LBM 3 Yellow EyesJumat, 20 maret 2015

STEP 71. Hubungan pasien dengan transfuse darah pada 10 tahun yang lalu? VHC adalah virus RNA yg digolongkan flavivirus bersama dg virus hepatitis G, Yellow fever dan dengue. Virus ini umumnya masuk ke dalam darah melalui transfusi atau kegiatan kegiatan yang memungkinkan virus ini langsung terpapar dengan sirkulasi darah. Target utama VHC adalah sel sel hati dan mungkin juga sel limfosit B melalui reseptor yg mungkin sekali serupa dengan CD81 yang terdapat di sel sel hati maupun limfosit B atau reeptor LDL (LDLR) Setelah berada dalam sitoplasma sel hatu, VHC akan melepaskan selubung virusnya dan RNA virus siap untuk melakukan translasi protein dan kemudian replikasi RNA.IPD jilid 1

Virus hepatitis C (HCV) = sebelumnya NANBH Agen : virus RNA untai-tunggal Cara penularan : penularan terutama melalui darah, juga melalui hubungan seksual dan perinatal Masa inkubasi : 15-160 hari, rata-rata : 50 hari Usia : setiap usia Resiko penularan : pengguna obat suntik, pasien hemodialisis, pekerja layanan kesehatan, hubungan social dengan orang terinfeksi, resipien transfuse sebelum Juli 1992, resipien factor pembekuan sebelum tahun 1987, bayi yang lahir dari ibu terinfeksi (Price Sylvia A.2006.Patofisiologi:Konsep-konsep Klinis Penyakit volume 1 edisi 6.Jakarta:EGC)

2. Patofisiologi :a. Penurunan nafsu makan Hipotalamus merasakan rangsang-rangsang eksternal melalui sejumlah hormon, seperti leptin, ghrelin, PYY 3-36, orexin dan CCK semua ini memodifikasi respon hipotalamus. Beberapa diproduksi di saluran cerna dan lainnya oleh jaringan adiposa (leptin) Mediator sistemik, seperti TNF alfa , IL-1, IL-6, serta CRH (corticotropine releasing hormone) memepengaruhi nafsu makan secara negatif Sitokin sitokin ini bekerja dg menambah jumlah serotonin (5-hidrositriptofan atau 5 HT) di hipotalamus. Kadar seritonin yg meninggi ini akan merangsang sistem melanocotrin dan menyebabkan anoreksia.Guyton, hall

Gambar A.Ada dua sistem di hipotalamus. Melanocortin (Pro-opiomelanocortin) merupakan sistem saraf serotoninergik. Jika melanocortin dirangsang maka akan terjadi anorexia (tidak napsu makan. Kebalikannya, NPY bersifat prophagic., artinya jika dirangsang maka napsu makan akan meningkat. Interaksi kedua sistem inilah yang mengatur imbang asupan dan pemakaian energi.Gambar B.Pada banyak penyakit sistemik, sitokin faktor pemicu proteolisis akan diproduksi oleh sel darah putih, dan ini akan merangsang pembentukan serotonin dan merangsang melanocortin. Efek perangsangan ini adalah anoreksia. Serotonin berasal dari triptofan. Triptofan masuk ke dalam sistem saraf pusat melalui saluran yang sama dengan BCAA (branch-chained amino acids). Jadi triptofan bersaing dengan BCAA. Ada bukti bahwa peningkatan triptofan di otak akan menyebabkan rasa letih( central fatigue).Sumber : Emanuel; Reisner, Howard M. 2009 . Essentials of Rubin's Pathology, 5th Edition

b. Kenaikan ALT dan ASTVirus masuk lewat jalur parenteral partikel Dane masuk ke sel hati replikasi virus sekresi partikel Dane utuh, partikel HbSAg bnt tubuler merangsang sist imun tubuh pertama kali dirangsang adl sist imun non-spesifik (innate immune response) dg bantuan NKsel dan NK-T

Sist imun spesifik (sasaran : HBcAg, HBeAg) kontak receptor sel T dg peptide VHB-MHC kls I di permukaan dinding sel hati & dinding APC dibantu sel T CD4+ aktivasi sel CD8+ eliminasi virus yg ada di dalam hepatosit yg terinfeksi nekrosis sel hati kadar ALT naik (mekanisme sitolitik)Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Vc. Mild fever

d. Fatigue

3. Apa interpretasi dari serology examination anti hcv (+) dan px. Penunjang lainnya? Cek HbsAg, SGOT , SGPT, Bilirubin , albumin : menunjukan fungsi sintesis hati, jika konsentransi menurun bisa menyebabkan malabsorbsi (n: 3,5-4,5 ml) LDH :240-524 IU Per L , Meningkat pada hepatitis iskemik.. namun spesifitasnya rendah USG : identifikasi penyakit hati kronis

PemeriksaanUntuk MengukurHasil Pemeriksaan Menunjukkan

Alkalin FosfataseEnzim yg dihasilkan di dalam hati, tulang & plasenta;yg dilepaskan ke hati bila terjadi cedera atau pada aktivitas normal tertentu, mis. pertumbuhan tulang atau kehamilanPenyumbatan saluran empedu, cedera hati & beberapa kanker

Alanin Transaminase (ALT) / SGPTEnzim yg dihasilkan di hati, yg dilepaskan ke dalam darah jika sel hati mengalami lukaLuka pada sel hati (mis. hepatitis)

