STATUS PASIEN

Oleh:Randy Rakhmat Septiandani 04084811416100

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2014

1.1Identifikasi PasienNama:Anugrah Manggala YudhaUmur:24 tahunJenis Kelamin:Laki-lakiAgama:IslamAlamat:Jl. Macan Kumbang IV, Kota PalembangPendidikan: S1Pekerjaan: MahasiswaKebangsaan:IndonesiaDikirim Oleh: SendiriDatang tanggal: 11-04-2015No RM: 884743

1.2Anamnesisa. Keluhan Utama : Nyeri pada gigi bawah kiri belakang yang semakin bertambah

b. Keluhan Tambahan : Tidak adac. Riwayat Perjalanan Penyakit 1 bulan penderita mengeluh nyeri pada gigi bawah kiri belakang terutama saat makan, rasa ngilu (+) bertambah saat minum air dingin, gusi berdarah (-), gusi bengkak (-), bau mulut (-), demam (-), namun os tidak berobat. 1 hari pasien mengeluh nyeri yang semakin hebat pada gigi bawah kiri belakang, rasa ngilu (+) bertambah saat minum air, demam (-), gusi berdarah (-), gusi bengkak (-), bau mulut (+), demam (-) lalu penderita berobat ke poli RSMH.

d. Riwayat Penyakit atau Kelainan SistemikPenyakit atau Kelainan SistemikAdaDisangkal

Alergi : debu, dingin

Penyakit Jantung

Penyakit Tekanan Darah Tinggi

Penyakit Diabetes Melitus

Penyakit Kelainan Darah

Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H

Kelainan Hati Lainnya

HIV/ AIDS

Penyakit Pernafasan/paru

Kelainan Pencernaan

Penyakit Ginjal

Penyakit / Kelainan Kelenjar ludah

Epilepsy

e. Riwayat Penyakit Gigi dan Mulut Sebelumnya-Riwayat sakit gigi sebelumnya (+) pada gigi geraham pertama bawah kanan

f. Riwayat Penyakit Dalam keluarga-Penyakit pada keluarga disangkal

g. Riwayat Kebiasaan Riwayat minum minuman bersoda 4 kaleng/minggu

1.3Pemeriksaan Fisika. Status Umum Pasien1. Keadaan Umum Pasien : Compos Mentis2. Berat Badan : 90 kg3. Tinggi Badan : 171 cm4. Vital Sign Nadi : 70 x/menit, isi dan tegangan cukup RR : 20 x/menit T : 36,5 0C TD 120/80 mmHg

b. Pemeriksaan Ekstra Oral Wajah : Simetris Bibir : Simetris KGB submandibula: Tidak ada kelainan TMJ: Tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan Intra Oral Mukosa bukal: Tidak ada kelainan Mukosa labial: Tidak ada kelainan Palatum : Tidak ada kelainan Lidah : tidak ada kelainan Dasar Mulut: tidak ada kelainan Ginggiva: tidak ada kelainan Plak: tidak ada Kalkulus: ada pada regio c Missing teeth: gigi 16

d. Status Lokalis

GigiLesiSondaseCEPerkusiPalpasiDiagnosis/ ICDTerapi

3.6D4----Karies dentinPro konservatif (tumpatan)

4.7D3++--Karies email Pro konservatif (tumpatan)

e. Temuan Masalaha. Karies dentin : 3..6b. Karies email: 4.7

f. Perencanaan Terapi a. Karies dentin: Pro Konservatif (tumpatan)

g. Prognosisa. Quo ad Vitam : Dubia ad bonam.b. Quo ad fungsionam: Dubia ad bonam.6