STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. M

Umur

: 58 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: IslamPendidikan terakhir: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Wilalong, Demak

Nomor CM

: 492.063

Tanggal pemeriksaan: 27 November 2014

II. ANAMNESISAutoanamnesis pada tanggal 27 November 2014 pukul 9.00 WIB di Poli Mata.

A. Keluhan UtamaMata kanan kabur dan kemengB. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan penglihatan mata kanan kabur dan kemeng sejak 1 minggu yang timbul mendadak. Disertai mata merah, perih, kemeng dan nerocos saat terkena sinar setelah menjalani operasi katarak.

Pasien telah menjalani operasi katarak OS 15 hari yang lalu sedangkan OD + 2 tahun yang lalu. Sebelum operasi pasien mengaku penglihatan mata kiri terasa kabur seperti ada kabut yang menghalangi, semakin lama semakin berat sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Mata merah (-), nyeri pada mata (-), gatal (-), silau (-).Riwayat luka pada mata, kelilipan dan terkena bahan kimia disangkal.C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Operasi Katarak OD + 2 tahun yang lalu.

Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Diabetes Mellitus (-)D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga (-) Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes melitus (-)

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

Biaya pengobatan ditanggung BPJS kelas III. Kesan ekonomi kurang.

III. PEMERIKSAAN A. Status Generalis

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Vital signTekanan darah: 140/80 mmHgNadi

: 72x/menit Suhu

: 37OC Pernafasan

: 20x/menit Status Gizi

: Cukup

B. Status Ophtalmologi

OD OS

Keterangan :

OD : 1. Infiltrate ; 2. Pseudophakia, 3. Arkus senilis; 4. Injeksi siliar OS : 2. Pseudophakia; 3. Arkus senilisOCULI DEXTRA (OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA (OS)

1/60Visus5/60

-Koreksi-

Gerak bola mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)Bulbus okuliGerak bola mata normal,

enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan (-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-), ektropion (-), entropion (-)PalpebraEdema (-), hiperemis(-), nyeri tekan (-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-)

ektropion (-),

entropion (-)

Edema (-), injeksi silier (+),

injeksi konjungtiva (-), infiltrat (-),

hiperemis (+) KonjungtivaEdema (-), injeksi cilier (-), injeksi konjungtiva (-),infiltrat (-),

hiperemis (-)

Putih SkleraPutih

Bulat, jernih, edema (+),arkus senilis (+) keratik presipitat (-), infiltrat (+), uji fluoresen (+), sikatriks (-)KorneaBulat, jernih edema (-),arkus senilis (+) keratik presipitat (-), infiltrat (-), sikatriks (-)

Jernih, kedalaman cukup, hipopion (-), hifema (-)Camera Oculi Anterior(COA)Jernih, kedalaman cukup, hipopion (-), hifema (-),

Kripta (+), atrofi (-) coklat, edema(-), synekia (-)IrisKripta (+), atrofi (-)coklat, edema(-),

synekia (-)

Bulat, Diameter 3mm

refleks pupil L/TL: +/+ PupilBulat, Diameter 3mm

refleks pupil L/TL: +/+

Jernih, tampak pantulan seperti kaca (pseudophakia)LensaJernih, tampak pantulan seperti kaca (pseudophakia)

Jernih VitreusJernih

Papil N. II bulat, batas tegas, pucat, CDR 0,3; ablatio (-), eksudat (-), excavation glaumatosa (-)RetinaPapil N.II bulat, batas tegas, pucat, CDR 0,3 ; ablatio (-), eksudat (-), excavation glaumatosa (-)

(+) cemerlangFundus Refleks(+) cemerlang

Lakrimasi (-)Sistem LakrimasiLakrimasi (-)

IV. RESUMEA. Subyektif Penglihatan mata kanan kabur dan kemeng 1 minggu yang timbul mendadak.

Disertai mata merah, perih, kemeng dan nerocos saat terkena sinar setelah menjalani operasi katarak.

Pasien telah menjalani operasi katarak OS 15 hari yang lalu sedangkan OD + 2 tahun yang lalu.

Sebelum operasi pasien mengaku penglihatan mata kiri terasa kabur seperti ada kabut yang menghalangi, semakin lama semakin berat sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Mata merah (-), nyeri pada mata (-), gatal (-), silau (-).

Riwayat luka pada mata, kelilipan dan terkena bahan kimia disangkal.

Riwayat Operasi Katarak OD + 2 tahun yang lalu.

Riwayat Hipertensi (+), Diabetes Mellitus (-)B. Objektif

OCULI DEXTRA (OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA (OS)

1/60Visus5/60

Edema (-), injeksi silier (+),

injeksi konjungtiva (-), infiltrat (-),

hiperemis (+) KonjungtivaEdema (-), injeksi cilier (-), injeksi konjungtiva (-),infiltrat (-),

hiperemis (-)

Bulat, jernih, edema (+),arkus senilis (+) keratik presipitat (-), infiltrat (+), uji fluoresen (+), sikatriks (-)KorneaBulat, jernih edema (-),arkus senilis (+) keratik presipitat (-), infiltrat (-), sikatriks (-)

Jernih, tampak pantulan seperti kaca (pseudophakia)LensaJernih, tampak pantulan seperti kaca (pseudophakia)

V. DIAGNOSIS BANDINGOD Keratitis Bakterial

OD Keratitis Viral

OD Keratitis Fungal

ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak Senilis Matur

ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak Senilis Imatur

ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak Senilis Hipermatur

VI. DIAGNOSA KERJA1. OD Keratitis Bakterial

2. ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak Senilis Matur

VII. DASAR DIAGNOSA1. OD Keratitis Bakterial

a. Subjektif

Penglihatan mata kanan kabur dan kemeng 1 minggu yang timbul mendadak.

Disertai mata merah, perih, kemeng dan nerocos saat terkena sinar setelah menjalani operasi katarak.

Riwayat luka pada mata, kelilipan dan terkena bahan kimia disangkal.

b. Objektif

OCULI DEXTRA (OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA (OS)

1/60Visus5/60

Edema (-), injeksi silier (+),

injeksi konjungtiva (-), infiltrat (-),

hiperemis (+) KonjungtivaEdema (-), injeksi cilier (-), injeksi konjungtiva (-),infiltrat (-),

hiperemis (-)

Bulat, jernih, edema (+),arkus senilis (+) keratik presipitat (-), infiltrat (+), uji fluoresen (+), sikatriks (-)KorneaBulat, jernih edema (-),arkus senilis (+) keratik presipitat (-), infiltrat (-), sikatriks (-)

2. ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak Senilis Matur

a. Subjektif

Pasien telah menjalani operasi katarak OS 15 hari yang lalu sedangkan OD + 2 tahun yang lalu.

Sebelum operasi pasien mengaku penglihatan mata kiri terasa kabur seperti ada kabut yang menghalangi, semakin lama semakin berat sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Mata merah (-), nyeri pada mata (-), gatal (-), silau (-).

b. Objektif

OCULI DEXTRA (OD)PEMERIKSAANOCULI SINISTRA (OS)

Jernih, tampak pantulan seperti kaca (pseudophakia)LensaJernih, tampak pantulan seperti kaca (pseudophakia)

VIII. TERAPI Inmatrol 5 ml 3 gtt 1 ODS (per ml : Dexamethasone 1 mg, polymyxin B sulfate 6000 iu, neomycin 3.5 mg) Levocin (Levofloxacin) 5 ml 3 gtt 1 ODSIX. PROGNOSISOCULI DEXTRA (OD)OCULI SINISTRA (OS)

Quo ad vitamDubia ad bonamAd bonam

Quo ad sanamDubia ad bonamAd bonam

Quo ad kosmetikamDubia ad bonamAd bonam

Quo ad functionamDubia ad bonamAd bonam

X. USUL DAN SARANUSUL

Pengerokan kornea yang dipulas dengan pewarnaan gram atau giemsa Kultur bakteri Kontrol mata secara teratur setelah operasi atau jika ada keluhan Konsul penyakit dalamSARAN Menggunakan obat tetes mata dengan teratur Menjaga kebersihan mata

Mengunakan pelindung/memakai kaca mata Tidak menggosok mata jika kelilipan atau gatal Mengunakan obat hipertensi secara teratur dan diet rendah garamANATOMI KORNEA

Kornea (Latin Comum = seperti tanduk) adalah aelaput bening mata, bagian matayang tembus cahaya, Komea disisipkan ke dalam sklera pada limbus, lekukan mellngkarpada sambungan ini disebut sulcus scleralis. Kornea dewasa rata - rata mempunyai tebal550 m dipusatnya ( terdapat variasi menurut ras); diameter horizontalnya sekitar11.75mm dan vetikalnya 10.6 mmMerupakan lanjutan dari sklera, ikut membentuk bola mata, bagian dari media refrakta ( diperiksa dengan fundus reflek). Bersifat transparan dan avaskuler.

Diinervasi oleh N V ( trigeminus ), merupakan organ yang paling banyak mempunyai serabut saraf sensibel terutama bagian sentralnya sehingga sentuhan sedikit pada kornea akan dirasakan sangat sakit.

Kornea memiliki 5 lapisan yaitu :

Epitel

Membran bowman

Stroma

Membran descement

Endotel

Permukaan mata secara regular terpajan lingkungan luar dan mudah mengalami trauma, infeksi, dan reaksi alergi yang merupakan sebagian besar penyakit pada jaringan ini. Kelainan kornea sering menjadi penyebab timbulnya gejala pada mata (Vaughan, 2009). KERATITIS

DEFINISI

Keratitis adalah kelainan akibat terjadinya infiltrasi sel radang pada kornea yang akan mengakibatkan kornea menjadi keruh (PERDAMI, 2009).

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

Keratitis merupakan kelainan akibat terjadinya infiltrat sel radang pada kornea yang akan mengakibatkan kornea menjadi keruh, biasanya diklasifikasikan dalam lapisan yang terkena seperti keratitis superficial, intertitisial dan profunda.

Keratitis dapat dibagi berdasarkan etiologi dan lokasi.Berdasarkan Lokasi:1. Keratitis Superficial, dapat dibagi menjadi:a. Keratitis epitelial, tes fluoresin (+), misalnya:

i. Keratitis pungtata superfisial padaa moluskum kontagiosum, konjungtivitis katar