Aspartat Transaminase (AST) / SGOTEnzim yg dilepaskan ke dalam darah jika hati, jantung, otot atau otak mengalami lukaLuka di hati, jantung, otot atau otak

BilirubinKomponen dari cairan pencernaan (empedu) yg dihasilkan oleh hatiPenyumbatan aliran empedu, kerusakan hati, pemecahan sel darah merah yg berlebihan

Gamma-glutamil TranspeptidaseEnzim yg dihasilkan oleh hati, pankreas & ginjal; dilepaskan ke dalam darah hika organ-organ tsb mengalami lukaKerusakan organ, keracunan obat, penyalahgunaan alkohol, penyakit pankreas

Laktik DehidrogenaseEnzim yg dilepaskan ke dalam darah jika organ tertentu mengalami lukaKerusakan hati, jantung, paru-paru atau otak & pemecahan sel darah merah yg berlebihan

5-nukleotidaseEnzim yg hanya terdapat di hati; dilepaskan ke dalam darah jika hati mengalami cederaPenyumbatan saluran empedu atau gangguan aliran empedu

AlbuminProtein yg dihasilkan oleh hati & secara normal dilepaskan ke dalam darah;salah satu fungsinya adalah menahan cairan dalam pembuluh darahKerusakan hati

Alfa-fetoproteinProtein yg dihasilkan oleh hati janin dan buah zakar (testis)Hepatitis berat atau kanker hati atau kanker testis

Antibodi MitokondrialAntibodi untuk melawan mitokondria, merupakan komponen sel sebelah dalamSirosis bilier primer & penyakit autoimun tertentu, mis. hepatitis menahun yg aktif

Alanin Transaminase (ALT) / SGPT Enzim yg dihasilkan di hati, yg dilepaskan ke dalam darah jika sel hati mengalami luka

Interpretasi:

Peningkatan 20-50X: hepatitis virus/obat Peningkatan 10-): hepatitis akut, hepatitis krn obat, sirosis krn alkohol, pankreatitis akut, mononukleosis infeksiosa, AMI, trauma otot Peningkatan sedang (3-5x): Obstr tr.biliaris, hepatitis kronik, tumor hati Peningkatan ringan (2-3x): sirosis, perlemakan hati

Kadar transaminase dalam serum diukur dengan menggunakan metode kolometrik / yg lebih teliti dg metode spektrofotometrik.Kenaikan enzim2 ini terdapat pada kerusakan sel2 hati oleh karena virus, obat obatan / toksin yg menyebabkan bepatitis, karsinoma metastasis, kegagalan jantung dan penyakit hati granulomatus dan yg disebabkan oleh alcohol.Harga normal : SGOT 40 U Karmen ( 17 mU/cc ) SGPT 35 U Karmen ( 13 mU/cc ) HBsAg (+): Hepatitis B aktif (infeksi VHB), hepatitis B kronik (carier/ pembawa sehat) Anti HBs (+): terjadi penyembuhan dan kekebalan HBeAg (+): Replikasi aktif VHB Anti-HBe (+): Replikasi tidak aktif atau integrasi Anti-HBc IgM (+): Infeksi akut atau kronik aktif Anti HBc IgG (+): Riwayat kontak dg VHB HBV-DNA (+): Replikasi aktif VHB DNA-polymerase (+): Replikasi aktif VHB Anti HAV (+): infeksi akut HAV Anti HCV (+) : infeksi HCV saat ini, pernah terinfeksi masa lampau

Gejala klinik/ ALT Panel hepatitis akutHAV IgM, HBc IgM, HBsAg, anti HCVAnti HAV IgM (+)Hep A akutAnti HBc IgM (+) dg/tanpa HBsAg (+)Hep B akutRawat suportifRawat suportifUlang HBsAg & anti HBs dalam 6 blnHBsAg (+) anti HBs (-)HBV kronikHBsAg (-) Anti HBs (+)ImmunHep C akutAnti HCV (+)HCV RNA (-)Rawat suportifALT (-) HCV RNA 3-6 blnHCV RNA (+)HCV kronikBuku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VPrice S. A., Wilson L. M., Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 1. Edisi 6 . EGC. Jakarta.2006Interpretation of diagnostic test, 8th edition. Jaques Wallach, md.

4. Apahubungandari sub icteric sclera denganpenyakit yang dideritadenganpasien?5. Bagaimana morfologi dari HCV?6. Apahubunganhubungan anti HCV dengan HCV RNA?7. Apasajaetiologidari scenario? Infeksi Virus : Virus hepatitis B, C, dan D Virus lain : sitomegalo, Epstein - Barr dan rubella Penyakit hati autoimun Obat : metildopa, isoniazid, aspirin, nitrofurantion, oksifenisatin Kelainan genetik : Penyakit Wilson Defisiensi L1 Antitripsin( Sumber : S.A abdurachman, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi III )

8. Apasajafaktorresikodari scenario? Virus hepatitis B Virus hepatitis C aflatoksin Sirosis hati Obesitas DM AlkoholBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi III

9. Apa DD dan diagnosis dari scenario?HEPATITIS KRONIK Definisi : peradanghan hati yang memetap lebih dari 6 bulan , ada kecurigaan berkembang menjadi sirosis dan gaal hati Etiologi : Virus Hepatitis B ( Hepadnavirus), autoimun Patogenesis :HBV masuk melalui parenteral>> hepatosit >>dikenali oleh sel imun nonspesifik( NK sel)>> dieliminasi oleh sel imun spesifik ( CD 8 sitoloitik, mengahancurkan sel hati dan nonsitolitik, mengeluarkan TNF alfa dan IFN gama; CD 4 :?? )

