Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

LAPORAN KASUSSeorang pasien laki-laki berusia 29 tahun diantar oleh keluarga ke IGD RSJ HB Saanin Padang pada tanggal 6 Juli 2013 dengan keluhan utama marah-marah kepada keluarga dan orang lain, bicara tidak jelas (ngawur), merusak alat-alat rumah tangga, mengancam dan memukul keluarga dan orang lain, mengancam orang tua laki-laki dengan senjata tajam, tertawa sendiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, makan cukup, tidur kurang. Ini sakit pertama kalinya dan dirawat untuk pertama kali. IDENTITAS PASIENNama

: JIMMI RAHMANJenis Kelamin

: Laki-Laki

Tgl lahir/ umur: 14 April 1984 / 29 tahunTempat lahir

: SolokStatus Perkawinan : Belum menikah Pekerjaan/ sekolah : Tidak bekerja / tamat SMA Alamat /Telepon: Jl. Sawah Padang, Jorong koto gadang Pasilihan, Kab. Solok.Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Minangkabau

Suku

: SikumbangSTATUS INTERNUS

Keadaan umum : SedangBentuk badan : atletikus

Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi

: teraba kuat, teratur, pengisian penuh, ferekuensi 84 x/menitSuhu

: afebrisNafas

: thorakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit

Tinggi Badan

: 110 cmBerat Badan

: 35 kgSistem Respiratorik Inspeksi

: simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamisPalpasi

: fremitus kiri sama dengan kanan.

Perkusi

: sonor kiri dengan kanan

Auskultasi

: vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.

Sistem Kardiovaskuler Inspeksi

: iktus cordis tidak terlihatPalpasi

: iktus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC VPerkusi

: batas-batas jantung

Kiri : 1 jari medial linea midclavicularis sinistra RIC V

Kanan: linea sternalis dextra

Atas: Ruang intercostalis II kiriAuskultasi

: irama teratur, bising tidak adaSistem Gastrointestinal :

Inspeksi

: perut tidak membuncit

Palpasi: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak ada.

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus positif normalKelainan Khusus : AkondroplasiaSTATUS NEUROLOGIKUS

I. Urat Syaraf kepala (panca indra) : Penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan perabaan baik Gejala rangsangan meningeal: kaku kuduk tidak ada, tremor adaGejala tekanan intrakranial : sakit kepala progresif tidak ada, muntah proyektil tidak adaMata :- gerakan: dapat bergerak ke segala arah, nistagmus tidak ada Persepsi

: diplopia tidak ada pupil, bentuk

: isokhor, bulat

reaksi konvergensi

: tidak dilakukan reaksi cahaya

: +/+

reaksi kornea: tidak dilakukan Pemeriksaan opthalmologi: tidak dilakukan II. Motorik - tonus : eutonus turgor : baik kekuatan : 555 555 555 555

koordinasi : baik reflek fisiologis(patela) : ++/++, reflek patologis(grasp) : -/-

III. Sensibilitas : halus dan kasar baikIV. Susunan Syaraf vegetatif : fungsi makan, tidur dan bangun baikV. Fungsi luhur : aktivitas membaca, menulis, berbahasa, menggambar dapat dilakukan dengan baik.

VI. Kelainan Khusus

: Kaku

: tidak ada Tremor

: ada

Nasal stiffness: tidak ada

Occuloloirik crisis: tidak ada

Tortikolis

: tidak ada

Lain-lain

: tidak adaALLO ANAMNESISa. Nama / umur

: Lukman / 60 tahun

b. Alamat dan telepon

: Jalan sawah padang jorong koto gadang, kel. Pasilihan, kec. X kotoc. Pekerjaan

: Petani d. Pendidikan

: Tamat SDe. Hubungan dengan penderita : orang tua1. Sebab utama dirawatMarah-marah kepada keluarga dan orang lain, bicara tidak jelas (ngawur), merusak alat-alat rumah tangga, mengancam dan memukul keluarga dan orang lain, mengancam orang tua laki-laki dengan senjata tajam, tertawa sendiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, makan cukup, tidur kurang. Ini sakit pertama kalinya dan dirawat untuk pertama kali. 2. Keluhan saat ini : tidakk ada keluhan.3. Riwayat perjalanan penyakit :-Tahun 2013 (bulan Juni)Pasien marah-marah, bicara ngawur, merusak alat-alat rumah tangga, tertawa sendiri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengancam dan memukul keluarga dan orang lain, mengancam orang tua laki-laki dengan senjata tajam, Sebelumnya pasien pernah bertengkar dengan temannya karena diejek oleh temannya itu. Lalu pasien dibawa ke RSJ HB Saanin.4. Gambaran premorbid : Bayi: lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, tidak kuning, biru, dan kejang. Anak : perkembangan sesuai dengan anak seusianya Remaja : pasien punya beberapa orang teman Dewasa: hubungan dengan teman baik, sering marah apabila keinginan tidak dipenuhi5. Riwayat pendidikan :- SD: Pasilihan- SMP: padang ganting- SMA: padang ganting6. Riwayat perkawinan : belum menikah 7. Riwayat sosial ekonomi : Tinggal di rumah orang tua bersama kakak kandung. Rumah tidak permanen (papan) lantai semen, sumber air dari sumur, listrik ada. Kebutuhan pasien ditanggung oleh orang tua Penghasilan hanya mencukupi kebutuhan sehari-hari saja..8. Riwayat penyakit keluarga

(Pasien)Kesan : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.9. Grafik perjalanan penyakit

2013JuniAUTOANAMNESA

PertanyaanJawaban

Interpretasi

Permisi pak, kenalkan awak dokter muda orin, nio ngecek-ngecek sabanta, buliah pak?Namo Apak sia?

Apo yang taraso kini pak?

Baa kok apak nio pulang?

Dima apak kini?

Alah bara lamo apak disiko?

Sia yang maantaan apak kasiko?

Apak tau tahun bara kini?

Bulannyo pak?

Tanggal?

Bilo urang puaso pak?

Apak ado maraso, apak ko sia?

Ado apak mandanga suaro-suaro?

Apo nan tadanga jo apak?

Ado nampak dek apak yang manyuruah apak tu?

Ado dipaciknyo apak?

Ado tabaun bau harum atau busuak pak?

Ado apak maraso curiga-curiga ka urang?maraso ado yang manggaduah apak?

Kalo pulang apo yang nio apak karajoan?Yolah...makan siang lah pak dulu. makasi yo pakBuliah

JimmiIndak ado do, raso biaso se..awak nio pulang.

Awak indak gilo do, wak alah sehat

Di rumah sakik gilo

Alah 3 hari, awak di kecean jo perawat tu kalo awak alah sehat

Urang gaek wak samo abang wak

Tahun 2013

Bulan juli9 juliKini lah puaso mah..

Indak ado doAdoNan awak daga, disuruah-suruahnyo awak mambunuah urangawak indak nio do, kan badoso tu

Lai..nampak

Lai...raso-raso ado yang manusuak awak jo pisau.Indak ado do.

Ado...raso ado yang kamambunuah wak

Nio bantu urang gaek, ndak nio malawan ka urang tuo lai do. Wak nio baliak karajo di sawah

yoKomposmentisDiscriminatif insight tergangguOrientasi tempat Baik

Orientasi personal baik

Orientasi waktu baikOrintasi situasi baikWaham kebesaran (-)Halusinasi auditorik (+)Halusinasi visual (+)Halusinasi taktil (+)Halusinasi olfaktorik (-)Kecurigaan (+)Abulia (-)

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. Keadaan Umum

a. Kesadaran / sensorium : komposmentis/baikPerhatian : adab. Sikap

: kooperatif

Inisiatif : adac. Tingkah laku motorik : aktifd. Ekspresi fasial : kayae. Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara lancarf. Kontak psikik

: dapat dilakukan, cukup wajar dan lamaII. Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam Perasaan

1. Keadaan afektif

: tumpul2. Hidup emosi

a. Stabilitas

: labilb. Pengendalian : kurangc. Echt-unecht

: echt

d. Einfuhlung

: inadekuat

e. Dalam dangkal: dangkal

f. Skala differensiasi: sempit

g. Arus emosi

: cepatB. Keadaan dan fungsi inteleka. Daya ingat

: kurangb. Daya konsentrasi

: baikc. Orientasi

: tidak terganggud. Luas pengetahuan umum dan sekolah : sukar dinilaie. Discriminative insight

: terganggu

f. Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normalg. Discriminative judgment

: tidak tergangguh. Kemunduran intelek

: tidak adaC. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

: tidak ada b. Halusinasi

:

- Akustik : ada - Visual

: ada - Olfaktori: tidak ada - Taktil

: ada - Gestatorik: tidak adaD. Kelainan proses berpikir

1. Kecepatan proses berpikir (psikomobilitas): cepat2. Mutu proses berpikir

a. Jelas dan tajam

: jelas dan kurang tajamb. Sirkumstansial

: tidak adac. Inkoherent

: tidak adad. Terhalang

: tidak adae. Terhambat

: tidak adaf. Meloncat-loncat (flight of ideas): tidak adag. Verbigerasi persevarative

: tidak ada3. Isi pikiran

a. Pola sentral dalam pikirannya

: tidak ada

b. Fobia

: tidak ada

c. Obsesi

: tidak ada

d. Delusi

: tidak adae. Kecurigaan

: adaf. Konfabulasi

: tidak adag. Rasa permusuhan / dendam

: tidak adah. Perasaan inferior

: tidak adai. Banyak/sedikit

: banyakj. Perasaan berdosa

: tidak ada k. Hipokondria

: tidak adal. Lain-lain

: tidak adaE. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

a. Abulia

: tidak ada

b. Stupor

: tidak ada

c. Raptus / impulsivitas

: tidak ada

d. Kegaduhan umum / excitement state

: ada e. Deviasi seksual

: tidak ada

f. Ekhopraksia

: tidak ada

g. Vagabondage

: tidak ada

h. Piromani

: tidak ada

i. Mannerisme

: tidak ada

j. Lain-lain

: tidak adaF. Anxietas yang terlihat secara overt

Ada, sedikitG. Hubungan dengan realitas

Terganggu; dalam hal tingkah laku, pikiran, dan perasaanRESUME MULTIPLE AKSIS

Aksis I. Sindroma KlinisMarah-marah kepada keluarga dan orang lain, bicara tidak jelas (ngawur), merusak alat-alat rumah tangga, mengancam dan memukul keluarga dan orang lain, mengancam orang tua laki-laki dengan senjata tajam, tertawa sendiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, makan cukup, tidur kurang. Ini sakit pertama kalinya dan dirawat untuk pertama kali.

Keadaan umum : komposmentis, perhatian baik, inisiatif ada, tingkah laku motorik aktif, ekpresi fasial kaya, dapat berbicara dan lancar, kontak psikis dapat dilakukan, cukup wajar, lama.Keadaan Spesifik :

A. Keadaan Alam Perasaan : tumpul, labil, pengendalian kurang, echt, inadekuat, dangkal, sempit, cepat.B. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang, konsentrasi baik, orientasi tidak terganggu, discriminative insight terganggu, Discriminative judgment tidak tergangguC. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi ada (akustik, visual,taktil).D. Kelainan proses berpikir : cepat, jelas dan kurang tajam, kecurigaan ada, isi pikiran banyak.E. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : kegaduhan umum ada.F. Anxietas yang terlihat secara overt : ada, sedikitG. Hubungan dengan realitas : terganggu; dalam hal tingkah laku, pikiran, perasaan.Aksis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Kepribadian : sering marah apabila keinginan tidak dipenuhi Retardasi mental : tidak ada.Aksis III. Kondisi Medis UmumTidak ada riwayat trauma kepala, tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.Aksis IV. Stressor Psikososial dan Lingkungan Tinggal di rumah orang tua bersama kakak kandung. Rumah tidak permanen (papan) lantai semen, sumber air dari sumur, listrik ada. Kebutuhan pasien ditanggung oleh orang tua Penghasilan hanya mencukupi kebutuhan sehari-hari saja.Aksis V. Penilaian Fungsi secara Global

Hubungan sosial tidak dapat dilakukan sejak 1 minggu ini. Pekerjaan sehari-hari (menyapu, mengangkat air) dapat dilakukan.

Mengisi waktu luang (menonton TV) dapat dilakukan.DIAGNOSIS MULTIPLE AKSIS

I. F. 23. 2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia AkutII. tidak ada diagnosisIII. Tidak ada kelainan organikIV. bertengkar dengan temanV. GAF 51-60DIFERENSIAL DIAGNOSIS

I. F. 20. 0 Skizofrenia paranoidII. F. 25. 1 Skizoafektif tipe depresifTERAPI Haloperidol 1 x 1 tab @ 1,5 mg THP 2 x 1 tab @ 2 mg

CPZ 1x1 tab @100 mgPROGNOSIS

Klinis

: ragu-ragu ke arah baikFungsional: ragu-ragu ke arah baik

Sosial

: ragu-ragu ke arah baikPAGE 11