LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas kepanitraan klinik dan melengkapi salah satu

syarat menempuh Program Pendidikan Profesi dokter di bagian Ilmu Bedah RSUD Kota

Semarang periode 2 Februari – 11 April 2015

Nama : Ronald Salim

NIM : 406138075

Fakultas : Kedokteran Universitas Tarumanagara

Bagian : Ilmu Bedah Umum

Periode : 2 Februari – 11 April 2015

Judul : Laporan kasus

Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto.Msi Med, Sp.B

Telah diperiksa dan disahkan tanggal mengetahui:

Pembimbing

dr. Radian Tunjung Baroto.Msi Med, Sp.B

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 76 tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Jatingaleh Trangkil 17 Banyumanik , Semarang

Ruangan : Prabu kresna kamar 2 - 4

Nomor CM : 311859

Tanggal Masuk : 2 Februari 2015

II. SUBJEKTIF Anamnesa : Autoanamnesa, tanggal 3 Februari 2015 , pukul 08.00 WIB

Keluhan Utama : Benjolan pada leher sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher sebelah kiri sejak ±15 hari SMRS.

Pasien merasa tidak nyaman dengan adanya benjolan tersebut , Pasien mengaku

benjolan tidak nyeri pada penekanan dan merasa benjolan tersebut semakin membesar

sejak pertama kali ditemukan. Pasien juga mengeluhkan mudah berkeringat dan tidak

tahan terhadap cuaca panas sejak ± 1 bulan yang lalu, pasien tetap berkeringat

meskipun tidak melakukan kegiatan berat. Pasien menyangkal adanya keluhan

berdebar debar , tangan gemetar , perubahan suara , sesak nafas , sukar menelan ,

berat badan menurun , emosi yang tidak stabil. Tidak ada gangguan nafsu

2

makan , BAB lancar konsistensi padat , BAK lancar. Keluhan ini baru pertama kali

dirasakan oleh pasien , pasien belum pergi berobat dan pasien tidak meminum obat

maupun vitamin .

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Terpapar Radiasi : disangkal

Riwayat Batuk Lama : disangkal

Riwayat Kencing Manis : disangkal

Riwayat Maag : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat TBC : disangkal

Riwayat Serangan Jantung : disangkal

Riwayat darah tinggi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Kencing Manis : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Serangan Jantung : disangkal

Riwayat darah tinggi : disangkal

Riwayat Tumor : disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN

Makan dan minum: pasien makan seperti biasa 2- 3x sehari,minum 6 -8 gelas

sehari . Konsumsi makanan yang mengandung garam beryodium dan

mengandung serat cukup

Pasien jarang berolahraga.

Pasien merokok 1 – 2 batang / hari

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI & LINGKUNGAN:

3

- pasien merupakan pensiunan

- untuk biaya pengobatan menggunakan BPJS

- Tidak ada tetangga pasien yang mengalami keluhan serupa

- Pasien tinggal di daerah perkotaan

III. OBJEKTIF1. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36,4o C

TB : 162 cm

BB : 52 kg

IMT : 19,8 Normal (IMT Asia Pasifik)

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : normocephali , simetris

Rambut : warna hitam , persebaran merata dan tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor ,

diameter 3 mm, Reflek cahaya +/+

Hidung : Simetris,sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-, peradangan –

Leher :Trakea letak di tengah,deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-)

Tiroid :

o Inspeksi : Simetris (-) , tampak pembesaran kelenjar tiroid sinistra,

hiperemis (-), ulkus (-) , warna sama dengan kulit sekitar ,

dimpling (-), venektasi (-) , bekas luka (-)

o Palpasi : Massa di leher bagian kiri depan ukuran 4x2 cm, Permukaan

rata ,konsistensi padat kenyal , batas tegas , fluktuasi (-), suhu

4

sama dengan sekitar , pulsatif (-) , nyeri tekan (-) , indurasi (-)

ikut bergerak pada saat menelan

o Auskultasi : Bruit (-)

Paru

- Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)

- Palpasi : stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

- Perkusi : sonor pada lapang paru kanan dan kiri

- Auskultasi : suara vesikuler pada seluruh lapang paru, rhonki (-/-) dan

wheezing(-/-)

Jantung

- Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis

- Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari pada ICS V lateral MCL Sinistra,

kuat angkat.