Hepatitis Kronis / Autoimun DEFINISIHepatitis Kronis adalah peradangan yang berlangsung selama minimal 6 bulan. Hepatitis kronis lebih jarang ditemukan, tetapi bisa menetap sampai bertahun-tahun bahkan berpuluh-puluh tahun. Biasanya ringan dan tidak menimbulkan gejala ataupun kerusakan hati yang berarti. Pada beberapa kasus, peradangan yang terus menerus secara perlahan menyebabkan kerusakan hati dan pada akhirnya terjadilah sirosis dan kegagalan hati. PENYEBABPenyebab yang sering ditemukan adalah virus hepatitis C; sekitar 75% hepatitis C akut menjadi kronis. Virus hepatitis B kadang bersamaan dengan virus hepatitis D, menyebabkan sejumlah kecil infeksi kronis. Virus hepatitis A dan E tidak menyebabkan hepatitis kronis. Obat-obat seperti metildopa, isoniazid, nitrofurantoin dan asetaminofen juga menyebabkan hepatitis kronis, terutama jika digunakan untuk jangka panjang.

Penyakit Wilson merupakan penyakit keturunan yang melibatkan penimbunan tembaga yang abnormal, yang bisa menyebabkan hepatitis kronis pada anak-anak dan dewasa muda.

Belum diketahui penyebab yang pasti mengapa virus dan obat yang sama akan menyebabkan hepatitis kronis pada beberapa orang, tetapi tidak pada yang lainnya. Salah satu penjelasan yang mungkin adalah bahwa pada orang yang menderita hepatitis kronis, sistem kekebalan memberikan reaksi yang berlebihan terhadap infeksi virus atau obat-obatan.

Pada beberapa penderita hepatitis kronis tidak dapat ditemukan penyebabnya yang pasti. Penyakit ini tampaknya merupakan reaksi sistem kekebalan yang berlebihan, yang menyebabkan terjadinya peradangan menahun. Keadaan ini disebut sebagai hepatitis autoimun, yang lebih banyak ditemukan pada wanita. GEJALASekitar sepertiga hepatitis kronis timbul setelah suatu serangan hepatitis virus akut. Yang lainnya timbul secara bertahap tanpa penyakit yang jelas sebelumnya.

Banyak penderita hepatitis kronis yang tidak menunjukkan gejala sama sekali. Bila timbul gejala, bisa berupa: - perasaan tidak enak badan - nafsu makan yang buruk - kelelahan.

Kadang terjadi demam ringan dan rasa tidak nyaman di peruta bagian atas. Sakit kuning (jaundice) bisa terjadi, bisa juga tidak.

Pada akhirnya akan timbul gambaran penyakit hati menahun: - pembesaran limpa - gambaran pembuluh darah yang menyerupai laba-laba di kulit - penimbunan cairan.

Gejala lainnya yang timbul pada wanita muda penderita hepatitis autoimun: - jerawat - terhentinya siklus menstruasi - nyeri sendi - pembentukan jaringan parut di paru-paru - peradangan kelenjar tiroid dan ginjal - anemia. DIAGNOSADiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan tes fungsi hati.

Untuk memperkuat diagnosis bisa dilakukan biopsi hati. Dengan memeriksa jaringan hati dibawah mikroskop, akan diketahui beratnya peradangan dan adanya pembentukan jaringan parut maupun sirosis. Biopsi juga bisa menentukan penyebab dari hepatitis. PENGOBATANBanyak penderita hepatitis kronis yang selama bertahun-tahun tidak menunjukkan kerusakan hati yang progresif. Penderita lainnya mengalami perburukan penyakit secara bertahap. Jika hal ini terjadi dan penyakit terjadi akibat infeksi virus hepatitis B atau C, maka untuk menghentikan peradangan diberikan interferon-alfa. Tetapi obat ini mahal dan memiliki efek samping; selain itu hepatitis cenderung kambuh kembali jika pengobatan dihentikan. Pengobatan yang lebih baik adalah ribavirin bersamaan dengan interferon-alfa.

Hepatitis autoimun biasanya diobati dengan corticosteroid, kadang dikombinasikan dengan azathioprin. Obat ini menekan peradangan, meringankan gejala dan memperbaiki angka harapan hidup penderita. Tetapi pembentukan jaringan parut (fibrosis) di hati secara bertahap akan semakin memburuk. Menghentikan pengobatan biasanya menyebabkan kekambuhan, sehingga sebagian besar penderita harus mengkonsumsi obat ini terus menerus. Sekitar 50% penderita hepatitis autoimun akan mengalami sirosis, kegagalan hati atau keduanya.

Jika diduga penyebabnya adalah obat, maka pemakaian obat segera dihentikan.

Tanpa menghiraukan penyebab maupun jenisnya, setiap komplikasi (misalnya asites atauensefalopati hepatikum) harus diobati.

Sumber: Medicastore>Kategori Penyakit>Penyakit Hati dan Empedu

Hepatitis kronisDEFINISISindrom klinis dan patologis yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi, ditandai oleh berbagai tingkat peradangan dan nekrosis pada hati yang berlangsung terus-menerus tanpa penyembuhan dalam waktu paling sedikit 6 bulanBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi IIIKLASIFIKASISecara histopatologis Hepatitis kronik persistenDitandai dengan serbukan sel-sel radang bulat di daerah portal. Arsitektur lobular tetap normal, tidak ada atau hanya sedikit fibrosis. Limiting plate pada hepatosit antara daerah portal dan kolom-kolom hepatosit tetap utuh. Tidak terjadi piecemeal-necrosis Hepatitis kronik lobularSering pula disebut hepatitis akut berkepanjangan karena perjalanan penyakit lebih dari 3 bulan. Pada tipe ini ditemukan adanya tanda peradangan daerah-daerah di dalam lobulus hati Hepatitis kronik aktifDitandai dengan adanya serbukan sel radang bulat terutama limfosit dan sel plasma di daerah portal yang menyebar dan mengadakan infiltrasi ke dalam lobulus hati sehingga menyebabkan erosi limiting plate dan menimbulkan piecemal necrosisDikenal dua tipe hepatitis kronik aktif yaitu :(b) Tipe berat : ditemukan septa jaringan ikat menyebar ke dalam kolom-kolom hepatosit sehingga mengakibatkan kelompokan hepatosit yang terisolasi menimbulkan gambaran seperti bentuk rosette. Tampak pula intra-hepatic bridging antara portal dengan sentral atau portal dengan dorsal.(c) Tipe ringan : ditemukan erosi ringan pada limiting plate dan juga piecemal dan juga piecemal necrosis yang ringan saja tanpa adanya bridging atau pembentukan rosette.( Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi III )ETIOLOGI Infeksi virus : hepatitis B, C, D, G, TT Penyakit hati autoimin Obat : metildopa, isonoazid, aspirin Kelainan genetik : penyakit wilson, Defisiensi L1, AntitripsinBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi IIIFAKTOR RESIKO Homoseks dan biseksual Pekerja Lab Resipien transfusi Pasien hemodialisaBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi IIICARA PENULARAN Hubungan sex tanpa pengaman Injeksi/infus/jarum obat Kontak dengan darah atau luka terbuka dari penderita Gigitan serangga Kontak erat serumah dengan penderita Pemakaian bersama pisau cukur, sikat gigi, pencucuian pakaian dengan penderita Jatum tidak steril: tindik, tato, akupunktur,penyalah dunaan obat Jarum imunisasi dipakai berulang Pemberian makanan yang dikunyah pada bayi atau makanan permen gantianBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi IIIMENIFESTASI KLINISUmunya pada anak asimtomatik. Pada sedikit kasus, gejala yang dapat ditemukan adalah lekas lelah, anoreksia, dan begah pada perut. Bila keadaan semakin berat, dapat timbul ikterus atau stigmata kelainan hati lainnya. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi IIIPATOGENESIS

HBV ( melalui parenteral ) Partikel Dane ( peredaran darah ) hati ( mengalami replikasi virus ) partikel Dane utuh HBV mengakifkan respon imun non spesifik ( dibantu oleh sel NK dan NKT respon imun spesifik aktif ( oleh sel limfosit B dan T ) aktivasi sel CD8 + terjadi setelah kontak reseptor sel T dg kompleks peptide VHB MHC kelas I yg ada pada permukaan dinding sel hati dan pada permukaan APC dan dibantu oleh rangsangan sl CD4+ yg sebelumnya mengalami kontak dengan komplek peptida VHB MHC kelas II pd dinding APC sel T CD8+ mengeliminasi virus pada sel hati yg terinfeksi nekrosis hati meningkatnya ALT ( mekanisme sitolitik ) sel T CD4+ akan mengaktivasi sel limfosit B memproduksi antibodyBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi IIIPatogenesisBila enam bulan atau lebih parenteral setelah serangan hepatitis virus akut, masih tetap ada tanda-tanda biokimia atau gejala dari penyakit hati, maka kita pikirkan penyakit ini menjadi kronik. Dari beberapa variasi hepatitis kronik, hanya ada dua bentuk yang menunjukkan perubahan yang khas, menurut kritria histopatologi : ( 1 ) hepatitis kronik persisten dan ( 2 ) hepatitis kronik aktif, yang kadang-kadang disebut hepatitis kronik agresif. Diferensiasi dari kedua bentuk ini mempunyai arti klinik yang penting. Hepatitis kronik aktif, berarti meneruskan proses kerusakan hati, yang menyebabkan terjadinya sirosis dan kegagalan hati. Sebaliknya hepatitis kronik persisten, merupakan kelainan jinak yang akhirnya sembuh dengan sendirinya. Sayangnya, tidak ada kriteria yang dapat dipercaya selama stadium hepatitis virus akut, untuk mengidentifikasi penderita yang mempunyai risiko tinggi menjadi hepatitis kronik. Terutama, beratnya serangan akut mempunyai kolerasi dengan menetapnya infeksi virus. Penemuan serologi yang memberi kesan kemungkinan terjadinya proses kronik pada hepatitis B adalah HbsAg, HbeAg yang menetap dalam serum, titer anti-HBc yang tinggi, HBV-DNA dan DNA polimerase dalam serum. Pada beberapa penderita, setelah suatu periode yang berubah-ubah dari 1 sampai 20 tahun, munculnya antibodi anti-Hbe secara spontan menunjukkan pengendalian terhadap viremia dan penghentian kerusakan hati.( Buku Ajar Patologi 2, Robins dan Kumar edisi IV )DD Penyakit hati oleh karena obat atau toksin Hepatitis iskemik Hepatitis autoimun Hepatitis alkoholik Obstruksi akut traktus biliaris.Buku Ajar IPD Jlid 1 edisi 4

Hepatitis B Hepatitis KronikDengan berkembangnya bidang biologi molekuler dan pemahaman tentang patogenesis HBV, telah ditemukan adalnya covalently closed circular DNA yang memegang peranan penting terjadinya infeksi kronik HBV. Infeksi kronik HBV merupakan suatu keadaan dinamis dimana terjadi interaksi antara virus, hepatosit dan system imun penjamu.Perjalanan alami penyakit HBV sangat kompleks, dengan adanya kemajuan dalam pemeriksaan HBV DNA, siklus HBV, respon imun dan pemahaman mengenai genom HBV yang lebih baik, maka perjalanan alami penyakit HBV dibagi menjadi 4 fase, yaitu:a. Immune toleranceDitandai dengan keberadaan HBeAg positif, kadar HBV DNA yang tinggi, kadar ALT yang normal dan gambaran histology hati yang normal atau perubahan yang minimal. Fase ini dapat berlangsung 1-4 dekade. Fase in ibiasanya berlangsung lama pada penderita yang terinfeksi perinatal, dan biasanya serokonversi spontan jarang terjadi, dan terapi untuk menginduksi serokonversi HBeAg biasanya tidak efektif. Fase ini biasanya tidak memberikan gejala klinisb. Immune clearanceDitandai dengan keberadaan HBeAg positif, kadar HBV DNA yang tinggi atau berfluktuasi, kadar ALT yang meningkat dan gambaran histology hati menunjukkan keradangan yang aktif, hal ini merupakan kelanjutan dari fase immune clearance. Pada beberapa kasus, sirosis hati sering terjadi pada fase ini. Pada fase ini biasanya saat yang tepat untuk diterapi.c. Inactive HBsAg carrier stateFase ini biasanya bersifat jinak (70-80%), ditandai dengan HBeAg negative, antiHBe positif (serokonversi HBeAg), kadar HBV DNA yang rendah atau tidak terdeteksi, gambara histologi hati menunjukkan fibrosis hati yang minimal atau hepatitis yang ringan. Lama fase ini tidak dapat dipastikan, dan biasanya menunjukkan prognosis yang baik bila cepat dicapai oleh seorang penderita.d. ReactivationFase ini dapat terjadi pada sebagian penderita secara spontan dimana kembalinya replikasi virus HBV DNA, ditandai dengan HBeAg negative, Anti HBe positif, kadar HBV DNA yang positif atau dapat terdeteksi, ALT yang meningkat serta gambaran histology hati menunjukkan proses nekroinflamasi yang aktif.Penelitian yang melibatkan banyak penderita hepatitis B kronik di Taiwan menunjukkan pentingnya kadar serum HBV DNA, bahwa peningkatan kadar serum HBV DNA ( 10.000 kopi/ml) adalah predictor risiko yang penting terhadap resiko kejadian sirosis dan kanker hati, dan tidak terkait dengan kadar HBeAg, kadar ALT.

