CARSINOMA PROSTAT

Oleh:

Anantyo Kusuma Yudha

Evi Emilia

Perceptor

dr.Saut Hutagalung,Sp.U

SMF BEDAH DIVISI UROLOGI

RSUD ABDOEL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

JANUARI 2014

0

I. PENDAHULUAN

Karsinoma prostat adalah suatu kanker ganas yang tumbuh di dalam kelenjar

prostat , tumbuh secara abnormal tak terkendali sehingga mendesak dan merusak

jaringan sekitarnya dan merupakan yang terbanyak diantara keganasan sistem

urogenitalia pada pria erusia lanjut. Tumor ini menyerang pasien yang berumur di atas

50 tahun, diantaranya 30% menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih

dari 80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia di bawah 45 tahun.

Penyebab kanker prostat tidak diketahui secara tepat, meskipun beberapa

penelitian telah menunjukkan adanya hubungan antara diet tinggi lemak dan

peningkatan kadar hormon testosteron. Pada bagian lain, Rindiastuti (2007)

menyimpulkan bahwa usia lanjut mengalami penurunan beberapa unsur esensial tubuh

seperti kalsium dan vitamin D. Penurunan kandungan kalsium tubuh mengakibatkan

berbagai penyakit, diantaranya adalah osteoporosis, sehingga timbul paradigma bahwa

pada usia lanjut untuk mengkonsumsi kalsium dalam jumlah banyak. Tetapi pola makan

dengan kalsium tinggi secara berlebihan dapat meningkatkan risiko kanker prostat pada

usia lanjut. Lebih.dari 95 % kanker prostat bersifat adenokarsinoma. Selebihnya

didominasi transisional sel karsinoma. (Presti, J. C, 2008). Penelitian menunjukkan

bahwa 60 - 70% kasus kanker prostat terjadi pada zona perifersehingga dapat diraba

sebagai nodul – nodul keras irregular. Fenomena ini nyata pada saat pemeriksaan

rectum dengan jari (Digital Rectal Examination). Nodul – nodul ini memperkecil

kemungkinan terjadinya obstruksi saluran kemih atau uretra yang berjalan tepat di

tengah prostat. Sebanyak 10 – 20 % kanker prostat terjadi pada zona transisional, dan

5 – 10 % terjadi pada zona sentral.

Kanker prostat merupakan tumor yang paling sering terjadi pada pria di Amerika

Serikat. Sekitar 200.000 kasus baru didiagnosis setiap tahunnya. Kanker prostat

menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi pada populasi pria di

Amerika. Secara khusus kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh bangsa Afro-

Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Kanker prostat termasuk

1

dalam 10 penyakit keganasan tersering pada pria dan menduduki peringkat ke 2 setelah

kanker buli-buli (kandung kemih).

Kenaikan insidens kanker prostat dapat dihubungkan dengan peningkatan usia

harapan hidup, perubahan pola makan khususnya kombinasi lemak dan modalitas

diagnostik yang lebih baik. Sejak diperkenalkan pada akhir tahun 80-an, prostate

spesifik antigen (PSA) merupakan salah satu alat bantu untuk diagnosis kanker prostat,

dikombinasikan dengan pemeriksaan colok dubur dan biopsi prostat dengan bimbingan

Transrectal Ultrasonography (TRUS). Biopsi prostat dilakukan apabila ditemukan

kecurigaan kanker prostat pada pemeriksaan colok dubur yaitu adanya konsistensi

prostat yang keras, adanya nodul, atau pembesaran prostat yang tidak simetris. Biopsi

juga akan dikerjakan bila ditemukan lesi hypoechoic atau hiperechoic pada pemeriksaan

TRUS. Selain itu juga dikerjakan bila nilai PSA >10 ng/ml atau PSA density (PSAD)

>0,15 pada penderita dengan nilai PSA antara 4 – 10 ng/ml walaupun tidak ada

kecurigaan pada pemeriksaan colok dubur maupun pemeriksaan TRUS.

Pengobatan kanker prostat bergantung pada stadium penyakit dengan terapi

radikal baik secara operasi maupun radioterapi diindikasikan pada penderita dengan

stadium awal (T1b-T2c, N0, M0). Prostatektomi radikal merupakan anjuran pertama

pada penderita berusia <70 tahun tanpa adanya komorbiditas yang dapat menghalangi

pelaksanaan operasi atau menambah morbiditas paska bedah.

2

II. KANKER PROSTAT

2.1 ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI

Anatomi protat terdiri atas kelenjar (50%) dan jaringan ikat fibromuskular (25%

myofibril otot polos dan 25% jaringan ikat) membungkus urethra pars prostatica.

Mempunyai bentuk seperti pyramid terbalik dengan basis (basis prostat) menghadap

collum vesicae dan apex (apex prostat) yang menghadap ke arah diapragma urogenitale.

Facies anterior berbentuk konveks, facies posterior agak konkaf dan dua buah facies

infero-lateralis. Ukuran prostate adalah tinggi 3 cm, lebar 4 cm, dan lebar anterior-

posterior sebesar 2,5 cm dan beratnya ± 20 gram. urethra berjalan vertical menembus

bagian anterior prostat. Facies prostat mempunyai hubungan erat dengan collum

vesicae, kecuali di bagian lateral. Celah yang terbentuk diantaranya terisi oleh plexus

venosus vesico prostatikus dan ductus ejakulatorius.