- Perkusi :

Pinggang jantung ICS III Parasternal Line Sinistra

Batas kiri ICS V ± 2 cm lateral MCL Sinistra

Batas kanan ICS V Sternal Line Dekstra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : tampak datar,simetris, scar(-),striae (+),

inflamasi (-),hernia(-), peristaltic(-)

- Auskultasi : Bising Usus 15 x/ menit

- Perkusi : Timpani pada ke empat kuadran abdomen, liver span 7cm

, castle sign (-) , nyeri ketok ginjal (-)

- Palpasi : supel, defens muscular (-) , nyeri tekan (-) , nyeri lepas (-)

Teraba hepar 3 jari di bawah arcus costa dan 2 jari dibawah

Processus xiphoideus, tidak teraba lien ,ballotement (-), nyeri

Tekan kandung kemih (-)

5

Ekstremitas: Akral Edema - - Akral dingin - -

- - - -

KGB : Tidak teraba pembesaran KGB di aksila dan supraclavicula,

submandibular, submental, inguinal

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (24-01-2015)

Hematologi

Hemoglobin : 13,4 g/dl (12,0-16,0)

Hematokrit : 41,70 % (35-47%)

Leukosit : 6,6 / uL (4,8-10,8/uL)

Trombosit : 278^3/ul (150-400 10^3/ul)

Masa pendarahan/BT : 02 min 00 sec (1- 3 min)

Masa pembekuan/CT : 08 min 00 sec (5-15 min)

Kimia Klinik

Gula darah sewaktu :82 mg/dl (70-105 mg/dl)

Ureum : 20,2mg/dl (15 – 43 mg/dl)

Creatinin : 0,9 mg/dl (0,6 -1,1 mg/dl)

Imunologi

HbsAg (-)

Imunoserologi

T3 Total : 69 ng/dL ( 58 – 156 ng/dL)

T4 Total : 7,32 ug/dL ( 4,87 – 11,72 ug/dL)

TSHs : 0,2901 mIU/L ( 0,35 – 4,94 mIU/L)

IV. RESUME

6

Telah diperiksa seorang pria berusia 76 tahun dengan keluhan benjolan pada leher

sebelah kiri sejak ±15 hari SMRS, benjolan tidak nyeri pada penekanan dan terasa

semakin membesar. Toleransi terhadap panas terganggu , diaphoresis (+). Pada

pemeriksaan fisik , status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan sistematis ,

pemeriksaan tiroid terdapat benjolan dengan ukuran 4x2 cm , permukaan rata ,

konsistensi padat kenyal , batas tegas , nyeri tekan (-) dan ikut bergerak pada saat

menelan. Pada pemeriksaan laboratorium kadar T3 , T4 normal , kadar TSHS

menurun.

V. ASSESMENTDiagnosa: Struma nodosa non toxic sinistra

VI. TERAPI1. Non Medikamentosa

- Informed consent

- Edukasi

2. Medikamentosa

- IVFD Aminofluid 30 tpm

- Inj. Cefuroxim 3 x 750 mg

- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

3. Operatif

- Tiroidektomi

VII. PROGNOSA Quo ad vitam : Dubia ad Malam ( menunggu hasil PA )

Quo ad sanam : Dubia ad Malam ( menunggu hasil PA )

Quo ad fungsionam : Dubia ad Malam ( menunggu hasil PA )

VIII. KOMPLIKASI

7

1. Komplikasi Lokal

- Perdarahan

- Infeksi

- Cedera N. laringeus rekurens

- Cedera Trakea

- Cedera Esofagus

- Edema laring

2. Komplikasi Sistemik

- Hipotiroidisme

- Hipoparatiroidisme

8