BAB IPENDAHULUANAnemia aplastik bukan penyakit tunggal, tetapi suatu kelompok penyakit yang berhubungan dengan kegagalan sumsum tulang untuk menghasilkan ketiga tipe sel darah yaitu : sel darah merah, sel darah putih dan platelet 1. Pengurangan jumlah sel darah merah menyebabkan rendahnya kadar Hb dalam darah tepi, sel darah putih yang berkurang jumlahnya menyebabkan pasien mudah terkena infeksi, pengurangan pembentukan platelet menyebabkan darah sukar membeku 2.Anemia aplastik adalah sindrom kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan pansitopenia dan hipoplasia sumsum tulang3. Aplasia yang hanya mengenai sistem eritropoetik disebut eritroblastopenia (anemia hipoplastik); yang hanya mengenai sistem granulopoetik saja disebut agranulositosis (penyakit Schultz) sedangkan yang hanya mengenai sistem trombopoetik disebut amegakariositik trombositopenik purpura (ATP), anemia aplastik mengenai ketiga sistem ini 4.Anemia aplastik jarang ditemukan. Insidensi bervariasi di seluruh dunia, berkisar antara 2 sampai 6 juta kasus persejuta penduduk pertahun. Penelitian The International Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study di awal tahun 1980-an menemukan frekuensi di Eropa dan Israel 2 kasus persejuta penduduk. Perjalanan penyakit pada pria juga lebih berat daripada wanita. Perbedaan umur dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh risiko pekerjaan, sedangkan perbedaan geografis mungkin disebabkan oleh pengaruh lingkungan 5.

BAB IILUSTRASI KASUS

IDENTITASDataPasienAyahIbu

NamaAn. DTn. SNy. S

Umur13 tahun56 tahun43 tahun

Jenis KelaminLaki-lakiLaki-lakiPerempuan

AlamatKp. Lokomotif no.103 RT 7/8, KA Tengah, Bekasi

AgamaIslamIslamIslam

Suku bangsaSundaSundaSunda

Pendidikan SLTPSMASMA

Pekerjaan -KaryawanIbu Rumah Tangga

Penghasilan---

KeteranganHubungan dengan orang tua : Anak kandung

ANAMNESISDilakukan sacara Autoanamnesis dan Alloanamnesis kepada ibu pasien pada hari Sabtu tanggal 2 Desember 2013.Keluhan Utama : Badan lemas sejak 5 hari SMRSKeluhan Tambahan : Pusing, mual, muntah, demam, BAB hitam sejak 2 hariRiwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan badan lemas sejak 5 hari SMRS. Lemas dirasakan semakin lama semakin meningkat. Keluhan lemas disertai pusing, mual, dan muntah. Muntah isi makanan dan air 5x sejak 4 hari SMRS. Os demam dan BAB hitam sejak 2 hari SMRS, hari pertama BAB hitam 4x/hari, konsistensi padat, hari ke-2 BAB hitam 2x/hari, konsistensi paadat. BAK dalam batas normal. Selain itu ibu Os mengatakan bahwa Os tampak pucat sejak 4 hari SMRS, semakin lama semakin pusat. Os belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi-Difteria-Jantung-

Cacingan-Diare-Ginjal-

DBD-Kejang-Darah-

Thypoid7 tahunMaag-Radang paru-

Otitis-Varicela-Tuberkulosis-

Parotis-Operasi-Morbili-

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti pasien, tidak ada kejang, batuk batuk lama.Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :KEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ditemukan kelainan

Perawatan antenatalSetiap bulan periksa ke bidan

KELAHIRANTempat kelahiranRumah bersalin

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanSpontan

Masa gestasi9 bulan

Keadaan bayiBerat lahir 3500 gPanjang badan 50 cmLingkar kepala tidak ingatLangsung menangisNilai apgar tidak tahuTidak ada kelainan bawaan

Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :Pertumbuhan gigi I: lupa(normal: 5-9 bulan)PsikomotorTengkurap: 3 bulan(normal: 3-4 bulan)Duduk: 6 bulan(normal: 6 bulan)Berdiri: 10 bulan(normal: 9-12 bulan)Berjalan: 12 bulan(normal: 13 bulan)Bicara: 12 bulan(normal: 9-12 bulan)Kesan :Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia.Riwayat MakananUmur (bulan)ASI/PASIBuah/biskuitBubur susuNasi tim

0-2+

2-4+

4-6++

6-8++++

8-10++++

Kesan : kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baikRiwayat Imunisasi :vaksinDasar (umur)Ulangan (umur)

BCG1 bln

DPT2 bln4 bln6 bln

POLIOLahir 2 bln4 bln

CAMPAK9 bln

HEPATITIS BLahir 1 bln6 bln

Kesan : Imunisasi dasar lengkapRiwayat Keluarga :AyahIbuAnak pertama

NamaTn. MNy.SAn. DH

Perkawinan kePertamaPertama -

Umur 56 tahun43 tahun26 tahun

Keadaan kesehatanBaikBaik

Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik.Riwayat Perumahan dan Sanitasi :Tinggal dirumah sendiri. Terdapat dua kamar. Ventilasi baik, cahaya matahari cukup, air minum dan air mandi berasal dari air tanah.Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: tampak sakit sedang, pasien tampak lemas Tanda Vital Kesadaran: Compos mentis Tekanan Darah: 100/60 mmHg Frekuensi nadi : 96x/menit Frekuensi pernapasan: 20x/menit Suhu tubuh: 37,3 oC Data antropometri Berat badan: 60 kg Tinggi badan: 156 cm Status Gizi BB/TB menurut CDC: Obesitas Kepala Bentuk: normocephali Rambut: rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata Mata: conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+ Telinga: normotia, membran timpani intak, serumen -/- Hidung: bentuk normal, sekret -, nafas cuping hidung -/- Mulut: faring hiperemis -, T1-T1, mukosa mulut anemis Leher: KGB tidak membesar ThoraxParu Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, retraksi suprasternal -, retraksi sub costae - Palpasi: vocal fremitus simetris Perkusi: sonor di kedua lapang paru Auskultasi: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/- Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak nampak Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS V garis midclavicula kiri Perkusi: batas atas: ICS II garis parasternal kiri batas kanan: ICS IV garis parasternal kanan batas kiri: ICS IV garis midclavicula kiri Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur -, gallop - Abdomen Inspeksi: perut datar Auskultasi: bising usus normal Palpasi: supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi: shifting dullness -, nyeri ketok - Kulit : ikterik -, petechie - Ekstremitas: akral hangat, sianosis -, edema -, telapak tangan dan kaki pucat.

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium darah tanggal 2 Desember 2013Jenis PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

HEMATOLOGI

Darah rutin

Leukosit1,4ribu/uL5 10

Hb4,1g/dL13 17,5

Hematokrit12,2%40 - 54

Trombosit22ribu/uL150 400

Kimia Klinik

GDS144mg/dL60-110

Natrium137mmol/L135-145

Kalium3,9mmol/L3,5-5,0

Clorida99mmol/L94-111

Kesan : PolisitemiaGambaran Darah Tepi (2 Desember 2013)Eritrosit: Normokrom anisopoikilositosis, ovalosit (+), sel pensil (+), sel tear drops (+), aglutinasiLeukosit: Kesan jumlah kurang, limfosit atipik (+), limfositosis, tidak ditemukan sel muda.Blast: 0%Eosinofil: 1%Promielosit: 0%Batang: 1%Mielosit: 0%Segmen: 12%Metamielosit: 0%Limfosit: 83%Basofil: 0%Monosit: 3%Eritrosit berinti/ 100 leukositTrombosit: Kesan jumlah kurang, morfologi sulit dinilaiKesan: Pansitopenia ec?DD/ Infeksi virusObat obatanAnemia aplastik Anjuran: Pemantauan faal hepar Pemantauan hematologi LDH, asam urat

RESUMEPasien seorang anak laki - laki umur 13 tahun, BB 60 kg, datang ke IGD dengan keluhan utama badan lemas sejak 5 hari SMRS. Lemas semakin lama semakin meningkat. Lemas disertai pusing, mual, dan muntah. Muntah isi makanan dan air 5x disertai pucat, semakin lama semakin terlihat pucat sejak 4 hari. Os demam dan BAB hitam sejak 2 hari SMRS, hari pertama BAB hitam 4x/hari, konsistensi padat, hari ke-2 BAB hitam 2x/hari, konsistensi paadat. BAK dalam batas normal. Os belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 96x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu tubuh 37,3 C. Konjungtiva anemis, mukosa mulut anemis. Pemeriksaan penunjang tanggal 02/12/13 didapatkan leukosit 1,4 ribu/uL, Hb 4,1 g/dl, Ht 12,2 %, trombosit 22 ribu/ul. Analisa darah tepi tanggal 2/12/13 dengan kesan pansitopenia dengan limfositosis atipik.

RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN1. Tes fungsi hati2. Test benzene3. Bone marrow aspiration

DIAGNOSIS KERJAAnemia aplastik

DIAGNOSIS BANDINGLeukimia limfositik akutITP

PENATALAKSANAANIVFD RL 20 tpm makro, Tridex 27 B 20 tpm makroIV: Omeprazole 2 x 30 mg Ceftriaxone 2 x 1 grTransfusi PRC serial:(12 4,3) x 3 x 60 = 1386 cc 1200 cc I : 250 cc lasix 2 amp II ( 8 jam setelah pemberian I) : 250 cc lasix 2 amp III (12 jam setelah pemberian II) : 250 cc lasix 2 amp

PROGNOSIS Ad vitam: Dubia ad malam As fungsionam: Dubia ad malam Ad sanationam: Dubia ad malam

FOLLOW-UP3/12/134/12/135/12/136/12/13

S Demam (+) Pusing (+) Batuk (+) BAB 4x cair, ampas (+), kuning, lendir (-), kehitaman (-), Demam (+) Batuk (+) Pusing (+) BAB hitam (+) Sesak (+)

Demam (+) Batuk (+) Pusing (+) BAB hitam (+) Sesak (+) Mimisan (+) Demam (+) Batuk (-) Pusing (+) BAB cair, ampas (+), warna kehitaman, 3x. Sesak (+) Mimisan (+)

O KU : TSB dan pucat Kesadaran : compos mentis TD= 100/70mmHg; N=100x/m; RR= 20x/m; S= 40oC Mata : CA (+) Abdomen : BU +, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba Extremitas : akral pucat.Feses lengkap:Leukosit 0-5/lpbEritrosit 0-2/lpbBakteri +++Parasit (-)Telur cacing (-)Jamur (sel ragi +)pH : 8,0Reduksi (-)

Fungsi hati :SGOT 38U/LSGPT 16 U/L

Fungsi Ginjal:Ureum 20mg/dLKreatinin 0,87 mg/dL KU : TSB Kesadaran : compos mentis TD= 100/70mmHg; N=120 x/m; RR= 30x/m; S= 37,9oC Mata : CA (+) Abdomen : BU +, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba Extremitas : akral pucat (+)

Darah Rutin :Leukosit 500/uLHb 5,3g/dL Ht 15,2%Trombosit 21000/uL

Fungsi hati :SGOT 49U/LSGPT 16 U/L

Fungsi Ginjal:Ureum 31mg/dLKreatinin 0,79 mg/dL KU : TSB Kesadaran : compos mentis TD= 90/70mmHg; N=133 x/m; RR= 28x/m; S= 40,4oC Mata : CA (+) Abdomen : BU +, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba Extremitas : akral pucat berkurang.

KU : TSB Kesadaran : compos mentis TD= 100/70mmHg; N=92 x/m; RR= 24x/m; S= 37,3oC Mata : CA (+) Hidung : terpasang tampon anterior, rembesan darah (+) Abdomen : BU +, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba Extremitas : akral pucat berkurang.

AAnemia aplastikGastroenteritis akutAnemia aplastikAnemia aplastikAnemia aplastik

P IVFD : RL , Tridex 27B PRC II : 250 cc Ceftriaxone 2 x 1 g Inj omeprazole 2 x 1 amp Sanmol drip 6 x 500mg ivPeroral : L- Bio 2 x 1 Zinc 1 x 20 mgR/pro PICU Jika Hb > 10 & Trombosit >50000 rujuk ke bagian hematologi anak RSCM IVFD : RL O2 2L/m PRC III : 250 cc TC 10 IU/hari Ceftriaxone 2 x 1 g Sanmol drip 6 x 500mg iv Amikasin 2 x 500mg Benutrion 500cc

R/ - cek darah post transfusi kateter urin IVFD : RL O2 2L/m TC 10 IU/hari Ceftriaxone 2 x 1 g Sanmol drip 6 x 500mg iv Amikasin 2 x 500mg Benutrion 500cc Tampon anterior dengan adrenalin

IVFD : - RL Tridex 27B O2 2L/m TC 10 IU/hari Ceftriaxone 2 x 1 g Sanmol drip 6 x 500mg iv Benutrion 500cc

7/12/139/12/1311/12/1312/12/13

S Demam (-) Batuk (-) Pusing (-) BAB cair, ampas (+), warna kehitaman, 3x. Sesak (+) Mimisan (-) Demam (-) Batuk (-) Pusing (-) BAB hitam, konsistensi padat. Sesak (-) Mimisan (-) Demam (-) Batuk (-) Pusing (-) BAB dalam batas normal Sesak (-) Mimisan (+) Demam (-) Batuk (-) Pusing (-) BAB dalam batas normal. Sesak (-) Mimisan (-)

O KU : TSS Kesadaran : compos mentis TD= 90/70mmHg; N=84 x/m; RR= 20x/m; S= 37,1oC Mata : CA (+) Abdomen : BU +, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba Extremitas : akral pucat berkurang.

Darah Rutin :Leukosit 200/uLHb 6g/dL Ht 17,3%Trombosit 70000/uL

KU : TSS Kesadaran : compos mentis TD= 90/70mmHg; N=84 x/m; RR= 20x/m; S= 37,6oC Mata : CA (+) Abdomen : BU +, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba Extremitas : akral pucat berkurang.