TerapiTujuan utama dari pengobatan hepatitis B kronik adalah untuk menekan secara permanen HBV sehingga dapat mengurangi patogenitas virus hepatitis. Tujuan jangka pendek adalah untuk menghilangkan HBV DNA (disertai dengan serokonversi pada pasien kronik HBeAg positif menjadi anti HBe), normalisasi ALT dan mengurangi inflamasi hati, sedangkan tujuan jangka panjangnya diharapkan dapat mencegah terjadinya dekompensasi hati, perkembangan kearah sirosis dan kanker hati ( hepatoselular karsinoma). Berdasarkan panduan terbaru dari APASL 2008 terapi dapat dilakukan bila ALT > 2ULN ( upper limit normal ) dengan HBV DNA > 100.000 kopi/ml untuk pasien HBeAg positif hepatitis B kronik dan HBV DNA > 10.000 kopi/ml untuk pasien HBeAg negatif hepatitis B kronik. Dan perlu dicurigai pasien dengan ALT normal tetapi HBV DNA tinggi (terutama pasien dengan usia > 40 tahun), pasien ini harus dilakukan biopsy untuk menilai derajat kerusakan hati, bila hasil biopsy menunjukkan adanya fibrosis (F2/F3/F4) maka sebaiknya diterapi. Pengobatan hepatitis B kronik biasanya long therm (jangka panjang), walaupun demikian, bedasarkan panduan APASL 2008, terapi pada pasien HBeAg positif dapat dihentikan jika HBeAg serokonversi disertai dengan 2 kali pemeriksaan HBV DNA negatif berturut-turut berselang 6 bulan. Tidak ada panduan yang baku tentang kapan diberhentikannya terapi pada pasien HBeAg negatif, tetapi berdasarkan panduan APASL 2008, terapi dipertimbangkan untuk diberhentikan bila 3 kali berturut-turut pemerikasaan HBV DNA selang 6 bulan negatif.Saat ini ada 6 obat yang dapat digunakan untuk terapi hepatitis B kronik yaitu immunomodulator (konvensional dan pegilated interferon), lamivudin, adefovir, entecavir, dan yang terbaru telbivudine.Interferon (IFN_)Bekerja sebagai imunomodulator, antiproliferatif, dan antiviral. IFN adalah obat pertama yang digunakan untuk terapi hepatitis B kronik. Yang beredar saat ini adalah interferon alfa 2a dan 2b, serta pegilasi alfa 2a dan 2b. IFN berikatan dengan reseptor pada membran sel untuk menghasilkan protein yang berfungsi sebagai pertahanan sel terhadap virus hepatitis B. IFN mengaktivasi makrofag, sel natural killer (NK), sel sitokin dan limfosit T sitotoksik serta memodulasi pembentukan antibody yang akan meningkatkan respon imun host untuk melawan virus hepatitis B. HBeAg serokonversi dan HBsAg loss pada pasien HBeAg positif hepatitis B kronik mencapai 33 % dan 7.8 % setelah 16 minggu pengobatan dibandingkan 12 % dan 1.8% pada kontrol. Sedangkan HBV DNA tak terdeteksi hanya mencapai 50 % pada pasien HBeAg positif. Relaps sering ditemukan pada pasien HBeAg negatif walaupun HBV DNA sudah tak terdeteksi. Genotip hepatitis B dapat digunakan untuk memprediksi respon peg-IFN alfa 2b, dimana HBeAg loss dan HBsAg loss lebih tinggi pada genotip A dan B dibanding genotip C dan D. Terapi IFN biasanya disertai efek samping flu-like symptom,neutropenia, trombositopenia.Lamivudine (LDV)Bekerja dengan memutuskan sintesis DNA virus dan menghambat reverse transcriptase. LDV memiliki resistensi yang tinggi baik pada pasien HBeAg positif maupun HBeAg negatif. Resistensi LDV pada mutasi YMDD M204I/V. Pada tahun ke 4, resistensi LDV mencapai 70%Adefovir(ADV)Bekerja dengan menghambat polymerase HBV berkompetisi langsung dengan substrat endogen deoksiadenosin trifosfat sehingga rantai DNA virus hepatitis B terhenti. Kekuatan supresi virus HBV DNA ADV lebih rendah dibanding LDV. ADV dapat digunakan sebagai terapi pengganti pada LDV resisten, walaupun demikian resistensi tetap terjadi pada ADV sebesar 30% setelah 5 tahun terapi. Nefrotoksik adalah efek samping dari penggunaan ADV.Entecavir(ETV)Bekerja menghambat replikasi virus pada jalur priming, sintesis strain negatif, dan sintesis positif. Tidak ada resistensi pada tahun kedua, tetapi bagaimanapun resistensi meningkat lebih dari 35% pada penggunaan LDV resisten. Perlu diwaspadai penggunaan ETV pada pasien yang koinfeksi dengan HIV, penelitian membuktikan terjadi mutasi pada M184V pada virus HIV, sehingga pasien hanya dapat digunakan pada pasien yang tidak koinfeksi dengan HIV.Telbivudine (LdT)Merupakan analog timidin dan spesifik terhadap hepadnavirus. LdT spesifik dan selektif menghambat HBV second-strand DNA syntesis dan polymerase DNA. Supresi virus HBV DNA pada LdT secara signifikan lebih tinggi dibanding LDV(60 vs 40). Pada fase 2, LdT dapat mereduksi hingga 6.5 log dari level HBV DNA dengan profile keamanan yang baik

Dalam terapi pasien hepatitis B kronik, pemeriksaan HBV DNA pada 6 bulan pertama adalah penting, karena dapat memprediksi hasil terapi kedepan, data dari telbivudine, bahwa pasien hepatitis B kronik yang pada 6 bulan pertama mencapai HBV DNA tak terdeteksi ternyata setelah tahun ke-2 pengobatan memberikan HBeAg serkonversi sebesar 46%, HBV DNA tak terdeteksi sebesar 78 % pada pasien HBeAg positif, dan 79 % pada pasien HBeAg negatif, 81% normalisasi ALT, serta resistensi sebesar 2% dan 4% pada HBeAg negatif dan HBeAg positif.

Sumber: New Up Date in Management Chronic Hepatitis B,

Sirosisa. DefinisiSuatu keadaan patologis yg menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yg berlangsung progesif yg ditandai dgn distorsi dr arsitektur hepar & pembentukan nodulus regeneratif.(IPD FKUI Jilid 1, Edisi IV)

b. EtiologiPenyakit Infeksi : Bruselosis Ekinokokus Skistosomiasis Toksoplasmosis Hepatitis virus (hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, sitomegalovirus)Penyakit Keturunan dan Metabolik Defisiensi 1-antitripsin Sindrom Fanconi Galaktosemia Penyakit Gaucher Penyakit simpanan glikogen Hemokromatosis Intoleransi fluktosa herediter Tirosinemia herediter Penyakit WilsonObat dan Toksin Alkohol Amiodaron Arsenik Obstruksi bilier Penyakit perlemakan hati non alkoholik Sirosis bilier primer Kolangitis sclerosis primer

(KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN , EDISI 3 JILID 1)

c. Klasifikasi Klasifikasi Etiologi Etiologi yg diketahui hepatitis virus tipe B dan C alkohol metabolik kolestasis kronik/sirosis bilier sekunder intra dan ekstrahepatik obstruksi vena hepatik, penyakit veno oklusif, sindrom Budd Chairi, perikarditis konstriktiva, payah jantung kanan gangguan imunologis, hepatitis lupoid, hepatitis kronik aktif toksin dan obat. MTX, INH, Metildopa. operasi pintas usus halus pada obesitas. Etiologi yg tidak diketahui Klasifikasi morfologi Sirosis mikronodularDitandai dengan adanya septa tebal teratur, di dalam septa parenkim hati mengandul nodul halus dan kecil merata tersebut di seluruh nodul. Sirosis mikronodular besar nodulnya 3mm. sirosis mikronodular dapat berkembang menjadi makronodular. Sirosis makronodularDitandai dengan adanya septa dengan ketebalan bervariasi, mengandung nodul yg besarnya juga bervariasi ada nodul besar didalamnya ada aderah luas dengan parenkim yg masih baik atau terjadi regenerasi parenkim. Sirosis campuranUmumnya sirosis hati adalah jenis campuran ini. Klasifikasi fungsional kompensasi baik (laten, sirosis dini) dekompensasi (aktif, disertai kegagalan hati dan hipertensi portal)IPD jild 1 edisi 4

d. Manifestasi klinisa. Gejala2 gastrointestinal yang tidak khas seperti anoreksia , mual , muntah , dan diareb. Demam, BB turun , lekas lelahc. Asites , hidrotoraks , dan edemad. Ikterus , kadang2 urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatane. Hepatomegali bila telah lanjut hati dapat menjadi mengecil Karena fibrosis . f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral2 di dinding abdomen dan toraks , kaput medusa , wasir dan varises esophagusg. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme , yaitu :i. Impotensi , atrofi testis , ginekomastia , hilangnya rambut aksila dan pubis ii. Amenore , hiperpigmentasi areola mammaeiii. Spider nevi dan eritema iv. hiperpigmentasih. Jari tabuh(KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN , EDISI 3 JILID 1)Gejala dini bersifat samara dan tidak spesifik meliputi kelelahan , anoreksia , dyspepsia , flatulen , perubahan kebiasaan defekasi (konstipasi atau diare) , dan berat badan sedikit berkurang . mual dan muntah lazim terjadi (terutama pagi hari) . nyeri tumpul atau perasaan berat pada epigastrium atau kuadran kanan atas terdapat pada sekitar separuh penderita. Pada sebagian besar kasus , hati keras dan mudah teraba tanpa memandang apakah hati membesar atau mengalami atrofiManifestasi utama dan lanjut dari sirosis terjadi akibat 2 tipe gangguan fisiologi : gagal sel hati dan hipertensi portal .mafestasi gagal hepato selular adalah ikterus , edema perifer , kecenderungan perdarahan , eritema palmaris (telapak tangan merah) , angioma laba2 , fetor hepatikum dan ensefalopati hepatic . gambaran klinik yang terutama berkaitan dengan hipertensi portal adalah splenomegali , varises esophagus dan lambung , serta manifestasi sirkulasi kolateral lain . asites dapat dianggap sebagai manifestasi kegagalan hepatoselular dan hipertensi portal.(PATOFISIOLOGI SYLFIA A.PRICE) Mudah lelah & lemas Anorexia & mual Perasaan perut kembung BB menurun Timbul impotensi pd laki2 Testis mengecil Buah dada membesar Hilangnya dorongan seksualitasBila sdh lanjut (sirosis dekompensata), gejala lbh menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati & hipertensi porta, meliputi : Hilangnya rambut badan Gangguan tidur Demam tdk begitu tinggi Gangguan pembekuan darah Perdarahan gusi Epistaksis Ikterus dgn airkemih berwarna seperti teh pekat Muntah darah & melena Perubahan mental(IPD FKUI Jilid 1, Edisi IV)e. PathogenesisMekanisme terjadinya proses yang berlangsung terus mulai dari hepatitis virus sampai menjadi sirosis hepatis belum jelas.Patogenesisnya kemungkinan yaitu:A. MekanisB. ImmunologisC. Kombinasi keduanyaNamun yang utama adalah terjadinya peningkatan aktivitas fibroblast dan pembentukan jaringan ikat.

MekanisPada daerah hati yang mengalami nekrosis konfluen, kerangka reticulum lobus yang mengalami kolaps akan berlaku sebagai kerangka untuk terjadinya daerah parut yang luas.Dalam jaringan ikat ini,bagian parenkim hati yang bertahan hidup berkembang menjadi nodul regenerasi.

Teori immunologisSirosis hati dikatakan dapat berkembang dari hepatis akut jika melalui proses hapatis kronik aktif terlebih dahulu.Mekanisme imunologis mempunyai peranan penting dalam hepatitis kronis.Ada 2 bentuk hepatitis kronis:1. Hepatitis kronik tipe B2. Hepatitis kronik autoimun atau tipe NANBProses respon imunologis pada sejumlah kasus tidak cukup untuk menyingkirkan virus atau hepatosit yang terinfeksi dan sel yang mengandung virus ini merupakan ransangan untuk terjafdinya proses imunologis yang berlangsung terus samapi terjadi kerusakan sel hati.Dari kasus2 yang dapat dilakukan biopsy hati berulang pada penderita hepatitis kronik aktif ternyata bahwa proses perjalanan hepatitis kronis bisa berlangsung sangat lama lebih dari 10 tahun.

