CA PROSTATCA PROSTAT CA PROSTAT CA PROSTATdi Amerika Serikat pada tahun 2005 di Amerika Serikat pada tahun 2005 adalah 232.090 kasus baru dan 30.350 adalah 232.090 kasus baru dan 30.350 kematian. kematian. di Eropa kanker prostat ini merupakan di Eropa kanker prostat ini merupakan 11% dari seluruh keganasan pada laki-11% dari seluruh keganasan pada laki-laki, dengan ariasi antara 15 % di negara laki, dengan ariasi antara 15 % di negara ma!u dan "% pada negara sedang ma!u dan "% pada negara sedang berkembang.berkembang.angka kematian akibat kanker prostat angka kematian akibat kanker prostat sebesar 9% dari semua kematian akibat sebesar 9% dari semua kematian akibat kanker pada laki-laki.kanker pada laki-laki. prealensi adenokarsinoma lebih dari 95% prealensi adenokarsinoma lebih dari 95% dari keseluruhan karsinoma prostatdari keseluruhan karsinoma prostat CA PROSTAT CA PROSTAT#ani$estasi klinis pada penderita kanker prostat #ani$estasi klinis pada penderita kanker prostat tidak terlalu !elas khususn%a pada stadium a&al.tidak terlalu !elas khususn%a pada stadium a&al. 'ada umumn%a tidak ada keluhan khas pada 'ada umumn%a tidak ada keluhan khas pada penderita kanker prostat, ke(uali sumbatan penderita kanker prostat, ke(uali sumbatan saluran kemih bagian ba&ah )*o&er urinar% tra(t saluran kemih bagian ba&ah )*o&er urinar% tra(t s%mptoms, *+,S-. s%mptoms, *+,S-. .eluhan lain adalah n%eri tulang )umumn%a .eluhan lain adalah n%eri tulang )umumn%a tulang belakang, panggul, pangkal paha dan tulang belakang, panggul, pangkal paha dan pangkal lengan atas- mengingat lokasi tersering pangkal lengan atas- mengingat lokasi tersering metastasis adalah ke tulang atau datang dengan metastasis adalah ke tulang atau datang dengan $raktur patologis. $raktur patologis. Sebagian ke(il penderita datang dengan Sebagian ke(il penderita datang dengan gangguan sara$ peri$er atau gangguan sara$ gangguan sara$ peri$er atau gangguan sara$ pusat.pusat. CA PROSTAT CA PROSTAT'enatalaksanaan ditentukan oleh 'enatalaksanaan ditentukan oleh stadium/stadium/stagingstaging pen%akit dan gambaran pen%akit dan gambaran tingkatan dera!at di$erensiasi/tingkatan dera!at di$erensiasi/gradinggrading tumor se(ara histologik pada saat tumor se(ara histologik pada saat didiagnosis, didiagnosis,

'SA, 'SA,

usia dan usia dan

ko-morbiditas.ko-morbiditas.pengobatan dengan tu!uan pengobatan dengan tu!uan kurati$kurati$ se(ara se(ara umum ada dua pilihan %aitu umum ada dua pilihan %aitu terapi bedah terapi bedah dan radioterapidan radioterapi Upaya pencegahanUpaya pencegahan+pa%a pen(egahan dapat dilakukan se(ara primer +pa%a pen(egahan dapat dilakukan se(ara primer dan sekunder. dan sekunder. 'en(egahan primer'en(egahan primer dilakukan dengan ga%a dilakukan dengan ga%a hidup sehat dan ditu!ukan pada $aktor-$aktor hidup sehat dan ditu!ukan pada $aktor-$aktor risiko %aitumengurangi diet tinggi lemak dan risiko %aitumengurangi diet tinggi lemak dan pemakaian obat-obat steroid/ substitusi pemakaian obat-obat steroid/ substitusi testosteron. testosteron. 'en(egahan sekunder'en(egahan sekunder %aitu dilakukan se(ara %aitu dilakukan se(ara akti$ berupa pemeriksaan (olok dubur dan 'SA akti$ berupa pemeriksaan (olok dubur dan 'SA pada laki-laki berusia lebih dari 50 tahun pada laki-laki berusia lebih dari 50 tahun dan lebih dari "0 tahun bila mempun%ai ri&a%at dan lebih dari "0 tahun bila mempun%ai ri&a%at kanker prostat dalam keluarga seketurunan.kanker prostat dalam keluarga seketurunan. PROSEDUR DIAGNOSTIK PROSEDUR DIAGNOSTIK.arsinoma prostat biasan%a didiagnosa sudah dalam.arsinoma prostat biasan%a didiagnosa sudah dalam keadaan lan!ut. 0eteksi dini karsinoma prostat dilakukankeadaan lan!ut. 0eteksi dini karsinoma prostat dilakukan dengan (ara anamnesis adan%a ge!ala obstruksi salurandengan (ara anamnesis adan%a ge!ala obstruksi saluran kemih ataupun ge!ala iritasi, adan%akemih ataupun ge!ala iritasi, adan%a ke(urigaan keganasanke(urigaan keganasan berupa ben!olan, konsistensi keras atau tidak simetris padaberupa ben!olan, konsistensi keras atau tidak simetris pada saat pemeriksaan (olok dubur saat pemeriksaan (olok dubur.. 'emeriksaan laboratorium darah a&al %ang dibutuhkan'emeriksaan laboratorium darah a&al %ang dibutuhkan adalah pemeriksaan darah lengkapadalah pemeriksaan darah lengkap )1emoglobin,)1emoglobin, 1ematokrit, *ekosit, ,rombosit, *a!u Endap 0arah-, kimia1ematokrit, *ekosit, ,rombosit, *a!u Endap 0arah-, kimia darah )$ungsi hati, $ungsi gin!al- dandarah )$ungsi hati, $ungsi gin!al- dan Prostate SpecificProstate Specific Antigen Antigen )'SA-. )'SA-.'emeriksaan penun!ang %ang sangat penting dalam'emeriksaan penun!ang %ang sangat penting dalam menegakkan diagnosa dini adalah pemeriksaanmenegakkan diagnosa dini adalah pemeriksaan ultrasonogra$i baik transrektal atau abdominal ultrasonogra$i baik transrektal atau abdominal. .2ila kadar 'SA meningkat, pemeriksaan dilan!utkan dengan2ila kadar 'SA meningkat, pemeriksaan dilan!utkan dengan biopsi biopsi %ang pada umumn%a dilakukan se(ara transrektal%ang pada umumn%a dilakukan se(ara transrektal dengan bimbingan +S3, sebagai pemeriksaan utama untukdengan bimbingan +S3, sebagai pemeriksaan utama untuk menentukan diagnosis pasti karsinoma prostat.menentukan diagnosis pasti karsinoma prostat. 'emeriksaan +S3 transrektal ini !uga dapat memberikan'emeriksaan +S3 transrektal ini !uga dapat memberikan tambahan in$ormasi adan%a perluasan lokal tumor. tambahan in$ormasi adan%a perluasan lokal tumor. PROSEDUR DIAGNOSTIK PROSEDUR DIAGNOSTIK0eteksi pen%akit !uga bisa didapatkan se(ara 0eteksi pen%akit !uga bisa didapatkan se(ara kebetulan pada pemeriksaan histopatologis %ang kebetulan pada pemeriksaan histopatologis %ang didapat dari operasi didapat dari operasi transurethral resection transurethral resection ),+4- ),+4- atau operasi prostatektomi terbuka %ang atau operasi prostatektomi terbuka %ang ditu!ukan untuk menghilangkan obstruksi saluran ditu!ukan untuk menghilangkan obstruksi saluran kemih. kemih. MRI prostatMRI prostat dilakukan bila ada keraguan antara dilakukan bila ada keraguan antara stadium ,2 atau ,3. stadium ,2 atau ,3. 5ara terbaik untuk menentukan ada/tidakn%a 5ara terbaik untuk menentukan ada/tidakn%a pen%ebaran ke kelen!ar getah bening adalah pen%ebaran ke kelen!ar getah bening adalah dengan melakukan dengan melakukan diseksi kelen!ar getah beningdiseksi kelen!ar getah bening..+ntuk deteksi metastasis !auh ke tulang, +ntuk deteksi metastasis !auh ke tulang, dilakukan pemeriksaan dilakukan pemeriksaan bone scanbone scan. 2ila terdapat . 