Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Periode 4 Mei s/d 6 Juni 2015

RS Family Medical Center (FMC), Sentul

Laporan Kasus

Pseudofakia OD Post Operasi Katarak dan Katarak Senilis

Imature OS

Oleh:

Gita Puspitasari

112014147

Pembimbing :

dr Michael I L, Sp.M

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-

56942061

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk –Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : April 2015

SMF ILMU PENYAKIT MATA

Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul

Tanda Tangan

Nama : Gita Puspitasari

NIM : 11-2014-147 .............................

Dr. Pembimbing : dr. Michael I L, Sp.M .............................

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Umur : 88 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiun ABRI

Alamat : Ciluar

Tanggal Pemeriksaan : 18 Mei 2015

II. ANAMNESIS

Auto anamnesis : 18 Mei 2015

Keluhan Utama :

Pengelihatan mata kiri buram sejak 1 tahun sebelum datang ke Poliklinik RS FMC

Keluhan tambahan :

Rasa silau saat melihat cahaya

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan penglihatan mata kiri kabur sejak 1 tahun sebelum datang

ke Poliklinik mata RS FMC. Keluhan kabur pada mata kiri terjadi perlahan-lahan, dan

pasien mengatakan penglihatannya seperti tertutup asap. Keliuhan kabur di rasakan

pasien saat melihat jauh dan dekat. Pasien juga mengatakan merasa silau jika melihat

cahaya. Rasa gatal, berair dan perih pada mata disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Delapan bulan yang lalu pasien telah menjalani operasi katarak pada mata

kananya. Pasien mengatakan setelah operasi merasa seperti matanya ada yang

mengganjal, penglihatan yang masih buram dan berair. Setengah bulan yang lalu

pasien melakukan lasik pada mata kanannya dan keluhan mata mengganjal, mata

berair tidak ada. Pasien mengatakan sebelumnya mengunakan kaca mata. Pasien

memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Riwayat diabetes dan alergi di sangkal oleh

pasien.

a. Umum

1. Asthma : tidak ada

2. Alergi : tidak ada

3. DM : tidak ada

4. Hipertensi : ada

5. Dislipidemia : tidak ada

b. Mata

1. Riwayat sakit mata sebelumnya : Tidak ada

2. Riwayat penggunaan kaca mata : ada

3. Riwayat operasi mata : ada, pada mata kanan

4. Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : ada, istri pasien menderita katarak

Penyakit mata lainnya : tidak ada

Asthma : tidak ada

Alergi : tidak ada

Riwayat Kebiasaan:

Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36.7oC

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

Visus:

OD OS

0,16 ph 0,5 Visus 0,16 ph 0,5 F-2

- Koreksi -

- Addisi -

- Kacamata

sebelumnya

-

Pupil distance : 66/64

Kedudukan bola mata: orthoforia

OD OS

Tidak ada Eksoftalmos Tidak ada

Tidak ada Enoftalmos Tidak ada

Tidak ada Deviasi Tidak ada

Tidak ada Strabismus Tidak ada

Tidak ada Nistagmus Tidak ada

Segmen anterior mata:

OD OS

Tenang Palpebra superior /

inferior

Tenang

Tenang Konjungtiva tarsal

superior / inferior

Tenang

Tenang Konjungtiva bulbi Tenang

Putih, Tenang Sklera Putih, tenang

Jernih, Arkus senilis (+) Kornea Jernih, Arkus senilis (+)

Dalam COA Dangkal

Isokor,ukuran 3 mm,

bulat, letak di tengah,

refleks cahaya langsung-

tidak langsusng (+/+),

RAPD (-)

Pupil

Isokor,ukuran 3 mm,

bulat, letak di tengah,

refleks cahaya langsung-

tidak langsusng (+/+),

RAPD (-)

Coklat, sinekia (-) Iris Coklat, sinekia (-)

Jernih, shadow test (-), IOL Lensa Keruh, shadow test (+)

Segmen posterior mata:

OD OS

+ Refleks fundus +

Jingga, bulat, batas tegas Papil Sulit di nilai

0,4 C/D Ratio Sulit di nilai

2:3 Rasio Arteri : Vena Sulit di nilai

+ Refleks Makula Sulit di nilai

Eksudat (-), pendarahan (-) Retina Sulit di nilai

Gerakan bola mata:

OD OS

Tonometri digital : N/palpasi

Lapang pandang:

OD OS

+ + + +

+ + + +

IV. RESUME

Anamnesis

Pasien mengatakan penglihatan mata kiri kabur sejak 1 tahun sebelum datang

ke Poliklinik mata RS FMC. Keluhan kabur pada mata kiri terjadi perlahan-lahan, dan

pasien mengatakan penglihatannya seperti tertutup asap. Keluhan kabur di rasakan

pasien saat melihat jauh dan dekat. Pasien juga mengatakan merasa silau jika melihat

cahaya. Delapan bulan yang lalu pasien telah menjalani operasi katarak pada mata

kanannya. Pasien mengatakan setelah operasi merasa seperti matanya ada yang

mengganjal, penglihatan yang masih buram dan berair. Setengah bulan yang lalu

pasien melakukan lasik pada mata kanannya dan keluhan mata mengganjal, mata

berair tidak ada. Pasien mengatakan sebelumnya mengunakan kaca mata,. Pasien

memiliki riwayat tekanan darah tinggi.

Dari status oftalmologis yang di dapatkan :

OD PEMERIKSAAN OS

0,16 ph 0,5 Visus 0,16 ph 0,5 f-2

Dalam COA Dangkal

Jernih, shadow test (-)

IOL (+)

Lensa Keruh, Shadow test (+)

RF (+), Papil bulat, Batas

Tegas, CDR 0,4 , A/V 2:3,

eksudat (-), perdarahan (-)

Fundus

RF (+), sulit di nilai

V. DIAGNOSIS KERJA

Pseudofakia OD Post Operasi Katarak dan Katarak Senilis Imature OS

VI. DIAGNOSIS BANDING

Katarak senilis matur os

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Darah lengkap

Fungsi ginjal

EKG

Rontgen thoraks

Echokardiografi

Biometri

IX. PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa : rujuk ke dokter spesialis mata dan spesialis ilmu penyakit

dalam

Medikamentosa :

R/ amlodipin tab 5 mg no X

S 1 dd tab 1

------------------------------------ paraf

Edukasi:

1. Memberitahu kepada pasien dan keluarga bahwa gangguan penglihatan

pada katarak dapat di perbaiki

2. Memberitahu kepada pasien dan keluarga untuk kontrol secara teratur

supaya mencegah terjadinya komplikasi

3. Memberitahui kepada pasien dan keluarga untuk mengubah pola

makan

VIII. PROGNOSIS

OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)

Ad Vitam : Bonam Bonam

Ad Fungsionam : Dubia add Bonam Dubia add Bonam

Ad Sanationam : Dubia add Bonam Dubia add Bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Pseudofakia adalaha suatu keadaan dimana mata terpasang lensa tanam setelah operasi

katarak . Lensa ini akan memberikan penglihatan yang lebih baik. Lensa intraokular

ditempatkan waktu operasi katarak dan akan tetap disana untuk seumur hidup. Lensa ini tisak

akan menggangu dan tidak perlu perawatan khusus dan tidak akan di tolak oleh tubuh. Gejala

pada pseduofakia : 1

Penglihatan kabur

Visus jauh dengan optotype snellen

Dapat merupakan myopia atau hipermetropia tergantung ukuran lensa yang ditanam

(IOL )

Terdapat bekas insisi atau jahitan

Letak di lensa di dalam bola mata dapat bermacam-macam1

Pada bilik mata depan, yang ditempatkan di depan iris dengan kaki penyokokngnya

bersandar pada sudut bilik mata

Pada daerah pupil, dimana bagian ini meliuti lenda pada pupil dengan fiksasi pupil

Pada bilik maa belakang, yang terletak pada kedudukan lensa normal di belakamg iris.

Lensa di keluarkan dengan ekstraksi lensa kapsular.

Pada kapsul lensa

Gambar 1. Pseudofakia (sumber: npradesia.blogspot.com)

Definisi Katarak

Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi

(penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa ataupun akibat keduanya. Katarak

memiliki derajat kepadatan yang sangat bervariasi dan dapat disebabkan oleh berbagai hal,

tetapi biasanya berkaitan dengan proses degenatif. 2

Epidemiologi

Katarak merupakan penyebab utama kebutaan (WHO). Sebanyak tujuh belas juta

populasi dunia mengidap kebutaan yang disebabkan oleh katarak dan dijangka menjelang

tahun 2020, angka ini akan meningkat menjadi empat puluh juta. Penelitian-penelitian

mengidentifikasi adanya katarak pada sekitar 10% orang Amerika Serikat, dan

prevalensi ini meningkat sampai dengan sekitar 50% untuk mereka yang berusia antara 65

dan 74 tahun dan sampai sekitar 70% untuk mereka yang berusia lebih dari 75 tahun.

