Case 4 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Tanpa Gejala Skizofrenia

7/30/2019 Case 4 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Tanpa Gejala Skizofrenia

http://slidepdf.com/reader/full/case-4-gangguan-psikotik-polimorfik-akut-tanpa-gejala-skizofrenia 1/15

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 30 TAHUN DENGAN

GANGGUAN PSIKOTIK POLIMORFIK AKUT

TANPA GEJALA SKIZOFRENIA (F23.0)

Pembimbing:

dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJ

Oleh:

Ovi Rizky AstutiJ500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA



2013

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

- Nama : Sdr. AB

- Umur : 30 tahun

- Jenis kelamin : laki-laki

- Agama : islam

- Suku : Jawa

- Pendidikan : SMA

- Pekerjaan : tidak bekerja (± 4 bulan)

- Alamat : Pasar Legi, Sukoharjo

- Status perkawinan : belum menikah

- Masuk rumah sakit : 16 Juli 2013

- Tanggal pemeriksaan : 16-18 Juli 2013

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien

sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis):

- Autoanamnesis dilakukan di IGD dan bangsal Wisanggeni RSJD

Surakarta pada tanggal 16 Juli 2013.

- Alloanamnesis dilakukan kepada ibu kandung pasien yaitu Ny. S, umur 52

tahun, pekerjaan pedagang dan bapak kandung pasien yaitu Tn. K, umur

55 tahun, pekerjaan petani pada tanggal 16-18 Juli 2013.

A. Keluhan Utama

Pasien dikeluhkan oleh keluarga karena tidak mau berpakaian tanpa sebab

yang jelas.

2



B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesis

Alloanamnensis didapatkan dari ibu dan bapak kandung pasien.

Ny. S menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena

tidak mau berpakaian tanpa sebab yang jelas. Selain itu, pasien juga

berbicara sendiri, sering komat-kamit, dan mondar-mandir sejak ± 2

hari. Pasien masih mau makan bahkan nafsu makan meningkat dan

masih mau mandi. Namun, pasien tidak sholat selama sakit dan tidak

bisa tidur dari jam 00.00 sampai siang pada saat 1 hari sebelum masuk

rumah sakit.

Tn. K menceritakan bahwa paginya (jam 10.00) sebelum

masuk rumah sakit, pasien seperti kerasukan arwah kakeknya yang

sudah meninggal. Jadi, pasien berbicara sebagai 2 orang yaitu sebagai

kakeknya dan dirinya sendiri. Ketika pasien berbicara sebagai

kakeknya, “sang kakek menasehati pasien agar selalu menurut dan

tidak menyusahkan kedua orangtuanya. Selain itu, sang kakek juga

memberitahukan kepada pasien bahwa terdapat jin jahat yang harus

segera dikeluarkan dari dalam tubuh pasien”. Kemudian, ketika pasien

berbicara sebagai dirinya sendiri, pasien menjawab “iya kakek, kakek

memang orang yang baik, kakek memang orang yang pintar”.

Sebelum sakit, pasien merupakan pribadi yang taat beragama,

santun, dan memiliki banyak teman. Pasien juga aktif dalam organisasi

karang taruna di desanya. Namun, pasien cenderung memiliki sifat

tertutup, selalu menyimpan masalahnya sendiri, jarang berkeluh kesah,

dan tidak mau menyusahkan orang lain terlebih kedua orangtuanya.

Berdasarkan keterangan orangtua, 2 tahun yang lalu pasien

batal menikah karena keluarga calon istrinya kurang menyetujui dan

lebih memilih orang lain yang lebih “mampu” dari pasien. Semenjak

peristiwa itu, pasien mengalami perubahan menjadi seseorang yang

pendiam, cenderung mengurung diri di rumah, dan sering melamun.

3



Namun, beberapa waktu setelah itu perubahan sifat dan sikap

tersebut sedikit demi sedikit teralihkan oleh kesibukan kerja pasien.

Pasien memang sering bergonta-ganti pekerjaan di Solo dan Surabaya

mulai dari menjadi seorang sales obat, debt collector , karyawan pabrik

kayu, dan tukang bangunan.

Sekitar 7 bulan yang lalu, pasien pergi merantau ke Kalimantan

selama ± 3 bulan. Awalnya pasien diajak oleh pakdhenya. Di sana

ternyata pasien dipekerjakan sebagai pembantu di rumah pakdhenya

sehingga pasien pindah ke tempat lain untuk mencari pekerjaan lain.

