*CASE REPORT

Identitas pasienNo CM: 015xxxxxTanggal: 24 Februari 2014Nama: Tn. EndiUmur: 60 tahunAlamat: Cibatu, GarutPekerjaan: Buruh

AnamnesaAutoanamnesis tanggal 24 Februari 2014

Riwayat Perjalanan PenyakitPasien menggunakan obat tetes mata rutin dari dokter mata setelah operasi .Mata kiri dan mata kanan

ketajaman penglihatan pasienberkurang :Awalnya pasien mengaku penglihatannya seperti tertutup asap berwarna putih yang semakin lama dirasakan semakin memberat. Penglihatan buram dirasakan baik pada malam hari maupun siang hari. Pasien merasa mata kirinya kurang jelas bila melihat tulisan, benda, ataupun orang dari kejauhan. Pasien mempunyai riwayat operasi katarak mata kanan 1 bulan yang lalu dan mengatakan terdapat lensa yang yang tanam di mata

Tidak pernah ada keluhan melihat seperti ada pelangi atau halo, mata merah, nyeri, gatal, berair maupun sekret pada mata. Tidak ada riwayat trauma pada mata, sakit kepala.Riwayat menggunakan kacamata tidak ada

*Status Oftalmologikus

Visus ODOSSC0,41/300CC--STNmajutetapKoreksiC +1,0010 = 0,8-ADD+3,00 s/d 20+3,00 s/d 20Gerakan bola mataBaik kesegala arahBaik kesegala arah

Pemeriksaan Eksternal

ODOSPalpebra superiorT.A.KT.A.KPalpebra inferiorT.A.KT.A.KSiliaTumbuh teraturTumbuh teraturAp. Lakrimalis T.A.KT.A.KKonj. Tarsalis superiorTenangTenangKonj. Tarsalis inferiorTenangTenangKonj. Bulbi Tenang TenangKornea JernihJernihCOASedang Sedang Pupil Bulat, ditengahBulat, ditengahDiameter pupil3 mm3 mmReflex cahayaDirect ++Indirect ++Iris Coklat, sinekia (-)Coklat, sinekia (-)Shadow test-+Lensa PseudofakiaKeruh seluruhnya

Pemeriksaan Biomikroskop (Slit Lamp)

ODOSSilia T.A.KT.A.KKonjungtiva superiorTenangTenangKonjungtiva inferiorTenangTenangKorneaJernihJernihCOASedangSedang Pupil BulatBulatIris T.A.KT.A.KLensa Pseudofakia Keruh seluruhnyaTonometri 17,5 mmHg6/5,5=14,6 mmHg

Pemeriksaan Funduskopi

ODOSDalam batas normalLensaKeruhJernihVitreusSulit dinilaiRefleks fundus (+)FundusRefleks fundus (-)Bulat, batas tegasPapilSulit dinilai0,3-04CDRSulit dinilai2-3A/V Retina SentralisSulit dinilaiEksudat (-)Perdarahan (-)Edema (-)RetinaSulit dinilaiRefleks fovea (+)MakulaSulit dinilai

RESUME

AnamnesisPasien laki-laki 60 tahun datang ke Poliklinik Mata RSUD Garut dr.Slamet dengan keluhan penglihatan mata sebelah kiri buram sejak 1 tahun SMRS. Awalnya pasien mengaku penglihatannya seperti tertutup asap berwarna putih yang semakin lama diraasakan semakin memberat. Pasien juga mengaku silau bila melihat cahaya. Pasien merasa mata kirinya kurang jelas bila melihat tulisan, benda, ataupun orang dari kejauhan. Riwayat operasi mata sebelumnya diakui 1 bulan yang lalu pada mata sebelah kanan dikarenakan penglihatannya buram dan pasien mengaku ditanam lensa pada mata kirinya. Riwayat menggunakan kacamata disangkal pasien. Riwayat trauma pada mata disangkal pasien. Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal pasien. Riwayat keluarga disangkal. *

*

ODOSVisus0,41/300STNMajuTetapKoreksiC +1,0010 = 0,8-Adde+3,00 s/d 20+3,00 s/d 20Gerakan bola mataBaik ke segala arahBaik ke segala arahPalpebra sup/infTidak ada kelainanTidak ada kelainanKonjungtiva bulbiTenang Tenang KorneaJernih Jernih COASedang Sedang Pupil Bulat isokorBulat isokorIris CoklatCoklatLensa PseudofakiaKeruh seluruhnyaTonometri Pasien menolak14,6 mmHgLensa (slitlamp)DbnKeruh seluruhnyaViterus DbnSulit dinilaiFundus Reflex fundus +Reflex fundus -Shadow testShadow test -Shadow test -

DIAGNOSIS KERJA Katarak Senilis Matur OS + Pseudofakia ODAstigmatus Hipermetropi Simplex OD + Presbiopi

DIAGNOSIS BANDINGGalukoma KronikKatarak Senilis HipermaturKatarak Traumatika

*

TERAPI

Rencana PemeriksaanBiometri + KeratometriUSG MataPemeriksaan Laboratorium : Hb, Ht, BT, CTPemeriksaan Kimia darah: Glukosa sewaktuPemeriksaan Urin : Glukosa Urin

*

Rencana TerapiMedikamentosaCendo xytrol ED 6xgtt I OSCefadroxyl 2x500 mg poMethy prednisolon 3x8 mg poAsam mefenamat 3x500 mg po

Nom MedikamentosaRencana operasi katarak OS dengan teknik SICS dan pemasangan Intra Ocular Lens (IOL)

*

PROGNOSIS *

ODOSQuo ad vitamDubia ad bonamDubia ad bonamQuo ad functionamDubia ad bonamDubia ad bonam

*Tinjauan Pustaka

Katarak Yunani Katarrhakies, Inggris Cataract, Latin Cataracta dan Indonesia Bular.

Katarak adalah kekeruhan lensa akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa ataupun keduanya. terjadi secara perlahan-lahan*

Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tidak berwarna dan hampir transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Di sebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya Enam puluh lima persen terdiri dari air, sekitar 35 % protein (kandungan protein tertinggi di antara jaringan-jaringan tubuh) dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. ANATOMI DAN FISIOLOGI LENSA

Fisiologi*cahaya jauhretinacahaya dekatlensa menjadi lebih sferisakomodasi.otot siliaris berkontraksi tegangan zonula zinii Otot siliaris relaksasitegangan zonula zinii memperkecil diameter lensadaya refraksi lensa daya refraksi lensa Fungsi utamamemfokuskan berkas cahaya ke retina

Metabolisme Lensa Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium dan kalium). Kedua kation berasal dari humour Aqueous dan vitreous.Kadar kalium di bagian anterior lensa lebih tinggi dibandingkan posterior. Dan kadar natrium di bagian posterior lebih besar.Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke aqueous humour, dari luar ion Na masuk secara difusi dan bergerak ke bagian anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-K ATPase , sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca-ATPase.Metabolisme lensa melalui glikolisis anaerob (95 %) dan HMP Shunt (5 %). Jalur HMP shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan ribose, juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase.Aldose reduktase adalah enzim yang merubah glukosa menjadi sorbitol, dan sorbitol dirubah menjadi fruktose oleh enzim sorbitol dehidrogenase.

I. DEFINISI

Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi ( penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau terjadi akibat kedua duanya

II. ETIOLOGI

Katarak disebabkan oleh berbagai factor:FisikKimiaPenyakit predisposisiGenetic dan gangguan perkembanganInfeksi virus saat pertumbuhan janinUsia

III. EPIDEMIOLOGI

di Amerika Serikat mengidentifikasi adanya katarak pada sekitar 10% orang, dan meningkat 50% untuk mereka yang berusia antara 65 sampai 74 tahun

lebih sering pada wanita dibanding pria.

rasio pria dan wanita adalah 1:8 dengan dominasi pasien wanita yang berusia lebih dari 65 tahun dan menjalani operasi katarak.

*Proses sklerosis nukleus menjadi besar dan korteks bertambah tipisdimulai pada masa kanak-kanakperlahan-perlahandewasabertambah cepatlensa jadi kurang elastis dan daya akomodasinya berkurangorang tua lensa lebih besar, gepeng, warnanya kekuningan, kurang jernih dan tampak seperti gray reflek atau senil reflekpresbiopia

*

IV. PATOGENESIS

Pathogenesis katarak belum sepenuhnya dimengerti. Walaupun demikian, pada lensa katarak secara karakteristik terdapat agregat-agregat protein yang menghamburkan berkas cahaya dan mengurangi transparansinya. Perubahan protein lainnya akan mengakibatkan perubahan warna lensa menjadi kuning atau coklat. Temuan tambahan mungkin berupa vesikel diantara serat-serat lensa atau migrasi sel epitel dan pembesaran sel-sel epitel yang menyimpang. Sejumlah factor yang diduga turut berperan dalam terbentuknya katarak, antara lain kerusakan oksidatif(dari proses radikal bebas), sinar ultraviolet, dan malnutrisi. Hingga kini belum ditemukan pengobatan yang dapat menghambat atau membalikan perubahan-perubahan kimiawi yang mendasari pembentukan katarak

PATOFISIOLOGI*Serabut-serabut yang terbentuk lebih dahulu terdorong ke tengahSerabut-serabut lensa bagian tengah jadi padat (nukleus), mengalami dehidrasi, penimbunan kalsium dan sklerosisPenimbunan pigmenLensa jadi lebih hipermetropLama-kelamaan nukleus lensa berubah warnaKATARAK

V. GEJALA KLINIS

penurunan ketajaman fungsi penglihatan, penglihatan berkabut, Pada gejala awal dapat terjadi penglihatan jauh kabur sedangkan penglihatan dekat sedikit membaik dibandingkan sebelumnya (second sight). penigkatan rasa silau (glare). Selain itu dapat pula terjadi pandangan ganda, rabun senja dan terkadang membutuhkan cahaya yang lebih terang untuk membaca.

Temuan objektif biasanya meliputi pengembunan seperti mutiara keabuan pada pupil sehingga retina tak akan tampak dengan oftalmoskop

Penglihatan normalKatarakGambaran berkabut

Klasifikasi *

Katarak senilis menurut lokasi kekeruhannya*

Katarak nukleusperubahan proses penuaan normal yang berlebihan yang melibatkan nukleus lensa. Pada awalnya menyebabkan terjadinya rabun jauh atau bahkan mengalami peningkatan kemampuan penglihatan dalam membaca. lama kelamaan, lensa berubah kuning secara bertahap dan akhirnya menyebabkan penglihatan berkabut. lensa akan berubah menjadi coklat kesulitan membedakan warna.*

Katarak kortikal

Katarak kortikal melibatkan korteks anterior, posterior atau equatorial. Kekeruhan awalnya berupa belahan atau vakuola antara serat lensa akibat hidrasi korteks membentuk cuneiform (bentuk irisan) atau bentuk kekeruhan radial. silau karena pemghamburan cahaya.

*

Katarak subskapular

Katarak subkapsular posterior berada hanya di bagian depan kapsul posterior dan bermanifestasi berupa tampilan vakuola, granular atau mirip plak pada biomikroskop slit lamp oblik dan terlihat gelap pada retroiluminsai. Melihat dekat sering terganggu daripada melihat jauh. *

Katarak senilis berdasarkan stadium*

Katarak intumesen

Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa lensa menjadi bengkak dan besar mendorong iris bilik mata menjadi dangkal. Pencembungan lensa ini dapat memberikan penyulit glaukoma.

*

Katarak imatur

belum mengenai seluruh lapisan lensa atau sebagian lensa keruh. volume lensa dapat bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. lensa mencembung hambatan pupil glaukoma sekunder.

*

Katarak matur

Kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. Kekeruhan akibat deposisi ion Ca menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumesen tidak dikeluarkan cairan lensa akan keluar lensa kembali pada ukuran normal kekeruhan seluruh lensa bila lama kalsifikasi lensa. Kedalaman bilik mata depan normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif.

*

Katarak hipermaturproses degenerasi lanjut keras atau lembek dan mencair. Massa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa lensa mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa.

*

Katarak MorgagniProses lanjut katarak dimana korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar sehingga korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai sekantung susu disertai nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat.

*

Perbedaan stadium katarak senilis*

InsipienImaturMaturHipermaturKekeruhanRinganSebagianSeluruhMasifCairan lensaNormalBertambah (air masuk)NormalBerkurang (air + masa lensa keluar)IrisNormalTerdorongNormalTremulansBilik mata depanNormalDangkalNormalDalamSudut bilik mataNormalSempitNormalTerbukaShadow testNegatifPositifNegatifPseudoposPenyulit-Glaukoma-Uveitis + glaukoma

Selain itu terdapat jenis katarak lain :

Katarak rubella :Ditularkan melalui Rubella pada ibu hamilKatarak BrunesenKatarak yang berwarna coklat sampai hitam, terutama pada nucleus lensaDapat terjadi pada pasien diabetes mellitus dan myopia tinggi.Katarak Komplikata :Katarak akibat penyakit mata lain seperti radang dan proses degenerasi.Mempunyai tanda khusus yaitu selamanya dimulai di korteks atau dibawah kapsul menuju ke korteks atau dibawah kapsul menuju sentralPada lensa terlihat kekeruhan titik subkapsular yang sewaktu-waktu menjadi katarak lamelar.Katarak Diabetik :Akibat adanya penyakit Diabetes Mellitus.Meningkatkan insidens maturasi katarak >>Pada lensa terlihat kekeruhan tebaran salju subkapsular yang sebagian jernih dengan pengobatan.Katarak SekunderAdanya cincin Soemmering (akibat kapsul pesterior yang pecah) danMutiara Elsching (epitel subkapsular yang berproliferasi) 1Katarak TraumatikaDapat terjadi akibat trauma mekanik, agen-agen fisik (radiasi, aruslistrik, panas dan dingin)

VII. DIAGNOSISDiagnosa dari katarak dibuat atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan seluruh tubuh terhadap adanya kelainan-kelainan harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit sistemik yang berefek terhadap mata dan perkembangan katarak.

pemeriksaan ketajaman penglihatan Ketika pasien mengeluh silau, harus diperiksa dikamar dengan cahaya terang. Pemeriksaan slit lamp ofthalmoskopi direk dan indirek

VIII. PENATALAKSANAANIndikasi penatalaksanaan bedah pada kasus katarak mencakup indikasi visus,medis, dan kosmetik.1.Indikasi visus; merupakan indikasi paling sering. Indikasi ini berbeda pada tiap individu, tergantung dari gangguan yang ditimbulkan oleh katarak terhadap aktivitas sehari-harinya.2.Indikasi medis; pasien bisa saja merasa tidak terganggu dengan kekeruhan pada lensa matanya, namun beberapa indikasi medis dilakukan operasi katarak seperti glaukoma imbas lensa(lens-induced glaucoma), endoftalmitis fakoanafilaktik, dan kelainan pada retina misalnya retiopati diabetik atau ablasio retina.3.Indikasi kosmetik; kadang-kadang pasien dengan katarak matur meminta ekstraksi katarak (meskipun kecil harapan untuk mengembalikan visus) untuk memperoleh pupil yang hitam.

*

Jenis-jenis operasi katarak :1.Phacoemulsification (Phaco)Likuifikasi lensa menggunakan probe ultrasonografi yang dimasukkan melalui insisi yang lebih kecil di kornea atau sklera anterior (2-5 mm) dengan menggunakan getaran-getaran ultrasonik.2. Small Incision Cataract Surgery (SICS)Insisi dilakukan pada sklera dengan ukuran insisi bervariasi dari 5-8 mm. Namun tetap dikatakan SICSsejak design arsiteknya tanpa jahitan, Penutupan luka insisi terjadi dengan sendirinya (self-sealing).3. Extracapsular Cataract Extraction (ECCE)Insisi luas pada perifer kornea atau sklera anterior (biasanya 10-12 mm), bagian anterior kapsul dipotong dan diangkat, nukleus diekstraksi, dan korteks lensa dibuang dari mata dengan irigasi dengan atau tanpa aspirasi, sehingga menyisakan kapsul posterior. Insisi harus dijahit.4. Intracapsular Cataract Extraction (ICCE)Prosedur ini memiliki tingkat komplikasi yang sangat tinggi sebab membutuhkan insisi yang luas dan tekanan pada vitreous. Tindakan ini sudah jarang digunakan terutama pada negara-negara yang telah memiliki peralatan operasi mikroskop dan alat dengan teknologi tinggi lainnya.

ECCE1. Anterior capsulotomy2. Completion of incision3. Expression of nucleus4. Cortical cleanup6. Polishing of posterior capsule, if appropriate5. Care not to aspirate posterior capsule accidentally

8. Grasping of IOL and coating with viscoelastic substanceECCE - 27. Injection of viscoelastic substance9. Insertion of inferior haptic and optic11. Placement of haptics into capsular bag10. Insertion of superior haptic12. Dialling of IOL into horizontal position and not into ciliary sulcus

Perubahan yang terjadi pada lensa usia lanjut:KapsulaMenebal dan kurang elastic (1/4dibanding anak)Mulai presbiopia bentuk lamel kapsul berkurang / kaburTerlihat bahan granular

Epitel-makin tipisSel epitel (germinatif pada ekuatorbertambah besar dan berat)Bengkak dan vakuolisasimitokondria yang nyata*

Perubahan yang terjadi pada lensa usia lanjut:Serat lensaSerat iregulerBrown sclerotic nucleus, sinar UV lama kelamaan merubah protein nukelus lensa, sedang warna coklat protein lensa nucleus mengandung histidin dan triptofan

Korteks tidak berwarnakarena :kadar asam askorbattinggi dan menghalangi foto oksidasi. Sinar tidak banyak mengubah protein pada seratmuda.

*

PERUBAHAN YANG TERJADI PADA LENSA USIA LANJUT:*

KOMPLIKASI*Dislokasi lensa dan subluksasi sering ditemukan bersamaan dengan katarak traumatik. Komplikasi lain yang dapat berhubungan, seperti blok pupil, glaukoma sudut tertutup, uveitis, retinal detachment, rupture koroid, hifema, perdarahan retrobulbar, neuropati optik traumatik.

Prognosa fungsi vital baik tetapi fungsional mengarah ke buruk. Tindakan pembedahan secara defenitif memperbaiki ketajaman penglihatan pada lebih dari 90% kasus.

*PEMBAHASAN

ANALISA KASUSMengapa pada pasien ini didiagnosa sebagai pasien katarak senilis matur OS + pseudofakia OD ?Pada anamnesis didapatkan usia pasien 60 tahun, pasien juga mengeluhkan penglihatan buram seperti berkabut yang dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu, kemudian pada pemeriksaan tajam penglihatan di dapatkan OD 0,4 dan OS 1/300 yang tidak dapat di koreksi. Pada pemeriksaan eksternal lensa sebela kiri terlihat keruh. Pada pemeriksaan slit lamp lensa OS terlihat keruh seluruhnnya sedangkan lensa OD pseudofakia karena sudah di operasi 1 bulan yang lalu, pada pemeriksaan funduscopy pada OS didapatkan lensa yang sangat keruh sehingga bagian belakang lensa tidak dapat di nilai, sedangkan pada OD dalam batas normal .

Bagaimanakah penatalaksanaan pasien ini ?

Pada pasien ini sudah terjadi penurunan visus yang mengganggu aktivitas sehari-hari, sehingga pasien ini perlu dilakukan tindakan operasi ekstraksi lensa dan penanaman lensa untuk membantu penglihatan dibantu dengan penggunaan kacamata. Diberikan terapi medikamentosa dan terapi non medikamentosaMedikamentosa - Cendo xytrol ED 6x I gtt OS- Cefadroxyl 2x500 mg po- Methy prednisolon 3x8 mg po- Asam mefenamat 3x500 mg poNon medikamentosa operasi katarak dengan teknik SICE OS + intraokular lensa

Bagaimanakah prognosis pada pasien ini ?

Quo ad vitam: ad bonamKarena tidak terdapat gangguan pada organ vital lainQuo ad functionam: dubia ad bonamKarena pembedahan, ekstraksi lensa akan memperbaiki tajam penglihatan pada lebih dari 90% kasus dapat kembali seperti semula, walaupun hasil operasi berbeda-beda pada setiap pasien. Namun juga mempertimbangkan usia pasien dan kemungkinan terjadi komplikasi yang mempengaruhi fungsi penglihatannya.

*mata kabur seperti ada kabut yang menutupi penglihatannya sejak 1 tahun yang lalu, yang terjadi perlahan-lahan dan semakin lama dirasakan semakin beratMata tenang visus turun perlahan Kelainan refraksi Katarak Galukoma Kelainan pada macula dan retina

*Usia 70 tahunmerupakan penyakit degeneratifPenglihatan kabur seperti ada kabut sejak 1 tahun yang lalu, yang terjadi perlahan-lahan dan semakin lama dirasakan semakin berattajam penglihatan berkurang dan merasa silau bila melihat cahaya yang terangmemperkuat diagnosis katarak

*Riwayat melihat pelangi atau lingkaran di sekitar sumber cahaya disangkal GlaukomaTidak ada mata merah, berair maupun sekret pada mata. kelainan refraksi, glaukoma, kelainan pada makula dan retinaTidak ada riwayat trauma pada mata atau kepala Tidak ada nyeri pada mata dan kepala

PEMERIKSAAN FISIK*Tajam penglihatan

ODOS1/603/60Koreksi Koreksi Kelainan refraksi Kelainan organik Katarak Lensa S+3 C+1 pinhole tetapKelainan refraksi

*

PEMERIKSAAN ANJURANAnel test, Darah rutin pre operasi, EKG

*

PENATALAKSANAANoperasi Fakoemulsifikasi + IOL.

*

DAFTAR PUSTAKAIlyas. Katarak. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009: 200-11Anonim. Cataract. (Online). (http://en.wikipedia.org/wiki/cataract, diakses tanggal 27 Desember 2010)Rohrbach. Cataract. Dalam: Schlote, Mielke, Grueb, Rohrbach. Pocket Atlas of Ophthalmology. Jerman : Thieme, 2006:139, 138-47Khaw, Shah, Elkington. Cataract. Dalam: ABC of Eyes. Fourth Edition. London : BMJ Books, 2004:47-51Shock, Harper. Lensa. Dalam: Vaughan. Opthalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta :Widya Medika. 2000:175-7, 181-3*

*