2ila terdapat ke(urigaan metastasis ke organ lain, dapat ke(urigaan metastasis ke organ lain, dapat dilakukan pemeriksaan tambahan lain )antara lain dilakukan pemeriksaan tambahan lain )antara lain $oto toraks, +S3 abdomen, 5, s(an-.$oto toraks, +S3 abdomen, 5, s(an-. Prosedur Diagnostik DasarProsedur Diagnostik Dasar4i&a%at dan 'emeriksaan 6isik4i&a%at dan 'emeriksaan 6isikAnamnesis per!alanan pen%akit Anamnesis per!alanan pen%akit 'emeriksaan (olok dubur'emeriksaan (olok dubur'emeriksaan 'enun!ang'emeriksaan 'enun!ang*aboratorium*aboratorium'emeriksaandarah lengkap'emeriksaandarah lengkap'SA )'SA )Prostate SpecificProstate Specific Antigen Antigen --.imia darah.imia darah'en(itraan'en(itraan,4+S )+S3 transrektal- ,4+S )+S3 transrektal-

Bone scanBone scan'emeriksaan khusus'emeriksaan khusus2iopsi prostat 2iopsi prostat Tumor primer (T) Tumor primer (T),7 ,7 ,umor primer tidak dapat dinilai ,umor primer tidak dapat dinilai,0 ,0 ,umor primer tak dapat ditemukan ,umor primer tak dapat ditemukan,1 ,1 ,umor %ang tak dapat dipalpasi atau dilihat pada pemeriksaan pen(itraan )tidak terdeteksi,umor %ang tak dapat dipalpasi atau dilihat pada pemeriksaan pen(itraan )tidak terdeteksi se(ara klinis- se(ara klinis-,1a ,1a ,umor ditemukan se(ara kebetulan )'A-, 8 5 % dari !aringan %ang direseksi ,umor ditemukan se(ara kebetulan )'A-, 8 5 % dari !aringan %ang direseksi,1b ,1b ,umor ditemukan se(ara kebetulan )'A-, 9 5 % dari !aringan %ang direseksi ,umor ditemukan se(ara kebetulan )'A-, 9 5 % dari !aringan %ang direseksi,1( ,1( ,umor diidenti$ikasi dengan pemeriksaan biopsi !arum ,umor diidenti$ikasi dengan pemeriksaan biopsi !arum,2 ,2 ,umor terbatas di prostat:,umor terbatas di prostat: ,2a ,2a ,umor mengenai setengah atau kurang dari satu lobus ,umor mengenai setengah atau kurang dari satu lobus,2b ,2b ,umor mengenai lebih setengah dari satu lobus, tetapi tidak mengenai kedua lobus ,umor mengenai lebih setengah dari satu lobus, tetapi tidak mengenai kedua lobus,2( ,2( ,umor mengenai kedua lobus ,umor mengenai kedua lobus,3 ,3 ,umor menembus kapsul :: ,umor menembus kapsul ::,3a ,3a Ekstensi ekstrakapsuler )unilateral atau bilateral- Ekstensi ekstrakapsuler )unilateral atau bilateral-,3b ,3b ,umor mengenai esi(ula seminalis ,umor mengenai esi(ula seminalis," ," ,umor ter$iksasi atau mengenai struktur %ang berdekatan, selain esi(ula seminalis, seperti,umor ter$iksasi atau mengenai struktur %ang berdekatan, selain esi(ula seminalis, seperti leher kandung kemih, s$ingter eksterna rektum dan atau dinding pelis. leher kandung kemih, s$ingter eksterna rektum dan atau dinding pelis.Kelenar Gata! "ening (KG") regional (N) Kelenar Gata! "ening (KG") regional (N);7 ;7 .32 regional tak dapat dinilai .32 regional tak dapat dinilai;0 ;0 ,ak ada pen%ebaran .32 regional ,ak ada pen%ebaran .32 regional;1 ;1 ,erdapat pen%ebaran .32 regional,erdapat pen%ebaran .32 regional #etastasis $au! (#)%%% #etastasis $au! (#)%%%#7 #7 #etastasis !auh tak dapat dinilai #etastasis !auh tak dapat dinilai#0 #0 ,ak ada metastasis !auh ,ak ada metastasis !auh#1 #1 ,erdapat #etastasis !auh ,erdapat #etastasis !auh#1a #1a #etastasis .32 ;on 4egional #etastasis .32 ;on 4egional#1b #1b #etastasis ke tulang #etastasis ke tulang#1( #1( #etastasis ke organ lain #etastasis ke organ lain Klasifikasi Histopatologik dan Derajat Keganasan