Pasien sempat tidur di hutan, masjid, maupun di kantor polisi karena

pasien tidak memiliki uang. Kemudian, pasien bertemu dengan orang

baik yang memberikan pekerjaan di bagian kontraktor pembuatan

jalan. Akhirnya pasien bekerja di tempat tersebut. Namun, selama ±

1½ bulan bekerja (tepatnya Maret 2013) terdapat musibah di tempat

kerja pasien sehingga pasien dipulangkan ke rumah. Dari pihak kantor

berjanji pada pasien akan memanggilnya lagi untuk bekerja pada bulan

Juni 2013. Namun, sampai sekarang (Juli 2013) belum ada panggilan

sama sekali sehingga pasien tidak bekerja dan hanya berdiam diri di

rumah. Kegiatan pasien sehari-hari hanya membantu di kebun dan

bersih-bersih di rumah. Semenjak tidak bekerja, pasien mengalami

perubahan yang sama dalam sifat dan sikap seperti saat batal menikah.

Pasien menjadi lebih pendiam, sering melamun, dan sering pergi

keluar rumah tanpa tujuan yang jelas sampai akhirnya memuncak saat

2 hari sebelum masuk rumah sakit.

2. Autoanamnesis

Saat ditanya tentang identitas, pasien langsung menjawab

dengan suara keras tetapi artikulasi kurang jelas. Ia menjawab bernama

AB, usia 30 tahun, tidak bekerja, dan tinggal di Pasar Legi, Sukoharjo.

Saat ditanya pasien sedang berada di mana, pasien menjawab sedang

di tempat psikiater dan ingin berobat. Saat ditanya sakit apa, pasien

4



menjawab kurang konsentrasi dan menjelaskan bahwa ia merasa

bersalah kepada kedua orangtuanya karena belum menikah. Pasien

sebenarnya ingin sekali berkeluarga, memiliki istri dan anak seperti

teman-temannya. Namun, pasien merasa minder dan tidak percaya diri

untuk menjalin hubungan dengan seorang wanita.

Saat ditanya apa mendengar suara-suara, pasien menjawab

mendengar suara anak-anak yang mengatakan bahwa pasien bukan

seorang laki-laki tetapi seorang wanita. Selain itu, juga terdapat suara

orang lain tetapi tidak jelas laki-laki atau wanita dan tidak jelas bicara

tentang apa. Saat masuk ke pertanyaan selanjutnya, pasien menjawab

dengan lantang tidak mau ditanya-tanya lagi dan kemudian hanya

terdiam, tidak mau menjawab, dan menatap dengan mata kosong.

Beberapa saat kemudian, pasien tiba-tiba berbicara dengan suara pelan

tentang keinginannya menikah dan diikuti periode terdiam lagi. Hal

tersebut terjadi berulang sampai beberapa kali.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien belum pernah rawat inap di RSJD Surakarta dengan keluhan

serupa sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat kejang : disangkal.

- Riwayat cedera kepala : disangkal.

- Riwayat asma : disangkal.

- Riwayat hipertensi : disangkal.

- Riwayat diabetes melitus : disangkal.

- Riwayat alergi : disangkal.

- Riwayat opname : disangkal.

5



3. Riwayat Medis Umum

- Riwayat penyalahgunaan zat : disangkal.

- Riwayat alkohol : disangkal.

- Riwayat merokok : disangkal.

- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal, ditolong oleh bidan, kehamilan cukup bulan, dan

lahir lewat jalan lahir dengan berat 3,2 kg. Pasien lahir sehat dan tidak

menderita penyakit apa pun. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit

saat mengandung pasien.

2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun)

Pasien diasuh oleh ibu dan bapak kandung pasien dengan kasih sayang

dan perhatian yang cukup. Pasien mendapat ASI sampai usia 17 bulan

dan telah diberikan makanan tambahan ketika pasien berumur 10 hari.

Pasien tumbuh normal seperti anak-anak lainnya.

3. Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun)

Pasien mulai bersekolah di sekolah dasar saat umur 7 tahun. Selama

bersekolah di SD tersebut, nilai pasien cukup baik, selalu mendapat

rangking 10 besar, dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien dikenal

sebagai pribadi yang suka bergaul dengan teman-temannya di sekolah.

4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja)

Pasien bersekolah hingga tamat SMA dan tidak meneruskan

pendidikan karena masalah ekonomi. Selama SMP dan SMA pasien

merupakan anak yang rajin belajar dan berprestasi. Pasien juga

berbakti kepada kedua orangtua dan taat dalam urusan beragama.

