STATUS PASIEN UJIAN BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa : Dea Haykalsani Harahap

NIM : 03011065

Dokter Pembimbing : dr. Willy Yulianto, Sp. B

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Nn. Eko Aulia Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 21 tahun Suku Bangsa : Indonesia

Status Pernikahan : Belum menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SMA

Alamat : Adiwerna, Tegal Tanggal MRS : 30 Agustus 2015

Asuransi : BPJS No. RM : 422705

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, tanggal 31 Agustus 2015 pukul

07.00 WIB di ruang rawat Bougenvil, RSUD DR. Soeselo Slawi.

1. Keluhan Utama

Benjolan di payudara kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik bedah RSUD DR. Soeselo Slawi dengan keluhan

terdapat benjolan di payudara sebelah kiri yang tidak hilang timbul sejak kurang lebih

2 bulan SMRS. Benjolan berjumlah satu buah, berbentuk bulat, warna sama seperti

warna kulit sekitarnya, benjolan dapat digerakkan. Pada awalnya pasien merasa

benjolan berukuran seperti biji jagung, namun makin lama makin membesar. Pasien

juga merasakan nyeri pada payudara kirinya yang hilang timbul, nyeri dirasakan

terutama bila pasien sedang capek.

Pasien menyangkal adanya cairan yang keluar dari puting payudara kirinya.

Pasien juga menyangkal adanya benjolan di tempat lain. Riwayat datang bulan

pertama kali sekitar umur 13 tahun. Pasien mengatakan haid pasien tidak teratur

setiap bulannya dengan lama haid kira – kira 1 minggu. Pasien tidak merasa pusing,

demam, sesak, mual, muntah ataupun nyeri pada tulang. BAB dan BAK tidak ada

keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Riwayat batuk lama, hipertensi, diabetes melitus, asma dan jantung disangkal pasien

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tante pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan

sudah dilakukan operasi. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, batuk – batuk

lama, kelainan jantung dan keganasan dalam keluarga disangkal oleh pasien.

5. Riwayat Pengobatan

Pasien tidak mengkonsumsi obat – obatan. Tidak ada alergi obat – obatan dan

pasien belum pernah berobat ke dokter untuk mengatasi keluhan saat ini.

6. Riwayat Kebiasaan, Sosial dan Lingkungan

Pasien mengatakan tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi minuman

beralkohol. Pasien juga mengaku jarang berolahraga. Pasien belum menikah dan tinggal

bersama kedua orangtuanuya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Keadaan : Compos Mentis

Kesadaran : Tampak sakit ringan

Kesan gizi : Cukup

2. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, regular, isi cukup, equal

Respirasi : 18 x/menit

Suhu aksila : 36,6 ºC

3. Status Generalis

Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokhor,

refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga : Normotia, nyeri tekan (-), sekret (-)

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut : Bibir simetris, caries gigi (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula

ditengah, arkus faring simetris

Leher : Pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks

o Inspeksi : Bentuk normal, simetris, pergerakan dinding dada simetris,

tidak ada bagian yang tertinggal, tipe pernapasan thorakoabdominal, tidak ada

pelebaran sela iga, tidak ada retraksi sela iga, tidak ada penggunaan otot bantu

napas, areola mammae sepasang simetris

o Palpasi : Pergerakan napas kanan dan kiri simetris, tidak ada bagian

yang tertinggal, vocal fremitus kanan dan kiri simetris, iktus kordis teraba di

garis midklavikularis kiri setinggi ICS 5, tidak teraba thrill

o Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas atas jantung ICS 3 garis

parasternal kiri, batas kanan jantung ICS 3 hingga ICS 5 garis sternalis kanan,

batas kiri jantung ICS 5 ± 1cm medial linea midklavikularis kiri

o Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, bunyi jantung

I – II normal, regular, murmu (-), gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : Bentuk abdomen datar, gerak dinding perut simetris.

