LEMBAR PENGESAHAN
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas kepanitraan klinik dan melengkapi salah satu
syarat menempuh Program Pendidikan Profesi dokter di bagian Ilmu Bedah RSUD Kota
Semarang periode 2 Februari – 11 April 2015
Nama : Ronald Salim
NIM : 406138075
Fakultas : Kedokteran Universitas Tarumanagara
Bagian : Ilmu Bedah Umum
Periode : 2 Februari – 11 April 2015
Judul : Laporan kasus
Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto.Msi Med, Sp.B
Telah diperiksa dan disahkan tanggal mengetahui:
Pembimbing
dr. Radian Tunjung Baroto.Msi Med, Sp.B
1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Jatingaleh Trangkil 17 Banyumanik , Semarang
Ruangan : Prabu kresna kamar 2 - 4
Nomor CM : 311859
Tanggal Masuk : 2 Februari 2015
II. SUBJEKTIF Anamnesa : Autoanamnesa, tanggal 3 Februari 2015 , pukul 08.00 WIB
Keluhan Utama : Benjolan pada leher sebelah kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher sebelah kiri sejak ±15 hari SMRS.
Pasien merasa tidak nyaman dengan adanya benjolan tersebut , Pasien mengaku
benjolan tidak nyeri pada penekanan dan merasa benjolan tersebut semakin membesar
sejak pertama kali ditemukan. Pasien juga mengeluhkan mudah berkeringat dan tidak
tahan terhadap cuaca panas sejak ± 1 bulan yang lalu, pasien tetap berkeringat
meskipun tidak melakukan kegiatan berat. Pasien menyangkal adanya keluhan
berdebar debar , tangan gemetar , perubahan suara , sesak nafas , sukar menelan ,
berat badan menurun , emosi yang tidak stabil. Tidak ada gangguan nafsu
2
makan , BAB lancar konsistensi padat , BAK lancar. Keluhan ini baru pertama kali
dirasakan oleh pasien , pasien belum pergi berobat dan pasien tidak meminum obat
maupun vitamin .
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Terpapar Radiasi : disangkal
Riwayat Batuk Lama : disangkal
Riwayat Kencing Manis : disangkal
Riwayat Maag : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat TBC : disangkal
Riwayat Serangan Jantung : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat Kencing Manis : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Serangan Jantung : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat Tumor : disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN
Makan dan minum: pasien makan seperti biasa 2- 3x sehari,minum 6 -8 gelas
sehari . Konsumsi makanan yang mengandung garam beryodium dan
mengandung serat cukup
Pasien jarang berolahraga.
Pasien merokok 1 – 2 batang / hari
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI & LINGKUNGAN:
3
- pasien merupakan pensiunan
- untuk biaya pengobatan menggunakan BPJS
- Tidak ada tetangga pasien yang mengalami keluhan serupa
- Pasien tinggal di daerah perkotaan
III. OBJEKTIF1. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,4o C
TB : 162 cm
BB : 52 kg
IMT : 19,8 Normal (IMT Asia Pasifik)
Pemeriksaan Sistematis
Kepala : normocephali , simetris
Rambut : warna hitam , persebaran merata dan tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor ,
diameter 3 mm, Reflek cahaya +/+
Hidung : Simetris,sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-, peradangan –
Leher :Trakea letak di tengah,deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-)
Tiroid :
o Inspeksi : Simetris (-) , tampak pembesaran kelenjar tiroid sinistra,
hiperemis (-), ulkus (-) , warna sama dengan kulit sekitar ,
dimpling (-), venektasi (-) , bekas luka (-)
o Palpasi : Massa di leher bagian kiri depan ukuran 4x2 cm, Permukaan
rata ,konsistensi padat kenyal , batas tegas , fluktuasi (-), suhu
4
sama dengan sekitar , pulsatif (-) , nyeri tekan (-) , indurasi (-)
ikut bergerak pada saat menelan
o Auskultasi : Bruit (-)
Paru
- Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)
- Palpasi : stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
- Perkusi : sonor pada lapang paru kanan dan kiri
- Auskultasi : suara vesikuler pada seluruh lapang paru, rhonki (-/-) dan
wheezing(-/-)
Jantung
- Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis
- Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari pada ICS V lateral MCL Sinistra,
kuat angkat.