Anatomi Urogenitalia Pria

Prostat membentuk tiga buah lobi, yakni dua buah lobus lateralis dan sebuah

lobus medius. Kedua lobus lateralis dihubungkan satu dengan yang lain disebelah

ventral urethra oleh isthmus prostatae yang tidak tampak dari luar. Lobus medius

mempunyai ukuran yang bervariasi, terletak menonjol kedalam urethra pars kranialis

pada permukaan posterior dan menyebabkan terbentuknya uvula vesicae. Hipertrophi

lobus medius dapat menghalangi pengeluaran urin.

Dalam jaringan prostate, yang nampak alveoli kelenjar adalah banyak tubulus

terminal kelenjar tubulo alveolar bercabang, irregular dan kecil-kecil. Alveoli

3

ukurannya bermacam-macam, lumen lebar dan jelas irregular pada alveoli yang lebih

besar dan epitel berbeda-beda. Kelenjar terbenam dalam stroma fibromuskular yang

nyata, untaian muscular polos berjalan dalam berbagai arah bersama-sama dengan serat-

serat kolagen dan jala-jala elastin halus. Urethra pars prostatika nampak sebagai bentuk

susunan bulan sabit dengan cekungan kecil sepanjang lumen, terlebih nyata pada

resesus/lekuk urethra. Epitel umumnya epitel transisional, stroma fibromuskular

prostate mengelilingi uretra. Kolikulus seminalis suatu taju stroma fibromuskular padat

tanpa kelenjar, menonjol ke dalam lumen urethra, memberikan bentuk bulan sabit.

Utrikulus prostatikus terletak dalam masa kolikulus seringkali ujung distal melebar,

sebelum masuk kedalam urethra. Duktus ejakulatorius menembus prostate, berjalan

disamping utrikulus dan akhirnya bermuara dalam urethra.

Kelenjar prostate menyekresi cairan encer, seperti susu yang mengandung ion

sitrat, kalsium, ion fosfat, enzim pembeku dan profibrinolisin. Selama pengisian, sampai

kelenjar prostate berkontraksi sejalan dengan kontraksi vas deferens sehingga cairan

encer seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar prostate menambah lebih banyak lagi

jumlah semen. Sifat yang sedikit basa dari cairan prostate mungkin penting untuk suatu

keberhasilan fertilisasi ovum.

Mc Neal yang banyak menulis tentang anatomi prostate mengusulkan suatu

konsep anatomi zonal berdasarkan dari gambaran anatomi dan histology prostate. Dasar

pembagian zonal dari Mc Neal ini dijadikan dasar untuk menentukan letak dan asal

keganasan dari prostate. Menurut Mc Neal prostate dibagi menjadi yang glandulair yaitu

yang berada pada daerah luar yang disebut zona perifer (perifer zone) dan zona sentral

yang kecil (central zone) yang keduanya kira-kira merupakan 95% dari seluruh kelenjar.

Zona transisional (transitional zone) yang terletak periurethral sekitar verumontanum

yang merupakan hanya 5% dari seluruh volume prostate dan tampaknya bagian ini yang

dapat mengalami hyperplasia dan menimbulkan gejala-gejala pembesaran prostate jinak

sedang keganasan prostate 60 – 70% berasal dari zona perifer, 10 – 20% dari zona

transisional dan 5 – 10% dari zona sentral.

2.2 ETIOLOGI

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya

hiperplasia prostatic; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostatic

4

erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging

(menjadi tua) . Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia

prostat jinak adalah : (1) Teori Dihidrotestosteron, (2) Adanya ketidakseimbangan

antara estrogen-testosteron, (3) Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, (4)

Berkurangnya kematian sel (apoptosis), dan (5) Teori Stem sel.

a. Teori dihidrotestosteron

Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting

pada pertumbuhan sel- sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel

prostat oleh enzim 5α-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah

terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA

pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi

pertumbuhan sel prostat. Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada

BPH tidak jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH,

aktivitas enzim 5α-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal

ini menyebabkan pada BPH lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih

banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.

b. Ketidakseimbangan antara estrogen –testosterone

Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar

estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen : testosterone relatif

meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya

proliferasi sel- sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel- sel prostat

terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan

menurunkan jumlah kematian sel- sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua

keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan

testosterone menurun, tetapi sel – sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang

lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar.

c. Interaksi stroma-epitel

Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel

prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel- sel stroma melalui suatu mediator

(growth factor) tertentu. Setelah sel- sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan

estradiol, sel- sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya

5

mempengaruhi sel- sel stroma itu sendiri secara intrakin dan autokrin, serta

mempengaruhi sel- sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya

proliferasi sel- sel epitel maupun stroma.

d. Berkurangnya Kematian Sel Prostat (apoptosis)

Program kematian sel ( apoptosis ) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologi

untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi

dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel –sel yang mengalami apoptosis akan

difagositosis oleh sel – sel di sekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisosom.

Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan

kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa,

penambahan jumlah sel – sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang.

Berkurangnya jumlah sel – sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah

sel – sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan

pertambahan massa prostat.

e. Teori Sel Stem Untuk mengganti sel – sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel –

sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai

kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada

keberadaan hormon androgen, sehingga jika hormon ini kadarnya menurun seperti yang

terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis. terjadinya proliferasi sel – sel

pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi

produksi yang berlebihan sel stroma atau sel epitel.

2.3 FAKTOR RESIKO

a. Usia

Resiko menderita kanker prostat dimulai saat usia 50 tahun pada pria kulit

putih, dengan tidak ada riwayat keluarga menderita kanker prostat. Sedangkan

pada pria kulit hitam pada usia 40 tahun dengan riwayat keluarga satu generasi

sebelumnya menderita kanker prostat. Data yang diperoleh melaui autopsi di

berbagai negara menunjukkan sekitar 15 – 30% pria berusia 50 tahun menderita

kanker prostat secara samar. Pada usia 80 tahun sebanyak 60 – 70% pria memiliki

gambaran histology kanker prostat.

6

Pada usia tua terjadi kelemahan umum termasuk kelemahan pada buli (otot

detrusor) dan penurunan fungsi persarafan. Perubahan karena pengaruh usia tua

menurunkan kemampuan buli-buli dalam mempertahankan aliran urin pada proses

adaptasi oleh adanya obstruksi karena pembesaran prostat, sehingga menimbulkan

gejala.Testis menghasilkan beberapa hormon seks pria, yang secara keseluruhan

dinamakan androgen. Hormon tersebut mencakup testosteron, dihidrotestosteron

dan androstenesdion. Testosteron sebagian besar dikonversikan oleh enzim 5-alfa-

reduktase menjadi dihidrotestosteron yang lebih aktif secara fisiologis di jaringan

sasaran sebagai pengatur fungsi ereksi. Tugas lain testosteron adalah pemacu libido,

pertumbuhan otot dan mengatur deposit kalsium di tulang. Sesuai dengan

pertambahan usia, kadar testosteron mulai menurun secara perlahan pada usia 30

tahun dan turun lebih cepat pada usia 60 tahun keatas.

b. Ras dan tempat tinggal

Penderita prostat tertinggi ditemukan pada pria dengan ras Afrika – Amerika.Pria

kulit hitam memiliki resiko 1,6 kali lebih besar untuk menderita kanker prostat

dibandingkan dengan pria kulit putih

c. Riwayat keluarga

Carter dkk menunjukkan bahwa kanker prostat didiagnosa pada 15% pria yang

memiliki ayah atau saudara lelaki yang menderita kanker prostat, bila

dibandingkan dengan 8% populasi kontrol yang tidak memiliki kerabat

yang terkena kanker prostat . Pria yang satu generasi sebelumnya menderita kanker

prostat memiliki resiko 2 - 3 kali lipat lebih besar menderita kanker prostat

dibandingkan dengan populasi umum. Sedangkan untuk pria yang 2 generasi

sebelumnya menderita kanker prostat memiliki resiko 9 - 10 kali lipat lebih besar

menderita kanker prostat.

d. Faktor hormonal

Testosteron adalah hormon pada pria yang dihasilkan oleh sel Leydig pada testis

yang akan ditukar menjadi bentuk metabolit, berupa dihidrotestosteron (DHT) di

organ prostat oleh enzim 5 - α reduktase. Beberapa teori menyimpulkan bahwa

kanker prostat terjadi karena adanya peningkatan kadar testosteron pada pria, tetapi

hal ini belum dapat dibuktikan secara ilmiah. Beberapa penelitian menemukan

terjadinya penurunan kadar testosteron pada penderita kanker prostat. Selain itu,

7

juga ditemukan peningkatan kadar DHT pada penderita prostat, tanpa diikuti

dengan meningkatnya kadar testosteron.

e. Pola makan

Pola makan diduga memiliki pengaruh dalam perkembangan berbagai jenis kanker

atau keganasan. Pengaruh makanan dalam terjadinya kanker prostat belum dapat

dijelaskan secara rinci karena adanya perbedaan konsumsi makanan pada rasa atau

suku yang berbeda, bangsa, tempat tinggal, status ekonomi dan lain sebagainya.

f. Obesitas

Obesitas akan membuat gangguan pada prostat dan kemampuan seksual, tipe

bentuk tubuh yang mengganggu prostat adalah tipe bentuk tubuh yang membesar di

bagian pinggang dengan perut buncit, seperti buah apel. Beban di perut itulah yang

menekan otot organ seksual, sehingga lama-lama organ seksual kehilangan

kelenturannya, selain itu deposit lemak berlebihan juga akan mengganggu kinerja

testis.Pada obesitas terjadi peningkatan kadar estrogen yang berpengaruh terhadap

pembentukan BPH melalui peningkatan sensitisasi prostat terhadap androgen dan

menghambat proses kematian sel-sel kelenjar prostat. Pola obesitas pada laki-laki

biasanya berupa penimbunan lemak pada abdomen.

g. Aktifitas seksusal

Kelenjar prostat adalah organ yang bertanggung jawab untuk pembentukan hormon

laki-laki. BPH dihubungkan dengan kegiatan seks berlebihan dan alasan

kebersihan. Saat kegiatan seksual, kelenjar prostat mengalami peningkatan tekanan

darah sebelum terjadi ejakulasi. Jika suplai darah ke prostat selalu tinggi, akan

terjadi hambatan prostat yang mengakibatkan kalenjar tersebut bengkak permanen.