Darah Rutin(8/12/2013) :Leukosit 400/uLHb 7,4g/dL Ht 21,2%Trombosit 53000/uL

KU : TSS Kesadaran : compos mentis TD= 90/60mmHg; N=96 x/m; RR= 20x/m; S= 37oC Mata : CA (+) Abdomen : BU +, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba Extremitas : akral pucat berkurang.

Darah Rutin :Leukosit 400/uLHb 9,7g/dL Ht 27,9%Trombosit 28000/uL

KU : TSS Kesadaran : compos mentis TD= 90/70mmHg; N=100 x/m; RR= 18x/m; S= 36oC Mata : CA (+) Abdomen : BU +, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba Extremitas : akral pucat berkurang.

Darah Rutin :Leukosit 900/uLHb 11,3g/dL Ht 31,0%Trombosit 78000/uL

AAnemia aplastikAnemia aplastikAnemia aplastikAnemia aplastik

P IVFD : - RL Tridex 27B O2 2L/m Transfusi PRC 250 cc lasix 2 amp. Ceftriaxone 2 x 1 g Sanmol drip 6 x 500mg iv Benutrion 500ccPeroral : L- Bio 2 x 1 Zinc 1 x 20 mg

R/ cek darah post transfusi IVFD : - RL Tridex 27B Transfusi PRC 720 cc lasix 60 mg diantara transfusi Ceftriaxone 2 x 1 g Sanmol drip 6 x 500mg iv Benutrion 500ccPeroral : L- Bio 2 x 1 Zinc 1 x 20 mg

R/ - cek darah post transfusi Bila Hb > 10 g/dL dan tidak ada perdarahan, rujuk ke poli hematologi anak RSCM. IVFD : - RL Transfusi TC 10 IU/hari Ceftriaxone 2 x 1 g Sanmol drip 6 x 500mg iv Benutrion 500cc Tampon anterior dengan adrenalin

Peroral : L- Bio 2 x 1 Zinc 1 x 20 mg

R/ - cek darah post transfusi Bila Hb > 10 g/dL dan tidak ada perdarahan, rujuk ke poli hematologi anak RSCM. IVFD : - RL Tridex 27B Ceftriaxone 2 x 1 g Sanmol drip 6 x 500mg iv Benutrion 500ccPeroral : L- Bio 2 x 1 Zinc 1 x 20 mg

R/ - cek darah post transfusi Bila Hb > 10 g/dL dan tidak ada perdarahan, rujuk ke poli hematologi anak RSCM.