- Perkusi :
Pinggang jantung ICS III Parasternal Line Sinistra
Batas kiri ICS V ± 2 cm lateral MCL Sinistra
Batas kanan ICS V Sternal Line Dekstra
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : tampak datar,simetris, scar(-),striae (+),
inflamasi (-),hernia(-), peristaltic(-)
- Auskultasi : Bising Usus 15 x/ menit
- Perkusi : Timpani pada ke empat kuadran abdomen, liver span 7cm
, castle sign (-) , nyeri ketok ginjal (-)
- Palpasi : supel, defens muscular (-) , nyeri tekan (-) , nyeri lepas (-)
Teraba hepar 3 jari di bawah arcus costa dan 2 jari dibawah
Processus xiphoideus, tidak teraba lien ,ballotement (-), nyeri
Tekan kandung kemih (-)
5
Ekstremitas: Akral Edema - - Akral dingin - -
- - - -
KGB : Tidak teraba pembesaran KGB di aksila dan supraclavicula,
submandibular, submental, inguinal
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (24-01-2015)
Hematologi
Hemoglobin : 13,4 g/dl (12,0-16,0)
Hematokrit : 41,70 % (35-47%)
Leukosit : 6,6 / uL (4,8-10,8/uL)
Trombosit : 278^3/ul (150-400 10^3/ul)
Masa pendarahan/BT : 02 min 00 sec (1- 3 min)
Masa pembekuan/CT : 08 min 00 sec (5-15 min)
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu :82 mg/dl (70-105 mg/dl)
Ureum : 20,2mg/dl (15 – 43 mg/dl)
Creatinin : 0,9 mg/dl (0,6 -1,1 mg/dl)
Imunologi
HbsAg (-)
Imunoserologi
T3 Total : 69 ng/dL ( 58 – 156 ng/dL)
T4 Total : 7,32 ug/dL ( 4,87 – 11,72 ug/dL)
TSHs : 0,2901 mIU/L ( 0,35 – 4,94 mIU/L)
IV. RESUME
6
Telah diperiksa seorang pria berusia 76 tahun dengan keluhan benjolan pada leher
sebelah kiri sejak ±15 hari SMRS, benjolan tidak nyeri pada penekanan dan terasa
semakin membesar. Toleransi terhadap panas terganggu , diaphoresis (+). Pada
pemeriksaan fisik , status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan sistematis ,
pemeriksaan tiroid terdapat benjolan dengan ukuran 4x2 cm , permukaan rata ,
konsistensi padat kenyal , batas tegas , nyeri tekan (-) dan ikut bergerak pada saat
menelan. Pada pemeriksaan laboratorium kadar T3 , T4 normal , kadar TSHS
menurun.
V. ASSESMENTDiagnosa: Struma nodosa non toxic sinistra
VI. TERAPI1. Non Medikamentosa
- Informed consent
- Edukasi
2. Medikamentosa
- IVFD Aminofluid 30 tpm
- Inj. Cefuroxim 3 x 750 mg
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
3. Operatif
- Tiroidektomi
VII. PROGNOSA Quo ad vitam : Dubia ad Malam ( menunggu hasil PA )
Quo ad sanam : Dubia ad Malam ( menunggu hasil PA )
Quo ad fungsionam : Dubia ad Malam ( menunggu hasil PA )
VIII. KOMPLIKASI
7
1. Komplikasi Lokal
- Perdarahan
- Infeksi
- Cedera N. laringeus rekurens
- Cedera Trakea
- Cedera Esofagus
- Edema laring
2. Komplikasi Sistemik
- Hipotiroidisme
- Hipoparatiroidisme
8