Laporan Kasus

Katarak Senilis Imatur ODS, Retinopati Diabetikum OSOleh:

Rosy Remalya Tambunan11.2014.256Pembimbing :

dr Saptoyo A M, Sp.M

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Periode 4 Mei s/d 6 Juni 2015

RS Family Medical Center (FMC), Sentul

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta BaratKEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Mei 2015SMF ILMU PENYAKIT MATA

Rumah Sakit Family Medical Center-SentulTanda Tangan

Nama

: Rosy Remalya Tambunan

NIM

: 11-2014-256

Dr. Pembimbing: dr Saptoyo A M , Sp.M

------------------- STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama

: Ny MUmur

: 59 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

: IslamPekerjaan

: Ibu rumah tanggaAlamat

: Villa Bogor IndahTanggal Pemeriksaan : 9 Mei 2015II. ANAMNESIS

Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 9 Mei 2015Keluhan Utama:

Pandangan kedua mata kabur sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan:Pusing saat melihat jauh dan membacaRiwayat Penyakit Sekarang:

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasa pandangan kedua mata kabur. Keluhan pandangan kabur terjadi perlahan-lahan seperti ditutupi kabut. Pasien juga mengeluh pusing saat melihat jauh dan juga saat membaca dekat. Riwayat gatal, berair dan perih pada mata disangkal oleh pasien.

Tiga tahun yang lalu pasien pernah memakai kacamata yang dibeli sendiri tanpa konsultasi dengan dokter. Sejak 3 bulan lalu pasien menghentikan penggunaan kacamata karena kacamata tidak dapat membantu penglihatan lebih jelas. Pasien sering merasa kesemutan di kedua kaki. Pasien memiliki riwayat diabetes yang kurang terkontrol. Riwayat hipertensi dan alergi disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Umum Asthma

: tidak ada Hipertensi

: tidak ada Diabetes Melitus: ada (sejak lima tahun lalu) Stroke

: tidak ada Alergi

: tidak adab. Mata

Riwayat sakit mata sebelumnya: tidak ada Riwayat penggunaan kaca mata : ada (sejak tiga tahun lalu) Riwayat operasi mata

: tidak ada Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : tidak ada

Penyakit mata lainnya: tidak ada

Asthma

: tidak adaDiabetes

: tidak ada

Glaukoma

: tidak adaAlergi

: tidak adaRiwayat Kebiasaan:

Suka makan makanan manisIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum: BaikKesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital: Tekanan Darah: 130/90mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Respirasi

: 22 x/menit

Suhu

: 36.7oCKepala/leher

: Pembesaran KGB tidak adaThorax, Jantung: dalam batas normalParu

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Ekstremitas

: dalam batas normal

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

ODPEMERIKSAANOS

0,05 ph 0,3Visus1/60 ph 0,5

NTION

OrthoforiaPosisi Bola MataOrthoforia

Edema (-), Hiperemis (-) spasme (-)PalpebraEdema (-), Hiperemis (-) spasme (-)

TenangKonjungtivaTenang

JernihCorneaJernih

DalamCOADalam

Bulat, sentral, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+), RAPD (-)Iris/PupilBulat, sentral, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+), RAPD (-)

Keruh sebagian, Shadow Test(+)LensaKeruh sebagian, Shadow test (+)

JernihVitreusJernih

RM (+)Papil bulat batas tegasCDR 0,4A/V 2:3Segmen posteriorRM (-), Makula eksudat (+), MikroaneurismePapil bulat batas tegas

CDR 0,4

A/V 2:3

Pergerakan Bola Mata

Baik pada ke 4 kuadranKonfrontasi TestBaik pada ke 4 kuadran

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan gula darah

a. 2 jam PP = 286 mg/dl (diperiksa tanggal 8 Mei 2015)b. GDP = 128 mg/dl (diperiksa tanggal 8 Mei 2015)V. RESUMEAnamnesis

Satu bulan SMRS pasien merasa pandangan kabur perlahan-lahan seperti ditutupi kabut. Pasien juga mengeluh pusing saat melihat jauh dan saat membaca dekat. Tiga tahun yang lalu pasien pernah memakai kacamata yang dibeli sendiri tanpa konsultasi dengan dokter. Sejak 3 bulan lalu pasien menghentikan penggunaan kacamata karena kacamata tidak dapat membantu penglihatan lebih jelas. Pasien sering merasa kesemutan di kedua kaki. Pasien memiliki riwayat diabetes yang kurang terkontrol. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi.Dari status oftalmologis didapatkan :

ODPEMERIKSAANOS

0,05 ph 0,3Visus1/60 ph 0,5

Keruh sebagian, Shadow Test(+)LensaKeruh sebagian, Shadow test (+)

RM (+)Papil bulat batas tegasCDR 0,4A/V 2:3Segmen posteriorRM (-), Makula ekudat (+)

Papil bulat batas tegas

CDR 0,4

A/V 2:3

VI. DIAGNOSIS KERJA Katarak Senilis Imatur ODS Retinopati Diabetikum OSVII. DIAGNOSIS BANDING

Katarak Diabetikum ODS

Retinopati Hipertensi OSVIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Darah lengkap HbA1C Fungsi ginjal EKG Rontgen thoraks Echokardiografi Biometri Angiography FluoresceinIX. PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa :

Rujuk ke dokter spesialis mata dan penyakit dalam

Edukasi: Menganjurkan pasien untuk melakukan operasi apabila katarak sudah mengganggu aktivitas sehari-hari. Mambertitahu pasien untuk menjaga agar gula darah terkontrol dan adanya komplikasi diabetes pada mata.IX. PROGNOSIS

1. OCCULI DEXTRA (OD)OCCULI SINISTRA (OS)Ad Vitam

:Bonam

Bonam

Ad Fungsionam:Dubia ad bonam

Dubia ad bonamAd Sanationam:Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

2. OCCULI DEXTRA (OD)OCCULI SINISTRA (OS)Ad Vitam

:Bonam

Bonam

Ad Fungsionam:Dubia ad bonam

Dubia ad malamAd Sanationam:Dubia ad bonam

Dubia ad bonamTujuan Persentasi Kasus Merupakan kasus demonstrasi agar sebagai dokter umum dapat mengenali gejala gejala klinis dari kasus katarak yang merupakan penyebab kebutaan terbanyak. Dengan adanya persentasi kasus katarak ini juga diharapkan dapat membantu dokter umum dalam mendiagnosis dan membantu memberikan solusi kepada pasien dengan merujuk kepada spesialis mata.Masalah dalam Penanganan Katarak dan Retinopati Diabetikum

Retinopati diabetikum merupakan komplikasi yang sangat berbahaya dari diabetes melitus. Katarak merupakan penyebab kebutaan yang tersering. Maka dari itu sebagai dokter umum diharapkan mampu untuk mendiagnosis katarak serta retinopati diabetikum dan merujuk ke dokter spesialis mata untuk tata laksana selanjutnya.

Katarak Senilis ImaturKatarak merupakan abnormalitas pada lensa mata berupa kekeruhan lensa yang menyebabkan tajam penglihatan penderita berkurang. Katarak lebih sering dijumpai pada orang tua, dan merupakan penyebab kebutaan nomor 1 di seluruh dunia. Katarak sendiri sebenarnya merupakan kekeruhan pada lensa akibat hidrasi atau denaturasi protein sehingga memberikan gambaran area berawan atau putih. Lebih dari 90% kejadian katarak merupakan katarak senilis. 20-40% orang usia 60 tahun ke atas mengalami penurunan ketajaman penglihatan akibat kekeruhan lensa. Sedangkan pada usia 80 tahun ketas insidensinya mencapai 60-80%.Penyebab tersering dari katarak adalah proses degenerasi, yang menyebabkan lensa mata menjadi keras dan keruh. Katarak senilis adalah kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Katarak merupakan penyebab kebutaan didunia saat ini yaitu setengah dari 45 juta kebutaan yang ada. 90% dari penderita katarak berada di negara berkembang seperti Indonesia, India dan lainnya.Katarak juga merupakan penyebab utama kebutaan di Indonesia, yaitu 50% dari seluruh kasus yang berhubungan dengan penglihatan. Penyebab katarak senilis sampai saat ini belum diketahui secara pasti,diduga multifaktorial, diantaranya antara lain faktor biologi, yaitu karena usia tua dan pengaruh genetik. Faktor fungsional, yaitu akibat akomodasi yang sangat kuat mempunyai efek buruk terhadap serabu-serabut lensa. Gangguan yang bersifat lokal pada lensa, seperti gangguan nutrisi, gangguan permeabilitas kapsul lensa, efek radiasi cahaya matahari. Gangguan metabolisme umum seperti diabetes melitus.Katarak senilis imatur merupakan katarak senilis yang belum mengenai seluruh lapis lensa. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma sekunder.Retinopati Diabetikum

Retinopati diabetikum adalah kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada penderita diabetes melitus. Retinopati pada diabetes melitus lama berupa aneurisma, melebarnya vena, perdarahan dan eksudat lemak. Retinopati diabetikum merupakan penyulit diabetes yang paling penting, hal ini disebabkan karena insidennya yang cukup tinggi yaitu mencapai 40-50% penderita dan prognosisnya yang kurang baik terutama bagi penglihatan.