o Auskultasi : Bising usus 2x/menit

o Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba, ballotement (-), nyeri ketok costovertebra (-)

o Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen

Genitalia : Dalam batas normal, tidak ada benjolan, tidak merah

Ekstremitas

o Ekstremitas atas : Simetris, proporsi ukuran terhadap tubuh sesuai,

deformitas -/-, edema -/-, akral hangat +/+, kekuatan otot 5/5

o Ekstremitas bawah : Simetris, proporsi ukuran terhadap tubuh sesuai,

deformitas -/-, edema -/-, akral hangat +/+, kekuatan otot 5/5

IV. STATUS LOKALIS

Regio Mammae Sinistra

Inspeksi

Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, penebalan kulit mammae tidak

ada, tak tampak adanya massa, cekungan atau dimpling mammae tidak ada, retraksi atau

cekungan papilla mammae tidak ada, pengeluaran discharge secara spontan tidak ada

Palpasi

Teraba sebuah massa pada superolateral, bentuk bulat, ukuran 1x2 cm, konsistensi lunak

kenyal, mobile, berbatas jelas, nyeri tekan (-), papilla mammae elastis, pengeluaran discharge

tidak ada. Pembesaran KGB aksila dan supraclavicula tidak ada.

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan tanggal 25 Agustus 2015

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Leukosit 6200/uL 3600 – 11000/uL Normal

Eritrosit 4,5 juta /uL 3,8 juta – 5,2 juta /uL Normal

Hemoglobin 12,5 g/dL 11,7 – 15,5 g/dL Normal

Hematokrit 38 % 35 – 47 % Normal

Trombosit 369.000/uL 150.000 – 400.000/uL Normal

APTT TEST 33,8 detik 25,5 – 42,1 detik Normal

PT TEST 10,0 detik 9,7 – 13,1 detik Normal

Golongan Darah O

Rhesus Faktor Positif

VI. RESUME

Nn. Eko Yuliani berusia 21 tahun datang ke poliklinik RSUD DR. Soeselo

Slawi dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri yang tidak hilang timbul

sejak kurang lebih 2 bulan SMRS. Benjolan berjumlah satu buah, berbentuk bulat,

warna sama seperti warna kulit sekitarnya, benjolan dapat digerakkan. Pada awalnya

pasien merasa benjolan berukuran seperti biji jagung, namun makin lama makin

membesar. Pasien juga merasakan nyeri pada payudara kirinya yang hilang timbul,

nyeri dirasakan terutama bila pasien sedang capek.

Pada pemeriksaan fisik berupa keadaan umum, tanda vital, dan status generalis

dalam batas normal. Status lokalis regio mammae sinistra didapatkan pada inspeksi

warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar. Pada palpasi teraba sebuah

massa pada superolateral, bentuk bulat, ukuran 1x2 cm, konsistensi lunak kenyal,

mobile, berbatas jelas, papilla mammae elastis.

VII. DIAGNOSIS

Tumor Mammae Sinistra c/ Fibroadenoma Mammae

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Fibrokistik Mammae Sinistra

IX. PENATALAKSANAAN

1. Edukasi Operatif

2. Pre Operatif

Rawat inap : Infus RL 20 tpm

3. Operatif

Eksisi biopsi

4. Post Operatif

Rawat inap : Infus RL 20 tpm

Injeksi Cefotaxim 1 gr/12 jam

Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam

Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam

LAPORAN OPERASI DAN TINDAKAN

Jenis operasi : Eksisi biopsi

Diagnosis Bedah : Tumor Mammae Sinistra c/ Fibroadenoma Mammae

Diagnosis Pasca Bedah : Tumor Mammae Sinistra c/ Fibroadenoma Mammae

Post Eksisi Biopsi

Operasi dilakukan pada tanggal 31 Agustus 2015 jam 08.35 sampai dengan 08.55

WIB.

X. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam