LAPORAN KASUS BEDAH

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 76 tahun

Alamat : Tumpang Kresek 03/02, Jati, Kudus

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah

No RM : 564219

Dirawat di : Cempaka 2

Masuk RS : 23 Desember 2014

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 5 Januari 2014 pukul 14.30 WIB

Keluhan Utama

Tidak dapat berkemih

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan tidak dapat berkemih sejak 5 jam sebelum

masuk rumah sakit. Pasien tetap tidak dapat berkemih walaupun berpindah posisi.

Sebelum tidak dapat berkemih pasien tidak mengalami kesulitan untuk mulai

berkemih, dan tidak perlu mengejan saat berkemih. Namun pasien mengalami nyeri

ketika ingin berkemih di perut bagian bawah. Pasien juga mengeluhkan kencing tidak

lancar dimana tiba-tiba kencing berhenti, pancaran kencing kuat dan tidak bercabang.

Keinginan untuk kencing juga menjadi lebih sering tetapi pasien lupa sejak kapan

keluhan ini dialami, pasien juga terkadang merasa belum tuntas saat kencing seperti

ada kencing yang belum dikeluarkan, kencing yang menetes sesudah berkemih di

sangkal dan pada malam hari sering bangun untuk kencing kurang lebih 4-5x, hal ini

diakui sangat mengganggu waktu istirahat pasien. Selain itu pasien juga mengeluhkan

sulit untuk menahan kencing ketika ada keinginan untuk berkemih, sehingga harus

segera ke toilet. Pasien memiliki riwayat dilakukan sistostomi. Keluhan demam

disangkal, kencing darah disangkal dan riwayat BAB lancar, warna kecoklatan

dengan konsistensi lembek.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Keluhan lain:

o Riwayat infeksi saluran kemih (-)

o Riwayat trauma dan pembedahan (-)

o Riwayat hematuria (-)

o Riwayat penyakit saraf (-)

o Riwayat batu saluran kencing (-)

o Riwayat batuk lama (-), asma (-)

o Riwayat tekanan darah tinggi (-)

o Riwayat penyakit jantung (-)

o Riwayat penyakit kencing manis (-)

o Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat keluhan yang sama (tidak dapat berkemih) pada keluarga. Riwayat

kanker prostat dan hiperplasia prostat pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien lulusan SD, saat ini pasien bekerja sebagai buruh memiliki seorang istri

dan mempunyai 8 anak. Biaya perawatan ditanggung oleh BPJS, kelas 3. Kesan

ekonomi : kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK (5 Januari 2015 pukul 15:30)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

o Tekanan darah 110/80 mmHg

o Nadi 80 x/menit

o Suhu 36°C

o Frekuensi nafas 25x/menit

STATUS GENERALISATA

Kepala : Normocephal, tidak teraba adanya benjolan, rambut hitam dan

putih, terdistribusi rata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor,

diameter 3 mm, reflex cahaya +/+, tampak ada pterigium di mata

kiri

Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, otore -/-, kelenjar

pre dan retroaurikuler tidak teraba membesar

Hidung : bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-, nafas cuping hidung (-)

Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, hiperemis (-), kripta (-),

detritus (-)

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening servikal

Mulut : bentuk normal, bibir kering (-), sianosis (-)

Thoraks

- Jantung

Inspeksi :pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi :pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula sinistra

Perkusi :batas atas jantung di sela iga III linea parasternal sinistra

batas kanan jantung di sela iga IV linea parasternal dekstra

batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicula sinistra

Auskultasi :bunyi jantung I dan II tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

- Paru-paru

Inspeksi :simetris dalam diam dan pergerakan, tidak tampak retraksi pada sela

intercostal

Palpasi :stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi :sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi :suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltic

usus (-), benjolan (-), pulsasi pada regio epigastrik (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok ginjal -/-

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas

area McBurney (-), massa (-), ballottement ginjal -/-

Ekstremitas : edema (-), deformitas (-), akral hangat, capillary refill time < 2

detik

Genitalia eksterna : laki-laki, telah di circumsisi, tidak tampak tanda-tanda radang,

tidak tampak adanya sekret, ekskoriasi (-)

Tulang belakang : gibbus (-), skoliosis(-), lordosis (-), kyphosis(-)

Kulit : turgor baik, keriput, kering, pucat (-), sianosis (-)

STATUS LOKALIS

Status Urologi

Regio Lumbar

Inspeksi : bentuk pinggang simetris, benjolan (–)

Palpasi : bimanual ballotement ginjal (–)

Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-/-)

Regio Suprapubik

Inspeksi : regio suprapubik tampak datar

Palpasi : nyeri tekan (+)

Perkusi : didapatkan timpani

Regio genitalia

Inspeksi : orifisium uretra eksterna dalam batas normal, terpasang DC no16.

Palpasi : testis teraba 2 buah kanan & kiri, konsistensi kenyal

Regio anal

Inspeksi : bentuk normal, benjolan (–)

Rectal toucher : Tonus sfingter ani cukup kuat, mukosa rectum licin, tidak teraba

benjolan, ampula recti dalam batas normal, teraba prostat, konsistensi kenyal,

permukaan licin tidak berbenjol-benjol,sulcus medianus mendatar, batas atas tidak

dapat dicapai. Nyeri tekan (-). Reflek bulbocavernosus (+).

Sarung tangan : darah (-), feses (-), lendir (-)

IV. ASSESSMENT

Diagnosa kerja

Hiperplasia prostat jinak

Diagnosa banding

o Karsinoma prostat

o Batu buli

o Batu uretra

o Striktur uretra

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANGa) Pemeriksaan WHO prostate symptom score (PSS):

Pertanyaan Jawaban dan skor

Seberapa sering Anda merasa masih ada sisa selesai BAK? 5

Berapa kali Anda harus kembali kencing dalam waktu <2 jam setelah BAK

selesai?

3

Berapa kali terjadi bahwa arus kemih berhenti sewaktu BAK? 3

Berapa kali terjadi Anda tidak dapat menahan kemih? 4

Berapa kali terjadi arus lemah sekali sewaktu BAK?. 3

Berapa kali terjadi Anda mengalami kesulitan memulai BAK? 1

Berapa kali Anda bangun untuk BAK di waktu malam? 5

Andaikata BAK seperti Anda alami sekarang ini akan seumur hidup tetap

seperti ini, bagaimanakah perasaan Anda?

5

Total skor 29

Skor I-PSS:

Ringan : skor 0-7

Sedang: skor 8-19

Berat : skor 20-35

b. Laboratorium darah PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMALHEMATOLOGIHema Rutin 5 DiffHemoglobin 15.3 g/dL 14.0 – 18.0Eritrosit 4.90 jt/μl 4.5 – 5.9Hematokrit 46.2 % 40 – 52Trombosit 339 10^3 / μl 150 – 400Leukosit H 12.9 10^3 / μl 4.0 – 12.0Netrofil H 80.8 % 50 – 70Limfosit L 11.2 % 25 – 40Monosit 6.6 % 2 – 8Eosinofil L 0.9 % 2 – 4Basofil 0.2 % 0 – 1MCH H 31.2 Pg 27.0 – 31.0MCHC 33.1 g/dL 33.0 – 37.0MCV 94.3 fL 79.0 – 99.0RDW 13.1 % 10.0 – 15.0MPV 8.4 fL 6.5 – 11.0PDW L 8.2 fL 10.0 – 18.0Masa perdarahan / pembekuanMasa perdarahan 1’ 30” 1 – 5Masa pembekuan 4’ 30” 2 – 6KIMIA KLINIKUreum 20.9 mg/dL (19 – 44)Creatinin 1.1 mg/dL (0.6 – 1.3)Cholesterol H 202 mg/dL (< 200)HDL Cholesterol 45 mg/dL (27 – 67)LDL Cholesterol 135.6 mg/dL (< 150)Trigliserida 107 mg/dL (< 160)SGOT 27 U/L (0 – 50)SGPT 46 U/L (0 – 50)Uric acid 6.6 mg/dL (3.5 – 7.2)ELEKTROLITKalsium L 1.62 mmol/L 2.02 – 2.60Kalium 3.5 mmol/L 3.6 – 5.5Natrium 140 mmol/L 135 – 155Klorida 100 mmol/L 75 – 108Magnesium L 0.6 mmol/L 0.8 – 1.0REAKSI IMUNOLOGIHIV Non reaktif Non reaktifHbsAg Non reaktif Non reaktif

c. Pemeriksaaan USG

Hasil pemeriksaan USG abdomen:

Hepar : Ukuran normal, tepi rata densitas gema homogen, nodul (-). Vena

porta, vena hepatica tak melebar, vena cafa inferior tak melebar.

Lien : Ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak

melebar.

K.Empedu : Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)

Pankreas : Ukuran normal, massa (-)

Ginjal kanan : Ukuran normal, batas korteks medulla normal, pielocalyces

system tak melebar, batu (-)

Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks medulla normal, pielocalyces

system tak melebar, batu (-)

Vesica Urinaria : Dinding tidak menebal, batu (-), massa (-)

Prostat : Membesar vol 35,58 cc

Aorta : Tak tampak pembesaran limfonodi paraarota

KESAN :- cystitis

- Hipertrofi Prostat vol 35,58 cc

- Sonografi Organ Intra Abdomen lainnya normal

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

Gula darah sewaktu 84 Mg/dl 70-150

Ureum 79.9 Mg/dl 11,0-55,0

Creatinin 2.7 Mg/dl 0,6 – 1,36

d. Pemeriksaan IVP

e. Pemeriksaan Sistogram

f. Pemeriksaan Uroflowmetri

g. Pemeriksaan Residual Urin

h. RESUME

Pasien datang dengan keluhan tidak dapat berkemih sejak 5 jam sebelum masuk

rumah sakit.

Pasien mengalami nyeri ketika ingin berkemih di perut bagian bawah.

Pasien juga mengeluhkan kencing tidak lancar dimana tiba-tiba kencing berhenti,

pancaran kencing kuat dan tidak bercabang.

Keinginan untuk kencing juga menjadi lebih sering tetapi pasien lupa sejak kapan

keluhan ini dialami, pasien juga terkadang merasa belum tuntas saat kencing seperti

ada kencing yang belum dikeluarkan, kencing yang menetes sesudah berkemih di

sangkal dan pada malam hari sering bangun untuk kencing kurang lebih 4-5x,

Pasien juga mengeluhkan sulit untuk menahan kencing ketika ada keinginan untuk

berkemih, sehingga harus segera ke toilet.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

Rectal toucher : Tonus sfingter ani cukup kuat, mukosa rectum licin, tidak teraba

benjolan, ampula recti dalam batas normal, teraba prostat, konsistensi kenyal,

permukaan licin tidak berbenjol-benjol,sulcus medianus mendatar, batas atas tidak

dapat dicapai. Nyeri tekan (-). Reflek bulbocavernosus (+).

Sarung tangan : darah (-), feses (-), lendir (-)

i. DIAGNOSIS PASTI

Hiperplasia prostat jinak

j. PENATALAKSANAAN

Dilakukan : Prostatektomi (6 Januari 2015)

Diagnosis post operasi : Hiperplasia prostat jinak

Instruksi post operasi :

Infus RL 20 tetes/menit

Irigasi NaCl (tetes cepat 24 jam)

Traksi 24 jam

Injeksi Kalnex 3x500mg

Injeksi Ketorolac 2x30mg

Diet nasi

k. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam