I. Identitas

Nama : Ny.M

Umur : 43 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk : 25.8.2015

Jaminan : Umum

Ruangan : Garuda Atas Kelas II

Rumah Sakit : Anutapura

II.Anamnesis

Keluhan Utama : Benjolan pada leher

Anamnesis Terpimpin : Benjolan di dapatkan sejak 3 tahun yang lalu yang di dapatkan saat pasien melakukan kontrol di puskesmas, benjolan awalnya hanya sebesar tutup botol yang lama kelamaan membesar, pasien mengeluh sering merasakan panas, dan sulit tertidur, keluhan lain seperti sering berkeringat, sesak, gemetar, suara serak, nyeri menelan, dan pusing tidak pernah dirasakan pasien.

Riwayat penyakit : Tidak ada

Sebelumnya

Riwayat penyakit : Tidak ada

Keluarga

Riwayat pengobatan : Pasien mengkonsumsi obat herbal sejak 3 tahun lalu

III.Pemeriksaan Fisis

Keadaan Umum : Sakit sedang

Status Gizi : gizi cukup menurut perhitungan IMT ( 20.8 )

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 50 kg

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 86 x/Menit

Pernafasan : 19 x/Menit

Suhu Aksilla : 37 C

Kepala

Konjungtiva Anemis -/-

Sklera Ikterik -/-

Edema Palpebra -/-

Leher

Limfadenopati -/-

Terjadi pembesaran pada kelenjar thyoid, Massa berbatas tegas, tidak mengalami perububahan warna kulit, teraba lunak dengan Ukuran Lebar 3 cm, Panjang 4 Cm, permukaan licin dan mobile.

Thorax

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Vocal fremitus +/+ , Ictus Cordis teraba

Perkusi : Sonor pada perkusi paru

Pekak Pada perkusi Jantung

Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, Bj I/II murni Reguler

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Peristaltik + kesan Normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri Tekan -, Hepatomengaly -, Spleenomegaly

Genitalia

Tidak dilakukan Pemeriksaan

Ekstremitas

Superior : Tidak ada deformitas, tidak sianosis

Inferior : Tidak ada deformitas, tidak udem

ROM : Dalam Batas Normal

NVD : < 2 Detik

Status Lokalis

Regio : Colli

Inspeksi : Terdapat 1 Massa pada regio Colli dekstra, massa berbatas tegas dan tidak nampak perubahan warna.

Palpasi : Massa teraba Lunak dan bergerak saat pasien menelan, permukaan massa teraba licin dan berbatas tegas dengan ukuran lebar 3 cm, panjang 4 cm.

IV. Resume

Wanita 43 tahun masuk dengan keluhan benjolan pada leher yang didapatkan sejak 3 tahun lalu,awalnya hnay sebesar tutup botol, lama kelamaan semakin membesar, pasien juga mengeluhkan sering merasa panas dan sulit tidur, pada pemeriksaan Fisis di dapatkan massa pada regio Colli dekstra, massa berbatas tegas dan tidak nampak perubahan warna, massa teraba Lunak dan bergerak saat pasien menelan, permukaan massa teraba licin dan berbatas tegas dengan ukuran lebar 3 cm, panjang 4 cm.

V. Diagnosis Kerja

Struma Thyroid Nodular Nontoksik

VI. Diagnosis Banding

Karsinoma Thyroid

Struma Thyroid Nodular toksik

VII. Rencana Penatalaksanaan

Pemeriksaan Penunjang Laboratotium : DL, Fungsi Thyroid, BAJAH

Pemeriksaan Penunjang Radiologi : USG Colli

Penatalaksanaan : Operasi Isthmolobectomy

VIII. Prognosis

Dubia Ad Bonam

Tanggal Follow Up25.8.2015

29.8.2015

30.8.2015

31.8.2015

S : Keluhan – O : TD : 130/80 mmHg N : 80 x/Menit P : 19x/Menit S : 36.8 C A : Struma Thyroid Dextra P : Menunggu Jadwal Operasi

S : Keluhan – O : TD : 120/90 mmHg N : 84 x/Menit P : 19x/Menit S : 36.7 C A : Struma Thyroid Dextra P : Menunggu Jadwal Operasi

S : Keluhan – O : TD : 140/90 mmHg N : 80 x/Menit P : 19x/Menit S : 36.8 C A : Struma Thyroid Dextra P : Menunggu Jadwal Operasi

S : Keluhan – O : TD : 140/90 mmHg N : 80 x/Menit P : 19x/Menit S : 36.8 C A : Struma Thyroid Dextra P : Menunggu Jadwal Operasi