6



5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien sering bergonta-ganti pekerjaan, mulai dari sales obat, dept

collector , karyawan pabrik kayu, tukang bangunan, pembantu

rumah tangga, dan pekerja kontrakor pembuat jalan. Setiap

pekerjaan tersebut dijalani dalam waktu hanya beberapa bulan

karena pasien merasa tidak betah dan ingin mencari pengalaman.

Di antara masa perpindahan kerja, pasien beberapa kali sempat

menjadi pengangguran di rumah. Terakhir, pasien bekerja sebagai

pekerja kontraktor pembuat jalan di Kalimantan kemudian

diberhentikan dan tidak bekerja sampai sekarang selama ± 4 bulan.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah.

c. Agama

Pasien beragama islam dan rutin melakukan sholat.

d. Aktivitas Sosial

Pasien mudah bergaul dengan teman-temannya dan rutin mengikuti

kegiatan sosial di lingkungan rumahnya.

e. Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenisnya.

E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah

hukum.

F. Riwayat Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama bapak, ibu, dan seorang adiknya.

7



G. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga

yang menderita penyakit serupa.

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan.

: tanda gambar menunjukkan pasien.

------ : tinggal serumah dengan pasien sebelum dirawat di RSJ.

: meninggal.

I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 16 Juli 2013)

a. Gambaran Umum

1. Penampilan: seorang laki-laki, 30 tahun, tampak lebih tua dari

umur, perawatan diri cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: hiperaktif, agitasi.

3. Sikap terhadap pemeriksa: kurang kooperatif (curiga dengan

pemeriksa), terdapat kontak mata.

b. Kesadaran

1. Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6.

2. Kualitatif : berubah.

8



c. Pembicaraan

1. Kuantitatif : logorrhea.

2. Kualitatif : spontan, volume suara kadang keras kadang

melemah, intonasi cukup, artikulasi kurang jelas.

d. Mood dan Afek

1. Mood : sedih.

2. Afek : labil.

3. Keserasian : tidak serasi.

e. Pikiran

1. Bentuk pikiran: non realistik.

2. Isi pikiran : preokupasi (keinginan untuk menikah).

3. Arus pikiran : perseverasi, blocking .

f. Persepsi

1. Halusinasi : (+) halusinasi auditorik.

2. Ilusi : tidak didapatkan.

3. Depersonalisasi : tidak didapatkan.

4. Derealisasi : tidak didapatkan.

g. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

a. Orang : baik.

b. Tempat : baik.

c. Waktu : baik.

d. Situasi : baik.

2. Daya Ingat

a. Remote memory : baik.

b. Recent past memory : baik.

9



c. Recent memory : baik.

d. Immediate retention and recall memory : baik.

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian

Baik.

4. Kemampuan Visuospasial

Baik.

5. Pikiran Abstrak

Baik.

6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Tidak terganggu.

7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Buruk.

h. Pengendalian Impuls

Buruk.

i. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai sosial : terganggu.

2. Uji daya nilai : terganggu.

3. Penilaian realita : terganggu.

4. Tilikan diri : derajat 3.

j. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya.

10



J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1. Status Internus

a. Kesan umum : kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-).

b. Tanda vital : tekanan darah: 150/111 mmHg, nadi: 80 x/menit,

suhu: 36,5 oC, respirasi: 20 x/menit.

c. Kepala : dalam batas normal.

d. Leher : dalam batas normal.

e. Thorak : dalam batas normal.

f. Abdomen : dalam batas normal.

g. Ekstremitas : dalam batas normal.

2. Status Neurologis

a. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6.

b. Fungsi luhur : baik.

c. Fungsi kognitif : dalam batas normal.

d. Fungsi sensorik : N N

N N

e. Fungsi motorik :

Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis

5 5 N N + + - -

5 5 N N + + - -

K. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang laki-laki, umur 30 tahun, pendidikan terakhir SMA datang

ke RSJD dengan keluhan tidak mau berpakaian tanpa sebab yang jelas.

Selain itu, pasien juga berbicara sendiri, sering komat-kamit, dan mondar-

mandir selama ± 2 hari serta tidak bisa tidur pada saat ± 1 hari sebelum

masuk rumah sakit.

Riwayat kehidupan pribadi, sebelum sakit pasien dikenal sebagai

pribadi yang taat beragama, santun, mudah bergaul, dan aktif dalam

11



kegiatan sosial di lingkungan rumahnya. Namun, pasien cenderung

tertutup dan selalu menyimpan masalah sendiri. Pasien menjadi lebih

pendiam, mengurung diri, dan sering melamun setelah mendapat beberapa

masalah. Pasien tinggal serumah dengan bapak, ibu, dan seorang adiknya.

Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki,

tampak lebih tua, perawatan diri cukup. Kesadaran secara kualitatif

berubah. Pasien menjawab spontan, relevan, volume kadang keras dan

kadang melemah, intonasi cukup, artikulasi kurang jelas. Pembicaraan

secara kuantitatif logorrhea. Mood sedih, afek labil, keserasian tidak

serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran preokupasi, arus pikiran

perseverasi dan blocking . Didapatkan halusinasi auditorik. Kemampuan

menolong diri sendiri buruk, pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial

terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 3.

L. Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu

penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas

kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat

disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status internus ditemukan tekanan darah

150/111 mmHg yang mengindikasikan gangguan medis umum yaitu

hipertensi stage II tetapi tidak didapatkan riwayat hipertensi sebelumnya,

kemungkinan tidak berkaitan dengan gejala psikis. Pada pemeriksaan

status neurologis dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan

organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan

gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini bisa disingkirkan. Dengan

demikian diagnosis gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif

dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

12



Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak lebih

tua, perawatan diri cukup, dan kurang kooperatif ketika diajak berbicara

(curiga terhadap pemeriksa). Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien

menjawab dengan volume kadang keras dan kadang melemah, intonasi

cukup, artikulasi kurang jelas. Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea.

Mood sedih, afek labil, keserasian tidak serasi. Didapatkan halusinasi

auditorik. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran preokupasi, arus pikiran

perserverasi dan blocking . Kemampuan menolong diri sendiri buruk,

pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian realita

terganggu, tilikan derajat 3.

Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ

III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis:

gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia (F23.0).

Hal ini dikarenakan pada pasien terdapat halusinasi auditorik dan

kedaan emosional yang beraneka ragam tetapi tidak satu pun gejala itu

cukup konsisten memenuhi kriteria skizofrenia, episode manik, atau

episode depresif serta onset gejala psikotik baru timbul dalam waktu 2 hari

sebelum masuk rumah sakit.

Aksis II : belum ada diagnosis.

Aksis III : hipertensi stage II.

Aksis IV : psikososial (asmara dan pekerjaan).

Aksis V : skala GAF saat ini 60-51 dengan gejala sedang

(moderat), disabilitas sedang.

M. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F23.0 gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala

skizofrenia.

Aksis II : belum ada diagnosis.

Aksis III : hipertensi stage II.

Aksis IV : psikososial (asmara dan pekerjaan).

Aksis V : skala GAF 60-51.

13



Diagnosis banding:

F25.1 gangguan skizoafektif tipe depresif.

F31.5 gangguan afektif bipolar, episode kini depresi berat dengan gejala

psikotik.

N. Daftar Masalah

1. Gangguan perilaku.

2. Gangguan pikiran.

3. Gangguan persepsi.

4. Gangguan mood dan afek.

5. Hilangnya fungsi peran sosial.

6. Hilangnya penilaian realita.

O. Prognosis

No Kategori Baik Buruk

1 Awitan dewasa muda -

2 Onset akut -3 Faktor pencetus jelas -

4 Riwayat sosial, seksual, dan

pekerjaan premorbid

- batal menikah,

pengangguran

5 Gejala positif -

6 Status perkawinan - belum menikah

7 Riwayat keluarga skizofrenia tidak didapatkan -

8 Tanda dan gejala neurologis tidak didapatkan -

9 Banyak relaps - -

10 Remisi - -

11 Trauma perinatal tidak didapatkan -

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam.

Quo ad sanam : dubia ad bonam.

14



Quo ad fungsionam : dubia ad bonam.

P. Rencana Pengobatan Lengkap

1. Psikofarmaka

- Halloperidol 3 x 5 mg.

- Trihexylpenidil 3 x 2 mg.

- Chlorpromazine 1 x 100 mg.

- Captopril 3 x 12,5 mg.

2. Non psikofarmaka

Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:

- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, dan efek samping pengobatan.

- Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol

setelah pulang dari perawatan.

- Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari

secara bertahap.

- Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan.

Eduksi terhadap keluarga:

- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien

agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien.

- Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan

kontrol secara teratur, memperhatikan pasien agar minum obat

secara teratur, dan memberi dukungan agar pasien mempunyai

aktivitas yang positif.

15

Case 4 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Tanpa Gejala Skizofrenia

Documents

Transcript of Case 4 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Tanpa Gejala Skizofrenia