Klasifikasi Histopatologik dan Derajat Keganasan,ipe histologik %ang dipakai untuk karsinoma prostat ,ipe histologik %ang dipakai untuk karsinoma prostat han%a han%a adenokarsinomaadenokarsinoma, tipe karsinoma sel , tipe karsinoma sel transisional dimasukkan kedalam karsinoma salurar transisional dimasukkan kedalam karsinoma salurar kemih/uretra. kemih/uretra. Gleason scoreGleason score merupakan sistem %ang digunakan untuk merupakan sistem %ang digunakan untuk penentuan dera!at keganasan kanker prostat. Sistem penentuan dera!at keganasan kanker prostat. Sistem ini merupakan pen!umlahan dari 2 skor gambaran ini merupakan pen!umlahan dari 2 skor gambaran histopatologik terban%ak %ang ditemukan pada sediaan histopatologik terban%ak %ang ditemukan pada sediaan 'A. Skor ini ditentukan berdasarkan konsensus 'A. Skor ini ditentukan berdasarkan konsensus International Society of Urological PathologyInternational Society of Urological Pathology ) unilateral 8 50%unilateral 8 50%Pilihan teraPilihan terapipi+sia9 ?0 tahun >+sia9 ?0 tahun >Active monitoringActive monitoring+sia@0 - ?0 tahun >+sia@0 - ?0 tahun >Active monitoringActive monitoring4adio 4adio terapiterapiInvestigational therapyInvestigational therapy+sia 8 @0 tahun >+sia 8 @0 tahun >4adikal prostatektomi 4adikal prostatektomi 4adioterapi4adioterapiActive monitoringActive monitoringInvestigational Investigational therapytherapy Risiko sedangRisiko sedang .riteria.riteria ,1b, 2a atau,1b, 2a atau 3leason s(ore A atau 3 3leason s(ore A atau 3 B" C @ atau'SA 8 10 ng/ml B" C @ atau'SA 8 10 ng/ml atau'enemuan biopsi > bilateral 8 50%atau'enemuan biopsi > bilateral 8 50%Pilihan terapiPilihan terapi+sia9 ?0 tahun >+sia9 ?0 tahun >Active monitoringActive monitoring

4adio 4adio terapiterapi,,Investigational therapyInvestigational therapy+sia@0 - ?0 tahun >4adio terapi+sia@0 - ?0 tahun >4adio terapi,,4adikal 4adikal prostatektomiprostatektomi,, Investigational therapyInvestigational therapy+sia 8 @0 tahun >+sia 8 @0 tahun >4adikal prostatektomi4adikal prostatektomi,, 4adioterapi4adioterapi,,Investigational therapyInvestigational therapy Risiko tinggiRisiko tinggi.riteria.riteria,2b, 3a, 3b atau,2b, 3a, 3b atauGleason scoreGleason score 99 " B 3 C @ " B 3 C @ atau'SA 10 - 20 ng/ml atau'enemuan biopsi > 9 atau'SA 10 - 20 ng/ml atau'enemuan biopsi > 9 50%, perineural, duktal50%, perineural, duktalPilihan terapiPilihan terapi+sia9 ?0 tahun >1ormonal terapi+sia9 ?0 tahun >1ormonal terapi,,4adio 4adio terapiterapi,,Investigational therapyInvestigational therapy+sia@0 - ?0 tahun >4adio terapi B terapi +sia@0 - ?0 tahun >4adio terapi B terapi hormonal )2 = 3 tahun-hormonal )2 = 3 tahun-,erapi hormonal4adikal ,erapi hormonal4adikal prostatektomiprostatektomi B diseksi .32 pelisB diseksi .32 pelisInvestigational Investigational therapytherapy+sia 8 @0 tahun >4adio terapi B terapi hormonal +sia 8 @0 tahun >4adio terapi B terapi hormonal )2 = 3 tahun-)2 = 3 tahun-4adikal prostatektomi4adikal prostatektomi B diseksi .32 B diseksi .32 pelispelisInvestigational therapy Investigational therapy ,erapi hormonal,erapi hormonal Risiko sangat tinggiRisiko sangat tinggi.riteria.riteria," atau," atauGleason scoreGleason score 99 ? atau'SA 9 20 ng/ml ? atau'SA 9 20 ng/ml atau'enemuan biopsi > lim$oaskular, atau'enemuan biopsi > lim$oaskular, neuroendo(rineneuroendo(rinePilihan terapiPilihan terapi+sia9 ?0 tahun >,erapi hormonal +sia9 ?0 tahun >,erapi hormonal ,,4adio terapi 4adio terapi B terapi hormonalB terapi hormonal,,Investigational therapyInvestigational therapy+sia@0 - ?0 tahun >,erapi hormonal+sia@0 - ?0 tahun >,erapi hormonal,,4adio terapi 4adio terapi B terapi hormonalSistemik B terapi hormonalSistemik ,,non-hormonal terapinon-hormonal terapi+sia 8 @0 tahun >4adio terapi B terapi hormonal+sia 8 @0 tahun >4adio terapi B terapi hormonal

,erapi hormonal,erapi hormonal,,,erapi sistemik B terapi ,erapi sistemik B terapi hormonalhormonal,,Investigational therapyInvestigational therapy multi modalitas multi modalitas #etastasis.riteria > ; )B- atau #)B-'ilihan #etastasis.riteria > ; )B- atau #)B-'ilihan terapi,erapi hormonal,erapi sistemik sitotoksikterapi,erapi hormonal,erapi sistemik sitotoksik Keterangan 'Keterangan 'DA(tie monitoring kontraindikasi pada pasien A(tie monitoring kontraindikasi pada pasien %ang memiliki ge!ala. 'emeriksaan 'SA tiap 3 bulan'emeriksaan (olok dubur tiap A bulan'emeriksaan (olok dubur tiap A bulan'emeriksaan biopsi prostat tiap tahunbulan'emeriksaan biopsi prostat tiap tahun+sia 9 @0 tahun >+sia 9 @0 tahun >'emeriksaan 'SA, (olok dubur 'emeriksaan 'SA, (olok dubur dan biopsi prostat bisa dilakukan lebih !arang.dan biopsi prostat bisa dilakukan lebih !arang.Terapi de*initi* inisial (Radikal Terapi de*initi* inisial (Radikal Prostatektomi dan Radikal Radioterapi)Prostatektomi dan Radikal Radioterapi) 'emeriksaan 'SA dan 04E setiap A = 12 bulan 'emeriksaan 'SA dan 04E setiap A = 12 bulan selama 5 tahun pertama, kemudian dilakukan selama 5 tahun pertama, kemudian dilakukan setiap tahun.setiap tahun.#etastasis kanker prostat#etastasis kanker prostat 'emeriksaan $isik 'emeriksaan $isik )termasuk (olok dubur- B 'SA tiap 3 -A bulan)termasuk (olok dubur- B 'SA tiap 3 -A bulan Kanker Prostat Re*rakter +ormon(+ormone Kanker Prostat Re*rakter +ormon(+ormone Re*ra(tor, Prostate -an(er . +RP-)Re*ra(tor, Prostate -an(er . +RP-)#ekanisme resistensi terhadap terapi hormonal #ekanisme resistensi terhadap terapi hormonal masih belum diketahui se(ara pasti. masih belum diketahui se(ara pasti. .anker prostat saat ini memiliki sel-sel %ang .anker prostat saat ini memiliki sel-sel %ang bersi$at heterogen )bersi$at heterogen )androgen dependentandrogen dependent dan dan androgen androgen independentindependent- 'enekanan androgen - 'enekanan androgen memberikan e$ek %ang menguntungkan pada sel memberikan e$ek %ang menguntungkan pada sel kanker %ang androgen independen untuk kanker %ang androgen independen untuk berkembang, &alau dalam !umlah %ang ke(il. berkembang, &alau dalam !umlah %ang ke(il. Atau sel-sel kanker dapat mengalami mutasi Atau sel-sel kanker dapat mengalami mutasi sehingga berubah dari androgen dependent sehingga berubah dari androgen dependent men!adi androgen independent. 'asien kanker men!adi androgen independent. 'asien kanker prostat re$rakter hormon memiliki gambaran prostat re$rakter hormon memiliki gambaran klinis %ang sangat berariasi. klinis %ang sangat berariasi. Definisi HRPCDefinisi HRPC ''.adar testosteron serum men(apai .adar testosteron serum men(apai ambang kastrasi, danambang kastrasi, dan,iga kali peningkatan 'SA dalam !arak 2 ,iga kali peningkatan 'SA dalam !arak 2 minggu pemeriksaan, dengan minggu pemeriksaan, dengan peningkatan 50 % di atas kadar nadir, peningkatan 50 % di atas kadar nadir, dan dan Antiandrogen !ithdra!alAntiandrogen !ithdra!al minimal " minimal " minggu, danminggu, dan'eningkatan 'SA &alaupun sudah 'eningkatan 'SA &alaupun sudah diberikan terapi hormonal sekunder, diberikan terapi hormonal sekunder, dan / ataudan / atau 'eningkatan lesi tulang atau !aringan 'eningkatan lesi tulang atau !aringan lunaklunak Penatalaksanaan"emoterapi #$ytoto%ic &herapyPenatalaksanaan"emoterapi #$ytoto%ic &herapy'''ada pasien %ang han%a mengalami peningkatan 'SA, 'ada pasien %ang han%a mengalami peningkatan 'SA, maka 2 kali peningkatan 'SA berturut-turut di atas maka 2 kali peningkatan 'SA berturut-turut di atas batas kadar nadir %ang sebelumn%a harus diketahui.batas kadar nadir %ang sebelumn%a harus diketahui.Sebelum pengobatan, Sebelum pengobatan, kadar 'SA serum harus di atas 9 kadar 'SA serum harus di atas 9 55 ng/m* untuk memastikan interpretasi e$ek ng/m* untuk memastikan interpretasi e$ek pengobatan se(ara pasti.pengobatan se(ara pasti..euntungan dan e$ek samping pengobatan sitotoksik .euntungan dan e$ek samping pengobatan sitotoksik harus didiskusikan dengan setiap indiidu penderita.harus didiskusikan dengan setiap indiidu penderita.'ada pasien dengen metastasis 14'5, dan kandidat 'ada pasien dengen metastasis 14'5, dan kandidat untuk terapi sitotoksik, untuk terapi sitotoksik, do(eta7eldo(eta7el @5 mg/m2 @5 mg/m2 memberikan keuntungan surial %ang bermakna.memberikan keuntungan surial %ang bermakna.'ada pasien dengan metastasis tulang dengan ge!ala, 'ada pasien dengan metastasis tulang dengan ge!ala, pemberian kombinasi do(eta7el atau mito7antrone pemberian kombinasi do(eta7el atau mito7antrone dengan prednisone atau h%dro(ortisone merupakan dengan prednisone atau h%dro(ortisone merupakan terapi %ang dapat diberikan.terapi %ang dapat diberikan. Terapi Paliati*Terapi Paliati*

,erapi paliati$ ditu!ukan pada pasien dengan ,erapi paliati$ ditu!ukan pada pasien dengan metastasis tulang %ang luas dan simtomatik dan metastasis tulang %ang luas dan simtomatik dan tidak lagi mendapat keuntungan dari terapi medis tidak lagi mendapat keuntungan dari terapi medis %ang bertu!uan memperpan!ang harapan hidup. %ang bertu!uan memperpan!ang harapan hidup. 'enatalaksanaan pasien ini ditu!ukan 'enatalaksanaan pasien ini ditu!ukan untuk untuk peningkatan kualitas hidup dan terutama peningkatan kualitas hidup dan terutama mengurangi rasa n%erimengurangi rasa n%eri.,erapi ini bertu!uan .,erapi ini bertu!uan untuk mendapatkan man$aat maksimal dengan untuk mendapatkan man$aat maksimal dengan e$ek samping minimal.e$ek samping minimal.,erapi ,erapi 2isphosphonates 2isphosphonates dapat diberikan pada pasien dapat diberikan pada pasien dengan metastasis tulang untuk men(egah dengan metastasis tulang untuk men(egah komplikasi tulang.komplikasi tulang.,erapipaliati$, menggunakan radio$armaka, ,erapipaliati$, menggunakan radio$armaka, radioterapi eksternal,serta penggunaan radioterapi eksternal,serta penggunaan analgesik perlu dipertimbangkan lebih a&al bila analgesik perlu dipertimbangkan lebih a&al bila ditemukan n%eri tulang %ang hebat. ditemukan n%eri tulang %ang hebat.