Seks yang tidak bersih akan mengakibatkan infeksi prostat yang mengakibatkan

BPH. Aktivitas seksual yang tinggi juga berhubungan dengan meningkatnya kadar

hormon testosteron.

h. Kebiasaan merokok

Nikotin dan konitin (produk pemecahan nikotin) pada rokok meningkatkan aktifitas

enzim perusak androgen, sehingga menyebabkan penurunan kadar testosteron.

i. Kebiasaan minum-minuman beralkohol

Konsumsi alkohol akan menghilangkan kandungan zink dan vitamin B6 yang

penting untuk prostat yang sehat. Zinc sangat penting untuk kelenjar prostat. Prostat

menggunakan zinc 10 kali lipat dibandingkan dengan organ yang lain. Zinc

8

membantu mengurangi kandungan prolaktin di dalam darah. Prolaktin

meningkatkan penukaran hormon testosteron kepada DHT

2.3 PATOGENESIS

Munculnya kanker prostate secara laten pada usia tua banyak terjadi. Sepuluh persen

pria usia enam puluh tahun mempunyai kanker prostate “diam” dan tidak bergejala,

pertumbuhan dari kanker prostate asimptomatis yang kebetulan ditemukan lamban

sekali.Keganasan prostate 90% biasanya berupa Adenocarsinoma yang berasal dari

kelenjar prostate yang menjadi hipotrofik pada usia decade kelima sampai ketujuh.

Agaknya proses menjadi ganas sudah mulai pada jaringan prostate yang masih muda.

Karsinoma prostate paling sering terjadi pada zona perifer (75%).

Dengan berkembangnya tumor dapat terjadi perluasan langsung ke urethra, leher

kandung kemih, dan vesikula seminalis. Karsinoma prostate dapat juga menyebar

melalui jalur limfatik dan hematogen. Secara berturut tempat yang paling sering dari

metastasis melalui jalur hematogen melalui v.vertebralis adalah ke tulang-tulang pelvis,

vertebra lumbalis, femur, vertebra torasika, dan kosta. Metastasis ini lebih sering

osteoklastik (menyerap tulang) daripada osteoblastik (membentuk tulang). Pada

osteokalstik jaringan tulang diganti jaringan tumor oleh infiltrasi dan pertumbuhan

tumor, sementara pada osteoblastik, tumornya justru merangsang sel-sel pembentuk

tulang di sekitarnya untuk membentuk tulang ekstra yang jelas dapat dilihat pada foto

roentgen.

Penyebaran limfogen dapat ditemukan dikelenjar limfe di panggul kecil dan lewat

samping pembuluh darah besar keatas lewat samping dinding perut belakang (kelenjar

limfe retroperitoneal atas).agak jarang tumor ini menyebar ke sum-sum tulang dan

visera, khususnya hati dan paru. Tingkat penyebaran karsinoma prostate yang lazim

dipakai didasarkan pada system tingkat penyebaran “American Urological Assosiation”

(AUA) dan TNM.

2.4 Gejala Klinis Kanker Prostat

Secara medik, kanker prostat umumnya tidak menunjukkan gejala khas. Karena

itu, sering terjadi keterlambatan diagnosa. Gejala yang ada umumnya sama dengan

9

gejala pembesaran prostat jinak, yaitu buang air kecil tersendat atau tidak lancar.

Keluhan dapat juga berupa nyeri tulang dan gangguan saraf. Dua keluhan itu muncul

bila sudah ada penyebaran ke tulang belakang .

Tahap awal (early stage) yang mengalami kanker prostat umumnya tidak

menunjukkan gejala klinis atau asimptomatik. Pada tahap berikutnya (locally advanced)

didapati obstruksi sebagai gejala yang paling sering ditemukan. Biasanya ditemukan

juga hematuria yakni urin yang mengandung darah, infeksi saluran kemih, serta rasa

nyeri saat berkemih. Pada tahap lanjut (advanced) penderita yang telah mengalami

metastase di tulang sering mengeluh sakit tulang dan sangat jarang menhgalami

kelemahan tungkai maupun kelumpuhan tungkai karena kompresi korda spinalis.

Kanker prostat

2.5 DIAGNOSIS

Diagnosis kanker prostate ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisis dan laboratorium.

Sebelum melakukan pemeriksaan sebaiknya ditanyakan mengenai riwayat penyakit,

riwayat penyakit kanker dalam keluarga dan gejala-gejala yang dialami, khususnya yang

berhubungan dengan berkemih. Berdasarkan anamnesis tersebut barulah dianjurkan

pemeriksaan yang akan dilakukan sebagaimana yang akan dijelaskan dibawah ini.

Berdasarkan dari ketentuan dari perhimpunan ahli kanker amerika, dua dari

pemeriksaan tersebut, yaitu digital rectal examination (DRE) dan pemeriksaan prostate-

10

antigen spesifik (PSA), dianjurkan untuk pasien lebih dari 45 tahun dan memiliki

perkiraan masa hidup kurang dari 10 tahun, serta usia lebih dari 45 tahun yang termasuk

dalam resiko tinggi.

A. Digital Rectal Examination (DRE)

Karena bentuk prostate berada didepan rectum, maka memudahkan kita untuk

menyentuh prostate dengan memasukkan jari lewat rectum. Palpasi prostate merupakan

pemeriksaan yang mudah , murah tapi terbaik untuk mendeteksi semua stadium

penyakit selain stadium A. Adapun yang dapat dinilai dalam melakukan pemeriksaan ini

tonus sfingther ani dan refleks BCR, menilai apakah ada massa dalam lumen rectum

serta menilai keadaan prostate. DRE pada penderita kanker prostate akan menunjukkan

adanya pembesaran prostate dengan konsistensi keras, padat, noduler, irregular,

permukaan yang tidak rata, atau asimetris.

B. Prostat – Spesifik Antigen (PSA) test

Peningkatan insidens kanker prostat yang pesat dalam dekade terakhir tidak lepas dari

digunakannya PSA sebagai modalitas diagnostik. Walaupun tidak merupakan petanda

tumor spesifik untuk keganasan prostat, bila nilai PSA >4 ng/ml, yaitu nilai yang

dipakai sebagai batas normal, umumnya akan dilakukan biopsi prostat sekalipun tidak

ditemukan kelainan pada colok dubur. Untuk keganasan prostate dikenal petanda tumor

yaitu fosfatase asam prostate (prostate acid phosphatase = PAP) dan antigen khas

prostate (prostate specific antigen = PSA) yang sensivitasnya tinggi dan spesifisitasnya

tidak terlalu tinggi, tetapi lebih tinggi dibandingkan dengan PAP. Peningkatan kadar

antigen spesifik prostate (PSA) dalam serum adalah pemeriksaan paling peka untuk

mendeteksi kanker prostate secara dini. Kadar PSA mungkin meningkat pada penyakit

local, sedangkan peningkatan kadar fosfatase asam biasanya mengisyaratkan kelainan

ekstraprostate. Setelah diagnosis dan pengobatan, penilaian respon paling baik

dilakukan dengan melakukan pemeriksaan berkala PSA maupun fosfatase asam.

C. Transrectal Ultrasound (TRUS)

Transrectal ultrasound digunakan untuk mengetahui pertumbuhan prostate yang tidak

normal dan membantu dalam melakukan biopsy pada daerah prostate yang abnormal.

Tindakan ini menggunakan gelombang suara untuk membentuk pencitraan dari

prostate.TRUS selain dapat mengukur volume prostate, dapat juga mendeteksi

kemungkinan adanya keganasan dengan memperlihatkan daerah hypoechoic, dan dapat

pula melihat adanya bendungan vesika seminalis yang tampak merupakan gambaran

kista disebelah bawah dari prostate.

11

D. Transabdominal Ultrasound (TAUS)

Prostate dapat pula diperiksa dengan USG transabdominal (TAUS), biasanya dilakukan

dalam keadaan vesika urinaria penuh. TAUS dapat mendeteksi bagian prostate yang

menonjol ke buli-buli yang dapat dipakai untuk meramalkan derajat besar obstruksi,

selain tentu saja dapat mendeteksi apabila ada batu didalam vesika.

E. Biopsy

Pada biopsy jaringan sample diambil dan diperiksa dengan bantuan mikroskop

untuk mengetahui ada tidaknya perubahan dari kanker. Hanya biopsy yang dapat

menentukan kanker prostate dengan pasti. Sejumlah dokter biasanya mengambil

sejumlah jaringan sample untuk dibiopsi. Namun perlu diketahui meskipun hasil biopsy

negative namun kanker kemungkinan tetap ada. Hal ini mungkin dikarenakan pada saat

biopsy sample yang diambil bukanlah jaringan yang mengalami kanker. Pada kanker

prostate yang mempunyai pembungkus tumornya memiliki grade dan stage tersendiri.

Grade dan stage tersebut membantu dalam menentukan jenis terapi yang akan

dilakukan.

Score gleason diperuntukkan untuk kanker prostat berdasarkan gambaran

mikroskopiknya. Score gleason sangat penting karena score gleason yang tinggi

berhubungan dengan prognosis yang buruk. Hal ini disebabkan score gleason yang

tinggi memberikan gambaran kanker yang pertumbuhannya cepat. Untuk menerapkan

score gleason perlu dilakukan biopsy. Biopsi dilakukan dengan cara prostatectomy atau

dengan cara memasukkan dengan needle kedalam kelenjar prostat melalui rectum.

Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan system TNM adalah sebagai

berikut :

T – Tumor Primer

- Tx - Tumor primer tidak dapat dinilai

- T0 - Tidak dijumpai tumor primer

- Tis – Karsinoma in situ ( PIN )

o T1a – 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok dubur

normal

o T1b - > 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok dubur

normal.

o T1c - Peningkatan kadar PSA, colok dubur dan TRUS normal

12

o T2a - Teraba tumor pada colok dubur atau terlihat pada TRUS hanya pada satu

sisi, terbatas pada prostat

o T3a - Ekstensi ekstrakapsuler pada satu atau dua sisi

o T3b - Melibatkan vesikula seminalis

o T4 - Tumor secara langsung meluas ke baldder neck, sfingter, rectum, muskulus

levator atau dinding pelvik

N – Kelenjar limfe regional ( obturator, iliaka interna, iliaka externa, limfonodus

presakral )

- Nx - Tidak dapat dinilai

- N0 - Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional

- N1 - Metastasis ke kelenjar limfe regional

M – Metastasis jauh

- Mx - Tidak dapat dinilai

- M0 - Tidak ada metastasis

- M1a - Metastasis jauh kelenjar limfe nonregional

- M1b - Metastasis jauh ke tulang

- M1c - Metastasis jauh ke tempat lain

Score gleason berkisar antara 2 sampai 10. score gleason dengan nilai 2 menandakan

prognosis yang baik sedangkan nilai 10 menandakan nilai 10. Score akhir merupakan

kombinasi dari 2 penilaian yang berbeda dengan range 1 sampai 5. Score gleason

berhubungan dengan beberapa gambaran berikut ini :

- Grade 1. kanker prostat yang menyerupai jaringan prostat normal. Kelenjarnya

kecil, bentuknya baik dan terbungkus rapat.

- Grade 2. jaringan masih mempunyai kelenjar0kelenjar yang bentuknya baik, tapi

lebih besar dan memiliki lebih banyak jaringan diantaranya.

- Grade 3. jaringan masih memiliki kelenjar yang masih dapat dikenali, tapi selnya

lebih gelap. pada pembesaran yang lebih tinggi, beberapa dari sel-sel ini

meninggalkan kelenjar dan mulai menginvasi jaringan sekitarnya.

- Grade 4. jaringan hanya menyisakan sedikit kelenjar yang masih dapat dikenali. Sel

sudah lebih banyak menginvasi jaringan disekitarnya.

- Grade 5. jaringan sudah tidak memiliki kelenjar yang dapat dikenali. Hanya

terdapat lembaran-lembaran sel disepanjang jaringan yang berada disekelilingnya.

13

Dilakukan pemeriksaan patologi terhadap spesimen biopsi dan berusaha memberikan

penilaian terhadap dua bentuk yang paling berbeda. Hasil scoring tersebut dijumlahkan

untuk mendapatkan nilai akhir untuk score gleason.

Score gleason berguna dalam menegakkan prognosis dari kanker prostat. Bila

digunakan dengan parameter lain, score gleason membantu dalam menentukan staging

kanker prostat yang mana secara tidak langsung akan memberikan gambaran prognosis

dari kanker prostat itu sendiri dan bermamfaat dalam penentuan terapi yang akan

dilakukan.

2.6 PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

I. Surveilance (observasi)

Surveilance ditujukan untuk observasi dan pengawasan secara teratur tanpa

terapi inmasif. Surveilance biasa digunakan pada stadium awal kanker prostate dengan

pertumbuhan yang lambat yang biasa didapatkan pada usia lanjut. Tindakan ini juga

dilakukan pada pasien yang berisiko terhadap terapi bedah radio terapi maupun terapi

hormonal. Terapi lain dapat mulai diberikan apabila sudah tumbuh gejala atau jika

terdapat tanda-tanda pertumbuhan kanker (misalnya : PSA yang meningkat cepat, Score

Gleason yang tinggi pada biopsy dan lain-lain). Sebagian besar pasien yang mendapat

tindakan surveilance biasanya menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan dari tumor, dan

terapi biasanya dilakukan 3 tahun kemudian. Meskipun tindakan surveilance yang

dilakukan dapat mencegah resiko pembedahan dan radiasi, namun resiko dari metastasis

dapat meningkat. Pada pasien usia muda tindakan surveilance tidak ditujukan untuk

mencegah dilakukannya terapi secara bersamaan, tapi bisa menjadi salah satu alasan

untuk hal tersebut beberapa tahun kemudian, selama pengaruh terapi terhadap kualitas

hidup dapat di cegah. Masalah-masalah kesehatan yang berkembang seiring dengan

berkembang usia selama masa observasi juga menyulitkan untuk dilakukannya

pembedahan dan radioterapi.

II. Terapi Hormonal

Terapi hormonal menggunakan pengobatan atau pembedahan untuk

menghambat asupan Dihidro testosterone (DHT) pada sel kanker prostate, DHT adalah

suatu hormon yang dihasilkan di prostat dan dibutuhkan untuk pertumbuhan dan

metastasis sel kanker prostate.Penghambatan DHT dapat menghentikan pertumbuhan

14

kanker prostat bahkan menghambat metastasisnya. Namun, terapi hormon jarang

menyembuhkan kanker prostat karena kanker yang berespon terhadap terapi hormonal

biasanya menjadi resisten 1 sampai 2 tahun berikutnya. Sel hormonal biasa diberikan

pada kanker prostat yang sudah mendapat terapi pembedahan atau radioterapi untuk

mencegah timbulnya rekurensi.

Tujuan dari terapi hormonal adalah menurunkan kadar testosteron atau untuk

menghentikan kerja testosteron. Kanker prostate distimulasi oleh testosteron dan

hormon-hormon pria lainnya (androgen). Pertama-tama kadar DHT yang rendah dalam

darah menstimulasi hipotalamus untuk menghasilkan GnRH. GnRH kemudian

menstimuli kelenjar hipofise untuk menghasilkan LH, yang selanjutnya LH menstimuli

testis untuk menghasilkan testosteron. Pada akhirnya testosteron dari testis dan dihidro

epiandrosteron dari kelenjar adrenal akan menstimuli prostat untuk menghasilkan DHT.

Terapi hormonal dapat menurunkankadar DHT dengan cara mengganggu telur

pembentukkan tersebut di atas.

Berikut ini beberapa bentuk dari terapi hormonal.

o Orchiektomy adalah suatu pembedahan yang bertujuan mengangkat testis. Karena

testis yang dihasilkan testosterone, maka apabila testis diangkat maka stimulasi

hormonal terhadap tumor akan terhenti.

o Menggunakan Agonis dari LHRH, seperti leuprolide (lupron, viaduneligart),

Gossereline (zoladex) atau Busereline (supra Fact), untuk menghentikan produksi

testosterone.

o Anti Androgen yang biasa digunakan adalah flutamide (eulexine) bisa lutamide

(casodex), nilutamide dan asetat siproteron, yang menghambat kerja testosterone dan

DHT pada pasien kanker prosta.

o Obat lain yang digunakan untuk menghambat produksi androgen pada kelenjar adrenal

adalah DHEA yang mengandung ketokenazol dan aminoglutethimide. Karena kelenjar

adrenal hanya membentuk 5 % dari androgen seluruh tubuh, maka pengobatan ini

umumnya dikombinasikan dengan pengobatan lain yang dapat menghambat 95 % dari

produksi androgen di testis. Cara kombinasi ini biasa disebut TAB (Total Androgen

Block)

15

o Estrogen dalam bentuk dietil stilbesfron, dapat juga digunakan untuk menekan

pembentukkan testosteron. Namun estrogen jarang digunakan karena efek sampingnya

yang kuat. Efek samping adri cara pengobatan ini berbeda-beda

o Orchiektomy dan Agonis LHRH dapat menimbulkan impotensi, rasa panas, dan

hilangnya keinginan untuk berhubungan seks. Anti androgen dapat menyebabkan

timbulnya mual, muntah, diare, dan pembesaran payudara. Beberapa diantara cara

pengobatan tersebut dapat menyebabkan kelemahan tulang (medicine).

III. Terapi Radiasi

1. Terapi External-Beam Radiasi

Terapi External-Beam radiasi khususnya menggunakan ekseleration linear

berenergi tinggi menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama pada pasien

dengan penyakit local. Suatu tehnik yang biasa disebut dengan IMRT (Intensity

Modulated Radiation Therapy) dapat digunakan untuk menunjang External-Beam

radiasi yang disesuaikan dengan ukuran tumor, diberikan dengan dosis tinggi pada

prostate dan vesikula seminalis dengan sedikit merusak kandung kemih dan

rectum. Radioterapi ini biasanya diberiukan selama 6-7 minggu, 5 hari dalam

seminggu. Dosis dapat ditingkatkan dengan menggunakan suatu cara tertentu,

tetapi efeknya terhadap angka kelangsungan hidup tidak diketahui. Untuk pasien

dengan penyakit-penyakit local (T3 – T4) tambahan gocerelin (zoladex) agonis

LhRH menunjukkan adanya peningkatan sebagaimana rata-rata angka

kelangsungan hidup yang ada. Keuntungan dari radio terapi jenis ini adalah

mudah pelaksanaannya dan masih tergolong aman. Kerugiannya adalah memiliki

resiko menimbulkan rekurensi maupun pertumbuhan local, biaya dan resiko

timbulnya komplikasi. Komplikasi umumnya disebabkan oleh radiasi yang

mengenai jaringan yang normal seperti kandung kemih. Disamping itu efek

samping lainnya adalah impotensi, inkontinensia, cystitis dan prostitis.

2. Brachy terapi

Brachy terapi untuk kanker prostat menggunakan “Seeds” yaitu suatu

lempeng radioaktif yang kecil yang mengandung bahan radioaktif (seperti iodin-

125 atau Paladium-103) yang ditanamkan pada tumor dengan bantuan transrectal

ultrasound (TRUS). Jika “Seeds” yang ditanamkan tadi telah mencapai dosis

homogen terhadap prostat maka memungkinkan dilakukannya radiotherapi.

16

Keuntungan dari cara radiotherapi ini adalah mudah dalam penempatannya dan

memiliki masa terapi yang singkat. Kerugiannya memiliki biaya yang besar,

menimbulkan impotensi, rekurensi, inkontinensia (umumnya pada pasien yang

telah menjalani reseksi prostat) dan pergeseran atau migrasi kekandung kemih

atau sirkulasi, contohnya ke paru-paru.

Radioterapi umumnya diberikan pada kanker stadium dini dan biasanya juga

pada stadium lanjut untuk mencegah metastasis ketulang, radioterapi dapat

dikombinasikan dengan terapi hormon pada penyakit dengan resiko sedang,

dimana radioterapi saja tidak cukup untuk mengatasi kanker itu. Beberapa ahli

onkologi mengkombinasikan external-beam radiasi dan brachy terapi untuk

kelompok resiko sedang sampai tinggi. Pada salah satu penelitian ditemukan

bahwa kombinasi terapi supresi androgen yang dikombinasikan dengan external-

beam radiasi selama 6 bulan dapat memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien

jika dibandingkan dengan radioterapi saja pada pasien kanker prostat yang

terlokalisir. Dapat pula digunakan kombinasi dari external-beam radiasi, brachy

terapi dan terapi hormon. Umumnya radioterapi diberikan apabila kanker sudah

sampai menekan medula spinalis atau kadangkala setelah dilakukan pembedahan

seperti pada kanker yang ditemukan di vesikula semilunaris, limfonodus, diluar

kapsul prostat atau daerah yang dibiopsi. Radioterapi biasa dibeikan pada pasien

yang memiliki kendala medis sehingga susah untuk dilakukan pembedahan.

Radioterapi juga terbukti lebih baik dalam mengobati kanker ang kecil jika

dibandingkan dengan pembedahan.

IV. Operatif

Tehnik operatif untuk penanganan kanker prostat terdiri atas dua cara :

1. Prostatectomy radikal

suatu tehnik pembedahan dengan cara mengangkat seluruh prostat. Cara ini di

indikasikan untuk kanker yang hanya mengenai prostat dan tidak menginvasi

kapsula prostat, limfonodus dan organ lain disekitarnya. Terdapat tiga cara

pelaksanaan radical prostatectomy yaitu radical retropubik prostatectomy dengan

cara melakukan insisi abdomen. Sedangkan yang kedua yaitu radikal perineal

prostatectomy,dengan melakukan prostatectomy yaitu : prostate yang terkena,

vesikula seminalis dan ampula dari vasdeferens diangkat seluruhnya, sedangkan

17

kandung kemih dibiarkan tetap berhubungan dengan membrane urethra untuk

membiarkan terjadinya berkemih. Dan yang ketiga cara radikal suprapubik

prostatectomy. Prostatectomy radikal dapat dikombinasikan dengan radioterapi

pada kanker prostate yang letaknya hanya pada daerah prostate. Hal ini akan

memberikan hasil yang baik karena kanker belum bermetastasis. Komplikasi

dari cara ini antara lain inkontinensia urine dan impotensi.

2. Transurethral Resection of the Prostate (TUR-P)

TUR-P merupakan suatu cara pembedahan pada kanker prostate apabila terjadi

sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. TUR-P

biasanya dilakukan pada penyakit-penyakit yang tergolong ringan. Sebagian

prostat diangkat menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. alat

tersebut atau yang biasa dikenal cystoscope dimasukkan kedalam penis dan

berfungsi untuk menghilangkan sumbatan pada urethra tersebut. Tindakan ini

biasanya dilakukan pada stadium awal untuk mengangkat jaringan yang

menghambat aliran urine. Pada stadium metastasis dimana kanker telah

menyebar seluruh prostat penganmgkatan testis (Orchiectomy) dilakukan untuk

menurunkan kadar testosteron dan mengendalikan pertumbuhan kanker.

V. Kemoterapi

Kemoterapi adalah cara pengobatan terakhir yang digunakan untuk mengatasi kanker

prostate. Kemoterapi belum dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Suatu

penelitian telah menunjukkan bahwa tindakan kemoterapi yang dilakukan bersama cara

pengobatan lainnya terbukti belum dapat meningkatkan kelangsungan hidup.

Kemoterapi sangat toxic dan memiliki banyak efek samping.

2.7 KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemberian terapi baik dengan menggunakan

radiasi maupun pembedahan berupa :

- Gangguan ereksi (impotensi)

- Perdarahan post operasi

- Anastomosi striktur pada perineal prostatectomy

- Urocutaneus fistula (perineal prostatectomy)

- Hernia perineal (Perineal prostatectomy).dll

18

2.8 PROGNOSIS

Harapan hidup untuk penderita kanker prostat berhubungan dengan stadium penyakit :

Stadium A 87 %, Stadium B 81%, Stadium C 64%, stadium D 30% 2. Transurethral

Resection of the Prostate (TUR-P)

TUR-P merupakan suatu cara pembedahan pada kanker prostate apabila terjadi

sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. TUR-P biasanya

dilakukan pada penyakit-penyakit yang tergolong ringan. Sebagian prostat diangkat

menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. alat tersebut atau yang biasa

dikenal cystoscope dimasukkan kedalam penis dan berfungsi untuk menghilangkan

sumbatan pada urethra tersebut. Tindakan ini biasanya dilakukan pada stadium awal

untuk mengangkat jaringan yang menghambat aliran urine. Pada stadium metastasis

dimana kanker telah menyebar seluruh prostat penganmgkatan testis (Orchiectomy)

dilakukan untuk menurunkan kadar testosteron dan mengendalikan pertumbuhan

kanker.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. O.E. Shirley., Kanker Prostat; Kanker Genitourinarius dalam Keperawatan

Onkologi., Editor M.Eny., Edisi 3., EGC., Jakarta., 2005., Hal 141-144.

2. U. Rainy., Karakteristik dan Penanganan Kanker Prostat di Indonesia ; Pengamatan

Sepuluh Tahun dalam Indonesian Journal of Surgery., Edisi Khusus Urologi.,

Vol.33. No.4 2005., IKABI., Jakarta., 2005., Hal 107 – 114.

3. Guyton.C.A., Fungsi Kelenjar Prostat; Spermatogenesis dalam Fungsi Reproduksi

dan Hormonal Pria., Buku Ajar Fisiologi Kedokteran., Editor Setiawan,Irawati.,

Edisi 9., EGC., Jakarta., 1997., Hal 1269.

4. Rahardjo.Djoko., Anatomi Bedah Prostat dalam Prostat kelainan-kelainan jinak

Penanganan dan Diagnosis., Sub Bagian Urologi Bagian Bedah FK UI., Editor

Wibowo,Ponco., Asian Medical., Jakarta., 1999., Hal 4-5.

5. Sjamsuhidajat.R., Jong. Wim de., Karsinoma Prostat; Saluran Kemih dan Alat Kelamin

Laki-laki dalam Buku Ajar Ilmu Bedah., Editor Sjamsuhidajat,R., Jong, Wim de., Edisi

Sample., EGC., Jakarta., 1997., Hal 1064.

6. Sagalowsky.Arthur I.., Karsinoma Prostat; Hiperplasia dan Karsinoma Prostat dalam

Harrison Principles of Internal Medicine., Editor Isselbacher. Kurt J..et all., Volume 4.,

EGC., Jakarta., 2002., Hal 2070.

7. Wikipedia., Gleason Score., Available at http://en.wikipedia.org/wiki/gleason_score.,

accessed on February 26 2007.

8. Wikipedia., Prostate Cancer; Classification & External resources., Available at

http://en.wikipedia.org/wiki/prostate_cancer., accessed on February 26 2007.

9. …………….., Prostate Cancer Overview., Available at

http://www.emedicinehealt.com., Accessed on February 26 2007.

20