Pria, 30 tahun

KU :

Nyeri pinggang kanan

KT :

Mual dan muntah

RPS :

Nyeri sangat sakit dan hilang timbul

Nyeri saat berkemih menjalar sampai ke umbilikus

RPD :

Pasien pernah mengeluh hal yang sama 2 bulan yang lalu

HIPOTESIS :

1. Urinary tracta. Urotiliasis

Batu ginjal Batu ureter

b. Tumor ginjalc. Pielonefritis

2. Gastrointestinal tracta. Kolik bilier

PEMERIKSAAN

FISIK

Vital sign- TD : 130/80 mmHg- N : 90 x/menit- RR : 20 x/menit- T : 37,5°C

HEENT : DBN CVA

- Inspeksi : warna sama dengan daerah sekitar, edema (-)

- Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (+) CVA kanan

- Perkusi : nyeri ketok (+) pada CVA dextra

PENUNJANG

Hb : 14 g/dl Ht : 40% Leukosit : 10.000/mm3

Serum - Na+ : 140 mEq/L- K+ : 4,5 mEq/L- Cl- : 101 mEq/L- Total calcium : 15 mg/dl- Phospat : 3,8 mg/dl- Ureum : 26 mg/dl- Creatinine : 0,7 mg/dl- Asam urat : 6,1 mg/dl

Urin- Mikroskopik hematuria

Mikroskopis - Sedimen urine : leukosit 3/LBP,

eritrosit 10/LBP- Kristal urine : asam urat 3/LBP,

Ca oxalate 3/LBP

USG abdomen : tampak ginjal kanan disertai calises ringan dengan acustic shadow di Uretro Pelvic Junction (UPJ), ukuran 8 mm

Abdominal X-ray : terlihat gambaran radioopaq diatas region paravertebrae thorakal 10 kanan, ukuran 8 mm x 6 mm

DIAGNOSIS

BATU URETER

PENATALAKSANAAN

Analgetik untuk mengatasi nyeri

Rujuk ke spesialis bedah urologi :

1. ESWL;2. PCNL; atau3. Bedah terbuka

INTERPRETASI KASUS

KU : Nyeri pinggang kanan Nyeri pinggang ini dapat disebabkan karena :

Nyeri lokal Inflamasi Neoplasma Nyeri alih Nyeri kolik

RPS : Nyeri sangat sakit dan hilang timbul (1 jam yang lalu)

kemungkinan nyeri kolik atau nyeri alih, apabila nyeri neoplasma dan inflamasi nyerinya terus menerus

nyeri kolik diakibatkan spasme otot polos yang terjadi pada organ berongga akibat peningkatan aktivitas peristaltik

Nyeri saat berkemih menjalar sampai ke umbilicus (1 jam yang lalu) dicurigai terdapatnya nyeri alih (referred pain ) yang berasal dari traktus urogenital ke

umbilicus melalui dermatom saraf (T10)

KT : Mual muntah Dicurigai karena nyerinya atau berkaitan dengan gejala di gastrointestinal

RPD : Pasien pernah mengeluh hal yang sama 2 bulan yang lalu Menunjukkan adanya suatu rekurensi penyakit

HIPOTESIS

1. Batu ginjal Alasan :

- Nyeri pinggang- Mual muntah

2. Batu ureter Alasan :

- Nyeri pinggang, nyeri sangat sakit dan hilang timbul nyeri kolik- Nyeri saat miksi, nyeri dirasakan sampai ke umbilicus menunjukkan lokasi dari batunya

dicurigai di daerah pelvic-uretri junction (perbatasan antara pelvis renalis dan ureter)- Mual muntah

3. Pielonefritis Alasan :- Nyeri di daerah perut dan pinggang

- Mual dan muntah

4. Tumor ginjal-Adenokarsinoma ginjal Alasan :- Terdapat salah satu dari trias klasik tumor ginjal (nyeri pinggang, hematuria, dan massa pada

pinggang): nyeri pinggang- Faktor resiko pada pria lebih banyak dari wanita

PEMERIKSAAN FISIK TD : 130/80 mmHg

JNC VII

Prehipertensi dicurigai adanya obstruksi atau inflamasi yang dapat menyebabkan aliran darah meningkat

Nyeri merangsang simpatis vasokonstriksi PD tekanan darah tinggi Memperkuat : Urotiliasis dan pielonefritis Melemahkan : adenokarsinoma ginjal terdapat hipertensi yang mungkin disebabkan oklusi

vaskuler akibat penekanan oleh tumor

N : 90 x/menit (n : 60-100 x/menit) Normal, kenaikan tekanan darah tidak mempengaruhi peningkatan nadi atau tidak ada

peningkatan kerja jantung

R : 20 x/menit (n : 16-20 x/menit) Normal, keluhan tidak sampai menyebabkan peningkatan RR atau tidak ada gangguan

pertukaran gas T : 37,5oC (36,5-37,5°C)

Subfebris, terdapat proses inflamasi yang menyebabkan peningkatan suhu dicurigai karena adanya obstruksi

Melemahkan : - pielonefritis (demam tinggi disertai menggigil)

- adenokarsinoma ginjal (febris karena nekrosis tumor atau terbebasnya pirogen endogen oleh tumor ginjal)

Costo Vertebre Angel (CVA)- Inspeksi : Warna sama dengan daerah sekitar, edema (-)

Melemahkan tumor ginjal, pada triase klasik terdapat massa di pinggang Melemahkan pielonefritis, pada pielonefritis terdapat edema ringan

- Palpasi : Tidak teraba massa pada CVA kanan dan kiri, nyeri tekan (+) CVA kanan Melemahkan adenokarsinoma ginjal Menguatkan :

- Urolitiasis dan pielonefritis karena terdapat nyeri tekan dan menentukan posisi kelainan yaitu pada daerah kanan

- Perkusi : Nyeri ketok (+) pada CVA kanan Menguatkan :

- urolitiasis, diakibatkan karena adanya hidronefrosis akibat obstruksi di traktus urogenital- pielonefritis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb : 14 g/dL (n : 14-18 gr/dl), Ht : 40% (n: 40-58%)

Menunjukkan fungsi ginjal berlum terlalu terganggu, apabila terganggu dapat menyebabkan penurunan produksi eritropoietin

Melemahkan : adenorkarsinoma ginjal (anemia) akibat terjadinya perdarahan intratumoral

Leukosit : 10.000/mm3 (n: 4000-10.000/mm3) Melemahkan pielonefritis terdapat leukositosis

Serum- Na+ : 140 mEq/L (135-145 mEq/L)- K+ : 4,5 mEq/L (3,5-5,5 mEq/L)- Cl- : 101 mEq/L (95-105 mEq/L)- Phos : 3,8 mg/dl (2,5-4,5 mg/dl)- Ureum : 26 mg/dl (5-26 mg/dl)- Creatinin : 0,7 mg/dl (0,5-1,5 mg/dl)- Uric acid : 6,1 mg/dl (3,5-8 mg/dl) Untuk menilai fungsi ginjal (normal/kerusakan penurunan fungsi/komplikasi) Untuk mengetahui penyebab pembentukan batu ginjal karena dapat berasal dari

oksalat, fosfat atau asam urat. Pada pielonefritis yang mengenai kedua ginjal dapat menyebabkan penurunan fungsi

ginjal.- Total Calsium : 15 mg/dl (9-11 mg/dl) Menunjukkan komposisi batu berasal dari calcium batu kalsium

Urin : Mikroskopik hematuria Hematuria yang tidak dapat dilihat dengan kasat mata harus menggunakan mikroskop. Hal ini

dicurigai terjadi karena adanya kerusakan jaringan. Menguatkan batu ureter, karena batu dapat menyebabkan terjadinya trauma mukosa saluran

kemih

Mikroskopis

- Sedimen urine : leukosit 3/LBP, eritrosit 10/LBP (++) Peningkatan eritrosit pada sedimen urine dicurigai karena adanya perdarahan pada saluran

kemih yang kemungkinan akibat gesekan (trauma) mukosa saluran kemih oleh batu- Kristal urine : asam urat 3/LBP, Ca oxalate 3/LBP (+)

Terdapat peningkatan asam urat bisa merupakan komponen pembentuk batu asam urat ataupun batu kalsium

Ca oxalate (+) masih dalam batas normal, kecuali jika ++ atau +++ sudah dinyatakan abnormal

USG abdomen : tampak ginjal kanan disertai calises ringan dengan acustic shadow di Uretro Pelvic Junction (UPJ), ukuran 8 mm Menandakan terdapatnya batu ureter yang lokasinya di salah satu penyempitan ureter, yaitu :

1. Pelvi-ureter junction kasus2. Persilangan dengan arteri iliaka di rongga pelvis3. Uretro-vesico junction

Calises ringan menandakan adanya suatu obstruksi di bagian distal kaliks ginjal perubahan morfologi kaliks (bentuk normal kaliks minor konkaf dengan kedua ujungnya tajam peregangan kaliks)

Acustic shadow suatu gambaran opaq (batu kalsium)

JENIS BATU RADIO-OPASITASKalsium Opaq

MAP SemiopaqUrat/sistin Non-opaq (lusen)

Abdominal X-ray : terlihat gambaran radio-opaq di atas region paravertebrae setinggi vertebrae thorakal 10 kanan, ukuran 8mm x 6mm Radio-opaq memperkuat bahwa batu yang terbentuk adalah batu kalsium Vertebrae thorakal-10 kanan menandakan lokasi batu ureter menimbulkan nyeri alih

melalui dermatom saraf T10 nyeri sampai umbilicus

PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa Indikasi batu yang ukurannya < 5mm, karena batu diharapkan keluar secara spontan Tujuan :

