PERSPEKTIF

KEMAJUAN DALAM MEMAHAMI DAN MENGELOLA DRY EYE

DISEASE

MICHAEL A. LEMP

TUJUAN: Untuk menyajikan bukti dari literatur dan penemuan ilmiah yang

mendukung perubahan mendasar dalam konsep mengenai prevalensi, patogenesis,

definisi, diagnosis, manajemen penyakit mata kering (DED) dan prospek untuk

pengembangan terapi baru.

DESAIN: Analisis dan perspektif klinis literatur dan presentasi.

METODE: Review dan penafsiran literatur.

HASIL: Film air mata dan bentuk permukaan mata merupakan suatu unit yang

terintegrasi fisiologis yang menghubungkan permukaan epitel dan kelenjar

sekresi melalui jaringan saraf. Sensori ini mengatur aktivitas jaringan yang keluar

dalam jumlah dan komposisi tertentu, mendukung sistem dari homeostasis. film

air mata membentuk perlindungan metastabil antara lain dengan berkedip,

memberikan penglihatan yang jelas, dan memelihara kesehatan serta pengganti

dari sel-sel permukaan mata. Gangguan faktor intrinsik seperti bertambahnya usia;

keseimbangan hormonal, penyakit autoimun sistemik atau lokal, atau keduanya;

obat sistemik atau faktor ekstrinsik termasuk obat topikal, tekanan lingkungan,

memakai lensa kontak, atau bedah refraktif mengakibatkan suatu kejadian di film

air mata dan permukaan mata, sehingga terjadi DED. Diagnosis DED dan desain

uji klinis untuk obat baru telah terhambat oleh kurangnya korelasi antara tanda-

tanda dan gejala dan hingga akhirnya terjadi kecacatan; keberhasilan aplikasi obat

baru kemungkinan akan membutuhkan pendekatan baru, seperti penggunaan

biomarker obyektif untuk tingkat keparahan penyakit.

1

KESIMPULAN: Kemajuan terbaru dalam pengetahuan kita dapat menyebabkan

terbukanya peluang untuk meningkatkan diagnosis dan manajemen penyakit DED

dan untuk mengembangkan terapi baru yang lebih efektif untuk mengelola ini

secara lazim dan luas serta mengurangi penyakit ini di negara.

2

STRUKTUR DAN FUNGSI FILM AIR MATA

DAN PERMUKAAN OKULER

Lebih dari dua dekade terakhir, kemajuan substansial telah dibuat untuk

memahami struktur elemen dari film air mata, permukaan mata, dan terkait

jaringan yang membentuk unit tunggal terpadu disebut lacrimal functional unit.

Informasi ini telah menyebabkan konsep revisi tentang cara film air mata dibentuk

dan dipelihara dan operatif dalam pengembangan patofisiologi DED. Selain itu,

telah membuka jalan bagi terapi intervensi baru.

Secara tradisional, film air mata telah diduga terdiri dari tiga lapisan diskrit,

dengan lapisan musin terdalam meliputi epitel kornea dan konjungtiva, sebuah

lapisan intermediate berair yang diproduksi oleh kelenjar lakrimal, dan lapisan

lipid terluar, produk dari kelenjar meibom dari kelopak mata, konsep ini telah

direvisi secara substansial. Konsep kontemporer dari struktur permukaan mata

adalah bahwa dari metastabil film air mata yang terdiri dari suatu gel yang encer

terjadi penurunan lapisan lipid terluar yang konten, yaitu pada lapisan bawah

permukaan air mata. Kedua struktur berinteraksi dengan mendasari air dan

komponen musin, memperlambat hilangnya air pada mata berair melalui

penguapan dan memberikan kontribusi bagi stabilitas film air mata dengan

berkedip.

Film air mata dibentuk melalui berkedip, dengan mendistribusikan air mata

di atas permukaan mata, segera setelah berkedip, dimana film air mata mulai

menipis secara teratur, menjaga perlindungan yang encer sampai terjadi kedipan

berikutnya yang lengkap hingga membangun kembali sebuah film tebal, dan

proses ini berulang. Setidaknya tiga jenis yang berbeda dari musin telah

diidentifikasi: transmembran musin diproduksi oleh kornea dan sel konjungtiva,

pembentuk gel musin dari piala sel konjungtiva, dan musin larut terutama dari

glandula lacrimal. Musin-musin transmembran berkontribusi pada permukaan

struktur sel epitel, berinteraksi dengan pembentuk gel dan musin yang larut dari

film air mata untuk menstabilkan film, dan memberikan jalur pembersihan untuk

3

permukaan mata, mendukung suatu interaksi antara lipid-musin relatif stabil saat

berkedip.

Selain sebagai nutrisi, permukaan okular juga menyediakan pelumas antara

kelopak dan permukaan okular, film air mata berfungsi sebagai permukaan yang

memberikan pembiasan pada bagian anterior mata. Penelitian terbaru telah

menunjukkan efek yang mendalam pada penglihatan ketika film air mata menjadi

tidak stabil dalam dry eye’s disease (DED; infra vide). Semua permukaan

jaringan okular, kelenjar sekretorik, kelopak mata dan saluran keluar dari jalur

nasolacrimal dihubungkan melalui jaringan saraf (unit fungsional lacrimalis).

reseptor Sensory memantau kondisi dari air mata, mengirimkan sinyal aferen

untuk sistem saraf pusat, pada gilirannya, mengirim impuls eferen ke kelenjar

sekretorik dan sel, mempengaruhi perubahan komposisi dan volume untuk

mempertahankan homeostasis dan untuk merespon stres dan cedera. Faktor

tambahan yang mendukung kelengkapan film okular-permukaan air mata

termasuk hormon bioavailable, terutama androgen, dan sistem kekebalan tubuh.

Sistem ini berimbang dengan sangat indah mempresentasikan sebuah unit yang

sangat kompleks dalam pengadaaan akses penglihatan kita ke lingkungan

eksternal. penyakit apapun dapat menyebabkan kerusakan pada salah satu unsur

dari keseluruhan struktur dan fungsi dengan efek klinis yang signifikan.

KARAKTERISTIK DRY EYE’S DISEASE

Ada sejumlah faktor risiko yang diakui dapat bekembang menjadi mata

kering. Hal ini antara lain: penuaan; jender perempuan, perubahan hormonal,

penyakit autoimun sistemik (paling menonjol Sjögren syndrome); menurun

sensasi kornea, bedah refraktif di mana kornea saraf yang baik terputus atau

ablated, kelainan berkedip, efek obat, infeksi virus seperti human

immunodeficiency virus, cytomegalovirus, dan hepatitis C, diabetes mellitus;

kekurangan vitamin A, dan graft-versus-host disease. Tanpa memandang faktor

yang memulai atau kelompok faktor yang mengakibatkan mata kering, hal ini

umumnya merupakan akhir dari jalur yang dapat memunculkan penyakit di

4

permukaan antara film air mata-okular. Fitur yang umum meliputi: sebuah film air

mata yang tidak stabil diantara kedipan, meningkat Konsentrasi elektrolit dalam

air mata mengarah ke hyperosmolarity dan selanjutnya kerusakan pada

permukaan mata, gejala ketidaknyamanan, dan penurunan penglihatan.

Peradangan adalah fitur di mata kering baik terkait dalam Sjögren-terkait dan non-

Sjögren-terkait DED. Telah dilaporkan bahwa alergi dan inflamasi permukaan

mata dapat mengganggu kestabilan film air mata. Meskipun tempat peradangan

yang tepat dalam peristiwa yang menyebabkan gangguan permukaan mata tidak

jelas, namun peran permukaan mata ini adalah jelas.

MATA KERING SEBAGAI SEBUAH DISEASE

mata kering memiliki sejumlah nama, yaitu antara lain: sicca keratoconjunctivitis,

sindrom mata kering, dan air mata disfungsional baru-baru ini disarankan sebagai

sindrom. Mata kering berkembang sebagai respons terhadap adanya satu faktor

risiko atau lebih yang tercantum di atas, di samping itu, lingkungan, tempat kerja,

atau rekreasi misalnya, suasana yang gersang, arus angin konstan dan adanya

suatu lensa kontak, dan penggunaan layar komputer jangka panjang adalah

faktor-faktor yang dapat menginisiasi dan memperburuk proses penyakit. Fitur

dari mata kering adalah mereka yang proses penyakitnya spesifik, dan oleh karena

itu, penyakit mata kering menggunakan istilah sindrom, yang merupakan

kumpulan tanda-tanda yang biasanya diterapkan pada beberapa sistem organ,

cenderung untuk menyepelekan penyakit yang berlainan dan yang melumpuhkan.

Mata kering baru-baru ini telah dikritik, tidak sepenuhnya deskriptif dari proses

yang ada, pada beberapa pasien, dapat dicirikan terutama oleh perubahan

kualitatif dalam film air mata, dan sindrom dysfunctional tear syndrome (DTS)

telah diusulkan. Meskipun istilah ini bisa dibilang lebih deskriptif, mata kering

melekat tidak hanya di literatur medis tetapi juga dalam tulisan dan digunakan

dalam bahasa lainnya. Pada internasional dry eye Workshop, DTS ditolak sebagai

pengganti, dan istilah Penyakit mata kering diterima dan baru digunakan dalam

menerbitkan Laporan dari Internasional dry eye Workshop (DEWS) .

5

PREVALENSI DRY EYE’S DISEASE

Mata kering telah dikenal bertahun-tahun dengan DED yang merupakan masalah

klinis yang umum. Namun baru belakangan ini, memiliki data dokumen

kuantitatif yang valid tentang sejauh mana DED. Survei selama 20 tahun terakhir

telah memperkirakan prevalensi DED menjadi antara 5% sampai lebih dari 30%

pada berbagai usia. Perbedaan penggunaan definisi tentang penyakit ini di

berbagai penelitian menjadi sulit untuk dibandingkan. Dalam sebuah survei yang

dilakukan oleh American Academy of Ophthalmology, melaporkan bahwa sekitar

30% responden dari pasien yang memerlukan perawatan di kantor seorang dokter

mata memiliki gejala yang konsisten dengan DED. Dalam beberapa penelitian

besar, diperkirakan bahwa hanya kurang dari 5 juta orang Amerika usia 50 tahun

dan lebih tua telah memiliki DED derajat sedang sampai parah. perkiraan lain,

yang meliputi study tentang ini melaporkan bahwa beberapa gejala mata kering

merespon waktu atau lingkungan tempat kerja tertentu,atau kegiatan rekreasi,

rentang setinggi 20% dari populasi Amerika. Diperkirakan bahwa Populasi di

Eropa dan Asia memiliki prevalensi yang sama atau sedikit lebih tinggi. Dengan

adanya penuaan dari populasi di negara maju, ada kemungkinan bahwa jumlah

penderita DED akan meningkat secara substansial. Dalam sebuah studi yang lebih

muda, penyebaran bias operasi di mana saraf kornea yang baik terputus atau

ablated dikaitkan dengan tingginya insiden DED. Meskipun ada beberapa

perdebatan mengenai kebenaran sejauh mana ini DED atau merupakan bentuk

dari keratopati neurotropik. Gejala DED terjadi pada lebih dari 50% pada pasien

dengan laser insitu keratomileusis. Sebuah Kelompok yang signifikan memiliki

gejala yang berkelanjutan selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun setelah

operasi. Meskipun iritasi telah menjadi gejala utama terkait dengan DED, faktor

lain yang berkaitan dengan kehilangan penglihatan telah ditambahkan ke dampak

pada kualitas hidup dari pasien. Dampak ini telah diukur dalam sejumlah cara.

Mengukur efek kuesioner secara spesifik dari DED pada aktivitas kehidupan

sehari-hari seperti membaca, penggunaan komputer, mengemudi, rasa sakit dan

iritasi, dan kesehatan umum dan kesejahteraan. ini telah menunjukkan penurunan

6

yang signifikan dalam kualitas hidup pada mereka dengan DED. Utilitas skor,

ukuran lain berdampak pada kualitas hidup, telah menunjukkan bahwa pada

pasien dengan tingkat keparahan DED dapat memberikan dampak yang mirip

dengan pasien angina. Moderat hidup DED semakin diakui sebagai salah satu

penyakit yang paling umum ditemui dengan efek besar pada kehidupan

masyarakat dan kesejahteraan yang membatasi kegiatan penting sehari-hari dan

menyebabkan kualitas kehidupan berkurang secara signifikan.

DRY EYE DISEASE DAN PENYAKIT INFEKSI MIKROBA

Pada mata luar memiliki jumlah mekanisme pertahanan yang melindungi

permukaan mata terhadap infeksi mikroba. Ini termasuk faktor mekanis seperti

robek dan berkedip, yang menghilangkan agen berbahaya dari kontak dengan

permukaan okular. Selain itu, sistem kekebalan memainkan peran penting.

Operasi sistem kekebalan pada permukaan okular adalah kompleks,secara

langsung yang melibatkan sistem bawaan lokal yang terdiri dari sel-sel dan

mekanisme yang membela sendiri dari infeksi oleh organisme lain. Sel pelindung

termasuk sel Mast, neutrofil, makrofag, dendritik sel, basofil, dan eosinofil.

Mengakses sel-sel sistemik dapat difasilitasi oleh peradangan lokal neurogenik.

Selain itu, protein imunomodulasi, misalnya, laktoferin, lisozim, toll-like

receptors, pelengkap, neuropeptida, dan lainya, lebih dari 500 protein yang

terkandung dalam dry eye, membentuk kekebalan adaptif dimediasi oleh respon

sistemik (misalnya, T sel). Meskipun kedua peran relatif bentuk kekebalan dalam

perlindungan mata dari pengaruh berbahaya adalah, belum jelas, namun

efektivitasnya jelas. Hal ini biasanya kita berpikir bahwa pasien dengan DED

yang lebih rentan terhadap keratitis mikroba daripada populasi umum. Hal ini,

kurang didokumentasikan dalam literature. Sebagian besar kekhawatiran laporan

kasus pasien dengan kondisi komorbiditas, misalnya, penyakit sistemik autoimun,

khususnya rheumatoid arthritis, atau lainnya Faktor-faktor seperti pembedahan,

trauma, atau memakai lensa kontak. penyakit permukaan Okular atau keratopati

disebutkan sebagai faktor predisposisi, tetapi tidak ada karakterisasi lebih lanjut

7

dari Kondisi yang disediakan. Ini telah menimbulkan Kesan yang menyesatkan,

yaitu bahwa sebagian kecil dari gangguan permukaan mungkin mempengaruhi

pasien untuk terjadinya keratitis mikroba.

Meskipun intuitif untuk berpikir bahwa gangguan dari fungsi pembatas

yang memanifestasikan epitel kornea oleh pewarnaan fluorescein kornea akan

menyebabkan kerentanan terhadap infeksi, pengalaman klinis saya adalah Infeksi

mikroba yang cukup langka dalam adanya faktor komorbiditas yang disebutkan di

atas atau kondisi lain seperti paparan keratitis, penyakit graft-versus-host, atau

gangguan imunologi sistemik.

Risiko keratitis mikroba dalam DED tersebut tanpa faktor-faktor lain

tampaknya akan menjadi suatu tatangan yang sangat rendah dalam mengingat

prevalensi luas DED, melihat ada beberapa keterbatas jumlah kasus keratitis

mikroba, dan ini adalah biasanya berhubungan dengan kondisi komorbiditas

disebutkan di atas. Pewarnaan kornea itu sendiri, terutama di kornea perifer

rendah, biasanya terlihat pada subyek non-DED dan biasanya merupakan tanda

akhir pada pasien DED (vide infra) . sedangkan pewarnaan indikator untuk risiko

mikroba keratitis pada DED, akan ada banyak kasus lebih dari yang dihadapi

praktisi dalam praktek. Ini adalah kemungkinan bahwa mekanisme pertahanan

berlebihan dalam membela mata eksternal terhadap infeksi lebih efektif bahkan

di mata kering pasien, kecuali mereka yang terganggu oleh satu atau lebih dari

faktor-faktor risiko tambahan yang disebutkan.

DRY EYE DISEASE DAN PENGARUHNYA TERHADAP

PENGLIHATAN

Pasien dengan gejala iritasi okuler dari DED sering juga melaporkan

masalah yang lebih jelas seperti sensitif terhadap cahaya, penurunan penglihatan

dalam membaca, kesulitan mengemudi saat malam hari, atau mata kelelahan.

Hanya dalam beberapa tahun terakhir itu telah diakui bahwa gejala-gejala ini

dapat dikaitkan dengan efek penglihatan pada DED. Ini adalah Pengalaman klinis

umum bahwa standar pengujian ketajaman visual (visual acuity (VA)) dengan

8

Snellen atau grafik Studi Pengobatan Dini Retinopati Diabetik (Early Treatment

Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)) jarang mengungkapkan penurunan

penglihatan yang signifikan pada pasien DED sampai mereka menunjukkan

moderat yang parah untuk pewarnaan pada pusat kornea. Pada awal perjalanan

pengembangan DED, film air mata menjadi stabil. Sebuah respon kompensasi

awal untuk ini adalah berkedip cepat untuk sejenak membangun kembali film air

mata secara terus menerus. Ini diperlukan untuk penglihatan yang jelas, hal ini

memungkinkan mata pasien untuk membaca grafik dengan cepat. Yang telah

diketahui adalah bahwa film air mata cepat istrahat setelah berkedip,

mengakibatkan degradasi penglihatan interblink yang substansial. Penelitian di

Jepang telah mendokumentasikan bahwa, tidak seperti mata normal, dalam waktu

3 sampai 4 detik setelah berkedip, VA pada pasien mata kering dapat turun dari

20/40 menjadi 20/60, hal ini menyebabkan masalah yang serius dalam membaca

dan mengemudi. pengalaman ini sulit bagi pasien untuk mendeskripsikannya,

namun pada saat ini efeknya terhadap kegiatan penting dalam kehidupan bisa

diapresiasi secara lebih lengkap. Upaya terus-menerus untuk mengkompensasi

fenomena ini dengan memimpin berkedip secara cepat untuk okular yang

kelelahan.

TANTANGAN TERBARU DALAM MENDIAGNOSA

DAN MENANGANI DRY EYE DISEASE

sebagian besar pasien didiagnosis berdasarkan dari gejala. Baru-baru

ini,sejumlah studi telah menyebutkan pertanyaan tentang ini. Hanya sebagian

kecil pasien yang memiliki DED telah didiagnose. Telah didokumentasikan

bahwa gejala dari penyakit DED tidak selalu mencerminkan keparahan. Dokter

telah lama mengetahui bahwa banyak pasien tanpa bukti klinis DED, seperti

pewarnaan permukaan okular dan penurunan nilai tes Schirmer, yang sangat

simptomatik. Sebaliknya, ada bagian dari pasien dengan kerusakan parah pada

permukaan mata dengan beberapa gejala subyektif. Kurangnya kesesuaian antara

tanda dan gejala DED dalam menyajikan masalah menyebabkan pasien tidak

9

hanya di diagnosis penyakit DED, tetapi juga untuk menilai tingkat keparahan

penyakit dan digunakan dalam desain uji klinis untuk mengevaluasi kemanjuran

obat.

Penelitian terbaru pada sensitivitas kornea dapat menambahkan kejelasan

namun terkadang membingungkan. Baik pada hewan maupun manusia, studi

tentang tanggapan terhadap kerusakan saraf kornea telah menunjukkan bahwa

ujung saraf terluka ditanggapi dengan microneuromas yang sedang berkembang

mungkin dapat mengubah sinyal transducing terkemuka dalam menyatakan mata

kering menjadi sebuah ketidaknyamanan. Hal ini dapat menjelaskan gejala

ketidaknyamanan pasien pada tahap awal pengembangan DED, gejala pasien ini

'tidak proporsional untuk diamati tentang kerusakan jaringan nya. Paradoksnya,

telah diamati bahwa karakteristik inflamasi yang lebih parah dapat berubah

bentuk menjadi DED yang mengakibatkan sensitivitas saraf menurun, hal ini juga

kurang memberikan gejala. Antara tanda-tanda dan gejala adalah terjadi

diskoneksi, sehingga belum atau tidak sepenuhnya dipahami, tetapi harus menjadi

faktor dalam kriteria diagnostik dan uji klinis. Standar tes objektif untuk DED

juga memiliki kekurangan. Penggunaan Tes Schirmer secara klinis telah meluas

selama lebih dari satu abad dan telah dikritik karena variabilitasnya dan

kecenderungan untuk menunjukkan intrasubject yang luas, dan variasi.

penurunan visus dalam penyakit yang lebih berat, air mata Sebagai sekresi lebih

diproduksi. Namun kegunaannya terbatas, baik dalam penyakit ringan sampai

sedang. Standar lainnya yang digunakan secara luas termasuk tes pewarna yang

sangat penting untuk menilai kerusakan kornea dan konjungtiva. Tes ini

umumnya menggunakan fluorescein kornea dan juga mawar Benggala atau

lissamine hijau untuk konjungtiva. Pewarnaan vital dari permukaan mata,

meskipun ukuran kerusakan pada permukaan mata tidak khusus untuk DED,

sebagian besar dari subyek adalah normal dan hanya sebagian kecil dari subjek

merupakan DED ringan sampai sedang. Selain itu, perubahan reproduktifitas pada

pasien dengan DED dan yang tidak dalam perawatan telah dilaporkan relatif

sedikit. Hal ini menimbulkan pertanyaan sebagai ukuran keberhasilan utama

dalam uji klinis untuk DED dan menunjukkan bahwa keadaan dan derajatnya

10

mungkin mencerminkan jangka pendek akibat pengaruh lingkungan atau dari

banyak penyakit yang mendasari atau efek terapi.

Skema klasifikasi beberapa DED telah dikembangkan. Secara mekanistik,

yang membedakan antara kekurangan air mata berair dan mata kering yang

menguapkan telah digunakan selama lebih dari satu decade. Meskipun ini adalah

alat klinis yang penting, terutama dalam mencari bukti disfungsi kelenjar meibom

dari kelopak, Bentuk yang paling umum dari mata kering adalah penguapan,

semakin itu diakui bahwa sebagian besar kasus DED melibatkan beberapa jenis

mekanisme. Dalam membuat rencana perawatan, penilaian keparahan penyakit ini

memainkan peran yang lebih penting. Dalam laporan DEWS baru-baru ini, skala

keparahan telah diperkenalkan (Tabel 1).

Berdasarkan artikel panel Delphi sebelumnya, skema ini menyediakan

klinis yang berguna untuk membantu dalam menilai keparahan penyakit, sebuah

pedoman pengobatan harus berguna untuk dokter dalam membuat praktis

keputusan dalam pengelolaan pasien (Tabel 2).

11

Meskipun pilihan pengobatan telah terbatas sebagian besar untuk

pengganti air mata, Food and Drug Administration (FDA)-menyetujui agen

siklosporin A (Restasis, Allergan Inc, Irvine, California, USA) sebagai terapeutik,

beberapa air mata baru sebagai pengganti dengan sifat terapeutik telah dipasarkan.

Properti ini meliputi stabilisasi perlindungan, lapisan air mata dari sel kornea dan

konjungtiva, penurunan kehilangan air mata akibat evaporatif oleh pengantar

lipid, penyembuhan luka yang disempurnakan, dan pelumasan yang ditingkatkan

antara kelopak dan permukaan okular. Selain itu, langkah-langkah seperti tepat

waktu, perubahan lingkungan, serum autologus untuk penyakit yang parah, dan

muncul strategi menambah alat spektrum manajemen penyakit. Telah ada minat

besar dalam penggunaan omega 3 asam lemak baik dari diet atau dalam bentuk

nutraceuticals untuk mengobati DED. Senyawa ini, yang hadir dalam ikan dan

sayuran berdaun hijau, memiliki sifat anti-inflamasi. Sebagian kecil, studi

dirancang dengan baik. Selain itu, bukti-bukti yang bersifat anekdot

12

menunjukkan kegunaannya. skala besar uji klinis prospektif sedang

dikembangkan untuk mendokumentasikan efek.

Selain penggunaan siklosporin (Restasis) untuk memodulasi aktivitas

kekebalan tubuh dan untuk menekan peradangan pada DED, ada peningkatan

bukti bahwa penggunaan kortikosteroid topikal sebagai terapi sementara atau

teratur dapat berguna dalam mengurangi efek dari inflammation. Anti-inflamasi

itu sifat doksisiklin telah dibuktikan pada hewan, manfaatnya diketahui baik

dalam pengobatan disfungsi kelenjar meibom, dan kedua anti-inflamasi yang

memberi efek sistemik dan penggunaan topikal menjadi semakin diakui. Referensi

untuk pedoman pengobatan harus membantu dalam membuat pilihan pengobatan.

Dengan persetujuan diantisipasi terapi lebih mengarah pada mekanisme penyakit

tertentu di tahun-tahun mendatang, dokter akan meminta untuk membuat

keputusan semakin kompleks untuk mengelola DED dengan efektif, besar

kemungkinan bahwa lebih dari satu terapi agent akan diminta untuk menyediakan

manajemen pasien yang optimal.

MASALAH TERBARU DAN PROSPEK MASA DEPAN

DALAM PEMBANGUNAN TERAPI BARU

Hal yang utama dalam memahami mekanisme operasi dalam membentuk dan

mempertahankan sebuah film air mata normal dan patologis yang terjadi pada

DED telah menyebabkan berbagai intervensi strategi. Ini termasuk: secretogogues

air mata berair, mucins dan lipid, senyawa antievaporative, agen imunomodulasi

yang memiliki efek anti-inflamasi, kortikosteroid, seluler pelindung formulasi,

dan stabilisator film air mata. Sebagian besar hasil dari uji klinis adalah

mempunyai kepentingan, telah diterbitkan makalah dan abstrak dipresentasikan

pada suatu pertemuan menunjukkan bahwa lebih dari 20 produk telah menjalani

pengujian klinis di Amerika Serikat. Pada tulisan ini, hanya satu formulasi obat

telah menerima persetujuan FDA untuk pemasaran sebagai produk terapi untuk

DED. Sudah sulit bagi sponsor untuk menghasilkan data yang akan memenuhi

kriteria FDA sebagi titik akhir efikasi primer. Titik akhir biasanya termasuk

13

perbaikan dalam setidaknya satu tanda dan satu gejala dan bahwa ini harus secara

statistik dan klinis yang signifikan. Mengingat informasi yang sebelumnya

dibahas mengenai kurangnya kesesuaian antara tanda dan gejala pada DED,

sehingga rintangan untuk memperoleh persetujuan sangat tinggi. Padahal, dasar

untuk persetujuan Restasis adalah bukan pada titik akhir kemanjuran utama

melainkan suatu sekunder yaitu, peningkatan hasil tes Schirmer dan perbaikan

berkorelasi dalam gejala subyektif dari pasien. Sebagai pembuktian makin banyak

muncul dalam literatur tentang kesulitan menggunakan titik akhir standar primer

seperti pewarnaan penting zat pewarna, peneliti telah mencari titik akhir lainnya.

Ini adalah berkembang pesat dalam lapangan, di mana desain uji klinis sebagian

besar adalah berpemilik dan, oleh karena itu, informasi tersebut tidak tersedia

untuk pengawasan umum. Walaupun Sejumlah kecenderungan jelas dan telah

dibahas dalam laporan DEWS yang baru diterbitkan.

Masalah utama yang dihadapi dalam semua uji klinis adalah efek plasebo

pada hasil air mata buatan. Ini mengacu pada pengamatan bahwa pasien yang

menerima plasebo atau drop tanpa bahan aktif kebanyakan memberikan perbaikan

penting dalam uji coba. Menyarankan alasan untuk ini termasuk kepatuhan yang

lebih besar pada pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis, efek pelumasan tetes,

dan regresi dengan rata-rata dalam penelitian direkrut atas dasar temuan yang

mungkin memiliki variabel dari waktu ke waktu. Laporan DEWS itu

menunjukkan bahwa mengganti pengobatan untuk plasebo mungkin dapat

diindikasikan.

Suatu pendekatan inovatif yang mencoba untuk memanfaatkan efek

lingkungan jangka pendek pada pewarnaan permukaan dapat merugikan

lingkungan yang dikontrol. Dalam desain eksperimen, subyek terpilih untuk

respon klinis sebelumnya, misalnya, suatu noda pada DED, yang terpapar

kondisi yang merugikan seperti adanya angin dan iklim kering pada suhu ruangan

yang dirancang khusus untuk mengontrol suhu dan kelembaban saat melakukan

penglihatan yang membutuhkan mata terbuka. Mereka dengan pra-perawatan

tidak menggunakan obat uji atau plasebo dan diperiksa untuk respon. Pendekatan

ini harus mampu menentukan efek farmakologis dalam jangka pendek. Ada

14

literatur yang terbatas pada teknologi ini, dan hasil obat yang diujicobakan

umumnya adalah mempunyai kepentingan sendiri. Pada tulisan ini, mata yang

kering tidak mendapat obat persetujuan dengan pendekatan yang telah

diumumkan ini. Kemungkinan Keterbatasan penggunaan responden terpilih

adalah kurangnya generalisasi untuk DED pada seluruh populasi. Meskipun

demikian, penelitian ini mendekati kebenaran, namun masih diragukan lagi

karena akan mengalami perkembangan lebih lanjut dan penyempurnaan. Atau,

orang lain telah mencoba untuk memperbaiki akhir dari kebiasaan seperti

pewarnaan ke daerah-daerah tertentu, misalnya, sentral kornea, yang memiliki

efek pada penglihatn. Selain itu, ada upaya untuk mempelajari variabilitas umum

dalam populasi dan pasien DED ke variasi dokumen dalam presentasi dan

variabilitas dari waktu ke waktu. Pendekatan lain akan mengidentifikasi kelompok

sasaran yang paling mungkin untuk merespon terapi yang spesifik, yaitu orang

dengan berkurang penglihatan tetapi diduga masih terukur hasil tes Schirmer

dalam suatu tes secretagogue lacrimal. Penggunaan kelompok responden tersebut

harus meningkatkan kemungkinan menunjukkan khasiat.

Laporan DEWS merekomendasikan bahwa percobaan dimasa

mendatang dengan menggunakan tanda pengganti DED akan diakui. Pengganti

penanda A adalah tes yang berkorelasi dengan bukti klinis mengenai keparahan

penyakit. Osmolaritas air mata adalah salah satu kandidat dibahas dalam laporan

DEWS. Hal ini dianggap penanda yang mampu dan dianggap mempunyai

mekanisme sentral yang menyebabkan kerusakan dan peradangan permukaan

okular, gejala dan inisiasi peristiwa kompensasi di mata kering." Laporan lainnya

memberikan saran untuk titik akhir kemanjuran baru termasuk: ukuran yang

obyektif VA fungsional, air mata sitokin, lebih tepat dalam menentukan langkah-

langkah stabilitas air mata, dan memungkinkan mengubah skema pewarnaan

okular untuk perangkat minimal noda kornea seperti biasa yang terlihat banyak

dalam penelitian. Pengganti penanda harus divalidasi untuk mencerminkan tingkat

keparahan penyakit sebelum mereka cocok untuk uji klinis, tapi mereka mewakili

pendekatan yang menjanjikan dan menghindari masalah titik akhir dari

konvensional seperti pewarnaan okular

15

KESIMPULAN

Apa yang tidak diketahui adalah cara efektif agen baru yang telah mengalami uji

klinis, yang telah diketahui adalah bahwa metodologi yang digunakan untuk

mengevaluasi pasien DED adalah cacat. Sebagai informasi baru telah tersedia,

desain untuk uji coba klinis pasti akan mengalami perubahan lebih lanjut. ini

adalah penting untuk mengatasi hambatan regulasi untuk sukses dalam

pengembangan ilmu baru, pilihan pengobatan lebih mujarab untuk pasien dengan

DED. Sebagai produk baru yang telah tersedia, akan ada tantangan yang lebih

besar kepada dokter untuk mendiagnosa penyakit lebih akurat dan untuk

membangun rejimen pengobatan yang lebih efektif untuk berbagai tahap penyakit.

Ini merupakan suatu pertanda baik untuk meningkatkan prospek kepuasan pasien

dan profesionalisme yang lebih besar untuk dokter.

16

REFERENSI

1. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. The

pathology of dry eye: the interactions between the ocular surface and the

lacrimal glands. Cornea 1998;17:584 –589.

2. Holly FJ, Lemp MA. Tear physiology and dry eyes. Surv Ophthalmol

1977;22:69–87.

3. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on clinical

trials in dry eyes. CLAO J 1995;2:221– 232.

4. Gipson IK, Hori I, Argueso P. Character of ocular surface mucins and their

alterations in dry eye disease. Ocular Surf 2004;2:131–148.

5. Lemp MA, Baudouin C, Baum J, et al. The definition and classification of dry

eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the

International Dry Eye WorkShop (2007). Ocular Surf 2007;5:75–92.

6. Stern ME, Pflugfelder SC. Inflammation in dry eye. Ocular Surf 2004;2:124 –

130.

7. Fujishima H, Toda I, Shimazaki I, Tsubota K. Allergic conjunctivitis and dry

eye. Br J Ophthalmol 1996;80:994– 997.

8. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi

approach to treatment recommendations. Cornea 2006;25:900 –907.

9. Baum J, Foulks G, Lemp MA. What’s in a name? Cornea 2006;25:871– 872.

10. American Academy of Ophthalmology. Dry Eye syndrome- Preferred practice

patterns. American Academy of Ophthalmology 2003.

11. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye

syndrome among US women. Am J Ophthalmol 2003;136:318 –326.

12. Toda I, Asano-Kato N, Komai-Hori Y, Tsubota K. Dry eye after laser in situ

keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001; 132:1–7.

13. Wilson SE. Laser in situ keratomileusis-induced (presumed) neurotrophic

epitheliopathy. Ophthalmology 2001;108:1082– 1087.

17

14. De Paiva CS, Chen Z, Koch DD, et al. The incidence and risk factors for

developing dry eye after myopic LASIK. Am J Ophthalmol 2006;141:438–

445.

15. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability

and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol

2000;118:615– 621.

16. Miljanovic B, Dana R, Sullivan DA, Schaumberg DA. Impact of dry eye

syndrome on vision-related quality of life. Am J Ophthalmol 2007;143:409–

415.

17. Schiffman RM, Walt JG, Jacobsen G, Doyle JJ, Lebovics G, Sumner W.

Utility assessment among patient with dry eye disease. Ophthalmology

2003;110:1412–1419.

18. Evans DJ, McNamara NA, Fleiszig SMJ. Life at the front: dissecting

bacterial-host interactions at the ocular surface. Ocular Surf 2007;5:213–227.

19. Beuerman RW, Stern ME. Neurogenic inflammation: a first line of defense for

the ocular surface. Ocular Surf 2005;3: S203–S206.

20. Bourcier T, Thomas F, Borderie V, Chaumeil C, Laroche L. Bacterial

keratitis: predisposing factors, clinical and microbiological review of 300

cases. Br J Ophthalmol 2003;87: 834–838.

21. Green M, Apel A, Stapleton F. Risk factors and causative organisms in

microbial keratitis. Cornea 2008;27:22–27.

22. Foulks GN. Challenges and pitfalls in clinical trials of treatments for dry eye.

Ocular Surf 2003;1:20 –30.

23. Tutt R, Bradley A, Begley C, Thibos LN. Optical and visual impact of tear

break-up in human eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:4117– 4123.

24. Ishida R, Kojima T, Dogru M, et al. The application of a new continuous

functional visual acuity measurement system in dry eye syndromes. Am J

Ophthalmol 2005;139:253–258.

25. Yazdani C, Mclaughlin T, Smeeding JE, Walt J. Prevalence of treated dry eye

disease in a managed care population. ClinTher 2001;23:1672–1682. 26.

Schein OD, Tielsch JM, Munoz B, Bandeen-Roche K, West S. Relation

18

between signs and symptoms of dry eye in the elderly. A population-based

perspective. Ophthalmology 1997;104:1395–1401.

27. Belmonte C, Aracil A, Acosta MC, Luna C, Gallar J. Nerves and sensations

from the eye surface. Ocular Surf 2004;2:248– 253.

28. Nichols KK, Nichols JJ, Mitchell GL. The lack of association between signs

and symptoms in patients with dry eye disease. Cornea 2004;23:762–770.

29. Miljanovic B, Trivedi KA, Dana MR, Gilbard JP, Buring JE, Schaumberg

DA. Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed

dry eye syndrome in women. Am J Clin Nutr 2005;82:887– 893.

30. Hyon JY, Lee YJ, Yun PY. Management of ocular surface inflammation in

Sjogren syndrome. Cornea 2007;26:S13– S15.

31. De Paiva CS, Corrales RM, Villreal AL, et al. Corticosteroid and doxycycline

suppress MMP-9 and inflammatory cytokine expression, MAPK activation in

the corneal epithelium in experimental dry eye. Exp Eye Res 2006;83:526 –

535.

32. Ousler GW, Gomes PJ, Welch D, Abelson MB. Methodologies for the study

of ocular surface disease. Ocular Surf 2005;3:143–154.

33. Adatia FA, Michaeli-Cohen A, Naor J, Caffery B, Bookman A, Slomovic A.

Correlation between corneal sensitivity, subjective dry eye symptoms and

corneal staining in Sjogren’s syndrome. Can J Ophthalmol 2004;39:767–771.

19

JOURNAL READING

PERSPECTIVE

ADVANCES IN UNDERSTANDING AND MANAGING DRY EYE DISEASE

(KEMAJUAN DALAM MEMAHAMI DAN MENGELOLA DRY EYE DISEASE)

MICHAEL A. LEMP

Oleh :

YENI NUR IKWAL MUSAINI

J500 080 093

Pembimbing

Dr. Gogot Suprapto, Sp.M

Dr. Praminto Nugroho, Sp.M

Stase Ilmu Penyakit Mata RSUD Dr. Harjono Ponorogo

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

2012

20