Sama halnya di Indonesia, katarak juga merupakan penyebab utama berkurangnya

penglihatan.2

Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab katarak samapai saat ini masih tidak diketahui secara pasti. Tetapi penyebab

tersering dari katarak adalah proses degenerasi, yang menyebabkan lensa mata menjadi keras

dan keruh. Pengeruhan lensa dapat dipercepat oleh faktor risiko seperti Penyakit lokal pada

mata misal uveitis, glaukoma, cedera pada mata seperti pukulan keras, tusukan benda, panas

yang tinggi, dan trauma kimia dapat merusak lensa sehingga menimbulkan gejala seperti

katarak. Katarak juga dapat terjadi pada bayi dan anak-anak, disebut sebagai katarak

congenital. Katarak congenital terjadi akibat adanya peradangan/infeksi ketika hamil, atau

penyebab lainnya. Katarak juga dapat terjadi sebagai komplikasi penyakit infeksi dan

metabolic lainnya seperti diabetes mellitus.3

Katarak umumnya merupakan peyakit pada usia lanjut, akan tetapi katarak dapat juga

akibat kelainan kongenital, atau penyulit mata lokal menahun misalnya seperti glaukoma,

uveitis, retinitis pigmentosa. Katarak juga dapat disebabkan bahan toksis khusus atau

mungkin obat-obatan seperti kortikosteroid, ergot dan antikolinesterase topikal. Kelainan

sistemik atau metabolik yang dapat menimbulkan katarak adalah diabetus mellitus,

galaktosemia.3

Klasifikasi

Katarak dapat diklasifikasikan menjadi beberapa macam berdasarkan (1) morfologi,

(2) maturitas atau yang dikenal dengan stadium katarak, dan berdasarkan (3) onsetnya.

Berdasarkan morfologinya, katarak dibagi menjadi:4

- Katarak Kapsular

- Katarak Subkapsular Posterior, terdapat pada korteks di dekat kapsul posterior bagian

sentral. Gejala-gejala yang umum, antara lain “glare” dan penurunan penglihatan

pada kondisi pencahayaan yang terang. Kekeruhan lensa disini dapat timbul akibat

trauma, penggunaan kortikosteroid, peradangan, atau pajanan radiasi pengion.

- Katarak Kortikal, merupakan kekeruhan pada korteks lensa. Perubahan hidrasi serat

lensa menyebabkan terbentuknya celah-celah dalam pola radial di sekeliling daerah

ekuator.

- Katarak Supranuklear

- Katarak Nuklear, proses kondensasi normal dalam nukleus lensa menyebabkan

terjadinya sklerosis nuklear setelah usia pertengahan.

- Katarak Polar.

Berdasarkan maturitasnya, katarak dibagi menjadi: 4

- Katarak insipien. Pada stadium ini akan terlihat hal-hal berikut, kekeruhan mulai

dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior (katarak

kortikal). Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.

Gambar 2. Katarak isipien (sumber: sumber: sweetspearls.com)

- Katarak intumesen. Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang

degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa

menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi

dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat

memberikan penyulit glaukoma.

- Katarak imatur. Sebagian lensa keruh atau katarak. Katarak yang belum mengenai

seluruh lapis lensa. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat

meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa

mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma

sekunder.

Gambar 3. Katarak imatur (sumber: sumber: sweetspearls.com)

- Katarak matur. Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh lensa.

Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak

imatur atau intumesen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar, sehingga

lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang

bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran

kedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh,

sehingga uji bayangan iris negatif.

Gambar 4. Katarak matur (sumber: sumber: sweetspearls.com)

- Katarak hipermatur. Katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut, dapat

menjadi keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenerasi keluar dari

kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering.

- Katarak morgagni . Bila proses katarak berlanjut disertai dengan kapsul yang tebal

maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan

memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nukleus yang

terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat.

Gambar 5. Katarak morgagni (sumber: sumber: xianide.blogspot.com)

Berdasarkan onsetnya katarak dapat dikalsifikasikan berdasarkan usia : 2,4

- Katarak kongenital : katarak yang sudah terlihat dibawah usia 1 tahun

- Katarak juvenil : katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun

- Katarak senilis : katarak setelah usia 50 tahun

Katarak Senilis

Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu

usia di atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui secara pasti. Pada

katarak senilis terjadi penurunan penglihatan secara bertahap dan lensa mengalami penebalan

secara progresif. Katarak senilis menjadi salah satu penyebab kebutaan di dunia saat ini.

Penyebab katarak senilis sampai saat ini belum diketahui secara pasti,diduga multifaktorial,

diantaranya antara lain.5

a) Faktor biologi, yaitu karena usia tua dan pengaruh genetik

b) Faktor fungsional, yaitu akibat akomodasi yang sangat kuat

mempunyai efek buruk terhadap serabu-serabut lensa.

c) Faktor imunologik

d) Gangguan yang bersifat lokal pada lensa, seperti gangguan nutrisi,

gangguan permeabilitas kapsul lensa, efek radiasi cahaya matahari.

e) Gangguan metabolisme umum (DM, Galaktosemia).

Patofisiologi katarak dapat terjadi akibat hidrasi dan denaturasi protein lensa. Dengan

bertambahnya usia, ketebalan dan berat lensa akan meningkat sementara daya akomodasinya

akan menurun. Dengan terbentuknya lapisan konsentris baru dari kortek, inti nucleus akan

mengalami penekanan dan pengerasan. Proses ini dikenal sebagai sklerosis nuclear. Selain itu

terjadi pula proses kristalisasi pada lensa yang terjadi akibat modifikasi kimia dan agregasi

protein menjadi high-molecular-weight-protein. Hasil dari agregasi protein secara tiba tiba ini

mengalami fluktuasi refraktif index pada lensa sehingga menyebabkan cahaya menyebar dan

penurunan pandangan. Modifiaksi kimia dari protein nukleus lensa juga menghasilkan

pigmentasi progresif yang akan menyebabkan warna lensa menjadi keruh. Perubaha lain pada

katarak terkait usia juga menggambarkan penurunan konsentrasi glutatin dan potassium serta

meningkatnya konsentrasi sodium dan calcium.5

Terdapat berbagai faktor yang ikut berperan dalam hilangnya transparasi lensa. Sel

epithelium lensa akan mengalami proses degeneratif sehingga densitasnya akan berkurang

dan terjadi penyimpangan diferensiasi dari sel-sel fiber. Akumulasi dari sel-sel epitel yang

hilang akan meningkatkan pembentukan serat-serat lensa yang akan menyebabkan penurunan

transparasi lensa. Selain itu, proses degeneratif pada epithelium lensa akan menurunkan

permeabilitas lensa terhadap air dan molekul-molekul larut air sehingga transportasi air,

nutrisi dan antioksidan kedalam lensa menjadi berkurang. Peningkatan produk oksidasi dan

penurunan antioksidan seperti vitamin dan enzim-enzim superoxide memiliki peran penting

pada proses pembentukan katarak.5

Katarak senile umumnya dibagi menjadi 4 stadium yaitu (a) stadium insipien, (b)

stadium imatur, (c) stadium matur, dan (d) stadium hipermatur.2,5

Tabel 1. Perbedaan stadium katarak senilis1

Insipien Immatur Matur Hipermatur

KekeruhanRingan Sebagian Seluruh Masif

Besar lensa Normal Lebih Besar Normal Kecil

Cairan Lensa Normal Bertambah

( Air masuk)

Normal Berkurang

(Air + massa

lensa keluar)

Iris Normal Terdorong Normal Tremulans

Bilik depan Normal Dangkal Normal Dalam

Sudut bilik mata Normal Sempit Normal Terbuka

Penyulit - Glukoma - Uveitis,glaucoma

Visus (+) < << <<<

Bayangan Iris- (++) - (+/-)