- Mengurangi nyeri- Memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum dan minum banyak supaya dapat

mendorong batu keluar

Analgetik untuk mengatasi nyeri1. NSAID sebagai analgesic, hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah-sedang

misalnya sakit kepala, mialgia, artralgia, dan nyeri lain yang berasal dari integument, terutama nyeri yang berkaitan dengan inflamasi. Efek analgesiknya jauh lebih lemah dari efek analgesic opiate tidak efektif untuk nyeri kolik

2. Morfin dan alkaloid opium Farmakodinamik : opioid berikatan dengan reseptor µ (terutama ada di SSP dan medulla

spinalis) mengurangi pelepasan neurotransmitter menghambat saraf yang mentransmisi nyeri di kornu dorsalis medulla spinalis analgetik kuat

Farmakokinetik : - Absorpsi parenteral dan oral (efek analgetiknya lebih rendah)- Distribusi mula kerja semua alkaloid opioid setelah suntikan IV sama cepat- Metabolisme setelah pemberian dosis tunggal, sebagian morfin mengalami

konjugasi dengan asam glukoronat di hepar, sebagian dikeluarkan dalam bentuk bebas dan 10% tidak diketahui

- Ekskresi ginjal, tinja, dan keringat Indikasi :

- Meredakan atau menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesic non-opioid

- Infark miokard- Neoplasma- Kolik renal atau kolik empedu- Oklusi akut pembuluh darah perifer, pulmonal atau koroner- Perikarditis akut, pleuritis dan pneumothorax spontan- Nyeri akibat trauma misalnya luka bakar, fraktur, dan nyeri pascabedah

Efek samping :

- Idiosinkrasi dan alergi mual muntah, tremor, delirium (jarang), konvulsi dan insomnia (lebih jarang). Alergi (urtikaria, eksantem, dermatitis kontak, pruritus, dan bersin)

- Intoksikasi akut frekuensi nafas lambat (2-4 x/menit) dan pernapasan mungkin berupa Cheyne Stokes, pasien sianotik, kulit muka merah tidak merata dan agak kebiruan, syok, oliouria, suhu menurun, tonus otot rangka rendah, mandibula dalam keadaan relaksasi dan lidah dapat menyumbat jalan napas. Jika terjadi depresi napas kematian

- Ketergantungan Sediaan dan posologi

- Garam HCl atau garam sulfat dengan kadar 10 mg/ml- Pemberian morfin 10 mg/70 kgBB- Kodein dosis tunggal 30 mg peroral

2. Rujuk ke spesialis bedah urologi ESWL, PCNL, atau bedah terbuka ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotrpsy)

Alat pemecah batu dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu kandung kemih tanpa melalui tindakan invasive dan tanpa pembiusan batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil mudah dikeluarkan melalui saluran kemih

Endourologi Tindakan invasive minimal melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih

memecah batu mengeluarkannya dari saluran kemih Jalan pemasukan alat :

1. Uretra2. Insisi kecil pada kulit (perkutan)

Pemecahan batu secara :1. Mekanik2. Energy hidraulik3. Energy gelombang suara4. Energy laser

Tindakan endourologi :1. PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy)

- Memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi kulit batu dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu

2. Litotripsi- Memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam kandung kemih atau uretra

pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik3. Uteroskopi atau uretero-renoskopi

- Memasukkan alat ureteroskopi peruretram melihat keadaan ureter atau sistem pielo kaliks ginjal hanya sebagai penuntun

4. Ekstraksi Dormia

- Mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia

Bedah Laparoskopi Banyak dipakai untuk mengambil batu ureter

Bedah terbuka1. Pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu di saluran ginjal2. Ureterolitotomi batu di ureter3. Vesikolitotomi batu kandung kemih4. Ureterolitotomi batu uretra

Nefroktomi dilakukan apabila ginjal sudah tidak berfungsi dan mengandung nanah (pionefrosis) akibat dari batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi dan infeksi menahun.

3. Pencegahan Mencegah terjadinya kekambuhan (angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per

tahun) Pencegahan berdasarkan kandungan unsur penyusun (komposisi) batu Pencegahan berupa :

1. Menghindari dehidrasi minum yang cukup, diusahakan produksi urin sebanyak 2-3 liter per hari

2. Diet mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batua. Rendah protein karena protein akan memacuk ekskresi kalsium urin dan

menyebabkan suasana urin menjadi lebih asamb. Rendah oksalatc. Rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiurid. Rendah purine. Rendah kalsium tidak dianjurkan, kecuali hiperkalsiuri absorbtif Type II

3. Aktivitas harian yang cukup