PEMBAHASAN

Anemia aplastik merupakan keadaan yang disebabkan berkurangnya sel darah dalam darah tepi, sebagai akibat terhentinya pembentukan sel hemopoetik dalam sumsum tulang. Sistem yang mengalami aplasia meliputi sistem eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik. Sebenarnya sistem limfopoetik dan RES juga mengalami aplasia, tetapi relatif lebih ringan dibandingkan dengan ketiga sistem hemopoetik lainnya4,8.Anemia aplastik dapat terjadi pada segala umur1,7. Kecuali jenis kongenital, anemia aplastik biasanya terdapat pada anak besar berumur lebih dari 6 tahun. Depresi sumsum tulang oleh obat atau bahan kimia, meskipun dengan dosis rendah tetapi berlangsung sejak usia muda secara terus-menerus, baru akan terlihat pengaruhnya setelah beberapa tahun kemudian. Misalnya pemberian kloramfenikol yang terlampau sering pada bayi (sejak umur 2-3 bulan), baru akan menyebabkan gejala anemia aplastik setelah ia berumur lebih dari 6 tahun. Di samping itu pada beberapa kasus gejala sudah timbul hanya beberapa saat setelah ia kontak dengan agen penyebabnya4.Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis dapat ditemukan gejala anemia dan pucat, juga tanda infeksi seperti demam. Anemia aplastik yang terjadi bersifat idiopatik dan terjadi setelah anak berumur 13 tahun. Hal ini berdasarkan riwayat penyakit penderita dan riwayat penyakit keluarga. Anak pernah menderita demam typhoid ketika berusia 7 tahun, namun orangtua tidak mengtahui obat apa yang diberikan. Lingkungan jauh dari daerah pertanian dan tidak pernah terpapar insektisida atau bahan sejenisnya. Keluarga anak juga tidak ada yang menderita penyakit yang serupa, karena penyebab yang tidak jelas ini maka etiologinya digolongkan idiopatik.Manifestasi klinis pada prinsipnya berdasarkan pada gambaran sumsum tulang yang berupa aplasia sistem eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik, serta aktifitas relatif sistem limfopoetik dan RES. Gejala anemia dapat berupa pucat, sakit kepala, palpitasi dan mudah lelah. Trombositopenia mengakibatkan perdarahan pada mukosa dan gusi atau timbulnya petekie dan purpura pada kulit. Granulositopenia sangat memudahkan timbulnya infeksi sekunder dan berulang, hal ini biasanya ditandai dengan demam yang kronik atau tanda infeksi yang lain sesuai agen penyebabnya1,2,3,4. Pada anemia aplastik tidak terjadi pembesaran organ (hepatosplenomegali, limfadenopati)2,4.Pada kasus ini didapatkan manifestasi klinis berupa gejala anemia yaitu penderita tampak pucat, mukosa konjungtiva anemis. Pada kasus ini tidak didapatkan adanya organomegali.Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya gejala dan tanda anemia tanpa adanya organomegali. Hal ini diperkuat dengan pemeriksaan penunjang yang mendukung dimana semua sel darah mengalami penurunan jumlah.Diagnosis banding yaitu ITP dapat disingkirkan karena pemeriksaan darah rutin dan gambaran darah tepi pada ITP hanya akan terjadi trombositopenia. Diagnosis leukemia dapat disingkirkan karena biasanya terjadi organomegali dan pada gambaran darah tepi akan ditemukan sel-sel muda. Kedua diagnosis banding di atas akan jelas dapat disingkirkan apabila dilakukan pemeriksaan BMA.Secara umum penatalaksanaan anemia aplastik adalah terapi primer dan terapi suportif6,7. Terapi primer dapat berupa transplantasi sumsum tulang terutama pada pasien yang berusia muda. Transplantasi sumsum tulang ini memiliki angka kesembuhan yang tinggi yaitu sekitar 70% dengan efek jangka panjang yang baik yaitu 67%. Jika transplantasi tidak dapat dilakukan karena adanya reaksi penolakan maka dapat diberikan terapi imunosupresif dengan antilimfosit globulin dan siklosporin dengan angka keberhasilan jangka panjang 36,6%7. Terapi suportif adalah pemberian transfusi sesuai dengan kebutuhan penderita6,7.Pada kasus ini penanganan yang terbaik adalah dilakukan transplantasi sumsum tulang karena umur penderita masih muda dengan efek jangka panjang yang baik, akan tetapi hal ini tidak memungkinkan dilakukan di RSUD Kota Bekasi karena kurangnya sarana dan prasarana yang ada. Terapi suportif yang diberikan adalah transfusi sesuai kebutuhan, akan tetapi hal ini tidak akan bermanfaat bila tidak dilakukan terapi primer. Pada pasien ini diberikan terapi suportif berupa transfusi darah karena keadaan umum penderita baik dan dilanjutkan dengan merujuk pasien ke poli hematologi anak RSCM untuk dilakukan BMA. Prognosis bergantung pada gambaran sumsum tulang (hiposeluler atau seluler) sehingga parameter yang paling baik dalam menentukan prognosis adalah hasil pemeriksaan BMA. Selain itu, jika kadar Hb F lebih dari 200 mg%, jumlah granulosit lebih dari 2.000/mm3 dan infeksi sekunder dapat dikendalikan maka prognosis akan lebih baik4.

BAB IVTINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Anemia aplastik merupakan keadaan yang disebabkan berkurangnya sel darah dalam darah tepi, sebagai akibat terhentinya pembentukan sel hemopoetik dalam sumsum tulang. Sistem yang mengalami aplasia meliputi sistem eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik. Sebenarnya sistem limfopoetik dan RES juga mengalami aplasia, tetapi relatif lebih ringan dibandingkan dengan ketiga sistem hemopoetik lainnya4,8.Anemia aplastik merupakan suatu pansitopenia pada hiposelularitas sum-sum tulang. Anemia aplastik didapat (Acquired qplastic anemia) berbeda dengan iatrogenic marrow aplasia, hiposelularitas sum-sum setelah chemotherapy sitotoksik intensif. Anemia aplastik dapat pula diturunkan : anemia Fancani genetic dan dyskeratosis congenital, dan sering berkaitan dengan anomaly fisik khas dan perkembangan pansitopenia terjadi pada umur yang lebih muda, dapat pula berupa kegagalan sum-sum pada orang dewasa yang terlihat normal. Anemia aplastik didapat seringkali bermanifestasi yang khas, dengan onset hitung darah yang rendah secara mendadak pada dewasa muda yang terlihat normal; hepatitis seronegatif atau pemberian obat yang salah dapat pula mendahului onset ini. Diagnosis pada keadaan seperti ini tidak sulit. Biasanya penurunan hitung darah moderat atau tidak lengkap, akan menyebabkan anemia, leucopenia, dan thrombositopenia atau dalam beberapa kombinasi tertentu.

