminya sejak 6 tahun belakangan ini. Pasien juga rajin mengonsumsi suplemen Glucosamine

untuk osteoarthritis yang ia derita.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan visus ODS dengan kacamata 6/6, palpebra, konjungtiva, kornea,

COA, pupil, iris dan lensa tidak ditemukan kelainan, gerakan bola mata baik ke segala arah.

4

VI.DIAGNOSIS KERJA

Dry Eyes syndrome ODS

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Anjuran pemeriksaan pada pasien ini adalah :

1. pemeriksaan GDS secara berkala

2. pemeriksaan tekanan darah secara berkala

IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Artificial tears 4 dd gtt I ODS

Edukasi

Menasehati pasien untuk sering kontrol penyakit diabetes dan hipertensinya.

Memakai kacamata untuk mencegah iritasi yang lebih buruk pada mata.

Menggunakan air mata buatan secara teratur.

Meminum obat dengan teratur dan diet sesuai dengan petunjuk ahli gizi.

X. PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam: bonam bonam

Ad fungsionam: bonam bonam

Ad sanationam: bonam bonam

5