Mikroaneurisma yaitu penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena dengan bentuk berupa bintik merah kecil. Kadang-kadang pembuluh darah ini demikian kecil sehingga tidak terlihat dan dapat terlihat dengan bantuan angiografi fluorescein. Mikroaneurisma merupakan kelainan diabetes melitus dini pada mata. Mikroaneurisma ini dapat pecah dan menyebabkan kebocoran pembuluh darah ke jaringan retina di sekitarnya. Perdarahan retina dapat berupa titik, garis, maupun bercak yang biasanya terletak dekat mikroaneurismata. Kelainan ini dapat digunakan sebagai prognosis penyakit. Perdarahan yang luas memberikan prognosis yang lebih buruk dibanding yang kecil. Dilatasi pembuluh darah vena dengan lumen ireguler dan berkelok-kelok. Biasanya pembuluh darah tidak menyebabkan perdarahan. Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi dan kadang disertai dengan kelainan endotel dan eksudasi plasma. Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya ireguler, kekuning-kuningan. Eksudat ini dapat muncul dan hilang dalam beberapa minggu. Kelainan ini terutama banyak ditemukan pada keadaan hiperlipoproteinemia. Soft exudate yang sering disebut cotton wool patches yang merupkan iskemia retina. Kelainan ini akan memperlihatkan bercak berwarna kuning dan difus. Pembuluh darah baru pada retina biasanya terletak di permukaan jaringan. Neovaskularisasi yang terjadi akibat proliferasi sel endotel akan tumbuh berkelok-kelok dengan bentuk ireguler. Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah makula sehingga sangat mengganggu tajam penglihatan pasien.

Menurut perjalanannya, retinopati diabetikum dibagi menjadi retinopati diabetika type non proliferatif dan retinopati diabetika type proliferatif.1. Retinopati diabetikum non proliferatif

Retinopati diabetikum non proliferatif merupakan stadium awal dari keterlibatan retina akibat diabetes mellitus yang ditandai dengan adanya mikroaneurisma, hemoragi dan eksudat dalam retina. Dalam stadium ini terjadi kebocoran protein, lipid atau sel-sel darah merah dari pembuluh-pembuluh kapiler retina ke retina. Bila proses ini sampai terjadi di makula yaitu bagian yang memiliki konsentrasi tinggi sel-sel penglihatan maka akan menimbulkan gangguan pada ketajaman penglihatan.2. Retinopati diabetikum proliferatifIskemia retina yang progresif merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang rapuh sehingga dapat mengakibatkan kebocoran serum dan protein dalam jumlah yang banyak. Biasanya terdapat di permukaan papil optik di tepi posterior daerah non perfusi. Pembuluh darah baru berproliferasi di permukaan posterior corpus vitreum dan terangkat bila corpus vitreum bergoyang sehingga terlepas dan mengakibatkan hilangnya daya penglihatan mendadak.

Departemen Mata FKUI/RSCM mengklasifikasikan retinopati diabetes sebagai berikut:

Derajat I : terdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa eksudat lemak pada fundus okuli.Derajat II : terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak dengan atau tanpa eksudat lemak pada fundus okuli.

Derajat II : terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak, neovaskularisasi dan proliferasi pada fundus okuli.

Semua penderita diabetes mellitus yang sudah ditegakkan diagnosanya segera dikonsulkan ke dokter spesialis mata untuk diperiksa retinanya. Jika didapatkan gambaran retinopati diabetika segera lakukan pemeriksaan Angiografi Fluoresein. Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan sirkulasi darah retina serta penyakit-penyakit yang mengenai retina dan khoroid. Pemeriksaan ini akan menunjukkan aliran darah yang khas dalam pembuluh darah saat cairan fluoresein yang disuntikkan intra vena mencapai sirkulasi darah di retina dan khoroid. Angiografi fluoresein akan merekam gambaran rinci yang halus dari fundus pada bagian yang berukuran lebih kecil dari kemampuan daya pisah (minimum separable) penglihatan mata masih dapat diperiksa dengan pembesaran rekaman angiografi fluoresein.

Pembahasan Masalah

Pada pasien dengan keluhan pandangan kedua mata kabur sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit dipikirkan diagnosis katarak senilis imatur ODS dan retinopati diabetikum OS karena usia pasien yaitu di atas 50 tahun, gejala penurunan visus, hasil pemeriksaan fisik yaitu kekeruhan pada sebagian lensa dan shadow test positif yang mendukung diagnosis katarak senilis imatur ODS. Hasil anamnesis ditemukan pasien memiliki riwayat diabetes melitus tidak terkontrol, tampak makula eksudat pada pemeriksaan segmen posterior mata kiri dan hasil pemeriksaan gula darah pasien diatas normal mendukung diagnosis retinopati diabetikum OS.

Daftar Pustaka

1. Illyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.2. Eva PR, Whitcher JP. Vaughan & Asburys General Ophthalmology. 17th ed. USA : Mc Graw-Hill; 2007.3. Pandelaki K. Retinopati Diabetik. Dalam : Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Penerbit Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.