Sirosis Laennecpembentukan jaringan parut yang difus, kehilangan sel-sel hati yang uniform, dan sedikit nodul yang regenerative. 3 Lesi Utama Akibat Induksi Alkoholik: Alcoholic fatty liver:Steatosis atau Perlemakan hati,hepatosit teregang oleh vakuola lunak dalam sitoplasmamakrovesikelinti hepatosit ke membran sel Hepatitis alcoholicFibrosis perivanular sirosis panlobularfibrosis berkontraksi pembentukan kolagenjaringan ikat menghubungkan triad porta dan v.sentralis mengelilingi masa sel hati regenerasi dan nodulushati berbenjol2, kerassirosis alkoholic Sirosis alcoholicMekanisme cedera hati alkoholik masih belum pasti. Diperkirakan mekanismenya sbb:1. Hipoksia Sentrilobular2. Infiltrasi /Aktivasi neutrofil3. Formasi acetaldehyde-protein adducts berperan sebagai antigen4. Pembentukan radikal bebas Sirosis hati pasca nekrosisDalam keadaan normal sel stellata mempunyai peran dalam keseimbangan pembentukan matriks ekstraselular dan proses degradasi. Pembentukan fibrosis menunjukkan perubahan proses keseimbangan. Jika terpapar factor tertentu yang berlangsung terus menerus (missal: Hepatitis Virus, bahan-bahan hepatotoksik), maka sel stellata akan menjadi sel yang membentuk kolagen. Jika proses berjalan terus maka fibrosis akan berjalan terus alam sel stellata, dan jaringan hati yang normal akan diganti oleh jaringan ikat.Buku Ajar IPD Jlid 1 edisi 4

KOMPLIKASIKoma hepaticum: komplikasi yang terbanyak dari penderita sirosis hepatitis.Timbulnya koma hepaticum dapat sebagai akibat dari faal hati sendiri yang sudah sangat rusak,sehingga tidak dapat melakukan funsinya sama sekali.Ini disebut sebagai koma hepaticum primer. Dapat pula koma hepaticum timbul sebagai akibat perdarahan,prasentese,gangguan elektrolit,obat-obatan dan lain2 dan disebut koma hepaticu sekunder.Pada penyakit hati yang kronis timbulah gangguan metabolism protein dan pembentukan asam glukoronat dan sulfat.Demikian pula proses detoksifikasi berkurang.Pada keadaan normal,amoniak akan diserap kedalam sirkulasi portal masuk ke dalam hati,kemudian oleh sel hati diubah menjadi urea.Pada penderita dendan kerusakan hati yang berat,banyak amoniak menjadi urea lagi akhirnya amoniak menuju ke otak dan bersifat toksik/iritatif ada otak.Sujono Had Dr.Prof.sirosis hepatis dalam gastroenterology,edisi 7,bandung:2002Buku ajar ilmu penayakit dalam jilid 1 FKUI,Jakarta:2000

10. Apasajamanifestasiklinisdari diagnosis dan DD?Manifestasi klinisnya sangat bervariasi, dari asimtomatik hingga yang gejala dan tandanya sangat jelas dan disertai gagal hati. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau perasaan tak nyaman di kuadran kanan atas abdomen. Pasien sirosis hati yang makin memburuk kondisinya, disertai keluhan nyeri di kuadran kanan atas, atau teraba pembengkakan lokal di hepar patut dicurigai menderita HCC. Demikian pula tidak terjadi perbaikan asites, perdarahan varises atau pre koma setelah diberi terapi yang adekuat atau pasien penyakit hati kronik dengan HbsAg dan anti-HCV ( + ) yang mengalami perburukan kondisi secara mendadak. Juga harus diwaspadai bila ada keluhan rasa penuh di abdomen disertai perasaan lesu, penurunan BB dengan atau tanpa demam.Keluhan gastrointestinal lain adalah anoreksia, kembung, konstipasi atau diare. Sesak nafas dapat dirasakan akibat besarnya tumor yang menekan diafrgma, atau karena sudah ada metastasis di paru. Temuan fisis tersering pada HCC adalah hepatomegali, splenomegali, asites, ikterus, demam dan atrofi otot.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi III

hepatitis Cdapat asimtomatik dan hanya ditandai oleh kelainan biokimia darah.gejala klinis yang paling sering ditemukan adalah rasa lelah.gejala klinis seperti anoreksia,nausea,nyeri perutdaerah kuadran kanan atas,urin warna tua dan gatal2 juga dapat ditemukan terutama pada kasus yang berat( Ilmu Kesehatan Anak)

11. BagaimanaPatofisiologidanPatogenesisdaripenyakitheparkronis?12. BagaimanaPenatalaksanaandariskenario?13. Apasajakomplikasidari scenario? hepatitis Cdiagnosis ditegakkan berdasarkan abnormalitas faal hati,persistensi virus hepatitis B dalam darah dan gambaran histopatologipemantauan dilakukan secara berkala,yaitu:a. anti-HCV dan SGOT-SGPT diulang tiap 6 bulan.UCG dilakukan 1 tahun sekali.pemeriksaan HCV RNA hanya diulang bila terindikasi antivirusb. bila SGOT-SGPT > 1.5 batas atas normal pada >3kali pemeriksaan dengan interval waktu minimal 2 bulan,dilakukan biopsi hati,pemeriksaan HCV RNA dan pemeriksaan autoantibodi tiroidc. pada anak yang memperoleh terapi antivirus,pemeriksaan HCV RNA dan biopsi diulang dalam rangka menilai respons terapi( Ilmu Kesehatan Anak)