EPIDEMIOLOGIAnemia aplastik termasuk penyakit yang jarang ditemukan. Di Amerika Serikat memiliki angka kejadian 2 : 1.000.000 penduduk. Anemia aplastik lebih sering terjadi di Asia, angka kejadian di Bangkok adalah 4 : 1.000.000 penduduk, angka kejadian di Thailand adalah 6 : 1.000.000 penduduk dan angka kejadian di Jepang 14 : 1.000.000 penduduk. Angka yang lebih tinggi di Asia berkaitan dengan lebih banyaknya paparan terhadap bahan kimia yang terjadi1,7,9. Pada umumnya, pria dan wanita memiliki frekuensi yang sama.

Anemia aplastik dapat terjadi pada segala umur1,7. Kecuali jenis kongenital, anemia aplastik biasanya terdapat pada anak besar berumur lebih dari 6 tahun. Depresi sumsum tulang oleh obat atau bahan kimia, meskipun dengan dosis rendah tetapi berlangsung sejak usia muda secara terus-menerus, baru akan terlihat pengaruhnya setelah beberapa tahun kemudian. Misalnya pemberian kloramfenikol yang terlampau sering pada bayi (sejak umur 2-3 bulan), baru akan menyebabkan gejala anemia aplastik setelah ia berumur lebih dari 6 tahun. Di samping itu pada beberapa kasus gejala sudah timbul hanya beberapa saat setelah ia kontak dengan agen penyebabnya4.

ETIOLOGISekitar 50-75% etiologi anemia aplastik merupakan idiopatik. Sekitar 5% etiologi berhubungan dengan infeksi virus terutama hepatitis. Sekitar 10-15% berhubungan dengan obat-obatan 6,9.Etiologi dari anemia aplastik dapat dibagi menjadi:4a.Faktor kongenitalSindrom Fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan lain seperti mikrosefali, strabismus, anomali jari, kelainan ginjal dan sebagainya.b.Faktor didapat1.Bahan kimia : benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb2.Obat : kloramfenikol, mesantoin (antikonvulsan), piribenzamin (antihistamin), santonin-kalomel, obat sitostatika (myleran, methotrexate, TEM, vincristine, rubidomycine dan sebagainya)3.Radiasi : sinar rontgen, radioaktif4.Faktor individu : alergi terhadap obat, bahan kimia dan lain-lain5.Infeksi : tuberkulosis milier, hepatitis dan sebagainya6.Idiopatik (merupakan penyebab yang paling sering) RadiasiAplasia sumsum tulang merupakan akibat akut yang utama dari radiasi dimana stem sel dan progenitor sel rusak. Radiasi dapat merusak DNA dimana jaringan-jaringan dengan mitosis yang aktif seperti jaringan hematopoiesis sangat sensitif. Bila stem sel hematopoiesis yang terkena maka terjadi anemia aplastik. Radiasi dapat berpengaruh pula pada stroma sumsum tulang dan menyebabkan fibrosis (Aghe,2009).Efek radiasi terhadap sumsum tulang tergantung dari jenis radiasi, dosis dan luasnya paparan sumsum tulang terhadap radiasi. Radiasi berenergi tinggi dapat digunakan sebagai terapi dengan dosis tinggi tanpa tanda-tanda kerusakan sumsum tulang asalkan lapangan penyinaran tidak mengenai sebagian besar sumsum tulang. Pada pasien yang menerima radiasi seluruh tubuh efek radiasi tergantung dari dosis yang diterima. Efek pada sumsum tulang akan sedikit pada dosis kurang dari 1 Sv (ekuivalen dengan 1 Gy atau 100 rads untuk sinar X). Jumlah sel darah dapat berkurang secara reversibel pada dosis radiasi antara 1 dan 2,5 Sv (100 dan 250 rads). Kehilangan stem sel yang ireversibel terjadi pada dosis radiasi yang lebih tinggi. Bahkan pasien dapat meninggal disebabkan kerusakan sumsum tulang pada dosis radiasi 5 sampai 10 Sv kecuali pasien menerima transplantasi sumsum tulang. Paparan jangka panjang dosis rendah radiasi eksterna juga dapat menyebabkan anemia aplastik. (Solander, 2006). Zat Kimia Benzena merupakan penyebab yang diketahui dari kegagalan sumsum tulang. Banyak data laboratorium, klinis, dan epidemiologi yang menghubungkan antara paparan benzene dengan anemia aplastik, leukemia akut, dan abnormalitas darah dan sum-sum tulang. Kejadian leukemia kurang berkaitan dengan paparan kumulatif -namun kecurigaan tetap diperlukan- karena hanya sebagian kecil dari pekerja yang terpapar terkena benzene myelotoksisitas. Rwayat pekerjaan penting diketahui, terutama pada insdustri dimana benzene digunakan biasanya sebagai pelarut. Penyakit darah terkait benzene telah menurun insidennya karena adanya peraturan mengenai paparan industrial. Walaupun benzene tidak lagi digunakan sebagai pelarut pada pemakaian rumah tangga , paparan terhadap metabolitnya dapat terjadi pada makanan dan lingkungan sekitar. Keterkaitan antara kegagalan sum-sum dengan zat kimia lain kurang bermakna. Obat-obatanBanyak obat kemoterapi yang mengsupresi sum-sum sebagai toksisitas utamanya; efeknya tergantung dengan dosis dan dapat terjadi pada semua pengguna. Berbeda dengan hal tersebut, reaksi idiosinkronasi pada kebanyakan obat dapat menyebabkan anemia aplastik tanpa hubungan dengan dosis. Hubungan ini berdasarkan dari laporan kasus dan suatu penelitian internasional berskala besar di Eropa pada tahun 1980 secara kuantitatif menilai pengaruh obat, terutama analgesic nonsteroid, sulfonamide, obat thyrostatik, beberapa psikotropika, penisilamin, allopurinol, dan garam emas. Tidak semua hubungan selalu menyebabkan hubungan kausatif: obat tertentu dapat digunakan untuk mengatasi gejala pertama dari kegagalan sum-sum tulang (antibiotic untuk demam atau gejala infeksi virus) atau memprovokasi gejala pertama dari penyakit sebelumnya (petechiae akibat NSAID yang diberikan pada pasien thrombositopenia). Pada konteks penggunaan obat secara total, reaksi idiosinkronasi jarang terjadi walaupun pada beberapa orang terjadi dengan sangat buruk. Chloramphenicol, merupakan penyebab utama, namun dilaporkan hanya menyebabkan anemia aplasia pada sekitar 1/60.000 pengobatan dan kemungkinan angka kejadiannya sebenarnya lebih sedikit dari itu (resiko selalu lebih besar ketika berdasar kepada kumpulan kasus kejadiannya; walaupun pengenalan chloramphenicol dicurigai menyebabkan epidemic anemia aplasia, penghentian pemakaiannya tidak diikuti dengan peningkatan frekuensi kegagalan sum-sum tulang). Perkiraan resiko biasanya lebih rendah ketika penelitian berdasarkan populasi.

Table IV.I Beberapa Obat dan Zat Kimia yang Berkaitan dengan Anemia Aplastik .

Agen yang secara rutin menyebabkan depresi sum-sum sebagai toksisitas utama pada dosis biasa atau paparan yang normal.

Obat sitotoksik yang digunakan dalam kemoterapi kanker : alkylating agents, antimetabolites, antimitotics, beberapa antibiotic

Agen yang biasanya namun tidak mutlak menyebabkan aplasia sum-sum:

Benzene

Agen yang terkait dengan anemia aplasia namun dengan kemungkinan yang relative rendah

Chloramphenicol

Insektisida

Antiprotozoa: quinacrine dan chloroquine, mepacrine

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (termasuk phenylbutazone, indomethacin, ibuprofen, sulindac, aspirin)

Anticonvulsants (hydantoins, carbamazapine, phenacemide, felbamate)

Heavy metals (gold, arsenic, bismuth, mercury)

Sulfonamides: beberapa antibiotics, obat antithyroid (methimazole, methylthiouracil, propylthiouracil), obat antidiabetes (tolbutamide, chlorpropamide), carbonic anhydrase inhibitors (acetazolamide dan methazolamide)

Antihistamines (cimetidine, chlorpheniramine)

D-Penicillamine

Estrogens (kehamilan)

Agen yang keterkaitan dengan anemia aplastik belum jelas:

Antibiotik lainnya (streptomycin, tetracycline, methicillin, mebendazole, trimethoprim/sulfamethoxazole, flucytosine)

Sedatives dan tranquilizers (chlorpromazine, prochlorperazine, piperacetazine, chlordiazepoxide, meprobamate, methyprylon)

Allopurinol, Methyldopa, Quinidine, Lithium, Guanidine, Potassium perchlorate, Thiocyanate, Carbimazole

Note: yang tertulis miring memiliki keterkaitan paling besar terhadap anemia aplastik

InfeksiHepatitis merupakan infeksi yang paling sering terjadi sebelum terjadinya anemia aplasia, dan kegagalan sum-sum paska hepatitis terhitung 5% dari etiologi pada kebanyakan kejadian. Pasien biasanya pria muda yang sembuh dari serangan peradangan hati 1 hingga 2 bulan sebelumnya; pansitopenia biasanya sangat berat. Hepatitis biasanya seronegatif (non-A, non-B, non-C, non-G) dan kemungkinan disebabkan oleh virus baru yang tidak terdeteksi. Kegagalan hepar fulminan pada anak biasanya terjadi setelah hepatitis seronegatif dan kegagalan sum-sum terjadi pada lebih sering pada pasien ini. Anemia aplastik terkadang terjadi setelah infeksi mononucleosis, dan virus Eipsten-Barr telah ditemukan pada sum-sum pada sebagian pasien, beberapanya tanpa disertai riwayat penyakit sebelumnya. Parvovirus B19, penyebab krisis aplastik transient pada anemia hemolitik dan beberapa PRCA (Pure Red Cell Anemia), tidak biasanya menyebabkan kegagalan sum-sum tulang yang luas. Penurunan hitung darah yang ringan sering terjadi pada perjalanan penyakit beberapa infeksi bakteri dan virus namun sembuh kembali setelah infeksi berakhir. Penyakit Immunologis Aplasia merupakan konsekuensi utama dan penyebab kematian yang tak terhindarkan pada keadaan transfusion-associated graft-versus-host disease (GVDH), yang dapat terjadi setelah infuse produk darah kepada pasien immunodefisiensi. Anemia aplastik sangat terkait dengan sindroma kolagen vaskuler yang jarang terjadi yang disebut fasciitis eosinophilic, yang ditandai dengan adanya indurasi yang sakit pada jaringan subcutaneous. Pansitopenia dengan hipoplasia sum-sum dapat pula terjadi pada systemic lupus erythematosus. KehamilanPada kehamilan kadang-kadang ditemikan pansitopenia yang disertai aplasia sumsum tulang yang berlangsungnya bersifat sementara. Mungkin ini disebabkan oleh estrogen dengan predisposisi genetik, adanya zat penghambat dalam darah atau tidak adanya perangsang hematopoiesis. Anemia ini sembuh setelah terminasi kehamilan dan dapat kambuh lagi pada kehamilan berikutnya (Wijanarko, 2007). Gangguan Konstitusi Anemia Fanconi, suatu gangguan resesif autosomal, bermanifestasi sebagai perkembangan anomaly congenital, pansitopenia progresif, dan peningkatan resiko keganasan. Kromosom pada anemia fanconi, anehnya, beresiko terhadap agen DNA cross-link, dasar dari pemeriksaan diagnostic. Pasien dengan anemia Fanconi biasanya memiliki postur yang pendek, caf au lait spots, dan anomaly yang melibatkan jari, radius, dan traktus genitourinaria. Paling tidak sekitar 12 defek genetic berbeda yang telah didapatkan; dan yang paling sering, Anemia Fanconi tipe A, diakibatkan oleh mutasi pada FANCA. Kebanyakan produk gen pada pasien anemia Fanconi membentuk kompleks protein yang mengaktivasi FANCD2 untuk berperan dalam respon seluler pada kerusakan DNA dan menyebabkan cross-linking yang melibatkan BRCA1, ATM, da NBSI. Dyskeratosis congenita ditandai dengan leukoplasia membrane mucous, dystrophi pada kuku, hiperpigmentasi retikuler, dan perkembangan anemia aplastik pada masa kanak-kanak. Keragaman X-link disebabkan adanya mutasi pada gen DKCI (dyskerin); tipe autosomal dominant yang lebih jarang terjadi akibat mutasi hTERC, yang mengatur kerangka RNA, dan hTERT, yang mengatur reverse transcriptase catalytic, telomerase; produk gen ini bekerja sama dalam perbaikan untuk mempertahankan ukuran telomere. Pada sindrom Shwachman-Diamond, kegagalan sum-sum terlihat pada insufisiensi pankreatik dan malabsorbsi; kebanyakan pasien memiliki mutasi heterozygous compound pada SBDS, dimana berimplikasi pada proses RNA.

KLASIFIKASIBerdasarkan derajat pansitopenia darah tepi, anemia aplastik didapat diklasifikasikan menjadi tidak berat, berat, atau sangat berat (lihat tabel). Resiko morbiditas dan mortalitas lebih berkorelasi dengan derajat keparahan sitopenia ketimbang selularitas sumsum tulang. Angka kematian setelah 2 tahun dengan perawatan suportif saja untuk pasien anemia aplastik berat atau sangat berat sekitar 80%, infeksi jamur dan sepsis bakterial adalah penyebab kematian utama. Anemia aplastik tidak berat jarang mengancam jiwa dan sebagian besar tidak membutuhkan terapi (Widjanarko, 2007).Klasifikasi Anemia AplastikAnemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut :A. Klasifikasi menurut kausa :1. Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50% kasus.2. Sekunder : bila kausanya diketahui.3. Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya anemia Fanconi (solander,2006)B. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis (lihat tabel).Tabel 1. Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan.3,9,10Anemia aplastik berat

Anemia aplastik sangat berat

Anemia aplastik bukan berat- Seluraritas sumsum tulang