Tatalaksana

Ada dua teknik pembedahan katarak, menurut Vaughan yaitu: 6

1. Intra-Capsular Cataract Extraction (ICCE)

Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsulnya

dengan menyisakan vitreus dan membrana Hyaloidea. Seluruh lensa dibekukan di

dalam kapsulnya dengan cryophake dan dipindahkan dari mata melalui incisi

korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada

keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak

sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer. ICCE

tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun

yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular. Penyulit yang dapat terjadi pada

pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan. 6

2. Extra-Capsular Cataract Extraction (ECCE)

Nukleus dan korteks diangkat dari kapsul dan menyisakan kapsula posterior yang

utuh, bagian perifer dari kapsula anterior, dan zonula zein. Teknik ini selain

menyediakan lokasi untuk menempatkan intra ocular lens (IOL), juga dapat

dilakukan pencegahan prolaps vitreus dan sebagai pembatas antara segmen anteror

dan posterior. Sebagai hasilnya, teknik ECCE dapat menurunkan kemungkinan

timbulnya komplikasi seperti vitreusloss, edema kornea. 6

3. Phakoemulsifikasi

Phakoemulsifikasi merupakan suatu teknik ekstraksi lensa dengan memecah dan

memindahkan kristal lensa. Pada tehnik ini diperlukan irisan yang sangat kecil

(sekitar 2-3mm) di kornea. Getaran ultrasonik akan digunakan untuk

menghancurkan katarak, selanjutnya mesin phako akan menyedot massa katarak

yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang dapat dilipat

dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan

jahitan dan irisan akan pulih dengan sendirinya sehingga memungkinkan pasien

dapat dengan cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari. Tehnik ini bermanfaat

pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak senilis. Tehnik ini

kurang efektif pada katarak senilis padat. 6

4. Small Incision Cataract Surgery (SICS)

Pada teknik ini, insisi dilakukan di sclera dan dibuat sekitar 6 mm. Insisi dibuat 3

tahap seperti terowongan (tunnel incision). Keuntungannya adalah konstruksi irisan

pada sclera kedap air sehingga membuat sistem katup dan isi bola mata tidak mudah

prolaps keluar. Dan karena insisi yang dibuat ukurannya lebih kecil dan lebih ke

posterior, kurvatura kornea hanya sedikit berubah. 6

Pengangkatan lensa pada operasi katarak menimbulkan afakia, yang menyebabkan

hipermetropia tinggi, astigmatisma, hilangnya daya akomodasi dan berkurangnya persepsi

warna. Karena itu diperlukan rehabilitasi visual pasca operasi, dengan menggunakan

beberapa alat bantu, yaitu :6

1. IOL

Merupakan metode terbaik untuk mengatasi afakia. IOL yang tersedia saat ini aman,

tidak mahal fdan memiliki kualitas optik yang baik. Implantasi IOL dapat dilakukan

setelah pengangkatan lensa pada saat operasi. Meskipun memiliki banyak

keuntungan, IOL tidak dapat mengatasi masalah hilangnya daya akomodasi yang

terjadi pasca operasi, dan pasien tetap harus menggunakan alat bantu saat melihat

dekat atau membaca. 6

2. Kacamata

Koreksi refraksi dengan menggunakan kacamata digunakan kekuatan sebesar +10D .

Tingginya kekuatan lensa merupakan suatu masalah bagi fisik dan optik. Dan

masalahnya akan semakin berat bila mata yang afakia unilateral (mata yang lain

normal). 6

3. Lensa kontak

Kekuatan yang dimiliki lensa kontak adalah +12 D. Dapat mengatasi masalah afakia

unilateral (yang tidak menggunakan IOL). Tetapi untuk pasien berusia lanjut kurang

efektif. 6

Daftar Pustaka

1. Olver J, Cassidy L. Basic optics and refraction. In : Olver J, Cassidy L. Ophtalmology at

a Glance. New York: Blackwell Science; 2005.p. 22-3.

2. Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Edisi 3. Jakarta: Penerbit FKUI; 2010.h. 200-10.

3. Resnikoff S, Pascolimi D, Moriatti P. Global magnitude of visual impatment cause by

uncorrected refractive eror in 2004. Volume 86. Number 1. USA: Bulletin of World

Health Organization; 2008.

4. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology : A Systemic Approach. 7 th ed. China:

Elsevier : 2011. (e-book)

5. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. Oftalmologi umum. Edisi 14. Widya medika: Jakarta;

2000.h. 211-14.

6. Lang GK. Lens. In: Ophthalmology-A Pocket Textbook Atlas. 2nd edition. New york:

Appl Aprinta Druck; 2007.p. 172-85.